actualites therapeutiqeus

INFECTION PAR LE VIH:
Bases Théoriques
Module optionnel P2 - CHU Nancy
2ème partie
Pr Thierry May
Dr Laurence Boyer
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
C H U de Nancy
Et pourtant…CAMPAGNES DE
PREVENTION DU VIH (1)
¾ débutent en 1987: promotion du préservatif
¾1987 : « nouveau geste amoureux : le préservatif »
¾1988 : « Les préservatifs préservent de tout, même du
ridicule »
¾1990 : « Les préservatifs préservent de tout, de tout sauf de
l’amour »
¾1993 : « Le tarif jeunes pour tous : préservatif à 1 franc »
¾ Appel à la solidarité nationale:
¾1987: « le sida: il ne passera pas par moi »
¾ Campagnes d’incitation au dépistage: 1992
CAMPAGNES DE PREVENTION (2)
¾mettant l’accent sur la vie avec le SIDA, ciblées selon
les groupes à risques (1995)
¾diagnostic précoce en cas de prise de risque (1998):
¾ « SIDA. Aujourd’hui on peut faire beaucoup, mais rien sans vous »
¾Absence de traitement curatif (2000):
¾ « Le SIDA: on en meurt encore ! »
¾Lutte contre l’exclusion et la discrimination (2002)
¾ « SoliTaire / soliDaire: luttons contre l’indifférence, soutenons les
personnes atteintes par le virus du SIDA »
2005: Sida = Grande Cause Nationale
¾ Le nombre de nouvelles contaminations ne diminue pas
¾ La proportion des personnes contaminées par des
rapports hétérosexuels est en augmentation nette
¾ L’épidémie reprend de plus belle chez les homosexuels,
dans un contexte de résurgence de la syphilis et de
diminution des comportements de prévention (les
phénomènes de relâchement et de « bareback » prennent
une ampleur croissante).
2005: Sida = Grande Cause Nationale
¾ À l’origine du relâchement:
¾ Succès des trithérapies depuis 96,
¾ la maladie paraît moins mortelle => le risque est désormais de prendre
des traitements lourds, à vie…
¾ reprise d’une activité sexuelle, car sida moins visible (des maladies
opportunistes très repérables comme Kaposi se sont raréfiées)
¾ Mais l’arrivée des traitements n’explique pas tout : Lassitude
après 20 ans d’épidémie:
¾ diminution de l’engagement dans les associations, de l’envie de protéger
ses pairs, perte du sentiment communautaire
¾ Les « vieux » homosexuels ne transmettent pas forcément leur
expérience de l’épidémie aux plus jeunes, qui n’ont pas assisté à la mort
de leurs pairs
2005: Sida = Grande Cause Nationale
¾ L’importance de la personnalité:
¾ Déni de la maladie,
¾ vulnérabilité individuelle,
¾conséquences de l ‘entraînement par un groupe… qui est
plus fort que les messages de prévention)
¾consommation de produits illicites, (attention au GHB
qui induit une hypersensualité et parfois une…
amnésie), alcool:
=> Baisse de la vigilance => conduites à risques
Physiopathologie:
Les cellules cibles du VIH
Ce sont des cellules qui portent à leur surface un récepteur
spécifique (molécule CD4) sur lequel viendra se fixer le virus :
¾ Cellules du système immunitaire :
– lymphocytes CD4 ou T4
– macrophages
¾ Cellules du système lymphatique :
– cellules folliculaires dendritiques des ganglions
¾ Cellules du système nerveux :
– cellules microgliales du cerveau
Les organes lymphoïdes sont un réservoir important du VIH.
CYCLE REPLICATIF DU VIH
Histoire naturelle de l’infection par le VIH
¾ Le risque de dégradation immunitaire est lié à la
multiplication du virus (charge virale)
¾ En l’absence de traitement, la diminution des
lymphocytes est progressive, jusqu’au stade de SIDA
après environ 10 ans d’évolution
¾ Il existe des progresseurs rapides et lents
CLINIQUE DE
L’INFECTION VIRALE CHRONIQUE
¾ Stade A
¾ Primo-infection symptomatique (angine,éruption, PF…)
¾ Patients asymptomatiques
¾ Ganglions généralisés
¾ Stade B
¾ Signes mineurs (zona, mycose à répétition,dysplasie du col,
carcinome in situ, purpura idiopathique, …)
¾ Stade C = SIDA
¾ Kaposi, lymphome, pneumocystose, toxoplasmose …
ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
BIOLOGIQUE
¾Tests ÉLISA ( dépistage )
¾Test WESTERN - BLOT ( confirmation )
¾Antigénémie P24 ( primo - infection )
¾Charge virale plasmatique
CINETIQUE DES MARQUEURS
J0 à J 10-12 : fenêtre virologique
J0 à J21-28 : fenêtre sérologique
6 mois
Seuil de
détection
J0
J 10-12
J 14-15
J 21-28
Taux des marqueurs
Temps
ARN VIH plasmatique
Antigénémie p24
Ac anti-VIH
DÉPISTAGE : ATTENTION !
¾ Un seul test négatif ne permet pas d ’affirmer que le
patient n ’est pas infecté par le VIH (phase
d ’incubation : fenêtres virologique et sérologique)
¾ Un test négatif 3 mois + tard permet d ’exclure
l ’infection en l ’absence de prise de risque dans
l ’intervalle
ELEMENTS DE SURVEILLANCE
BIOLOGIQUE
¾Charge virale plasmatique
¾Taux de lymphocytes CD 4
Quand traiter ?
(Rapport Yeni 2006)
¾ Primo-infection symptomatique neurologique
¾ Patient symptomatique
¾ CD4 < 350/mm3 quel que soit le niveau de CV
¾ Autres cas : traitement peut être différé
¾ Objectifs
•
•
•
CV < 20 copies/ml
CD4 > 500
Survie et qualité de vie
COMMENT TRAITER ?
¾ Schémas classiques : trithérapies
¾ 2 ANIRT + 1 IP ou 2 ANIRT + 1 ANNIRT
¾ En cas d’échec
¾ Quadrithérapie, Gigathérapie, Anti-fusion T20
¾
Recours au génotypage du virus,
¾ permettant de mettre en évidence les résistances virales (mutations), et
de construire le schéma thérapeutique le plus efficace possible
¾
Recours aux dosages pharmacologiques,
¾ Mesure de l’observance, adaptations des posologies si effets
secondaires
¾
Participation possible aux essais cliniques
¾ ANRS, Firmes
INHIBITEURS NUCLEOS(T)IDIQUES
DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INTI)
INHIBITEURS NON NUCLEOSIDIQUES
DE LA TRANSCRIPTASE INVERSE (INNTI)
INHIBITEURS DE FUSION
INHIBITEURS DE LA PROTEASE
TRITHERAPIE
Effets indésirables
¾ ANIRT : toxicité digestive, neurologique, hématologique,
hypersensibilité au Ziagen, acidose lactique
¾ ANNIRT : toxicité cutanée, hépatique
¾ IP : dysrégulation lipidoglucidique (triglycérides, diabète,
lipodystrophie...)
majoration du risque cardiovasculaire
¾ Anti –fusion : injections,réactions locales, réactions générales
(pneumonies…)
Allergies graves : toxidermies
Névirapine : Viramune ®
- Éruptions cutanées (40 %) dans les 6 sem +/accompagnées de fièvre, lésions buccales, conjonctivite,
œdème, douleurs musculaires et articulaires
- Menaçant le pronostic vital (7,6 % - SJJ – Lyell)
- Doit être arrêtée immédiatement et définitivement si
éruption grave ou associée aux symptômes :
• hyperéosiniphilie,
• granulocytopénie,
• atteinte hépatique, rénale.
Allergies graves : hypersensibilité
Abacavir : Ziagen ®, Trizivir ®, Kivexa ®
- Réaction d’hypersensibilité : 4 % mais - de 4 % > 6 sem.
- Délai médian : 11 j
- Symptômes : fièvre et /ou éruption cutanée
(maculopapuleuse ou urticarienne) +++ ( 92 %)
- Respiratoires : toux, dyspnée, mal de gorge,
- gastro-intestinaux, douleurs abdominales,
- syndrome pseudogrippal,
- malaise, léthargie, œdème, hypotension artérielle
- Aggravation des symptômes si poursuite de traitement
Arrêt du médicament et non ré-introduction
si hypersensibilité diagnostiquée
ÉMERGENCE DE RÉSISTANCE
Adhérence
Toxicité
Interactions
pharmaco
Concentration sub-optimale
Sélection variants résistants
Fitness
Absorption
PROPHYLAXIE DES
INFECTIONS OPPORTUNISTES
Pneumocystose, toxoplasmose (CD4 < 200)
¾Bactrim
Mycobactéries atypiques (CD4 < 75)
¾Azithromycine (Azadose, Zithromax)
Si reconstitution immunitaire durable
¾Arrêt prophylaxie
TRAITEMENT D ’URGENCE
En cas de risque de contamination par le VIH
¾Partage de seringue
¾Rapport sexuel non protégé
¾Accident professionnel
Traitement d’urgence possible ( < 48 h )
¾CHU Nancy : 03.83.15.40.06
ou médecin d’astreinte ( 24 h / 24 )
¾SIDA Info - Service : 0.800.840.800
A.E.S.
¾ Lourdeur ( pas une pilule du lendemain ! )
¾ Intolérance médicamenteuse
¾ Efficacité incomplète
PREVENTION =
SEUL GARANT
DE NON CONTAMINATION !
CONCLUSION (1)
1981 –200? : génération SIDA
Confrontation au SIDA depuis plus de 20 ans
Jamais nous n’avons été aussi vite pour
¾Identifier une nouvelle maladie
¾Découvrir son origine
¾Démonter les mécanismes du virus
¾Développer des traitements efficaces
MAIS aucun traitement curatif, aucun vaccin préventif
CONCLUSION (2)
2001 – 20?? : PREVENTION
¾7000 nouvelles contaminations par an en
France (plus de 15 par jour)
¾Il ne faut pas baisser la garde de la
prévention :
¾Informer, éduquer
¾Préservatif
¾Stéribox
CONCLUSION (3)
2004 : Judiciarisation de la transmission
¾ Plusieurs procédures judiciaires abordent le problème de la
responsabilité de la transmission du VIH lors de relations
sexuelles
¾ En France, la politique de prévention de la transmission du
VIH repose sur la responsabilité partagée:
¾ Dans toute relation sexuelle chacun doit avoir le souci de la protection
de soi et de l’autre
¾ Des relations sexuelles consenties et non protégées impliquent que
les partenaires partagent les risques et leurs conséquences
CONCLUSION (4)
2004 : Judiciarisation de la transmission
¾Si des procédures pénales omettent le principe de
responsabilité partagée => Conséquences fâcheuses sur
la politique de prévention:
¾ Absence de dépistage chez les personnes craignant d’être infectées
puisque « seules les personnes informées de leur séropositivité
peuvent être condamnées »
¾ Ce qui limitera la diffusion de l’information sur le VIH et les moyens de
s’en prévenir, et qui retardera éventuellement la prise en charge
¾ Ce qui déresponsabilisera dangereusement les autres personnes, qui
ne se sentiront plus concernées par leur propre protection…
CONCLUSION (5)
2004 : Judiciarisation de la transmission
¾
Cependant, « le principe de la responsabilité partagée »
a des limites:
¾ Peut-on invoquer la responsabilité partagée lorsque, au sein d’un
couple stable, l’un des partenaires commet une infidélité sans se
protéger, se tait, et contamine l’autre qui ne se doute de rien?
¾ Quand la volonté de nuire ou la tromperie sont établies, les magistrats
disposent des moyens de sanctionner la contamination d’autrui.
¾
Pour les soignants, le secret médical prime toujours par
rapport à la « non-assistance à personne en danger »
CENTRE DE DÉPISTAGE
ANONYME ET GRATUIT
CDAG : Sérologies VIH, VHB et VHC
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales
Pr Th. MAY - CHU Nancy Brabois
Tour DROUET - Rez de chaussée
03.83.15.40.06
¾ Lundi et jeudi: 8h30 - 12h30 et 14h - 16h30
¾ Mardi: 14h – 16h30 Mercredi: 14h - 18h15
¾ Vendredi: 8h30 - 12h30 et 14h - 18h15
¾ Samedi: 10h - 12h