Fondation Registre du Cancer: Formulaire de demande de données

Stichting Kankerregister - Fondation Registre du Cancer
Fondation Registre du Cancer: Formulaire de demande de
données spécifiques d’enregistrement du cancer (B2)
Coordonnées du demandeur
1) Organisation responsable du projet
Nom:
Adresse:
2) Personne(s) responsable(s) des données
Fonction:
Nom:
Prénom:
N° de téléphone:
Fax:
E-mail:
Adresse:
3) Nom, titre(s) académique(s) et titres des personnes qui auront accès aux données
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Demande
1) Description de l’objectif du projet
2) Description du contexte dans lequel les données seront utilisées/publiées. Veuillez
inclure le protocole d’étude (si possible).
3) Veuillez exposer clairement les raisons pour lesquelles l’étude ne peut pas être
menées avec des données anonymisés.
4) Quelles mesures seront prises afin de préserver la confidentialité des données?
a) durant l’étude
b) durant la présentation des résultats
5) Que ferez-vous des données une fois l’étude terminée?
6) Veuillez définir le type de données demandées
a) Précisez la région géographique
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b) Précisez la période
c) Précisez les variables ci-dessous (définir brièvement pourquoi ce type de
données est exigé)
Variables concernant
la tumeur
Inclus
Justificatif
Date d’incidence
Base de diagnostic
Localisation de la
tumeur
Latéralité
Morphologie
Degré de différenciation
Stade
Traitement
Score OMS (degré de
performance lors du
diagnostic)
d) Précisez les variables relatives au patient demandées (définir brièvement
pourquoi cet élément est exigé)
Patient
Inclus
Justificatif
Date de Naissance
Date de décès
Age (en années) lors du
diagnostic
Sexe
Lieu de résidence
(Région)
Lieu de résidence
(province)
Lieu de résidence
(District)
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Lieu de résidence
(commune, code postal)
Conditions
1) Les données devront être traitées de manière strictement confidentielle
2) Les données ne pourront être utilisées dans un autre objectif que celui décrit cidessus
3) Aucun individu ne pourra être identifié dans ce rapport ou dans tout autre rapport
basé sur l’étude
4) Les données ne pourront être délivrées à une tierce partie
5) Les mesures de protection des données devront être suivies de manière stricte
6) A la fin du projet, les données devront être détruites ou archivées comme mentionné
ci-dessus. Le Registre du Cancer devra en être tenu informé.
7) La publication résultant de l’étude devra être présentée au Registre du Cancer
8) Le Registre du Cancer devra être cité dans la publication
9) Le Registre du cancer devra recevoir une copie des résultats de l’étude
Par la signature, j'accepte de traiter les données conformément aux conditions cidessus
Nom du responsable
Date
Signature du responsable
Autres personnes qui auront accès aux données
Nom
Signature
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Veuillez retourner le formulaire complété à:
Fondation Registre du Cancer
Rue Royale 215
1210 Bruxelles
Pour plus d’informations, vous pouvez prendre contact avec le Registre du Cancer :
Téléphone: +32(0)2/250.10.10
Fax: +32(0)2/250.10.11
E-mail: [email protected]
Champs réservés au Registre du Cancer
1) Nom du membre de l’équipe
2) Date de demande
3) Date d’approbation
4) Remarques/informations supplémentaires
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