Stichting Kankerregister - Fondation Registre du Cancer
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Lieu de résidence
(commune, code postal)
Conditions
1) Les données devront être traitées de manière strictement confidentielle
2) Les données ne pourront être utilisées dans un autre objectif que celui décrit ci-
dessus
3) Aucun individu ne pourra être identifié dans ce rapport ou dans tout autre rapport
basé sur l’étude
4) Les données ne pourront être délivrées à une tierce partie
5) Les mesures de protection des données devront être suivies de manière stricte
6) A la fin du projet, les données devront être détruites ou archivées comme mentionné
ci-dessus. Le Registre du Cancer devra en être tenu informé.
7) La publication résultant de l’étude devra être présentée au Registre du Cancer
8) Le Registre du Cancer devra être cité dans la publication
9) Le Registre du cancer devra recevoir une copie des résultats de l’étude
Par la signature, j'accepte de traiter les données conformément aux conditions ci-
dessus
Nom du responsable Date
Signature du responsable
Autres personnes qui auront accès aux données
Nom Signature