Stichting Kankerregister - Fondation Registre du Cancer Fondation Registre du Cancer: Formulaire de demande de données spécifiques d’enregistrement du cancer (A2-B1) Coordonnées du demandeur 1) Organisation responsable du projet Nom: Adresse: 2) Personne(s) responsable(s) des données Fonction: Nom: Prénom: N° de téléphone: Fax: E-mail: Adresse: Demande 1) Description de l’objectif du projet 2) Description du contexte dans lequel les données seront utilisées/publiées. Veuillez inclure le protocole d’étude (si possible). 3) Détails de la demande • Période: • Région: • Type de cancer: o Topographie (localisation de la tumeur) o Morphologie • Sexe (Homme/Femme/les deux) • Groupe d’âge • Autres variables 4) Spécifiez le type de données-analyse souhaité Page 1 de 2 Stichting Kankerregister - Fondation Registre du Cancer Conditions 1) Les données ne pourront être utilisées dans un autre objectif que celui décrit cidessus 2) Les données ne pourront être délivrées à une tierce partie 3) Le Registre du Cancer devra être cité dans la publication 4) Le Registre du cancer devra recevoir une copie des résultats de l’étude Par la signature, j'accepte de traiter les données conformément aux conditions cidessus Nom du responsable Date Signature du responsable Veuillez retourner le formulaire complété à: Fondation Registre du Cancer Rue Royale 215 1210 Bruxelles Pour plus d’informations, vous pouvez prendre contact avec le Registre du Cancer : Téléphone: +32(0)2/250.10.10 Fax: +32(0)2/250.10.11 E-mail: [email protected] Champs réservés au Registre du Cancer 1) Nom du membre de l’équipe 2) Date de demande 3) Date d’approbation 4) Type de demande: données agrégées (niveau A2) données anonymes (niveau B1) 5) Remarques/informations supplémentaires Page 2 de 2