Policies and Procedures for Disclosure of Data

Stichting Kankerregister - Fondation Registre du Cancer
Fondation Registre du Cancer: Formulaire de demande de
données spécifiques d’enregistrement du cancer (A2-B1)
Coordonnées du demandeur
1) Organisation responsable du projet
Nom:
Adresse:
2) Personne(s) responsable(s) des données
Fonction:
Nom:
Prénom:
N° de téléphone:
Fax:
E-mail:
Adresse:
Demande
1) Description de l’objectif du projet
2) Description du contexte dans lequel les données seront utilisées/publiées. Veuillez
inclure le protocole d’étude (si possible).
3) Détails de la demande
• Période:
• Région:
• Type de cancer:
o Topographie (localisation de la tumeur)
o Morphologie
• Sexe (Homme/Femme/les deux)
• Groupe d’âge
• Autres variables
4) Spécifiez le type de données-analyse souhaité
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Stichting Kankerregister - Fondation Registre du Cancer
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Conditions
1) Les données ne pourront être utilisées dans un autre objectif que celui décrit ci-
dessus
2) Les données ne pourront être délivrées à une tierce partie
3) Le Registre du Cancer devra être cité dans la publication
4) Le Registre du cancer devra recevoir une copie des résultats de l’étude
Par la signature, j'accepte de traiter les données conformément aux conditions ci-
dessus
Nom du responsable Date
Signature du responsable
Veuillez retourner le formulaire complété à:
Fondation Registre du Cancer
Rue Royale 215
1210 Bruxelles
Pour plus d’informations, vous pouvez prendre contact avec le Registre du Cancer :
Téléphone: +32(0)2/250.10.10
Fax: [phone]
E-mail: [email protected]
Champs réservés au Registre du Cancer
1) Nom du membre de l’équipe
2) Date de demande
3) Date d’approbation
4) Type de demande: données agrégées (niveau A2) données anonymes (niveau B1)
5) Remarques/informations supplémentaires