Cancers de la thyroïde et tchernobil DES ORL 05-05-2009

Cancers de la thyroïde
rôle de la catastrophe de
Tchernobyl
Dr G. VEROUGSTRAETE
Service ORL
CHU Brugmann
• Bcp d’études sur les effets de la bombe A (haute
dose d’irradiation)
– Augmentation des leucémies
• Accident de Tchernobyl est caractérisée par une
petite dose d’irradiation
– Pout ts cancers confondus, seul les sauveteurs ont
une augmentation du taux de cancers
– Pour les autres ( les évacués et les résidents territoire
contaminé ) seul le taux de cancer thyroïdien est
augmenté
A Prysyazhnyuk: 20 years afer Chernobyl accident; Radiat Environ Biophys; 2007
Littérature
Augmentation du nombre de cancers
Augmentation du taux de cancer de la
thyroïde
CHEZ NOUS
• Augmentation de la fréquence des cancers
thyroïdiens en France depuis 20 ans
• 0,6 en 75 et 3,1 en 95 pour 100.000 hab. pour
les hommes
• 2,1 en 75 et 5,7 en 95 pour 100.000 hab. pour
les femmes
• Rôle de l’I131 mais aussi des autres facteurs (
irradiation externe, I132, 133, autre( méthode
diagnostique..)
Histoire
• 26/4/86 1h26: explosion du réacteur 4
> libération de 50 10 6 de curies d’I131 ½
vie 8,2j et autre (I 132, 133, tellure 132)
• Principal élément radioactif : césium 137:
1/2vie 30 ans
Histoire
• Vent sud > nord > contamination Nord
Ukraine et sud Biélorussie (1500Ci/Km²)
• Carence en Iode dans ces régions
• Absence de traitement prophylactique
• Absence de directive pour ne pas
consommer les produits contaminés ( lait )
Histoire
• Le nuage a abordé la France le 30 avril au 5 mai
• Contamination par l’I131 < de l’ingestion
essentiellement
Les unités:
•
Le Gray: Unité de dose absorbée = transfert d’1 joule par kilogramme
(ancienne unité le Rad = 0,01Gy)
•
Becquerel (Bq) : unité d’activité. correspond à une désintégration par
seconde. Souvent rapporté à une masse (Bq/Kg), une surface (Bq/m2)
ou un volume (Bq/m3). La radioactivité dégagée lors de l’accident de
Tchernobyl est estimé à 4.1018Bq
•
Le curie: 1 Ci = 3.7 x 104 Bq.
•
Le Sivert: la dose efficace (fct de la dose absorbée, du type de
rayonnement et de la sensibilité des organes aux lésions créées par le
rayonnement)
•
rayonnement ionisant naturel :Exposition
continuelle au rayonnement ionisant
Quels risques pour quelles doses ?
•
10 000 mSv (10 Sv) en une fois (temps court inférieur à quelques heures) : dommages
immédiats, très sévères entraînant la mort en quelques semaines.
•
Entre 2 et 10 Sv en une fois : dommages sérieux mais non définitifs jusqu'à 4 Sv.
•
1 000 mSv (1 SV) en une fois : peut entraîner (temporairement) des nausées, une baisse des
globules blancs et des leucocytes mais pas la mort. Tout redevient normal en peu de temps.
•
1 SV accumulé sur un temps plus long entraîne une augmentation du risque de développer un
cancer mortel d'environ 5% plusieurs années plus tard.
•
50 mSv/an est la plus petite dose (de façon conservative) à partir de laquelle on ne peut prouver
l'apparition de cancers (cette dose est aussi la radioactivité naturelle de plusieurs lieux sur Terre).
Au delà de cette valeur, le nombre de cancers (mais pas de leur gravité) augmente avec la dose.
•
20 mSv/an moyenné sur 5 ans : c'est la limite légale que peuvent recevoir les travailleurs du
nucléaire.
•
2-10 mSv/an : radioactivité naturelle moyenne (peu être beaucoup plus élevé).
•
1 mSv/an : c'est la limite légale que peut recevoir le public (au dessus de la radioactivité
naturelle).
L’IODE
• Contamination par Iode > Thyroïde =
organe cible
• Adulte Normal > fixation à 24h=25%
• Administration d’iode > la dose délivrée au
reste du corps est 5000 X moindre
• Fixation + importante si carence en Iode et
chez l’enfant
• I131 concentré dans le lait de vache
OMS avril 2006
• Irradiation de 100mS > 80 cancers / 10 5
• Dose en Biélorussie 400-700 mSv
• Dose reçue en France
Nourrisson
2mS
1 an
10mS
6 ans
6mS
10 ans
3mS
•L’IPSN estime que la région la plus touchée en France a
reçu l ’équivalent de 5 mois d’irradiation naturelle (1,56mS).
• Plainte contre X déposée par 51 malades
l’AFMT (association Française des maladies de la thyroïde) et la
CRII-RAD (Commission de recherche et d’information
indépendante sur la radioactivité) pour sous évaluation
de la contamination de l’air et défaut
d’information auprès du tribunal de grande
instance de Paris. Plainte considérée
recevable par les tribunaux et la juge
Marie-Odile Berthella-Geffroy chargée de
l’instruction.
Conséquences
• Augmentation dans la région de Tchernobyl du
taux de cancer de la thyroïde chez l’enfant de
moins de 15 ans dés 1990 ( Kazakov, 92,
Baverstock 92, Kapliyeva 93, Oleynik 93)
• 98% des C> chez des enfants de moins de 10
ans
• 80% des C> chez des enfants de moins de 5
ans
• 181 cancers en 3 ans 86-89 contre 106/2200 en
43 ans à l’IGR chez des enfants de <17 ans
Cancer thyroïde ap Tchernobyl Dr Schlumberger 1994
Conséquences
• Tumeurs agressives + métastases
fréquentes
• Principalement enfants nouveau nés ou in
utéro lors de l’incident
• Incidence multipliée par 10 à 100 prp à
avant l’accident
• Pas d’augmentation du taux de cancer de
la thyroïde chez l’adulte
Cancer thyroïde ap Tchernobyl Dr Schlumberger 1994
Conséquences
• Cancer + précoce que d’habitude ( moins de 4
ans)
• Pas du à un meilleur dépistage: pas des microcancers mais des cancers agressifs
• Augmentation de l’incidence des cancers à partir
des doses de 100mGy
• Relation dose reçue et incidence de cancer
• Surtout chez les enfants de moins de 5 ans
Les avis
• La position de l’IPSN : En 1997, l’étude de
l’IPSN concluait que : « les retombées de
l’accident de Tchernobyl en France ne
pouvaient pas être à l’origine d’un excès de
cancers de la thyroïde sur la période
antérieure à 1991 » en raison d’un délai de
latence
Seule la période écoulée à partir de 1991 est à
prendre en compte et seuls les individus de
moins de 15 ans en 1986 sont concernés
Les avis
• position de l’InVS : (Institut de Veille
Sanitaire) : l’incidence des cancers thyroïdiens
est en augmentation exponentielle depuis 1978.
Cette augmentation porte essentiellement sur la
forme papillaire, elle est plus importante chez la
femme que chez l’homme, elle est antérieure à
1986, elle est plus nette dans la partie ouest du
pays qui a été la moins exposée aux retombées
et paraît donc indépendante d’un effet
Tchernobyl.
Les avis
• La position du groupe de recherche sur la
thyroïde (GRT) :
• Ce groupe a publié récemment sa position
dans les annales d’endocrinologie : « Il n’y a
pas d’argument scientifique qui conduise à
penser qu’en France l’augmentation du
nombre des cancers thyroïdiens
diagnostiqués soit liée à un effet
Tchernobyl »
Cependant
• En Europe:
Augmentation du taux de cancer
– 75-83 -> H:1,04 F:4,99
– 84-92 -> H:2,05 F:6,39
– Chez les 10-14 ans: même taux
d’augmentation
PQ?
• Un comité d’étude des cancers de la
thyroïde en France
– Augmentation de l’incidence des cancers
– Pas de relation avec l’accident de Tchernobyl
– Augmentation des procédures pré-op (écho,
cytologie..)
> augmentation du taux de carcinome chez
les opérés
Pq?
• Arguments pour expliquer l’augmentation
d’incidence
– Amélioration des moyens diagnostics
– L’accès à ces moyens diagnostics
– Information médicale
– Mode d’interprétation anatomopathologique
– Réalisation de coupes sériées > découverte de
cancers occultes
Il est connu que:
• Administration d’I 131 à visée
thérapeutique n’augmente pas l’incidence
du cancer thyroïdien (Holm 1980)
• Irradiation externe chez l’enfant augmente
l’incidence des cancers thyroïdiens mais
après une latence de 5 ans(Shore92)
Cancer thyroide ap tchernobyl Dr Schumberger 1994
Prophylaxie:
• > prise d’iodure de potatium
– Quantité suffisante de KI (100mg pour
l’adulte)
– Précocement
– A répéter si contamination prolongée
Incidence
des cancers thyroïdiens à
Brugmann
Incidence cancers thyroïdiens
• Thyroïdectomies 1988-2008
cancers thyroïde
• Thyroïdectomies 1988-1997
cancers thyroïde
• Thyroïdectomies 1998-2008
cancers thyroïde
590
50 (9 %)
262
10 (3.8%)
328
40 (12.2%)
Types histopathologiques
• Papillaire
39
micropapillaire 15
• Folliculaire
7
Hurtle 2
• Médullaire
2
• Anaplasique
2
50
Incidence Ca micropapillaires
1988-1997
• micropapillaire 3
• invasif
Total
• % micropap
3
6
3/6 (50%)
1998-2008
12
21
33
12/33(36%)
Mise au point diagnostique
50 cancers de la thyroïde
46 échographies
hypo
32
suspect 14
présomption Ca 14/46 (30%)
25 ponctions cytologiques cancer 10
suspect 10
bénigne 3
( blanche 2 )
présomption Ca 20/23 (87%)
Traitement chirurgical
50 cancers de la thyroïde
• Thyroïdectomie totale
43
d’emblée
33
lobectomie + totalisation 10
• Lobectomie
6
microCa papillaire
bon pronostic
2
2
refus totalisation
anaplasique
1
1
• Thyroïdectomie partielle
( Ca anaplasique inopérable)
1
Traitement I 131
50 cancers de la thyroïde
• Appliqué
26
doses 50 à 575 mCurie
• Non appliqué
20
micro Ca papillaire
15
Ca différencié bon pronostic 4
perdu de vue
1
• Non indiqué
anaplasique
médullaire
4
2
2
Survies au long cours
50 cancers de la thyroïde
• Ayant 5 ans de recul
• Perdus de vue
• Suivis
Vivants
guéris 5 à 15 ans
Hurtle évolutif
DCD de ca
(anaplasiques 1 et 3 mois)
27
5
22
20
19
1
2
discussion
diagnostic pré-op
• 88-97 > 10 cancers / 262 opérés
– 2 ponctions /10 :
• 98-08 > 43 cancers / 328 opérés
– 23 ponctions / 40 :
• 10 cancers
• 10 suspects
• 3 bénins >>> 13% de FN
Lithérature:
-Fiabilité: 85-95%
- Faux négatif: 6%
- Faux positif: 4%
discussion diagnostic pré-op
Nodule thyroïdien froid
< 1cm
4 cm ou signe
de compression
Surveillance écho
à 6 -12 mois
chirurgie
discussion diagnostic pré-op
Nodule thyroïdien froid
< 1cm
Surveillance écho
à 6 -12 mois
1-4 cm
Non suspect
4 cm ou signe
de compression
suspect à l’écho
chirurgie
Ponction cytologique
discussion diagnostic pré-op
Nodule thyroïdien froid
< 1cm
Surveillance écho
à 6 -12 mois
1-4 cm
Non suspect
4 cm ou signe
de compression
suspect à l’écho
chirurgie
Ponction cytologique
Malin
Chirurgie
discussion diagnostic pré-op
Nodule thyroïdien froid
< 1cm
1-4 cm
Surveillance écho
à 6 -12 mois
Non suspect
4 cm ou signe
de compression
suspect à l’écho
chirurgie
Ponction cytologique
Bénin type colloïde
??
STOP??
Non contributif
Malin
Nouvelle ponction
à 6- 12 mois
Chirurgie
discussion diagnostic pré-op
Nodule thyroïdien froid
< 1cm
Surveillance écho
à 6 -12 mois
1-4 cm
Non suspect
4 cm ou signe
de compression
suspect à l’écho
chirurgie
Ponction cytologique
Type folliculaire
Surveillance ou
Chirurgie???
Bénin type colloïde
STOP??
??
Non contributif
Nouvelle ponction à
6 ou 12 mois
Malin
Chirurgie
CONCLUSION
• La ponction est le facteur qui nous semble
augmenter le % de néoplasie.
• La thyroïdectomie totale reste le standard
de traitement, mais certaines tumeurs
comme les micro cancers papillaires et les
cancers différenciés de bon pronostic
peuvent bénéficier d’une lobectomie
simple.