Créer un avenir sans cancer du sein. Fonds pour le cancer du sein métastatique de la Fondation canadienne du cancer du sein Aidez à créer un avenir sans cancer du sein. En tant que membre du Fonds pour le cancer du sein métastatique de la Fondation canadienne du cancer du sein, le don que vous effectuez nous permettra de continuer à investir dans des programmes essentiels de recherche et d’offrir aux femmes le soutien émotionnel unique et les services de renseignements dont elles ont besoin. Merci à l’avance de votre don récurrent. Votre don fera une différence dans la vie des femmes et l’avenir de nos filles. Veuillez fournir les renseignements ci-dessous. INFORMATION SUR LE DONATEUR Faire un don personnel Titre Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires Faire un don au nom d’une organisation OU *Prénom *Nom Organisme (s’il y a lieu) * Suite / Appartement *Adresse *Ville * Province *Adresse de courriel *Code postal *Numéro de téléphone Veuillez nous fournir un numéro de téléphone ou une adresse courriel pour que nous puissions communiquer avec vous si nous avons des questions concernant votre don. INFORMATION SUR LE DON Don unique OU Don mensuel - Le montant que vous avez spécifié sera prélevé le 15 de chaque mois sur votre carte de crédit ou compte bancaire. Pour établir des prélèvements automatiques sur votre compte bancaire, veuillez joindre un chèque portant la mention « Nul ». Je voudrais faire un don à la Fondation canadienne du cancer du sein pour un montant de (encerclez ou inscrivez le montant de votre don) : 15 $ 25 $ 50 $ 100 $ AUTORISATION DE DON UNIQUE — J’autorise la Fondation canadienne du cancer du sein à prélever le montant sur ma carte de crédit. $ Autre AUTORISATION DE DON MENSUEL — Par la présente, j’autorise la Fondation canadienne du cancer du sein à établir des prélèvements mensuels automatiques sur mon compte bancaire ou ma carte de crédit le 15 de chaque mois. OU MODE DE PAIEMENT Choisissez le mode de paiement : Type de carte : Visa Carte de crédit Mastercard Numéro de carte Code d’appel : 17-1100-CBCFMBC Espèces Chèque (Chèque (à l’ordre de la « Fondation canadienne du cancer du sein » ou portant la mention « Nul » pour les dons mensuels.) American Express MONTANT DU DON Expiration Nom du titulaire C$ Signature SOUMISSION DE VOTRE FORMULAIRE (Les formulaires peuvent être envoyés par la poste ou par télécopieur à la FCCS aux coordonnées ci-dessous) Fondation canadienne du cancer du sein 375 University Avenue, Suite 301, Toronto, Ontario M5G 2J5 Tél : 416-596-6773 | Sans frais : 1 800-387-9816 | Téléc. : 416-596-7857 cbcf.org MC Marques de commerce de la Fondation canadienne du cancer du sein, utilisées sous licence. Numéro d’enregistrement d’organisme de bienfaisance émis par l’ARC : 12799 3608 RR0001. Des reçus d’impôt seront remis pour les dons de 20 $ et plus. Les renseignements personnels que vous partagez avec nous seront utilisés pour gérer votre don et vous fournir un bulletin qui présente les dernières nouvelles et vous propose d’autres façons de contribuer à la Fondation.