Etude comparative de la résistance aux antibiotiques des

ARTICLE ORIGINAL
Etude comparative de la résistance aux antibiotiques des principales
bactéries isolées au service de Réanimation de brûlés durant deux périodes
(2005-2008, 2008-2011) et dans deux structures hospitalières (Hôpital Aziza
Othmana, Centre de traumatologie et grands brûlés ben Arous)
Lamia Thabet1, Ayoub Zoghlami 2, Jalel Boukadida3, Abdelraouef Ghanem1, Amen Allah Messadi3
1
-Laboratoire de Biologie Médicale 2-Service de chirurgie générale 4- Service de réanimation des brûlés ; Centre de Traumatologie et
Grands Brûlés, Ben Arous, Tunisie 3-Laboratoire de Microbiologie, Hôpital Farhat Hached, Sousse, Tunisie
Faculté de Médecine de Tunis, Université Tunis EL Manar
L. Thabet, A. Zoghlami, J. Boukadida, A. Ghanem, A. A. Messadi
L. Thabet, A. Zoghlami, J. Boukadida, A. Ghanem, A. A. Messadi
Etude comparative de la résistance aux antibiotiques des principales
bactéries isolées au service de Réanimation de brûlés durant deux
périodes (2005-2008, 2008-2011) et dans deux structures hospitalières
(Hôpital Aziza Othmana, Centre de traumatologie et grands brûlés ben
Arous)
Comparative study of antibiotic resistance in bacteria isolated from
the burned patients during two periods (2005-2008, 2008-2011) and
in two hospitals (Hospital Aziza Othmana, trauma and burn center)
LA TUNISIE MEDICALE - 2013 ; Vol 91 (n°02) : 138-142
LA TUNISIE MEDICALE - 2013 ; Vol 91 (n°02) : 138-142
résumé
summary
Pré-requis: La surveillance continue de la flore bactérienne et de la résistance
aux antibiotiques des principales bactéries impliquées dans les infections
nosocomiales aide à améliorer les stratégies thérapeutiques et préventives.
But : Comparer le profil bactériologique et la sensibilité aux antibiotiques des
principales bactéries isolées chez les brûlés hospitalisés au service de
réanimation durant deux périodes de 3 ans et dans deux structures
hospitalières.
Méthodes : Durant deux périodes de trois ans : période 1(P1) : 1/7/200530/6/2008 et période 2 (P2) : 1/7/2008-30/6/2011) et dans deux structures
hospitalières : Hôpital Aziza Othmana (HAO) et centre de Traumatologie et
grands brûlés (CTGB), 2153 et 3719 souches non répétitives ont été isolées
respectivement chez les brûlés à partir de différents prélèvements. Le transfert
du service de réanimation a été fait le 1/7/2008 de l’hôpital Aziza Othmana au
CTGB. L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a été réalisée selon les
recommandations du CA-SFM.
Résultats : Durant la période P1, Pseudomonas aeruginosa a été la principale
bactérie isolée (18%) suivi de Staphylococcus aureus (14%) et Acinetobacter
baumannii (12%). Après le transfert du service de réanimation des brûlés au
centre de traumatologie, l’écologie bactérienne a varié avec S. aureus (20%) en
premier lieu suivi de P. aeruginosa (15%) et de Proteus mirabilis (11%).
L’étude de l’évolution de la sensibilité aux antibiotiques a montré une tendance
globale à la baisse de la résistance durant le deuxième semestre de l’année
2008, immédiatement après le transfert du service dans la nouvelle structure
hospitalière. En effet, le taux de Klebsilella pneumoniae résistant à la
ceftazidime est passée de 80,4% à 50%, celui de P. aeruginosa résistant à la
ceftazidime et à l’imipénème est passé respectivement de 61% à 39,4% et de
63,3% à 37,1%. Néanmoins, cette baisse de résistance a été suivie par une
augmentation rapide au cours de l’année 2009 pour rejoindre globalement les
taux de résistances observées auparavant à l’hôpital Aziza Othmana.
Concernant S. aureus, le taux de SARM (S. aureus résistant à la méthicilline)
n’a pas montré de variation significative durant toute la période d’étude : 60%
à HAO versus 56,3% au CTGB. A. baumannii pose le problème de
mutirésistance : 92,7% des souches sont résistantes à la ceftazidime et 63 ,9%
à l’imipénème durant P1 avec une accentuation de la résistance à l’imipénème
durant P2 qui est passée à 89,3%.
Conclusion : La résistance aux antibiotiques pose un problème au service de
réanimation de brûlés. Des mesures préventives doivent êtres entreprises.
Background: Continuous monitoring of the bacterial flora and antibiotic
resistance of the main bacteria involved in nosocomial infections helps
improve treatment and prevention strategies.
Aim: To compare the bacteriological profile and antibiotic susceptibility of the
main bacterial isolates within the burned patients over two periods of 3 years
and in two hospitals.
Methods: During two three-year periods: period 1 (P1): 1/7/2005-30/6/2008
and period 2 (P2): 1/7/2008-30/6/2011) and in two hospitals: Hospital Aziza
Othmana (HAO) and the traumatology and burn center (CTGB), 2153 and
3719 non-repetitive strains were isolated from burn patients from different
samples. The transfer of the intensive care unit was made on 01/07/2008 from
the Hospital Aziza Othmana to CTGB. The study of antibiotic sensitivity was
performed according to CA-SFM.
Results: During the period P1, Pseudomonas aeruginosa was the main bacteria
isolated (18%) followed by Staphylococcus aureus (14%) and Acinetobacter
baumannii (12%). After the transfer of intensive care burn unit to the
traumatology center, ecology bacterial varied with S. aureus (20%) in the first
place followed by P. aeruginosa (15%) and Proteus mirabilis (11%). The study
of the evolution of antibiotic susceptibility showed an overall downward trend
of resistance in the second half of 2008, immediately after the transfer of
service in the new hospital structure. The rate of ceftazidim resistant
Klebsilella pneumoniae decreased from 80.4% to 50%, Similary the resistance
of P. aeruginosa to ceftazidime and imipenem decreased respectively from 61%
to 39.4% and from 63.3% to 37.1%. Nevertheless, the reduction of resistance
was followed by a rapid increasing during the year 2009 to reach overall rates
of resistance previously observed in the hospital Aziza Othmana. Concerning
S. aureus, the rate of MRSA (methicillin-resistant S. aureus) showed no
significant variation throughout the study period: 60% versus 56.3% at HAO
and CTGB. A. baumannii brings up the problem of mutirésistance: 92.7% of
strains were resistant to ceftazidime and 63.9% to imipenem during P1 with an
emphasis on resistance to imipenem during P2 increased to 89.3%.
Conclusion: Resistance is a problem in the intensive care burn unit. Preventive
measures have to be taken.
mots-clés
Key-words
Résistance aux antibiotiques, écologie bactérienne, brûlés, prévention
Antibiotic resistance, bacterial ecology, burn, prevention
138
L. Thabet - Résistance aux antibiotiques
L’infection nosocomiale reste une cause majeure de mortalité
et morbidité chez le brûlé (1). L’augmentation de la résistance
aux antibiotiques des germes impliqués dans ces infections
aggrave le pronostic de ces patients et constitue un énorme
problème thérapeutique (2). La connaissance de l’écologie
bactérienne et de la résistance aux antibiotiques des
principales bactéries isolées chez ces patients optimise le
choix de l’antibiothérapie et améliore les stratégies
préventives. Dans ce cadre, une surveillance périodique de
l’écologie bactérienne a été instaurée chez les brûlés depuis
2005. Après le transfert en 2008, du service des brûlés dans
un nouveau centre hospitalier, cette surveillance a été
poursuivie.
Notre travail se propose de comparer le profil
bactériologique et la sensibilité aux antibiotiques des
principales bactéries isolées chez les brûlés dans les deux
structures hospitalières : Hôpital Aziza othmana (HAO) et
centre de Traumatologie et grands brûlés Ben Arous (CTGB) et
ce durant deux périodes de trois ans.
M AT E R I E L E T M E T H O D E S
Durant deux périodes de trois ans : période 1(P1) : 1/7/200530/6/2008 et période 2(P2) : 1/7/2008-30/6/2011 et dans
deux structures hospitalières : HAO et CTGB, 2153 et 3719
souches non répétitives ont été isolées respectivement chez
les brûlés à partir de différents prélèvements.
Le transfert du service de réanimation a été fait le 1/7/2008 de
l’hôpital Aziza Othmana au CTGB. L’identification
bactérienne a été réalisée par les méthodes conventionnelles
et l’étude de la sensibilité aux antibiotiques réalisée par la
méthode de diffusion en milieu gélosé selon les normes de la
Société Française de Microbiologie (3). L’analyse des
données a été réalisée par le logiciel whonet 5.3.
R E S U LTAT S
Les bactériémies étaient dues principalement à A.baumannii
(17%) à l’hôpital Aziza Othmana, actuellement S.aureus est
le premier agent impliqué (22%) au CTGB (Tableau 1). P.
aeruginosa vient en tête des suppurations cutanées des
brûlures (36%) dans l’ancienne structure hospitalière,
supplanté largement par S. aureus au CTGB où 28% des
suppurations sont due à cette bactérie (Tableau 1). L’écologie
bactérienne des infections urinaires, était dominée par les
entérobactéries et ce dans les deux structures hospitalières
(Tableau 1). Concernant les cathéters, A.baumannii était le
principal agent incriminé durant P1 (15.5%), alors que
P.aeruginosa vient en premier (32.6%) durant la deuxième
période (Tableau 1).
Les prélèvements respiratoires sont causés essentiellement
par P.aeruginosa (40%) à l’HAO et A. baumannii (35%) au
CTGB (Tableau 1). L’étude de l’évolution de la sensibilité aux
antibiotiques a montré une tendance globale à la baisse de la
résistance durant le deuxième semestre de l’année 2008,
immédiatement après l’ouverture du nouveau service. En
effet, le taux de Klebsiella pneumoniae résistant à la
ceftazidime est passée de 80,4% à 50%, celui de P. aeruginosa
Tableau 1 : Répartition des germes isolés selon le prélèvement durant les deux périodes d’étude : P1 (HAO) et P2 (CTGB)
P1
Tm °C
Position
81 (8%)
19 (2%)
5 (1%)
139 (13.5%)
58
70180-70205
56
70899-70919
78 (7.5%)
173 (17%)
39 (2%)
51
71365-71384
57
71783-71802
Taille de l’amplification
Germe
139
739 pb
430 pb
LA TUNISIE MEDICALE - 2013 ; Vol 91 (n°02)
résistant à la ceftazidime et à l’imipénème est passé
respectivement de 61% à 39,4% et de 63,3% à 37,5% (fig 1).
Néanmoins, cette baisse de résistance a été suivie par une
augmentation rapide au cours de l’année 2009 pour rejoindre
globalement les taux de résistances observées auparavant à
l’hôpital Aziza Othmana (Figure 1).
durant toute la période d’étude : 58.9% à HAO versus 56,3%
au CTGB (Figure 2).
A. baumannii pose le problème de muti-résistance : 92 ,7%
des souches sont résistantes à la ceftazidime et 63,9% à
l’imipénème durant P1 avec une accentuation de la résistance
à l’imipénème durant P2 qui est passée à 89,3% (Fig 2).
Figure 1 : Evolution des principales résistances aux antibiotiques
durant les deux périodes d’étude
K.P CAZ R : Klebsiella pneumoniae résistante céftazidime
P.A CAZ R : Pseudomonas aeruginosa résistant céftazidime
P.A IMP R : Pseudomonas aeruginosa résistant Imipénème
A.B IMP R : Acinetobacter baumannii résitant Imipénème
SARM : Staphylococcus aureus résistant méthicilline
Concernant S. aureus, le taux de SARM (S. aureus résistant à
la méthicilline) n’a pas montré de variation significative
DISCUSSION
S. aureus est la principale bactérie isolée dans les
bactériémies dans le nouveau centre hospitalier. Il est
également le premier agent impliqué dans les surinfections
cutanées des brûlures du fait de son commensalisme et ses
nombreux facteurs de virulence. Plusieurs auteurs rapportent
l’isolement fréquent de S. aureus chez les brûlés (4, 5, 6).
Cependant dans l’ancienne structure hospitalière (HAO), les
bactériémies étaient principalement dues à A. baumannii et
les surinfections cutanées à P. aeruginosa.
Les études concernant l’influence de l’architecture sur les
infections nosocomiales sont controversées (7-9). Khan (9)
rapporte une diminution du taux des infections nosocomiales
(58,1%-30,4%), de la mortalité (48,7%-28,3%) ainsi qu’une
éradication du pyocyanique et de Prov idencia après
aménagement d’une nouvelle unité chez des brûlés. Dans
notre cas, on a observé une variation du degré d’implication
de certaines bactéries dans les bactériémies, les surinfections
de brûlures et les prélèvements respiratoires, sans
éradication de germes particuliers. Nous n’avons pas étudié
l’impact de la nouvelle architecture en matière d’infection
nosocomiale. L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a
montré globalement des taux de résistances élevées aux
antibiotiques habituellement prescrits.
Figure 2 : Etude comparative de la résistance aux antibiotiques dans les deux structures hospitalières
A – S.aureus
B- K.pneumoniae
C- P.aeruginosa
D-A .baumannii
140
L. Thabet - Résistance aux antibiotiques
Concernant S. aureus, nous n’avons pas observé une baisse
significative de la résistance à la méthicilline après
l’ouverture du nouveau centre hospitalier (56 ,1% en P2
versus 58.9% en P1). Le taux de SARM (S. aureus résistant à
la méthicilline ) varie de 34% à 98% selon les études chez les
brûlés ( 2, 4 ).
Les SARM sont souvent multi-résistants aux antibiotiques
(aminosides, fluoroquinolones). Les glycopeptides,
constituent de ce fait les antibiotiques de choix pour le
traitement des infections nosocomiales à SARM (10).
Aucune souche de sensibilité diminuée aux glycopeptides n’a
été retrouvée parmi nos isolats.
Malgré la meilleure disponibilité des points d’eau par rapport
à l’ancienne structure hospitalière, le SARM continue à poser
un problème chez les brûlés. La charge de travail plus
importante avec un personnel médical et paramédical réduit,
fait que le lavage des mains n’est pas souvent respecté, le
manuportage contribue fortement à la transmission des
SARM.
Concernant P. aeruginosa, la résistance à la ceftazidime et à
l’imipénème a concerné 34% et 37,1% des isolats dans le
nouveau centre hospitalier. Song et al (4) rapportent une
résistance de 54% et 52% respectivement pour ces deux
molécules. Khorsani et al rapportent une résistance à
l’imipénème de 32 ,1% chez P. aeruginosa dans un centre de
brûlés en Iran (11). L’ouverture du nouveau centre hospitalier
a été suivie par une baisse initiale de la résistance chez P.
aeruginosa, suivi rapidement par une augmentation pour
rejoindre globalement les taux de résistances observées
auparavant à HAO. La chute initiale de la résistance
s’explique sans doute par l’utilisation de locaux neufs et
l’amélioration
des
conditions
d’hospitalisations.
L’augmentation secondaire de la résistance est probablement
due à un transfert de bactéries multi-résistantes entre les deux
structures hospitalières. La circulation du personnel
soignant entre ces deux structures lors de la période de
transition, les ré-hospitalisations d’anciens malades de HAO
au CTGB, le transfert de certains meubles peuvent être
incriminés dans cette dissémination.
baumannii reste le germe isolé le plus résistant aux
antibiotiques, la résistance à la ceftazidime a concerné
92 ,8% des souches. Ce taux est plus marqué que celui
rapporté par Song et al (4) : 85%.
La résistance à l’imipénème est également marquée 89 ,3% de
nos souches avec accentuation de la résistance par rapport à
l’ancienne structure hospitalière (63 , 9%). Une étude
conjointe de la résistance aux antibiotiques avec la
consommation des antibiotiques, en particulier l’imipénème
doit être entreprise pour évaluer la part de la pression de
sélection dans cette augmentation de cette résistance.
Par ailleurs, des souches multi-résistantes aux antibiotiques
ont été isolées dans le nouveau centre hospitalier (67%), ce
taux est de 22% dans un centre de brûlés aux Etats unis (2). La
grande sensibilité de nos souches à la colistine en fait
souvent la seule alternative thérapeutique disponible chez les
brûlés. Plusieurs auteurs rapportent l’efficacité de la colistine
dans le traitement des infections nosocomiales à A.
141
baumannii multi-résistant aux antibiotiques (12, 13).
Concernant K. pneumoniae, la résistance aux
céphalosporines de troisième génération a concerné 63% des
souches dans le nouveau centre, essentiellement par
production de bétalactamases à spectre étendu (BLSE). Ce
taux est comparable à celui observé dans l’ancienne structure
(61 ,7%). La transmission des entérobactéries productrices
BLSE étant manuportée, un renforcement du lavage des mains
doit être instauré dans le service. Par ailleurs, aucune
résistance à l’imipénème n’a été observée parmi les souches
de K. pneumoniae isolées dans notre centre. La résistance à
l’imipénème a été décrite chez les entérobactéries avec
récemment la production de carbapénémases (14).
CONCLUSION
La résistance aux antibiotiques pose un problème au service
de réanimation de brûlés. Malgré la nouvelle structure qui est
mieux adaptée pour la prise en charge des brûlés, on n’a pas
observé une amélioration de la sensibilité aux antibiotiques
hormis la courte période suivant immédiatement le transfert
du service. Le taux de SARM est préoccupant dans notre
centre : 56,3%. La résistance à l’imipénème a augmenté de
façon alarmante chez A. baumannii (89,3%) au CTGB. Par
ailleurs, des souches multi-résistantes à tous les
antibiotiques sauf la colistine ont été isolées aussi bien chez
A. baumannii et chez P. aeruginosa dans le nouveau centre
hospitalier ; ces souches sont vraisemblablement devenues
épidémiques au CTGB comme elles l’étaient auparavant à
HAO. Des mesures préventives doivent êtres entreprises en
urgence, incluant le lavage des mains, l’amélioration de
l’hygiène.
Une surveillance étroite avec détection rapide de ces souches
multi-résistantes épidémiques avec déclenchement de
mesures prophylactiques drastiques, seules pourront
permettre à terme d’éradiquer ces bactéries multi-résistantes.
De même, une collaboration étroite entre les cliniciens,
microbiologistes et pharmaciens avec évaluation de la
consommation des antibiotiques doit être faite, afin de
réévaluer les protocoles d’antibiothérapie et les adapter à la
flore du service.
LA TUNISIE MEDICALE - 2013 ; Vol 91 (n°02)
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