Item n° 173 : Prescription et surveillance des antibiotiques

Item n° 173 : Prescription et surveillance des antibiotiques
OBJECTIFS
I. Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes d’antibiotiques
POUR COMPRENDRE
1. Introduction
ƒƒ
Antibiotiques :
-- Substance produite par des champignons ou des bactéries, par synthèse ou hémisynthèse
-- Capables d’inhiber ou de détruire certaines espèces bactériennes
-- Regroupés en famille selon leur structure, leur mode d’action, leur spectre antibactérien, leurs caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, et leurs effets secondaires.
ƒƒ
De moins en moins de nouveaux antibiotiques, de plus en plus de résistance des bactéries = l’utilisation rationnelle des antibiotiques est donc
essentielle.
2. Données microbiologiques
2-1. Activité antibactérienne
ƒƒ
CMI = concentration minimale inhibitrice de la croissance bactérienne in vitro en milieu liquide.
ƒƒ
CMB = concentration minimale bactéricide laissant un nombre de bactéries survivantes égal ou inférieur à 0,01 % d’un inoculum bactérien standardisé à 10 6.
ƒƒ
Détermination de la sensibilité en routine = antibiogramme évaluant l’inhibition de la pousse de la bactérie sans nécessairement la tuer (= test de
bactériostase) :
-- Souche sensible = CMI inférieure aux concentrations de l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec des posologies usuelles
-- Souche intermédiaire = CMI voisine des concentrations de l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec des posologies usuelles
-- Souche résistante = CMI supérieure aux concentrations de l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec des posologies usuelles.
2-2. Spectre antibactérien
ƒƒ
Ensemble des bactéries sur lesquelles l’antibiotique est actif
ƒƒ
Permet de prévoir le potentiel d’activité d’un antibiotique ainsi que ses limites
ƒƒ
Répartir les espèces bactériennes selon leur comportement probable vis-à-vis de l’antibiotique (intégrant la résistance naturelle et la résistance
acquise qui peut varier dans le temps ou selon les lieux) :
-- Espèces habituellement sensibles = naturellement sensibles à l’antibiotique, inhibées par des concentrations atteintes après administration de
l’antibiotique aux posologies validées : prévalence de la résistance acquise inférieure à 10 %.
-- Espèces modérément sensibles = naturellement de sensibilité intermédiaire en l’absence de mécanisme de résistance ; une augmentation des
posologies de l’antibiotique peut être nécessaire.
-- Espèces inconstamment sensibles = la résistance acquise peut être un problème : prévalence de la résistance acquise supérieure à 10 %. Lorsque
la résistance dépasse 50 % le signe + sera ajouté derrière le nom de l’espèce.
-- Espèces résistantes = naturellement résistantes à l’antibiotique.
2-3. Résistance bactérienne aux antibiotiques
2-3-1. Types de résistance
ƒƒ
Résistance naturelle = certaines souches sont naturellement résistantes à certains antibiotiques (ex. : Listeria monocytogenes ou entérocoque et
céphalosporines de troisième génération, anaérobies et aminosides, bacilles Gram négatif et glycopeptides…)
ƒƒ
Résistance acquise = souches qui en condition naturelle (= sauvages) sont sensibles à l’antibiotique mais qui ont acquis des mécanismes de résistance à cet antibiotique (ex. : Streptococcus pneumoniae et pénicillines ou macrolides, entérobactéries et ß-lactamines, Staphylococcus aureus et
pénicillines…).
2-3-2. Évolution/causes de la résistance
ƒƒ
Elle dépend :
-- de la pression de sélection exercée par les antibiotiques
-- des caractéristiques des différents antibiotiques (pharmacocinétiques, pharmacodynamiques) et de chaque couple antibiotique/bactérie (support,
modalités et fréquence de la résistance)
-- de la capacité de certaines espèces à accepter des gènes de résistance provenant d’autres espèces, favorisée de plus par les colonisations/
infections pluri-microbiennes au sein d’un même site/hôte
-- de la possibilité de la transmission interhumaine.
ƒƒ
La sélection de bactéries résistantes est un effet inéluctable de l’utilisation des antibiotiques.
-- Sélection in vivo de bactéries résistantes sous traitement antibiotique dans le foyer infectieux.
-- Modification des flores commensales avec acquisition de bactéries résistantes en dehors du foyer infectieux.
ƒƒ
D’où l’importance d’une politique de «bon usage des antibiotiques» :
-- acte thérapeutique concluant une procédure diagnostique par un clinicien, ayant pour but la guérison d'une infection
-- tout en ayant une efficacité optimale, une bonne tolérance, des conséquences écologiques minimales et un coût acceptable par la société.
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Item 173
2-3-3. Supports de la résistance
ƒƒ
Chromosomique = liée à une mutation sur le chromosome bactérien
-- ne s’exerce que vis-à-vis d’un seul antibiotique
-- en général non transférable d’une espèce bactérienne à l’autre
-- concerne surtout les quinolones, les rifamycines, la fosfomycine, l’acide fusidique avec un taux de mutation élevé.
ƒƒ
Extra-chromosomique :
-- le plus fréquent
-- le plus souvent plasmidique
-- pouvant porter plusieurs résistances à la fois
-- transmissible entre différentes bactéries de la même espèce, voire entre espèces différentes.
2-3-4. Mécanismes de la résistance
ƒƒ
Inactivation enzymatique de l’antibiotique (ex. pénicillinases).
ƒƒ
Modification de la cible (ex. modification de la protéine de liaison aux pénicillines pour S. pneumoniae et S. aureus).
ƒƒ
Diminution de la perméabilité membranaire.
ƒƒ
Augmentation des mécanismes d’efflux.
3. Données pharmacocinétiques/pharmacodynamiques (PK/PD)
3-1. Pharmacocinétique
ƒƒ
Prend en compte l’absorption, la biodisponibilité (par voie orale), la diffusion (volume de distribution ; notamment pour sites difficilement accessibles :
œil, cerveau, os, prostate), la demi-vie sérique (T½), l’élimination.
ƒƒ
Intérêts des dosages d’antibiotiques (pic et vallée en cas d’administration discontinue, résiduelle en cas d’administration continue).
3-2. Efficacité antibiotique temps et concentration-dépendante
ƒƒ
Activité concentration-dépendante :
-- l’activité de l’antibiotique est dépendante de la concentration maximale obtenue après administration de l’antibiotique et du rapport entre cette
concentration maximale et la CMI de la bactérie
-- ex. : aminosides et fluoroquinolones sur les bactéries à Gram négatif.
ƒƒ
Activité temps-dépendante :
-- l’activité de l’antibiotique est dépendante du temps passé avec une concentration supérieure à la CMI de la bactérie
-- ex. : pénicillines, céphalosporines, glycopeptides et fluoroquinolones (sur les staphylocoques).
I
Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes d’antibiotiques
1. Modalités pratiques de prescription des antibiotiques
1-1. Quand prescrire ?
ƒƒ
La prescription d’une antibiothérapie doit être limitée aux infections dont l’origine bactérienne est documentée ou probable
ƒƒ
L’antibiothérapie «prophylactique» ou «préventive» = vise à prévenir une infection précise dans des circonstances définies (prévention de l’infection postopératoire, de l’endocardite bactérienne, des infections invasives à méningocoques, du rhumatisme articulaire aigu, des infections chez le
splénectomisé…)
ƒƒ
L’antibiothérapie «curative» = vise à traiter une infection bactérienne
-- antibiothérapie «probabiliste», «présomptive» ou «empirique» = vise une infection bactérienne non caractérisée sur un plan microbiologique (diagnostic uniquement clinique ou en attente d’un résultat bactériologique)
-- antibiothérapie «documentée» = vise une infection bactérienne caractérisée sur un plan microbiologique.
ƒƒ
En règle générale, la réalisation d’un prélèvement bactériologique doit être envisagée de façon systématique avant tout traitement antibiotique,
notamment :
-- en cas d’infection sévère
-- en cas de sensibilité variable aux antibiotiques des bactéries causales suspectées.
1-2. Que prescrire ?
ƒƒ
Choix initial de l’antibiothérapie reposant sur :
-- la/les bactérie(s) causale(s) (documentée(s) ou suspectées(s)) = antibiothérapie devant inclure dans son spectre d’activité la/les bactérie(s)
causale(s), en tenant compte du risque de résistance
-- le site infectieux = obtenir des concentrations efficaces au niveau du foyer
-- le patient = privilégier la tolérance (antécédents, allergies, grossesse…) et l’efficacité (immunodépression, pathologie chronique sous-jacente à
risque de décompensation, grossesse…)
-- le coût écologique (dépendant des caractéristiques intrinsèques et du spectre et de l’antibiotique-entre deux antibiotiques, choisir celui avec le
spectre nécessaire et suffisant et non celui avec le spectre le plus large)
-- le coût économique.
ƒƒ
Prescription d’une association d’antibiotiques dans trois cas :
-- pour élargir le spectre antibactérien
-- et/ou pour rechercher une synergie entre 2 antibiotiques connus pour être synergiques
-- et/ou pour prévenir l’apparition de résistance à l’une ou l’autre des molécules utilisées en association.
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Item 173
1-3. Comment prescrire ?
1-3-1. Posologie et rythme d’administration
ƒƒ
Dose unitaire adaptée à la gravité de l’infection, à la nature du foyer et à un éventuel état pathologique sous-jacent
ƒƒ
Rythme d’administration dépendant de ces éléments et des caractéristiques pharmacodynamiques de l’antibiotique (dose unitaire moins importante
et plus souvent répétée pour un antibiotique temps-dépendant, ou importante mais avec des intervalles entre 2 doses plus longs pour un antibiotique
concentration-dépendant).
1-3-2. Voie d’administration
ƒƒ
Intraveineuse pour les infections graves.
ƒƒ
Orale pour les infections peu sévères ou en relais de la voie intraveineuse en cas d’évolution favorable.
ƒƒ
Intramusculaire : indications et durées de traitement limitées, interdite si troubles de l’hémostase ou traitement anticoagulant.
ƒƒ
Sous-cutanée : expose à une pharmacocinétique aléatoire – à éviter.
ƒƒ
Locale : indications très limitées (otites externes, infections conjonctivales, de la peau, du vagin).
1-4. Le recours à la chirurgie est-il nécessaire?
ƒƒ
Toute collection doit faire envisager systématiquement une évacuation de celle-ci (selon l’adage : pus + antibiotiques = pus).
2. Modalités pratiques de surveillance du traitement antibiotique
2-1. Surveillance de l’efficacité du traitement
ƒƒ
Clinique = disparition rapide de la fièvre et des signes liés à l’infection.
ƒƒ
Microbiologique = stérilisation des prélèvements initialement positifs (hémocultures…).
ƒƒ
Biologique = régression du syndrome inflammatoire.
ƒƒ
Imagerie = disparition des anomalies en rapport avec l’infection (décalée dans le temps).
2-2. Surveillance de la tolérance du traitement
À confronter avec le profil de tolérance spécifique du/des antibiotique(s) utilisé(s).
2-2-1. Adaptation du traitement
ƒƒ
Selon données de tolérance et d’efficacité.
ƒƒ
Si efficacité d’une antibiothérapie et/ou identification secondaire avec antibiogramme, modifier lorsque cela est possible pour un antibiotique également efficace mais à spectre plus étroit, moins coûteux, et dont la tolérance est au moins identique.
ƒƒ
Si inefficacité de l’antibiothérapie (persistance des signes locaux et généraux de l’infection après 48 à 72 heures de traitement, ou aggravation),
envisager les causes d’échec suivantes :
-- Échec microbiologique, lié à :
• problème de cible dans le cas d’une antibiothérapie probabiliste :
.. soit pari bactériologique exact mais défaut de sensibilité de la ou des bactérie(s) en cause
.. soit avec un pari bactériologique inexact, parce que bactérie d’une autre espèce que celle anticipée
.. soit parce que cause de l’infection, réponses : virale, parasitaire ou mycosique
.. soit parce que maladie non infectieuse.
• soit acquisition de résistance en cours de traitement (notamment si densité bactérienne élevée, présence d’un corps étranger, avec certaines bactéries – comme staphylocoques, Pseudomonas sp…– et plus encore avec certains antibiotiques – comme acide fusidique, fosfomycine, rifampicine et fluoroquinolones).
-- Échec pharmacologique, lié à :
• posologie insuffisante
• défaut d’observance ou défaut d’absorption
• interaction chimique ou médicamenteuse
• diffusion insuffisante au site de l’infection.
-- Échec stratégique, lié à :
• existence d’un foyer clos (comme porte d’entrée ou comme localisation secondaire) non drainé
• présence d’un matériel prothétique.
2-2-2. Durée du traitement
ƒƒ
Variable selon le germe, la localisation infectieuse et le terrain.
ƒƒ
Durées de traitement souvent codifiées à partir des résultats d’essais thérapeutiques et d’études cliniques.
ƒƒ
L’antibiothérapie doit être interrompue brutalement, sans posologie dégressive.
ƒƒ
Seul critère de guérison = absence de rechute à l’arrêt du traitement.
3. Les principales classes d’antibiotiques
Cf. Tableau.
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Item 173
Classe
Molécules
(principales)
Mode d’action
Mécanismes de
résistance
Pharmacocinétique
Pharmacodynamie
Spectre d’activité
usuel «utile»
Espèces
résistantes
Pénicillines G
Pénicillines A
Pénicillines A
+ inhibiteur de
bêtalactamases
Amoxicilline + acide
clavulanique
Pénicillines M
Céphalosporines
2e génération
Pénicilline V (per os) Amoxicilline
Oxacilline,
Cefuroxime axétil,
Pénicilline G (IV)
cloxacilline
cefamandole
Formes retard
(benzathine
pénicilline)
Liaison aux protéines de liaison des pénicillines (PLP, enzymes participant à la synthèse du peptidoglycane)
- Modification des protéines cibles - PLP de faible affinité (cocci Gram positif ++)
- production d’enzymes (bêtalactamases)
- Diminution de la perméabilité de la membrane externe (bacilles à Gram négatif)
- Pénicilline V
- Biodisponibilité par - Idem amoxicilline
- Biodisponibilité
- Formes injectables
(per os) ½ vie
voie orale 80 %
sauf diffusion de
par voie orale
et orales
= 2 heures
- Diffusion
l’inhibiteur dans le
médiocre 40 %
- Diffusion
- Pénicilline G (IV)
extracellulaire,
LCR insuffisante
- Diffusion très
satisfaisante dans
½ vie = 30 mn
bonne dans la
faible dans l’œil,
de nombreux tissus
- Benzathine
bile, dans le LCR
le tissu cérébral,
mais insuffisante
pénicilline (IM)
à forte posologie
le LCR et
dans le LCR.
taux sériques
(voie parentérale),
la prostate
- Élimination urinaire
efficaces 2 à
médiocre dans la
- Élimination
sous forme active
3 semaines
prostate
urinaire sous
- Bonne diffusion
- Élimination à 70 %
forme active
= amygdale,
par voie urinaire
muscle, poumons,
sous forme active
liquides
interstitiels,
cavités synoviales
- Mauvaise
diffusion
= système nerveux
central, méninges
yeux, os, prostate
- Élimination
urinaire
Bactéricides - activité concentration-indépendante (temps-dépendante)
Streptocoques,
Streptocoques,
= spectre de
Staphylocoques
Cocci à Gram positif
Corynebacterium
pneumocoques
l’amoxicilline,
(blancs ou dorés)
(Streptocoques,
diphteriae, Listeria
péni-S, Enterococcus + Staphylocoques
sensibles à la
Staphylocoques
monocytogenes,
faecalis,
dorés méti-S,
méticilline
méti-S),
Bacillus anthracis,
L. monocytogenes,
H. influenzae,
entérobactéries
Streptobacillus
Corynebacterium
Moraxella
moniliformis,
diphteriae,
catarrhalis, E. coli,
Erysipelothrix
Erysipelothrix
Bacilles à Gram
rhusiopathiae,
rhusiopathiae,
négatif anaérobies
Clostridium,
Neisseria
Actinomyces israeli, meningitidis,
Fusobacterium,
Clostridium,
Treponema,
Propionibacterium
Leptospira
acnes,
Peptostreptococcus,
Actinomyces,
leptospires, Borrelia,
Treponema
- Résistance
- Résistance
- Résistance
naturelle : bacilles
naturelle :
naturelle : bacilles
à Gram négatif
Klebsiella, Moraxella
à Gram négatif
- Résistance
catarrhalis, Yersinia,
- Résistance
acquise :
Providencia,
acquise :
Staphylocoques,
Pseudomonas
Staphylocoques
pneumocoques
- Résistance acquise :
résistants à la
Staphylocoques,
méticilline
pneumocoques
péni-R, Escherichia
coli, Proteus
mirabilis, Shigella,
Vibrio cholerae,
Haemophilus
influenzae, Neisseria
gonorrhoeae
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Céphalosporines
3e génération
orales
Cefpodoxime,
cefixime
Céphalosporines
3e génération
injectables
Ceftriaxone,
Cefotaxime
- Biodisponibilité
< 50 % :
absorption
digestive
saturable à
l’origine de
concentrations
sériques et
tissulaires
relativement
basses
- Élimination
urinaire sous
forme active
- Bonne diffusion
sérique et
tissulaire générale
- Diffusion
méningée
satisfaisante à
forte posologie
- Élimination
urinaire sous
forme active
(et biliaire pour
ceftriaxone)
ceftriaxone
= 1/2-vie élevée = une seule
administration par
24 heures
Espèces
non résistantes
(Cf. infra)
Listeria,
entérocoques,
staphylocoques
méti-R, microorganismes
intracellulaires,
bacilles à Gram
négatif anaérobies
Item 173
Classe
Pénicillines G
Pénicillines A
Principales
indications
Pénicilline V per os
- Angine aiguë
streptococcique
- Angine de Vincent
- Rouget du porc
- Prophylaxie
de l’érysipèle
récidivant
- Prophylaxie
des infections
pneumococciques
- Prophylaxie de
la scarlatine
- Syndrome poststreptococcique
majeur
Pénicilline G IV
- Érysipèle
- Gangrène gazeuse
- Actinomycose
- Leptospirose
Pénicillines retard
- Syphilis primaire,
secondaire ou
latente
- Prophylaxie du
RAA
- Prophylaxie
de l’érysipèle
récidivant
- Angine aiguë
streptococcique
- Pneumonie à
pneumocoque
- Exacerbation de
bronchite chronique
obstructive
- Méningite à
L. monocytogenes
- Méningite à
méningocoque
sensible à
la pénicilline
- Méningite à
pneumocoque
sensible à
la pénicilline
- Endocardite à
streptocoques
- Prophylaxie de
l’endocardite
bactérienne
- Maladie de Lyme à
la phase primaire
- Érysipèle
- Listériose
- Éradication
d'Helicobacter pylori
Effets indésirables
Réactions
allergiques
(0,3 à 5 %)
Réactions allergiques
Classe
Molécules (principales)
Aminosides
Gentamycine
Amikacine
Mode d’action
Inhibition de la synthèse
des protéines bactériennes
par fixation sur la sousunité 30 S du ribosome
Mécanismes de résistance
- Altération de la cible
ribosomale (mutation
chromosomique)
- Défaut de perméabilité
cellulaire, (mutation
chromosomique)
- Inactivation enzymatique
(plasmidique)
Pénicillines A
+ inhibiteur de
bêtalactamases
- Otite moyenne
aiguë
- Sinusite aiguë
- Exacerbation
de bronchite
chronique
obstructive
- Pneumonie
communautaire
de l’adulte avec
facteur de risque
mais sans signe de
gravité.
- Infections
stomatologiques
- Infections
gynécologiques
- Infections de la
peau et des parties
molles secondaires
à une morsure
animale ou à une
plaie traumatique
- Sigmoïdite
- Infections urinaires
sur documentation
Fluoroquinolones
"Classiques" = Ofloxacine,
Ciprofloxacine
"Nouvelles" avec activité
antipneumococcique
= Lévofloxacine,
Moxifloxacine
Cibles = 2 enzymes (ADN
gyrase et topo-isomérase
IV)
Inhibition de l’élongation de
l’ADN bactérien
Résistance uniquement
chromosomique :
- imperméabilité de la paroi
- réduction de l’affinité pour
la cible par mutation du
gène codant pour
les enzymes cibles
- acquisition ou
la surexpression
d'une pompe à efflux
Pénicillines M
Céphalosporines
2e génération
Pénicilline M IV
- Infections
systémiques
(bactériémies,
staphylococcies
malignes
de la face,
endocardites,
ostéoarthrites) à
staphylocoques
méti-S
Pénicilline per os
- Infections
cutanées non
compliquées :
impétigo
staphylococcique,
furoncle
- Angines
récidivantes
- Otites moyennes
aiguës
- Sinusites aiguës de
l’adulte
- Exacerbations
de bronchite
chronique
- Antibioprophylaxie
en chirurgie
pour les formes
injectables
Céphalosporines
3e génération
orales
À réserver aux
infections non
sévères
- ORL : angine
récidivante,
sinusite aiguë,
otite moyenne
aiguë chez
l’enfant
- Exacerbations
de bronchite
chronique
- Infections
urinaires basses
- Pyélonéphrite en
relais d’une forme
injectable
Réactions
allergiques
Allergie cutanée
(croisée avec
pénicillines dans
5 % des cas)
Allergie cutanée
(croisée avec
pénicillines dans
5 % des cas)
Céphalosporines
3e génération
injectables
- Formes sévères
des infections
localisées ou
généralisées à
bacilles à Gram
négatif
- Infections à
pneumocoque
de sensibilité
diminuée, voire
résistant à la
pénicilline G
- Fièvre chez le
neutropénique
- Exacerbation
de bronchite
chronique
- Infections
urinaires sévères
- Infections
nosocomiales
- Suspicion clinique
de purpura
fulminans
(ceftriaxone)
- Maladie de Lyme
aux phases
secondaire
et tertiaire
(ceftriaxone)
- Fièvre typhoïde
(ceftriaxone)
- Antibioprophylaxie
en chirurgie
Allergie cutanée
(croisée avec
pénicillines dans
5 % des cas)
Glycopeptides
Vancomycine
Teicoplanine
Macrolides
Érythromycine
Spiramycine
Clarithromycine
Azithromycine
Imidazolés
Métronidazole
Inhibition de la synthèse
de la paroi bactérienne en
bloquant la formation du
peptidoglycane
Inhibition de la synthèse
des protéines bactériennes
par fixation sur la sousunité 50 S du ribosome
- Résistance constitutive,
chromosomique
- Résistance plasmidique,
inductible, et transférable
- Modification de la cible
(méthylation entraînant
une résistance croisée
entre macrolides (M),
lincosamides (L) et
streptogramines B (SB)
mais pas les kétolides
(= MLSB)
- Efflux (pas de résistance
croisée)
Formation de métabolites
(via nitroréductase) qui
réagissent avec l’ADN d’où
fragmentation de l’ADN
bactérien
Présence d'une
mutation dans un gène
chromosomique codant
pour une nitroréductase
inactive
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Item 173
Classe
Pharmacocinétique
Aminosides
- Pas d’absorption entérale
(= toujours par voie
parentérale)
- Taux tissulaires
globalement inférieurs aux
taux sériques, sauf dans
la cavité péritonéale,
le liquide pleural,
les sécrétions bronchiques,
le parenchyme
pulmonaire, le cortex rénal
et le liquide synovial
- Diffusion médiocre dans
le LCR
- Passent la barrière
placentaire
- Éliminés par voie rénale
sous forme active
Fluoroquinolones
- Très bonne absorption
orale
- Distribution très large
- Concentrations tissulaires
et intracellulaires
(phagocytes) élevées
- Élimination sous forme
inchangée dans
les urines (+ hépatique
pour ciprofloxacine)
Glycopeptides
- Pas d’absorption
entérale (= toujours par
voie parentérale sauf
traitement des colites
pseudomembraneuses,
Cf. infra)
- Diffusion tissulaire bonne
dans les séreuses comme
la plèvre, le péritoine et
le péricarde
- Diffusion modeste dans
l’os et le poumon
- Diffusion nulle dans
le LCR (sauf en cas
d’inflammation
des méninges)
- Élimination rénale
Macrolides
- Absorption orale variant
selon les molécules
- Bonne diffusion tissulaire,
sauf dans le LCR
- Fortes concentrations
intracellulaires
Pharmacodynamie
- Bactéricide
- Activité concentration
dépendante
- Bactéricide
- Activité concentration
dépendante
- Bactériostatique
Spectre d’activité usuel
«utile»
Staphylocoques méti-S,
Listeria monocytogenes,
l’ensemble des bactéries à
Gram négatif
Entérobactéries, bactéries
intracellulaires,
staphylocoques méti-S,
Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis
et Bacillus anthracis,
mycobactéries
+ P. aeruginosa
(ciprofloxacine)
+ pneumocoques
(fluoroquinolones
antipneumococciques)
- Bactéricide (lent)
- Activité concentration
indépendante (= temps
dépendante)
Bactéries à Gram
positif : streptocoques,
pneumocoques,
entérocoques,
staphylocoques méti-S et
méti-R, Listeria, Clostridium
difficile.
Espèces résistantes
- Résistance naturelle :
Streptocoques,
entérocoques,
Stenotrophomonas
maltophilia, bactéries
anaérobies strictes,
Chlamydia, mycoplasmes,
rickettsies
- Résistance acquise :
variable selon
les aminosides,
les espèces bactériennes,
les écologies bactériennes
- Résistance naturelle :
entérocoques, Listeria
monocytogenes, Nocardia
et la plupart des bactéries
anaérobies
- Résistance acquise :
staphylocoques méti-R ;
résistances variables
selon les espèces :
risque de sélectionner
des mutants résistants
plus élevé pour
Pseudomonas aeruginosa
et staphylocoques
dorés (ne pas utiliser en
monothérapie dans ces
situations)
- Résistance naturelle :
bactéries à Gram négatif
- Résistance acquise
(rares++) : entérocoques,
staphylocoques
- Résistance naturelle :
entérobactéries,
Pseudomonas,
Bacteroides fragilis…
- Résistance acquise :
staphylocoques méti-R
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Bactéries intracellulaires++,
Streptocoques,
staphylocoques méti-S,
Helicobacter pylori
(clarithromycine)
Certaines mycobactéries
non tuberculeuses
Toxoplasma gondii
Espèces modérément et
inconstamment sensibles :
Haemophilus influenzae,
H. ducreyi, pneumocoques
Imidazolés
- Très bonne absorption
orale
- Diffusion rapide et
importante, avec des
concentrations proches
des taux sériques, dans :
les poumons, les reins, le
foie, la peau, la bile,
le LCR, la salive, le liquide
séminal, les sécrétions
vaginales
- Traverse la barrière
placentaire et passe dans
le lait maternel
- Métabolisme
essentiellement
hépatique, forte
concentration hépatique
et biliaire
- Excrétion surtout urinaire
- Bactéricide
Activité concentration
dépendante
Anaérobies (Bacteroïdes
fragilis, Clostridium,
Eubacterium,
Fusobacterium,
Peptostreptococcus,
Prevotella, Veillonella).
Aérobies à Gram négatif :
Helicobacter pylori
(pour mémoire, activité
antiparasitaire : Entamoeba
histolytica, Giardia
intestinalis, Trichomonas
vaginalis)
Ce qui n’est pas dans
le spectre usuel
(= aérobies+++, cf supra)
Item 173
Classe
Principales indications
Aminosides
Toujours en association :
- Infections graves à
bacilles à Gram négatif
aérobies
- Infections graves à
Pseudomonas aeruginosa
- Infections graves à
staphylocoques méti-S
- Endocardites
streptococciques
- Listériose
Fluoroquinolones
- Infections urinaires
(cystite aiguë,
pyélonéphrite aiguë)
- Infections génitales
(prostatite, salpingite,
endométrite, IST)
- Infections digestives
(fièvre typhoïde, diarrhée
aiguë bactérienne à germe
invasif)
- Infections ORL
(sinusites sévères ou
résistantes à un premier
traitement = quinolones
antipneumococciques)
- Infections respiratoires
basses (pneumonies
aiguës communautaires,
exacerbations de
bronchite chronique
= quinolones
antipneumococciques)
- Infections
ostéoarticulaires
- Infections oculaires
Effets indésirables
- Néphrotoxicité
- Toxicité
cochléovestibulaire
définitive
- Troubles digestifs
(nausées, dyspepsie,
vomissements, douleurs
abdominales, diarrhée…)
- Neuropsychiques
(céphalées, accidents
convulsifs, troubles
neurosensoriels,
myoclonies, hallucinations,
agitation chez les sujets
âgés)
- Hépatiques (cytolyse,
ictère, insuffisance
hépatocellulaire)
- Réactions cutanées
- Musculo-squelettiques
(arthralgies, myalgies,
tendinopathies avec
risque de rupture
tendineuse)
- Cardiovasculaires
(hypotension, allongement
de l’espace QTc, torsade
de pointe)
Glycopeptides
- Infections sévères
à staphylocoques
méti-R (bactériémies,
endocardites, péritonites,
médiastinites, infections
ostéoarticulaires,
infections sur cathéter
ou chambre implantable,
méningites, ventriculites
sur valve de dérivation)
- Infections sévères à
staphylocoques méti-S
chez les patients
allergiques aux
ß-lactamines
- Infections sévères
à streptocoques,
entérocoque et
pneumocoque chez
les patients allergiques
aux ß-lactamines
- Épisodes fébriles chez
les patients
neutropéniques
- Prophylaxie de
l’endocardite bactérienne
chez les patients
allergiques aux
ß-lactamines
- Traitement curatif par
voie orale de 2e intention
des colites pseudomembraneuses à C. difficile
- Intolérance locale
(nécrose cutanée,
phlébite)
- Syndrome de l’homme
rouge (red man syndrome)
en cas de perfusion rapide
de la vancomycine
- Néphrotoxicité
Pilly - Préparation ECN - Item 173 - ©CMIT
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Macrolides
- Angines à streptocoque
chez les patients
intolérants aux pénicillines
- Exacerbations de
bronchites chroniques
obstructives
- Pneumonies à bactéries
intracellulaires
- Coqueluche
- Infections génitales à
C. trachomatis
- Infections à M. avium
au cours du sida
(clarythromycine)
- Infections à
M. marinum et M. xenopi
(clarithromycine)
- Infection à Helicobacter
pylori (clarithromycine)
- Certaines infections
à bacilles à Gram
négatif (Salmonella,
Shigella, Campylobacter)
(azithromycine)
- Maladie des griffes du
chat (azithromycine)
- Toxoplasmose du sujet
immunocompétent
(spiramycine)
Imidazolés
Traitement curatif
des infections médicochirurgicales à germes
anaérobies sensibles
(amœboses, trichomonoses
urogénitales, vaginites non
spécifiques, lamblioses)
- Troubles digestifs
(nausées, vomissements,
douleurs abdominales)
- Réactions cutanées
- Hépatites
immunoallergiques
- Troubles digestifs
(nausées, vomissements,
douleurs abdominales)
- Glossite, stomatite, goût
métallique,
- Céphalées