Les patients face à leurs médicaments et à leurs médecins

O
n s’interroge beaucoup, en France, sur la consom-
mation des médicaments et sur les conduites à l’égard
de la santé. Si les sciences sociales se sont généra-
lement attachées à cerner les types de consommation ou le degré
d’observance en les rapportant aux déterminations sociales, socio-
professionnelles, à l’âge ou au sexe des usagers, on ne s’est en
revanche jamais penché sur les variations qui existent au sein
d’une même catégorie sociale. Or, l’incidence des variables socio-
économiques, professionnelles ou démographiques ne suffit pas
à expliquer les différences entre les patients et échoue à rendre
compte de certaines récurrences dans les conduites de personnes
appartenant à des milieux sociaux hétérogènes.
Ce constat m’a conduit à m’interroger sur la variable culturelle,
et plus précisément sur une dimension fort négligée dans les tra-
vaux en sciences sociales : la culture religieuse. Les patients ont-
ils la même attitude face à leur corps, à l’ordonnance médicale, aux
médicaments et aux médecins selon qu’ils sont d’origine catho-
lique, protestante, juive ou musulmane, indépendamment du phé-
nomène de la croyance, c’est-à-dire même lorsque les individus
ont pris leurs distances avec les religions en question ? Consom-
ment-ils les médicaments de la même façon ? Se conduisent-ils
avec leurs médecins de manière identique ?
Pour répondre à ces questions, j’ai entrepris d’observer les con-
duites des patients à l’égard de leurs médicaments, de leurs ordon-
nances médicales et de leurs médecins pendant cinq ans, à la fois
dans des services hospitaliers1, lors de consultations médicales
et d’hospitalisations de jour, et au domicile des malades. L’enquête
a été conduite auprès de 186 personnes (dont 74 personnes d’ori-
gine catholique, 53 d’origine protestante, 36 d’origine musulmane
et 18 d’origine juive), appartenant à des catégories socioprofes-
sionnelles diversifiées, mais comparées à niveau social équivalent,
de façon à neutraliser la variable sociologique. Je me suis interro-
gée sur des aspects divers comme l’usage de l’ordonnance, l’obser-
vance, la consommation pharmaceutique, l’automédication, l’image
du médecin, etc. Le but de cette recherche était de comprendre
les raisons ou les mécanismes qui sous-tendent les comportements
des individus et de trouver d’autres explications qui puissent com-
pléter les analyses habituellement proposées pour en rendre compte.
Sur le plan de la méthode, les matériaux ont été recueillis au moyen
d’entretiens et surtout d’une observation de type ethnographique.
MISE AU POINT
Les patients face à leurs médicaments et à leurs médecins
Patients vis-a-vis their drugs and their doctors
● S. Fainzang*
95
La Lettre du Pneumologue - Volume VIII - no3 - mai-juin 2005
* Anthropologue, directeur de recherche à l’Inserm (Cermès).
1. Notamment dans le service des maladies respiratoires de l’hôpital Arnaud-
de-Villeneuve à Montpellier.
Résumé : Si les recherches en sciences sociales ont étudié l’influence du milieu social sur les conduites individuelles en matière
de recours aux médicaments, on ne s’est guère penché, en revanche, sur les variations qui existent, à milieu social équivalent,
entre patients de diverses origines culturelles religieuses. Cet article présente les résultats d’une recherche sur les liens entre
l’origine culturelle religieuse (catholique, protestante, juive ou musulmane) des individus et leurs comportements face aux médi-
caments et aux médecins. Il montre que l’origine religieuse mais aussi l’histoire collective des groupes dont relève le patient lais-
sent une empreinte sur les relations qu’il entretient avec ses ordonnances, ses médicaments, son corps et les médecins.
Mots-clés : Médicaments - Ordonnance - Consommation - Observance.
Summary: While social sciences have studied the influence of the social background on individual behaviours regarding the use
of medicines, they have not studied the variations which exist between patients with equivalent social backgrounds but diffe-
rent religious-cultural origins. This article presents the results of research on the connections between the religious-cultural
origin (Catholic, Protestant, Jewish or Muslim) of individuals and their behaviours regarding pharmaceuticals and doctors. It
shows that the religious origin as well as the collective history of the group to which a patient belongs impact on his/her rela-
tionships with medical prescriptions, pharmaceuticals, his/her own body, and doctors.
Keywords: Pharmaceuticals - Prescriptions - Consumption - Compliance.

Les résultats de cette recherche ont fourni la matière d’un ouvrage
publié aux Presses universitaires de France (1).
LA VIE D’UNE ORDONNANCE
La question s’est d’abord posée de savoir ce que les patients font de
l’ordonnance une fois celle-ci remise. Quelle valeur lui accordent-
ils ? Comment la gèrent-ils au quotidien, tant du point de vue de
son contenu (les médicaments prescrits) que sous sa forme maté-
rielle (la feuille de papier) ? La gardent-ils ? La détruisent-ils ? Où
la rangent-ils ? Quelle place occupe-t-elle dans le cadre plus géné-
ral de la gestion du mal ? L’enquête a révélé que si les ordonnances
sont volontiers conservées par les catholiques, alors qu’elles sont
le plus souvent jetées après le traitement par les protestants, ces
derniers les recopient parfois dans un carnet afin de pouvoir s’y
reporter si besoin est, disent-ils, éventuellement dans le cadre d’une
automédication ultérieure, tandis que la finalité est, dans les familles
catholiques, de pouvoir la montrer à d’autres médecins. Les justi-
fications du type : “Comme ça, je saurai quoi prendre la prochaine
fois” s’opposent aux énoncés du type : “Si jamais le docteur me
demande ce que j’ai eu, je pourrai lui montrer” des seconds. Tou-
tefois, si le but est seulement, pour les protestants, de se souvenir
du nom du médicament pris antérieurement, pourquoi la recopier,
puis la détruire ? En vérité, il s’agit pour les patients de supprimer
la trace du médecin. Recopier l’ordonnance est une manière de
pouvoir s’y reporter, en vue de se prescrire à soi-même, d’une cer-
taine manière, le médicament jugé efficace. La tendance dominante
dans les familles juives est de garder l’ordonnance pour pouvoir
se souvenir du traitement, afin que médecin et malade ensemble
puissent en faire un usage ultérieur, dans un travail collectif de
réflexion sur le traitement nécessaire, le patient se réservant la pos-
sibilité de discuter son opportunité. Chez les musulmans, l’ordon-
nance n’est presque jamais conservée et n’est gardée que le temps
du traitement. Il n’est question ni de la garder en vue de la montrer
au médecin plus tard ni de s’y reporter soi-même, à la fois parce
qu’il y a très peu d’automédication et parce que le médecin est
supposé savoir ce qu’il a prescrit.
USAGES ET CONSOMMATION DES MÉDICAMENTS
●
●L’utilisation de l’ordonnance a également été examinée dans ses
liens avec celle des médicaments. Parler de l’usage des médica-
ments, c’est souvent s’interroger sur la question de l’observance.
Toutefois, pour ne pas soumettre cette étude à un quelconque réduc-
tionnisme biomédical qui consisterait à réduire la problématique
de l’usage des médicaments à celle de sa conformité à la prescrip-
tion médicale, il s’est agi d’étudier les différentes utilisations de
la prescription, sans préjuger du contenu ni de la valeur à donner à
la notion d’observance. En effet, lorsqu’un patient sort d’une consul-
tation de cardiologie à l’issue de laquelle il s’est vu remettre une
ordonnance et que, plutôt que de se rendre à la pharmacie pour se
procurer les médicaments prescrits, il fait deux trous sur le côté de
la feuille, y glisse une ficelle et la met autour de son cou afin de
porter l’ordonnance contre son cœur, peut-on parler d’inobservance,
puisqu’il s’agit indubitablement, dans l’esprit du patient, d’avoir
un geste thérapeutique en relation avec la prescription ?
●
●De nombreux travaux s’accordent pour constater l’inflation de la
consommation et se sont penchés sur les raisons de la surconsom-
mation médicamenteuse. Cependant, beaucoup ne prennent pas
suffisamment en compte l’écart existant entre médicaments ache-
tés et médicaments absorbés. Or, de nombreux médicaments sont
achetés et accumulés, mais non consommés, qu’ils aient été pres-
crits par le médecin ou acquis dans le cadre de l’automédication.
Même non absorbés par le corps, leur présence dans l’espace domes-
tique semble avoir, aux yeux des patients, une efficacité, en vertu
d’une assimilation symbolique entre espace corporel et espace
domestique telle que, si le médicament pénètre dans l’un, c’est
comme s’il pénétrait dans l’autre. On retrouve cette assimilation
au niveau des lieux de rangement des médicaments dans l’espace
domestique, lequel laisse apparaître la dimension préférentiellement
individuelle ou collective de l’usage du médicament chez les protes-
tants et les catholiques, à l’instar de la gestion qu’ils ont de leur corps.
●
●Le fait de la consommation n’est pas valorisé de manière iden-
tique selon les groupes. Nombreux sont les patients, majoritai-
rement catholiques, qui se défendent vigoureusement de prendre
beaucoup de médicaments, même lorsqu’ils sont de gros consom-
mateurs, leur attitude défensive pouvant être replacée dans le
contexte social de critique de la surconsommation médicamen-
teuse, tandis que la plupart des musulmans revendiquent de bien
prendre tout ce qu’on leur a prescrit, mettant en avant l’attitude
d’obéissance au médecin, même s’ils ne poursuivent pas le trai-
tement jusqu’à son terme. De même, l’automédication bénéficie
d’un statut différent selon les groupes. Elle est considérée par les
patients protestants, en particulier, qui y recourent plus volontiers
que les autres, comme un moyen d’assumer une plus grande res-
ponsabilité de leur santé, tandis que les musulmans se défendent
totalement d’en faire et la réprouvent.
●
●Les médicaments psychotropes font l’objet de diverses réticences,
liées à des craintes différentes selon les groupes culturels consi-
dérés. Les catholiques expriment plus volontiers leurs craintes con-
cernant l’état physique dans lequel ces médicaments les mettent,
et en particulier la somnolence que leur consommation entraîne.
Les mêmes raisons sont invoquées par les musulmans, plus parti-
culièrement par les femmes, qui se plaignent de l’état “endormi”
dans lequel ils les mettent (un effet d’autant plus redouté qu’il se
heurte aux exigences sociales attachées au statut de la femme). Les
patients musulmans redoutent en outre les effets négatifs de ces
substances sur le comportement social, par le biais d’effets délé-
tères pour le cœur (à noter que le cœur trouve, chez les musulmans,
une place privilégiée et que de nombreux patients décident de chan-
ger de médecin lorsque celui-ci n’écoute pas leur cœur). Les pro-
testants, quant à eux, sont plus réticents à l’égard des médicaments
psychotropes en raison de la dépendance qu’ils engendrent. À la
réflexion d’un cuisinier protestant : “J’ai pas besoin de ça. Je règle
mes problèmes tout seul” fait écho celle d’un directeur de banque :
“Il y a des gens qui ont besoin d’une béquille, mais, après, ils ne
peuvent plus s’en passer !” Le refus de la dépendance est une
valeur forte chez les protestants, que l’on retrouve dans leur volonté
de gérer leur mal, leur ordonnance et leurs médicaments. La réti-
cence envers les médicaments psychotropes chez les juifs est liée,
tout particulièrement chez les ashkénazes, à la peur de la perte de
la mémoire que pourrait induire une prise prolongée. La mémoire
MISE AU POINT
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La Lettre du Pneumologue - Volume VIII - no3 - mai-juin 2005

est une valeur cardinale, qui ne doit pas être mise en péril. Présente
dans l’enseignement religieux, elle est également l’objet d’une forte
valorisation chez les non-croyants, valorisation qui est à replacer
dans ses liens à l’Histoire, et notamment à l’histoire des persécu-
tions, qui a renforcé l’injonction de se souvenir.
●
●Cette étude a également examiné diverses autres questions, telles
que les comportements des patients face aux doses prescrites, dont
on remarque qu’ils se fondent sur deux logiques distinctes : la
logique d’identité et la logique du cumul, en vertu desquelles les
patients tendent à respecter, à augmenter ou à réduire les doses.
On notera également que la consommation médicamenteuse (tout
comme, en partie, l’observance) est largement corrélée à la visibi-
lité des symptômes. De même, les gestes de prise en charge comme
le contrôle par le peak flow sont parfois négligés par certains patients,
qui se justifient en déclarant : “Ça sert à rien. Je vois bien quand
je peux pas respirer !”
SOUMISSION, RÉSISTANCE ET NÉGOCIATION
●
●On observe une tendance à se déposséder plus volontiers de leur
corps chez les catholiques que chez les protestants, qui manifestent
un désir marqué de prendre en charge leur mal. D’une façon géné-
rale, la dépossession de son corps ou, au contraire, sa prise en
charge face à l’autorité médicale s’alignent sur l’attitude que les
patients pratiquants ont à l’égard de l’autorité religieuse. Le rap-
port à l’ordonnance, aux médicaments et au corps est lui-même
à mettre en parallèle avec la relation différente que ces groupes
culturels ont à l’égard de l’autorité. Les questions que pose le suivi
de l’ordonnance renvoient en partie à celle de la soumission aux
ordres qu’elle contient, car l’ordre est quelque chose qui peut se
contourner, se discuter ou se refuser. Or, par-delà le niveau socio-
culturel des individus, on constate une soumission plus grande à
l’égard du médecin de la part des patients d’origine catholique ou
musulmane que des patients d’origine juive ou protestante, sou-
mission qui n’est pas étrangère à une relation plus générale à l’ordre
donné, l’autorité médicale apparaissant comme un avatar de l’au-
torité en général. Cependant, la soumission à l’égard du médecin
n’équivaut pas à une soumission à sa prescription ; elle témoigne
d’une relation différente à l’autorité qu’il incarne, impliquant
éventuellement de ne pas dire au médecin son refus de suivre sa
prescription. Nombreux sont ainsi les patients catholiques qui ne
veulent pas prendre le risque de contrarier leur médecin en refu-
sant ouvertement une prescription ou en lui disant qu’ils ont recours
à un homéopathe, se considérant alors comme coupables de trans-
gression. Plusieurs patients m’ont d’ailleurs demandé, après s’être
confiés à moi : “Surtout, ne dites pas à mon médecin que…”, lors-
qu’il s’agissait de tenir secrètes des conduites d’inobservance ou
de recours parallèle. De même, de nombreux musulmans déclarent
au médecin qu’ils ont pris le traitement prescrit, même lorsqu’ils
l’ont arrêté. Tout se passe comme s’il ne fallait pas signifier son
refus de suivre les ordres émanant d’une autorité, la soumission
étant fortement valorisée chez les musulmans, dont le nom lui-
même (musulman, mouslimen arabe) signifie la “soumission” totale
à Dieu. La soumission au médecin n’est donc pas exclusive d’une
forme de résistance, mais celle-ci est secrète et dissimulée. Cela
s’observe dans toutes les catégories sociales. Un chercheur musul-
man s’offusque à l’idée qu’un patient puisse dire à son médecin
que le traitement prescrit ne lui convient pas et qu’il en souhaite-
rait un autre : “Si on va le voir, ce n’est pas pour discuter ! On ne
négocie pas un traitement comme on négocie une vache !” À noter
que, parmi les protestants, les patients les plus soucieux de reven-
diquer leur autonomie sont les réformés, originaires de la région
cévenole, dont le fort refus de l’autorité peut être mis en relation
avec leur passé de persécutions, infligées par les autorités politiques
en place. L’analyse des rapports que les individus entretiennent
avec leur médecin éclaire certaines de leurs attitudes à l’égard de
l’ordonnance. Elle éclaire notamment le souci qu’ont certains pro-
testants de se défaire de l’ordonnance du médecin, tout en conser-
vant le souvenir de son contenu : il s’agit pour le patient de suppri-
mer la trace du médecin prescripteur et donc de l’autorité médicale
à laquelle il s’est référé pour ne conserver que celle du remède
jugé adéquat, c’est-à-dire la trace de son propre jugement. Recopier
l’ordonnance, c’est s’approprier l’acte de prescription.
●
●Au total, la résistance au médecin est plus ouverte et la tenta-
tive de négociation plus active chez les protestants et chez les juifs
que chez les catholiques et les musulmans, dont la soumission au
médecin est plus grande et la résistance plus dissimulée. La pra-
tique de la négociation avec le médecin est liée à la volonté de jouer
un rôle actif dans la prise en charge de son mal ou au fait de poser
des questions. De fait, l’usage de la question n’est pas étranger
aux traditions du judaïsme. L’enseignement talmudique enseigne
d’ailleurs la contradiction et la discussion. À l’impératif de la dis-
cussion, prônée par la tradition talmudique, s’ajoute la nécessité
de la question. Lorsque Derrida évoque l’importance de l’hermé-
neutique dans la tradition judaïque, il souligne d’ailleurs le rôle
de la question, montrant que le droit à la parole se confond avec
le devoir d’interroger. L’ensemble des résultats obtenus révèlent,
chez les patients de ces différents groupes culturels, des attitudes
qui peuvent être mises en relation non seulement avec les valeurs
qui prévalent dans les cultures en question, mais aussi avec l’his-
toire collective des groupes auxquels ils appartiennent.
●
●Il convient de noter, néanmoins, l’existence de comportements
récurrents dans tous les groupes. Ainsi, la plupart des patients, tous
groupes culturels confondus, sont sensibles aux comportements et
aux paroles des médecins, qu’ils analysent en les replaçant dans
leur contexte. Qu’une parole soit dite par un médecin généraliste
ou par un spécialiste ne prend pas le même sens, et qu’elle soit dite
par un médecin libéral ou par un médecin hospitalier ne résonne
pas de manière identique aux oreilles du patient. Même si certains
patients envisagent le généraliste comme un “chef d’orchestre”
auquel ils préfèrent soumettre l’avis et les prescriptions des éven-
tuels spécialistes consultés, tandis que d’autres accordent davan-
tage de crédit aux spécialistes en vertu d’une plus grande valorisa-
tion des études longues, tous les patients, en revanche, sont prompts
à analyser les propos du médecin et à se forger de lui une image
dont dépendront en partie ses comportements thérapeutiques
futurs. Qu’un médecin dise à son patient, en fin de consultation :
“Je veux vous revoir”, et le patient pourra en déduire le désir du
médecin de gagner de l’argent si la consultation a lieu dans le
cadre de la médecine libérale, tandis qu’il y verra le signe que le
médecin s’intéresse vraiment à son cas si la consultation a lieu
dans un cadre hospitalier, public.
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La Lettre du Pneumologue - Volume VIII - no3 - mai-juin 2005

CONCLUSION
Les comportements des individus ne sont pas exclusivement
construits par leur appartenance sociale, leur âge, leur genre ou
encore leur niveau d’éducation. Ils portent l’empreinte de leur
culture religieuse d’origine. Mais cette empreinte culturelle trouve
ses formes non pas seulement dans les systèmes de pensée aux-
quels ces groupes se rattachent ou les doctrines sur lesquelles ils
s’appuient, mais aussi dans l’histoire collective de ces groupes.
L’importance accordée à la mémoire chez les juifs ou la volonté
plus marquée, chez les réformés cévenols, d’affirmer leur indé-
pendance à l’égard de l’autorité médicale montrent que les valeurs
partagées par un groupe culturel trouvent à s’exprimer différem-
ment chez les individus en fonction de leur histoire propre et de
celle de leur famille, mais aussi en fonction du contexte politique
dans lequel elles s’inscrivent. Parmi les diverses conduites rela-
tives à l’usage des médicaments, un certain nombre sont évidem-
ment communes à ces différents groupes. Il existe de nombreuses
constantes qui révèlent que le malade est avant tout un être humain,
même s’il est aussi un être de classe, de genre et de culture. La
recherche des spécificités culturelles n’est pas exclusive du souci
anthropologique de mettre au jour l’universalité de certains compor-
tements humains. ■
RÉFÉRENCE BIBLIOGRAPHIQUE
1.Fainzang S. Médicaments et société. Le patient, le médecin et l’ordonnance.
Paris : Presses universitaires de France, 2001.
MISE AU POINT
ÉTRANGER (AUTRE QU’EUROPE)
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