20. Place de la chir

Place de la chirurgie
palliative dans les
sarcomatoses de tissus
mous
Charles Honoré
Chirurgien
Gustave Roussy Cancer Campus
Sarcomes des tissus mous
2016
Faible bénéfice de survie en cas de
chirurgie complète, aucun en cas de
chirurgie incomplète
 Résultats de la chimiothérapie exclusive
 Survie médiane : 16 mois
 Résultats après chirurgie de cytoréduction péritonéale
 CC0-1 : survie médiane : 23 à 29 mois
 CC2-3 : survie médiane : 6 à 16 mois
Récidive péritonéale dans 72% à 90% des cas
Bénéfice sur la qualité de vie et les symptômes ?
Eilbert ASO 1999, Bilimoria Cancer 2002, Bonvalot EJSO 2005, Toulmonde Ann Oncol 2014
Bénéfices en cas de symptômes ?
Chirurgie palliative
 2/3 de levée des symptômes (32% à 100%)
Mais …
 Chirurgie compliquée et morbide
 44% de morbidité sévère
 15% de mortalité postopératoire immédiate
 50% de réadmissions dans le mois (38% à 74%)
 Durée cumulée d’hospitalisation/survie du patient :
11% à 61%
 1 patient sur 2 ne sort jamais de l’hôpital (34% à 87%)
Olson JAMA surg 2014
Traitement chirurgical de l’occlusion sur
carcinose réfractaire au traitement médical
La place de la chirurgie est très limitée
Réservée aux cas de doute diagnostique ou pour lever un
obstacle clairement identifié chez un patient en bon état
général, sans ascite et non dénutri
Privilégier les gestes moins invasifs
Gastrostomie de décharge




Meilleure tolérance que la SNG
Faible taux de complications (5%)
Efficace sur les vomissements
Permet retour à domicile
Laval JJ Pain Symptom Manag 2006
Et en cas d’urgence chirurgicale ?

Perforation digestive
 Volvulus
 Strangulation
Dans un contexte de
sarcomatose des tissus
mous
Péritonite primitive
· Bactérienne spontanée du cirrhotique
· Tuberculeuse
· Cathéter de dialyse péritonéale
Péritonite
secondaire
· Perforation intra-péritonéale
- Perforation gastro-intestinale
- Nécrose de paroi intestinale
- Pelvi-péritonite
· Postopératoire
- Lâchage d'anastomose
- Lâchage de suture
- Lâchage de moignon
- Iatrogène (perforation per endoscopique, RI)
· Post-traumatique
- Traumatisme fermé
- Traumatisme par plaie pénétrante
Péritonite tertiaire
· Évolution péjorative d'une péritonite secondaire
Classification de HAMBOURG
Wittmann W J Surg 1990
Dilemme
Besoin d’une aide à la décision …
A Gustave Roussy …
 Etude rétrospective des 90 patients atteint d’une tumeur
solide en situation palliative et opérés d’une urgence
chirurgicale abdominale entre 2008 et 2013
Origine du primitif
Digestif
Gynécologique
Autre
Pronostic du cancer
< 16mois
> 16mois
Extension tumorale
Maladie localisée
Oligométastatiques
Polymétastatiques
Carcinose péritonéale
35 (39%)
27 (30%)
28 (31%)
41 (45%)
49 (55%)
19 (21%)
11 (12%)
60 (67%)
41 (45%)
Indications chirurgicales
Infectieuses
Occlusives
autres
Causes infectieuses
Péritonite diffuse
Abcès
Autres
Causes occlusives
Tumorale
Non tumorale
46 (51%)
38 (42%)
6 (12%)
24 (27%)
13 (14%)
6 (7%)
30 (33%)
8 (9%)
Dumont JSO 2014
Morbidité opératoire: 58%
 12 Infections intrapéritonéales (13%) dont 6 fistules digestives
 13 Infections extrapéritonéales (14%)
Mortalité postopératoire: 19%
 Durée moyenne d’hospitalisation 16 jours (0-80)
 Mode de sortie
Domicile
Maison de
convalescence
Soins palliatifs
Décès
intrahospitalier
51 (57%)
9 (10%)
12 (13%)
18 (19%)
Taux de décès à 3 mois : 46%
Taux de survie à 3 mois en bon état général : 27%
Dumont JSO 2014
Nomogramme estimatif de survie à 3 mois
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Points
1
3
75
Statut OMS
0
2
4
50
Taux d’albumine
50
45
0
10
40
35
30
25
20
15
10
40
Score Ppossum
20
30
40
50
60
70
100
120
80
90
100
165
0
20
40
60
80
140
160
180
200
220
Survie médiane (en jours)
600 450
300
250 200
150
100
50
Probabilité de survie à 3 mois
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
17% de survie
à 3 mois
Dumont JSO 2014
Conclusions
Devant un tableau de sarcomatose péritonéale
1.
Pas de chirurgie de cytoréduction incomplète
2.
La place de la chirurgie est très limitée en
situation palliative et réservée aux cas de doute
diagnostique ou pour lever un obstacle
clairement identifié chez un patient en bon état
général sans ascite et non dénutri
3.
En cas urgence chirurgicale abdominale dans un
contexte de sarcomatose péritonéale, penser à
l’aide décisionnelle
Place de la chirurgie
palliative dans les
sarcomatoses de tissus
mous
Charles Honoré
Chirurgien
Gustave Roussy Cancer Campus
Sarcomes des tissus mous
2016