(Microsoft PowerPoint - AFSOP 2012 Dysg\351n\351sies segment

Clinique des dysgénésies du
segment antérieur
Réunion de printemps de l’AFSOP
28 et 29 avril 2012
Dr Emmanuel BUI QUOC, MD PhD
Hôpital Robert Debré, Paris
[email protected]
Classifications…
•
•
•
•
Pathologies multiples
Définitions phénotypiques
Définitions génotypiques
Glaucome congénital : Diagnostic
différentiel en cas de glaucome congénital
primitif AR CYP1B1…/ Diagnostic associé
dans le cadre du glaucome congénital
secondaire dysgénésique AD PAX 6,
PITX2, FOXC...
Développement normal et
pathologique de l’œil
•
Développement du SNC à partir de
l’ectoblaste au 18e jour = plaque neurale
•
Invagination au 20e jour : gouttière
neurale puis tube neural
•
2 vésicules optiques
•
« Neurocristopathies »
•
Migration/Différenciation
•
Développement du segment antérieur de
l’œil/ de l’angle très précoce…
Problématique d’un éventuel diagnostic
prénatal sur des critères anatomiques…
alors que la patiente ne connaît pas
forcément encore sa grossesse et que
l’échographie n’a pas une résolution
suffisante
Barishak YR. Embryology of the Eye and Its Adnexa.
2nd, revised edition KARGER 2001.
Martine Santallier. Anatomie Ed A&J Péchereau
• « Les malformations du segment antérieur de
l’œil sont la conséquences d’anomalies du
développement et de la maturation, les
différents phénotypes dépendant du moment où
ces
perturbations
surviennent
dans
l’embryogénèse et le développement fœtal ;
bien entendu la génétique et les caractérisations
génotypiques récentes permettent de mieux
comprendre les processus pathologiques et de
repenser la nosologie des dysgénésies du
segment antérieur »
Glaucomes congénitaux, E Bui Quoc & E Costantini, EMC OPH 2011
• Travaux princeps d’excision graduée des
cellules de la crête neurale céphalique chez
l’embryon de poulet
• Classification des anomalies malformatives du
segment antérieur
– Anomalies de formation,
– Anomalies de migration
– Anomalies de prolifération
– Anomalies de différenciation
des cellules dérivés des crêtes neurales.
Johnston MC, Noden DM, Hazelton RD, Coulombre JL, Coulombre AJ. Origins of avian ocular and periocular tissues. Exp Eye Res.
1979;29:27-43.
Anomalie de formation
• Cyclopie = formation d’une seule vésicule optique ; Anomalie non
isolée associée à d’autres malformations faciales de la ligne
médiane
Collection du Musée TESTUT LATARJET d’anatomie et d’histoire naturelle médicale de Lyon
Anomalies de migration
• Glaucome congénital primitif
• Dysgénésies du segment antérieur
– Embryotoxon postérieur
– Anomalie d’Axenfeld
– Anomalie de Peters
– Aanomalie de Rieger
– Sclérocornée
– Aniridie (qui en fait concerne l’ensemble des
tissus oculaires).
Anomalies de prolifération
• Atrophie essentielle de l’iris
• Syndrome de Chandler
• Syndrome de l’iris naevus
…
Anomalie de différenciation
• Dystrophie postérieure polymorphe de la
cornée
Classifications de Hoskins et
Shaffer selon une approche plus
anatomique, distinguant :
• le glaucome congénital primitif isolée constituant
une trabéculodysgénésie isolée
• les trabéculodysgénésies associées ou il existe
un glaucome par anomalie du développement
– l’embryotoxon postérieur constituant une
cornéodysgénésie
– l’aniridie et l’ectropion congénital de l’épithélium
pigmenté constituant une trabéculo-irido-dysgénésie
– les anomalies d’Axenfeld, de Rieger ou de Peters
constituant les trabéculo-cornéo-irido-dysgénésies).
Hoskins HD Jr, Shaffer RN, Hetherington J. Anatomical classification of the developmental glaucomas. Arch Ophthalmol. 1984;102:1331-6.
Glaucome congénital isolé primitif
• Retard de maturation du
trabéculum ?
• Membrane de Barkan ?
• Clinique avant deux ans :
larmoiement, buphtalmie,
oedème
de
cornée…
uni/bilatéral… excavation
papillaire
• «
congénital
»
ou
d’appartion
retardée
(même si l’anomalie est
congénitale)
• Diagnostic
positif
à
l’examen sous AG :
augmentation
LA
/
pachymétrie / diamètre
cornéen… TO ???
Collection personnelle E Bui Quoc
Collection personnelle E Bui Quoc
Embryotoxon postérieur
• Dysgénésie du segment antérieur a minima
• Présence d’un anneau blanc rétrocornéen parallèle au limbe,
présent sur tout ou partie de la circonférence cornéenne
• Conséquence d’un épaississement de la ligne de Schwalbe
positionnée de façon très antérieure, et de ce fait visible à la lampe
à fente
• Facteur de risque de glaucome précoce
• Avant deux ans : signes classiques du glaucome congénital
• Après deux ans, plus de modifications de l’architecture oculaire ;
diagnostic sur l’apparition d’une excavation papillaire et sur
l’augmentation du tonus oculaire, mesuré au besoin sous
anesthésie générale.
eyewiki.aao.org
Anomalie d’Axenfeld
• Adhérences entre l’iris et la cornée au niveau de l’angle
• éformation parfois discrète de la pupille dont la présence doit faire
suspecter le diagnostic
• Gonioscopie = véritables ponts tissulaires entre l’iris et la cornée
• Facteur de risque de glaucome précoce
Collection personnelle E Bui Quoc
Anomalie de Peters de type 1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Opacification plus ou moins vaste de la cornée, au niveau d’une discontinuité dans la
membrane de Descemet et dans la celle de l’endothélium
Synéchies irido cornéennes au niveau de l’opacité, les ponts iriens partant de la
pupille vers le lieu de la discontinuité cornéenne interne
Synéchies sont parfaitement visibles en UBM et/ou après dilatation irienne
Opacité cornéenne est plus ou moins vaste, avec tendance à s’estomper avec les
années, partiellement cependant, pouvant dans certains cas minimes faire surseoir à
la réalisation d’une greffe de cornée, laquelle doit être transfixiante, du fait de
l’anomalie endothéliale.
Diagnostic différentiel avec un glaucome si opacité majeure (croissant clair cornéen)
Génétique= mutations des gènes PAX6, CYP1B1, PITX2 (RIEG1), PITX3, FOXE3,
et FOXC1
Association syndromique dénommée « Peters plus » = anomalies systémiques
associées : anomalies cardiaques, retard mental inconstant, dysmorphie faciale
Génétique : Homozygotie pour une mutation de l’intron 8 (c.660+1G>A) du gène
B3GALTL
Diagnostic différentiel du Peters Plus = syndrome de Cornélia de Lange, du
syndrome de Robinow, du syndrome d’alcoolisme fœtal, de syndrome de SmithLemli-Opitz… (anomalies ophtalmologiques + membres courts/nanisme)
Collection personnelle E Bui Quoc
Collection personnelle E Bui Quoc
Anomalie de Peters de type 2 ou
anomalie de Von Hippel
• Opacité centrale de cornée associée à une anomalie cornéenne ne
se réduisant pas comme dans l’anomalie de Peters de type I à une
discontinuité de l’endothélium et de la membrane de Descemet,
mais à un véritable amincissement centrale de la cornée avec risque
de perforation, les structures iriennes basculant en avant derrière la
cornée, la chambre antéraieure étant effacée, et le cristallin venant
s’apposer à la face postérieure de la cornée
• Glaucome associé à cette malformation sévère de l’œil d’une
physiopathologie double : blocage pupillaire et malformation
trabéculaire
• Pronostic fonctionnel extrêmement compromis, glaucome
difficilement réglé par une chirurgie filtrante seule ; greffe de cornée
très aléatoire.
Collection personnelle E Bui Quoc
Sclérocornée
• Perte de transparence de la cornée, complètement blanche, à
l’instar de la sclère avec un aspect vascularisé (Figure 20)
• Pas d’espace clair entre la sclère « normale » et la cornée opacifiée,
ce qui fait le diagnostic différentiel avec l’anomalie de Peters
• Physiopathologie différente, et on ne retrouve pas de synéchies irido
cornéennes en UBM.
• Désorganisation, ou plutôt d’une non organisation des fibres de
collagène de la cornée, qui ne prennent pas une disposition
régulière et parallèle afin de permettre la transparence optique, mais
qui ont une organisation désorganisée, comme le collagène scléral.
Très discret éclaircissement survient avec les années, mais sans
permettre une vision chiffrable
• Diagnostic différentiel avec un glaucome congénital (lequel peut être
associé) aisé car il n’y a pas de buphtalmie et d’œdème de cornée
Collection personnelle E Bui Quoc
Anomalie d’Axenfeld-Rieger ou
anomalie de Rieger
• Dysgénésie du segment antérieur dans lesquelles les
caractères de l’embryotoxon et de l’anomalie d’Axenfeld
s’associent à une hypoplasie irienne, une atrophie focale
de l’iris parfois improprement dénommée polycorie, et un
ectropion de l’uvée
• Anomalie bilatérale, mais parfois asymétrique, avec un
glaucome associé dans la moitié des cas
• Dans le syndrome de Rieger, anomalies systémiques
associées, à savoir des anomalies dentaires et des os
de la face
• Hérédité de l’anomalie d’Axenfeld-Rieger autosomique
dominante, avec des mutations des gènes FOXC1 et
PITX2.
a microdontie et hypodontie
b déformation pupillaire et atrophie de l’iris OD
c correctopie et atrophie de l’iris OG
d embryotoxon postérieur OD
e embryotoxon postérieur OG
f synéchie irido cornéenne OD
Missed case of Axenfeld-Rieger syndrome: a case report
L Dhir, K Frimpong-Ansah and Nabil E Habib
Cases Journal 2008, 1:299
Autres dysgénésies du segment antérieur
• Les anomalies de différentiation et/ou de migration des cellules
endothéliales sont responsables de tableaux variables de pathologie
dont la nosologie reste imprécise avec des frontières floues entre
les différents cadres conventionnels
• syndrome irido-cornéo-endothélial (ICE syndrome) = affections
sporadiques et unilatérales
– atrophie essentielle et progressive de l’iris
– syndrome de Chandler
– syndrome de Cogan-Reese
– syndrome naevique irien
• dystrophie postérieure polymorphe = transmission dominante
autosomique, bilatérale
• Syndrome irido cornéo endothélial =
conséquence d’anomalies primitives de
l’endothélium cornéen, bien visibles en
microscopie spéculaire, laquelle montre un
pléiomorphisme des cellules, dont la densité
est diminuée. Les cellules endothéliales
prolifèrent de façon anormale avec migration
dans l’angle et sécrétion de collagène, ce qui
est responsable du glaucome par obstruction
de l’angle. Il existe par ailleurs un œdème
cornéen lorsque la densité cellulaire devient
inférieure à 500.
• Le syndrome de Chandler et l’atrophie
essentielle et progressive de l’iris montrent
les mêmes caractéristiques à type d’ectropion
irien, d’atrophie irienne et de correctopie, la
première de ces pathologies étant une forme
moins sévère et d’expression plus tardive que
la première
• Dans le syndrome de Cogan-Reese, las
caractères du syndrome de Chandler
s’associent à la présence de nodules
pigmentés bénins sur l’iris, alors que dans le
syndrome naevique irien, ces nodules
prennent l’aspect de naevi.
Collection personnelle E Bui Quoc
• Dans la dystrophie postérieure polymorphe, les anomalies sont
limitées à l’endothélium avec un caractère plutôt bilatéral comme
nous l’avons évoqué. On retrouve comme dans le syndrome irido
cornéo endothélial une diminution de la densité des cellules
endothéliales, un pléiomorphisme de celles-ci, et un glaucome
associé.
Duane’s clinical ophthlmology Vol 4 Chapter 16A Corneal Edema
WOODFORD S. VANMETER, W. BARRY LEE and DOUGLAS G. KATZ
Aniridie
• Pathologie sévère du développement de l’œil, ne se limitant pas à
l’absence d’iris, car elle s’associe à un glaucome, une cataracte le
plus souvent antérieure limitant peu la vision, le pronostic
fonctionnel étant plutôit conditionné par l’hypoplasie fovéale
constante, et, à moyen terme, par la pathologie limbique
responsable de néovascularistion cornéenne périphérique et
d’opacifications de la cornée
• Glaucome de l’aniridie pas en règle un tableau sévère avec
buphtalmie et œdème de cornée, mais un glaucome à bas bruit dont
le dépistage dans les premières années de vie avec des examens
sous anesthésie générale si besoin est requis.
Collection personnelle E Bui Quoc
Génétique de l’aniridie
• Atteinte du gène PAX 6, selon une transmission dominante
autosomique :
1) soit génétique isolée, c'est-à-dire la conséquence de mutations de ce
gène, lesquelles peuvent être très diverses et entrainer non
seulement un phénotype d’aniridie, mais aussi d’autres types de
malformations oculaires
2) soit la conséquence d’une microdélétion en 11p13, région du
chromosome 13 ou se situe le gène PAX6
• Caryotype en haute résolution indispensable en cas d’aniridie, car les
gènes adjacents à PAX 6 peuvent aussi être emportés dans le
délétion, et il est nécessaire de mettre en évidence un syndrome de
gènes contigus appelé syndrome WAGR (acronyme de : tumeur de
Wilms, Aniridie, anomalies Génito-urinaires, Retard des acquisitions).
• Tumeur de Wilms = néphroblastome
• Dépister ce cancer de façon précoce par des échographies
abdominales itératives ; +rechercher des gonadoblastomes
Conclusions
• Les dysgénésies du segment antérieur
constituent un ensemble hétérogène de
maladies du segment antérieur de l’œil
• Phénotypes multiples
• Génétique en devenir
• La précision du diagnostic permet d’orienter
l’éventuel diagnostic génétique
• Transmission AR vs. AD
• Glaucome
• Associations systémiques