LE NERF FIBULAIRE PROFOND
publicité
UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES LE NERF FIBULAIRE PROFOND Par BOUET Pierre-Emmanuel LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Page 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES LE NERF FIBULAIRE PROFOND Par BOUET Pierre-Emmanuel LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Page 2 Je tiens à remercier : MM. les professeurs du laboratoire d’anatomie M. le Pr. J.LEBORGNE M. le Pr. J.M.ROGEZ M. le Pr. R.ROBERT M. le Pr. O.ARMSTRONG pour leur enseignement. Et plus particulièrement le Pr. J.M.ROGEZ pour m’avoir proposé ce sujet et m’avoir guidé tout au long de cette étude. Je l’en remercie cordialement et lui adresse mon plus grand respect. L’équipe du laboratoire d’anatomie, Mr Blin Yvan Mr Lagier Stéphane pour leur sympathie et leur compétence. Page 3 SOMMAIRE INTRODUCTION I – DESCRIPTION ANATOMIQUE 1 – Territoire jambier A – Origine B – Calibre C – Trajet et direction D – Rapports a- L’artère tibiale antérieure et les veines tibiales antérieures b- Le muscle tibial antérieur c- Le muscle extenseur commun des orteils d- Le muscle extenseur propre du gros orteil E – Branches collatérales 2 – Territoire du dos du pied A – Trajet, direction et distribution terminale B – Rapports a- L’artère dorsale du pied b- Le muscle court extenseur commun des orteils c- Autres II – DISSECTIONS 1 – Matériels et méthodes A – Matériels B – Méthodes a- Incision cutanée b- Repérage des nerfs 2 – Résultats Page 4 III – DISCUSSION CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Page 5 INTRODUCTION Le nerf fibulaire profond est la branche terminale profonde du nerf fibulaire commun. L’étude morphologique descriptive du nerf fibulaire profond met en évidence la grande constance de son trajet et de ses rapports. Ce nerf est essentiellement moteur mais se termine par une zone sensitive au premier espace interdigital du pied. L’existence de cette zone sensitive prend toute son importance dans la recherche diagnostique d’un syndrôme de loges sur une jambe plâtrée. Après un rappel anatomique purement descriptif, nous étudierons la distribution à la fois motrice et sensitive du nerf fibulaire profond que nous illustrerons à l’aide des cinq dissections. Page 6 I – DESCRIPTION ANATOMIQUE 1 – Territoire jambier A – Origine Le nerf fibulaire profond naît du nerf fibulaire commun dont il est la branche de bifurcation antérieure. L’autre branche de bifurcation, située plus latéralement, est représentée par le nerf fibulaire superficiel. Le nerf fibulaire profond naît dans la loge latérale au niveau du col de la fibula. B – Calibre Son diamètre moyen est de 3 mm environ. C – Trajet et direction Le nerf fibulaire profond pénètre dans la loge antérieure en se dirigeant vers le bas et l’avant. Il perfore ainsi la cloison intermusculaire antéro-latérale sous une arcade fibreuse formée par les insertions de l’extenseur commun des orteils. Il s’infléchit alors et descend verticalement contre la membrane interosseuse, répondant médialement au muscle tibial antérieur, latéralement aux muscles extenseur commun des orteils et long extenseur propre de l’hallux. De plus, il descend d’abord en dehors de l’artère tibiale antérieure puis croiser en X allongé la face antérieure de cette dernière pour se placer en dedans d’elle. Au niveau de la partie distale de la jambe, il passe avec l’artère sous le rétinaculum des extenseurs. D – Rapport a – L’artère tibiale antérieure et les veines tibiales antérieures Cheminant profondément à la face antérieure du plan interosseux, elles forment avec le nerf fibulaire profond le paquet vasculo-nerveux antérieur. L’artère tibiale antérieure est le rapport principal du nerf fibulaire profond car elle chemine de manière constante et sur tout le trajet jambier au côté du nerf fibulaire profond. Page 7 Cette artère est la branche de bifurcation externe de l’artère poplitée, née dans la loge postérieure au niveau de l’anneau du soléaire L’artère tibiale antérieure pénètre alors dans la loge antérieure de la jambe en passant au-dessus du bord supérieur de la membrane interosseuse. De direction sensiblement verticale, se projetant sur une ligne allant de la dépression antéropéronière en haut, au milieu de la ligne bimalléolaire en bas, elle chemine contre la membrane interosseuse en suivant le bord externe du muscle tibial antérieur : son muscle satellite. Elle fournit en cours de route plusieurs collatérale : - des rameaux musculaires. l’artère récurrente fibulaire antérieure inconstante qui se dirige vers la loge latérale en suivant les nerfs du tibial antérieur. l’artère récurrente tibiale antérieure, artère volumineuse qui remonte en haut et en dedans à travers les insertions supérieures du tibial antérieur pour aller participer à la formation du cercle artériel du genou; elle donne en cours de route l’artère des fibulaires latéraux qui passe dans la loge latérale en empruntant le même orifice que le nerf fibulaire profond. D’autre part, les veines tibiales antérieures longent l’artère et échangent en avant d’elles des anastomoses scalariformes gênant parfois la découverte de l’artère. b – Le muscle tibial antérieur Il est situé médialement par rapport au nerf fibulaire profond. Il s’insère en haut sur la tubérosité tibiale antérieure, sur le tubercule de Gerdy et la moitié supérieure de la face externe du tibia. Il s’attache également à la face profonde de l’aponévrose jambière. Le tendon terminal longe d’abord la crête tibiale puis quitte la région antérieure de la jambe en passant à la face antérieure du coup de pied pour aller se terminer sur la base du premier métatarsien et la partie médiale du premier cunéiforme. Ce muscle est fléchisseur dorsal du pied. c – Le muscle extenseur commun des orteils Le nerf fibulaire profond passe sous une arcade fibreuse formée par les insertions proximales du muscle extenseur commun des orteils puis chemine le long de son bord médial jusqu’à mi-jambe. Ce nerf est donc un rapport latéral du nerf fibulaire profond. Il s’insère en haut sur la face externe de la tubérosité externe du tibia, sur les deux tiers supérieurs de la face interne de la fibula, et sur le tiers externe de la membrane interosseuse. Il se fixe également sur la face profonde de l’aponévrose jambière. Page 8 Le tendon terminal se divise à la face dorsale du pied en quatre tendons qui vont se fixer à la base des deux dernières phalanges des quatre derniers orteils. Il entraîne une extension des orteils puis une flexion dorsale du pied. d – Le muscle extenseur propre du gros orteil Le nerf fibulaire profond à mi-jambe quitte pour rapport latéral le muscle extenseur commun des orteils pour lui substituer le muscle extenseur propre du gros orteil en passant au-dessus de l’insertion proximale de celui-ci et en longeant son bord médial. Ce dernier s’insère sur la partie moyenne de la face interne de la fibula et la partie adjacente de la membrane interosseuse. Son corps musculaire se jette rapidement sur un tendon qui après avoir glissé à la face dorsale du pied se fixe à la base de la phalange distale du gros orteil. Il est d’abord extenseur des deux phalanges du gros orteil. Son action en se poursuivant entraîne une flexion dorsale du pied. E – Branches collatérales Au cours de son trajet dans la loge antérieure de la jambe, le nerf fibulaire profond fournit le nerf du muscle tibial antérieur, le nerf du muscle extenseur propre de l’hallux et celui de l’extenseur commun des orteils et parfois le nerf du muscle troisième fibulaire lorsque celui-ci existe. En outre, il donne un rameau articulaire pour l’articulation tibio-tarsienne. Le nerf fibulaire profond est alors le nerf moteur de la loge antéro-latérale et donc de l’extension du pied. Page 9 Nerf fibulaire commun Artère tibiale antérieure Nerf fibulaire superficiel Muscle long extenseur des orteils Nerf fibulaire profond Muscle tibial antérieur Muscle long extenseur de l’hallux Page 10 2 – Territoire du dos du pied A – Trajet, direction et distribution terminale Au niveau du bord inférieur du rétinaculum des extenseurs, le nerf fibulaire profond se divise en deux branches : médiale et latérale. La branche latérale ou motrice se porte vers le dehors, elle peut passer en dessous de l’artère tibiale antérieure pour atteindre le muscle court extenseur commun des orteils par sa face profonde. Elle donne des rameaux articulaires aux articulations tarso-métatarsiennes et métatarso-phalangiennes. La branche médiale ou sensitive se dirige en avant pour gagner le premier espace intermétatarsien, et se divise en deux branches : - le nerf digital dorsal latéral de l’hallux le nerf digital dorsal médial du deuxième orteil. Il faut préciser que ces deux nerfs sont des nerfs cutanés, c’est-à-dire qu’ils innervent une zone de peau (ici le premier espace interdigital) qui est en rapport avec un nerf périphérique (le nerf fibulaire profond). L’embryologie peut expliquer ce phénomène : lorsque le bourgeon s’allonge, les nerfs cutanés suivent le développement des membres. Territoire cutané sensitif du dos du pied Nerf cutané sural medial Nerf saphène Nerf fibulaire superficiel Nerf fibulaire profond Page 11 B – Rapports a – L’artère dorsale du pied A la partie inférieure du rétinaculum des extenseurs, le nerf fibulaire profond est toujours en rapport avec une artère qui n’est plus l’artère tibiale antérieure mais l’artère dorsale du pied qui lui fait suite. Cette artère suit la branche sensitive du nerf fibulaire profond jusqu’à l’extrêmité proximale du premier espace interosseux qu’elle traverse verticalement pour se terminer en s’anastomosant avec l’artère plantaire latérale. L’artère dorsale du pied donne donc une artère plantaire profonde qui rejoint l’arcade plantaire profonde. Par ailleurs, cette artère donne d’autres branches collatérales : - l’artère arquée qui forme l’arcade dorsale, l’artère du sinus du tarse (artère tarsienne médiale seule source de vascularisation du talus) et des artères malléolaires. - l’artère métatarsienne dorsale du premier espace qui prolonge l’artère dorsale du pied et qui est satellite de la branche sensitive du nerf fibulaire profond. Cette artère se divise en artère digitale dorsale latérale du I et médiale du II suivant ainsi le réseau sensitif du nerf fibulaire profond. On peut donc souligner l’extrême contiguïté entre les réseaux artériels et le réseau nerveux et ce jusqu’aux téguments du premier espace interdigital. b – Le muscle court extenseur commun des orteils Seul muscle intrinsèque du dos du pied, il est un rapport latéral de la branche sensitive médiale du nerf fibulaire profond par lequel il est d’ailleurs innervé par la branche motrice latérale. Il s’insère en haut et en arrière sur la face supérieure de la grande apophyse du calcanéum et se termine par quatre chefs : un médial jusqu’à la face dorsale et médiale de P1 de l’hallux et trois autres latéraux qui vont renforcer les tendons de l’extenseur commun des orteils pour le 2, 3 et 4. Il est extenseur des premières phalanges. c – Autres Le rameau médial du nerf fibulaire profond qui chemine sur les ligaments et os du tarse répond en dedans au tendon du muscle long extenseur propre de l’hallux. En avant de lui, on trouve les fascias, la peau et le premier tendon du muscle court extenseur des orteils. Page 12 Artère tibiale antérieure Nerf fibulaire profond Artère dorsale du pied Rameau latéral du nerf fibulaire profond Rameau médial du nerf fibulaire profond Muscle court extenseur commun des orteils Artère plantaire profonde rejoignant l’arcade plantaire profonde Rameaux digitaux dorsaux du nerf fibulaire profond Page 13 II – DISSECTIONS 1 – Matériels et méthodes A – Matériels Nous avons pratiqué cinq dissections comprenant : - quatre femmes un homme. Les deux premiers sujets étaient des cadavres formolés. Les trois sujets suivants étaient des cadavres frais. B – Méthodes a – Incision cutanée Pour les cinq sujets disséqués, l’incision fut identique. Elle cherchait d’abord à découvrir la loge antéro-latérale du segment jambier. Cette incision fut faite simplement, mais en cherchant le plus possible à ne pas franchir l’aponévrose afin de conserver cette dernière. Nous cherchions dès lors à ne décoller de l’aponévrose que le revêtement cutané et cellulograisseux. Les lambeaux cutanés étaient alors réclinés vers le dehors, ce qui permettait de mettre à jour l’aponévrose. Pour cette incision, nous suivîmes toujours la même ligne verticale : elle débutait à la base inférieure de la rotule (là où s’insère le tendon rotulien), puis suivait la crête tibiale. Par ailleurs, sous la rotule nous faisions une incision transversale du condyle tibial médial au sommet de la tête de la fibula. Dans un premier temps, nous arrêtions l’incision une fois arrivée à l’articulation de la cheville où nous pratiquions une incision transversale pour ne se concentrer que sur le segment jambier. Ce n’était que dans un second temps que nous faisions le prolongement de cette incision au pied en suivant la trajectoire supposée du nerf fibulaire profond, c’est-à-dire en dedans du muscle court extenseur des orteils et en allant vers le premier espace interdigital. Cette incision fut faite à chaque fois de manière délicate à ce niveau car la peau y est très fine, le tissu graisseux sous-cutané pauvre et la branche sensitive du nerf fibulaire profond assez superficielle. Il faut préciser que l’incision se terminait avant d’atteindre le premier espace interdigital pour ne pas léser les premières fibres cutanées sensitives issues du nerf fibulaire profond. Nous nous arrêtions dès lors à deux travers de doigt environ avant ce premier espace. Nous pratiquions alors une incision transversale passant par ce point terminal en traversant la totalité du dos du pied de l’intérieur vers l’extérieur. Nous pouvions alors récliner vers le dehors les lambeaux cutanés et découvrir ainsi le plan superficiel du dos du pied. Page 14 Enfin, nous réalisions deux incisions distales partant de la ligne transversale formée précédemment et allant : - l’une, vers la cuticule du II en cheminant à sa face dorsale le long du tendon de l’extenseur commun des orteils jusqu’à sa terminaison (c’est-à-dire la dernière phalange). - l’autre, vers la cuticule de l’hallux en cheminant à sa face dorsale le long du tendon du muscle extenseur propre de l’hallux. Incisions cutanées Page 15 b – Repérage des nerfs Au segment jambier, l’abord du nerf fibulaire profond par une gouttière créée entre le muscle tibial antérieur et le muscle extenseur commun des orteils fut très vite adoptée : elle permettait de manière constante de repérer directement le contingent vasculo-nerveux tibial antérieur qui y circule. Ensuite, l’individualisation de la branche sensitive du nerf fibulaire profond fut assez complexe. Nous cherchions au départ à suivre le nerf fibulaire profond à sa sortie du rétinaculum des extenseurs et progressivement de le dénuder au fur et à mesure de son trajet vers le premier espace interdigital. Mais cette méthode fut abandonnée car nous perdions à chaque fois le nerf dans le tissu graisseux étant tous deux de teinte proche. La méthode alors utilisée fut celle de rechercher la branche sensitive directement dans le tissu graisseux du premier espace sans chercher à suivre le nerf fibulaire profond. Ceci nous permit d’isoler un segment de cette branche plus facilement en enlevant petit à petit la graisse périphérique. Ainsi nous cherchions dès lors à rejoindre ce segment de nerf au reste dont il était séparé par quelques centimètres de graisse en imaginant la trajectoire virtuelle de la liaison entre ces deux segments. 2 – Résultats . Sujets n° 1 : Il s’agit d’un sujet formolé de sexe féminin. La jambe droite a été disséquée. L’objectif de cette première dissection était principalement de découvrir les différents plans et les principaux constituants de la loge antéro-latérale ainsi que l’origine du nerf fibulaire profond. Nous avons donc commencer par réséquer la peau et le tissu cellulo-adipeux pour dégager le plan superficiel de cette loge : l’aponévrose. Celle-ci, après avoir été nettoyée du tissu graisseux adhérent, fut alors mise à nue. Au segment jambier la peau est relativement mince, peu mobile, fragile et mal vascularisée. De plus, le tissu cellulaire sous-cutané peu développé contient des veines superficielles affluentes pour la plupart de la saphène interne. Nous pouvions voir alors que l’aponévrose jambière fait suite à l’aponévrose superficielle de la région rotulienne. C’est ensuite en cherchant à la disséquer pour libérer les muscles jambiers que nous nous sommes aperçus de sa consistance épaisse et résistante, surtout à sa partie supérieure où elle contient les muscles. On a ainsi pu aussi définir ses insertions : elle s’attache en haut au tubercule de Gerdy et sur la tubérosité tibiale antérieure puis se prolonge sur la crête tibiale. En dehors, elle se poursuit en devenant l’aponévrose superficielle de la loge externe (photo 1). Par ailleurs, lorsqu’on a voulu enlever l’aponévrose, nous avons pu nous rendre compte qu’il fallait réellement la détacher des muscles et tendons de la loge auxquels elle était fortement liée. Page 16 Photo N°1 Tubérosité tibiale antérieur Crête tibiale antérieur Aponevrose de la loge antéro-latérale Rétinaculum des extenseurs Tendon du muscle long extenseur propre de l’hallux Tendon du muscle extenseur commun des orteils Page 17 En effet, les fibres constitutives de l’aponévrose et des tendons sont confondus et nous ne pouvions alors obtenir concernant l’insertion proximale des muscles tibial antérieur et extenseur commun des orteils de beaux tendons nacrés. Il en fut de même lorsque plus distalement nous cherchions à mettre en valeur le rétinaculum des extenseurs où il était difficile de séparer ses fibres de celles de l’aponévrose. Une fois l’aponévrose réséquée, les corps musculaires du tibial antérieur et de l’extenseur commun sont découverts On voit alors que le corps musculaire du muscle tibial antérieur est vertical et se jette sur les deux faces d’un tendon situé dans un plan frontal. Pour sa part, le corps musculaire de l’extenseur commun est formé lui aussi de fibres verticales et se jette sur le versant postéroexterne du tendon. Photo n°2 Tête de la fibula Muscle tibiale antérieur Muscle long fibulaire Muscle extenseur commun des orteils Page 18 Ensuite pour atteindre le plan profond, il a fallu disséquer le muscle tibial antérieur dans son insertion proximale. Le muscle long extenseur propre de l’hallux est alors visible, celui-ci est accolé à l’extenseur commun dont il faut l’en individualiser. Dès lors, nous pouvons voir un muscle dont le corps paraît très grêle. Puis nous voyons alors le contingent vasculonerveux : artère et veines tibiales antérieures et nerf fibulaire profond. Celui-ci passe en dedans du muscle long extenseur propre de l’hallux après avoir contourné son insertion proximale (photo 3). De plus, pour connaître l’origine du nerf fibulaire profond, nous détachons le muscle extenseur commun de son insertion fibulaire ainsi que le long fibulaire. Par cette dissection est mis en évidence le tronc du nerf fibulaire commun qui contourne le col de la fibula pour se diviser ensuite en nerf fibulaire superficiel et nerf fibulaire profond (photo 4). D’autre part, grâce à cette première dissection, nous avons pu voir l’apparition de l’artère tibiale antérieure au bord supérieur de la membrane interosseuse. Il a pu aussi être mis en évidence que le nerf fibulaire commun est très superficiel. Le nerf fibulaire profond qui lui fait suite a un trajet bien défini : il perfore l’insertion de l’extenseur commun pour ensuite descendre et aller rejoindre l’artère et les veines tibiales antérieures sur le bord médial du long extenseur propre du I puis croiser, sur cette pièce, ces vaisseaux (ce croisement ne sera pas toujours présent lors des dissections suivantes) et passer sous le rétinaculum des extenseurs. Nous avons continué la dissection au pied où le muscle court extenseur des orteils définit un rapport latéral du nerf fibulaire profond qui se divise alors en une branche motrice large allant vers ce muscle et une branche sensitive. Enfin, cette dissection dut être abandonnée après avoir sectionné la branche sensitive. Page 19 Photo N°3 Veine tibiale antérieure Nerf fibulaire profond Loge antéro-latérale Artère tibiale antérieure Muscle long extenseur propre de l’hallux Page 20 Photo N°4 Col de la fibula Nerf fibulaire commun Nerf fibulaire profond Nerf fibulaire superficiel Cloison intermusculaire externe Loge des fibulaires Page 21 . Sujet n° 2 : Il s’agit d’un sujet formolé de sexe féminin...Les jambes gauches et droites ont été étudiées.. L’aponévrose fut réséquée sur le côté et conservée afin de souligner la séparation qu’elle permet entre la loge des fibulaires et la loge antéro-latérale grâce à une solide expansion appelée cloison intermusculaire. C’est dans cette cloison qu’existe un orifice permettant à l’origine du nerf fibulaire profond de se prolonger dans la loge antéro-latérale. Nous recherchions alors le trajet jambier du nerf fibulaire profond en écartant le muscle tibial antérieur de l’extenseur commun des orteils ce qui permet de tomber directement sur le contingent vasculo-nerveux tibial antérieur (photo 5). Cette voie d’abord définissait ainsi une gouttière qui apportait quelques avantages à la dissection du nerf fibulaire profond : - préserver les muscles pour mieux définir leur rapport avec le nerf fibulaire profond. - voir la constance du trajet du nerf fibulaire profond cheminant toujours selon la même direction (vers le bas et le dedans), dans cette gouttière. - facilité la mise en évidence des fibres motrices du nerf fibulaire profond recherchées lors de dissections ultérieures. Lors de cette deuxième dissection, nous sommes intéressés notamment à l’artère tibiale antérieure qui suit le même trajet que le nerf fibulaire profond et en est ainsi son rapport principal (photo 6). Elle est d’abord médiane par rapport à ce nerf puis celui-ci la croise en avant ce qui en fait alors un rapport latéral au niveau de la cheville. Il en est de même par rapport aux deux veines tibiales antérieures qui adhèrent fortement à l’artère quasiment plaquées contre elle. Il est alors difficile de ne pas les léser lorsque l’on cherche à isoler l’artère. De plus, le nerf fibulaire profond peut parfois être caché par la veine la plus latérale. Au niveau du pied, comme pour le sujet n° 1, nous avons pu montrer la division du nerf fibulaire profond en deux branches sensitive et motrice après le passage sous le rétinaculum à la partie supéro-médiale du muscle court extenseur commun des orteils. Nous voyons alors que la branche latérale motrice destinée à ce muscle est accompagnée d’une artère (branche de division de l’artère dorsale du pied) destinée au muscle court extenseur : artère tarsienne latérale. Page 22 Photo N°5 Muscle tibiale antérieur Muscle extenseur commun des orteils Artère tibiale antérieure Gouttière formée Veine tiibiale antérieure latérale masquant le nerf fibulaire profond Page 23 Photo N°6 Artère tibiale antérieure Nerf fibulaire profond Branche motrice du nerf fibulaire profond Branche sensitive du nerf fibulaire profond Muscle court extenseur commun des orteils Page 24 Il est important de souligner le calibre de la branche motrice qui est d’environ 3 mm et qui va rejoindre la face profonde du court extenseur visible après désinsertion de ce muscle sur la grande apophyse du calcanéum (photo7). Cette pièce nous permit aussi de déceler le trajet de l’artère dorsale du pied en rapport avec le rameau sensitif du nerf fibulaire profond qui se dirige vers le premier espace interosseux pour donner l’artère dorsale profonde qui rejoint l’arcade plantaire profonde. Enfin, la branche sensitive du nerf fibulaire profond fut lésée car confondue avec le tissu graisseux. Page 25 Photo N°7 Branche motrice du nerf fibulaire profond Artère dorsale du pied Branche sensitive du nerf fibulaire profond Muscle court extenseur commun des orteils récliné Artère plantaire profonde Branche sensitive souscroisant le tendon du chef médial du court extenseur Page 26 Sujet n° 3 : Il s’agit d’un sujet frais de sexe masculin, la jambe droite a été disséquée. Sur cette pièce, nous allons nous focaliser sur la branche sensitive du nerf fibulaire profond. Après l’échec des dissections précédentes concernant ce territoire, une incision est effectuée directement au niveau du premier espace interdigital. On découvre alors superficiellement et entourée de tissu graisseux une portion de la branche sensitive que l’on dénude en remontant jusqu’à la cheville montrant ainsi toujours la même réunion avec la branche motrice. Puis, on dénude cette branche sensitive vers le premier espace interdigital. Nous voyons alors son trajet passant sous le tendon du chef médial destiné à l’hallux du court extenseur commun des orteils. Arrivée au premier espace interdigital, la branche sensitive se divise en deux nerfs : - le nerf digital dorsal latéral du I le nerf digital médial du II. De ces nerfs partent de nombreux rameaux sensitifs cutanés latéro-dorsaux pour le I et médio-dorsaux pour le II. Nous nous sommes intéressés en premier lieu à la face médiale du II où les rameaux sensitifs s’étendent jusqu’à la dernière phalange et prennent naissance dans la peau ce qui en fait des rameaux cutanés (photos 8 et 9). Puis la face dorso-latérale du I fut étudiée de la même manière et permit de voir le prolongement sensitif du nerf digital dorsal aller jusqu’à la deuxième phalange de l’hallux. De plus nous pûmes isoler de petites artères spiralées (adaptées à l’extension des orteils) situées à proximité des fibres sensitives voir entremêlées à elles ce qui montre bien que la contiguïté entre les vaisseaux et les fibres du nerf fibulaire profond se continuent même jusqu’aux extrémités de ce nerf. (photos 10 11et 12). Ces rameaux sensitifs furent difficiles à isoler car ils sont très fins et peu visibles entourés de tissu cutanéo-graisseux. Mais une fois mis en valeur, ils montrent une richesse d’innervation sensitive de ce premier espace interdigitale énorme. Page 27 Photo N°8 Nerf digital dorsal médial du II Rameau sensitif cutané dorsal médial du II Page 28 Photo N°9 Rameau sensitif cutané dorsal médial du II Nerf digital dorsal médial du II Terminaison du nerf digital du II Page 29 Photo N°10 Nerf digital dorsal médial du II Rameau sensitif cutané dorsal latéral du I Réunion des 2 nerfs digitaux dorsaux Nerf digital dorsal latéral du I Page 30 Photo N°11 Artère spiralée entremêlée au nerf Photo N°12 Terminaison du nerf dorsal du I Page 31 . Sujet n° 4 : Il s’agit d’un sujet frais de sexe féminin, la jambe droite fut étudiée. A l’aide de cette dissection, nous avons pu mettre en évidence les rameaux moteurs du nerf fibulaire profond dans la loge antéro-latérale destinés aux trois muscles. L’abord fut fait à l’aide de la gouttière créée déjà lors des dissections précédentes entre le muscle tibial antérieur et l’extenseur commun maintenus écartés. Il faillait alors rechercher ces rameaux moteurs dans le plan profond de la loge. Par conséquent, nous sommes arrivés à distinguer quelques rameaux qu’on individualisa des muscles auxquels ils étaient destinés sans les léser. Ces rameaux sont très petits, très fins, de trajet court et peu nombreux (photo 13) expliquant en partie leur fragilité et leur implication lors du syndrôme de loges sur une botte plâtrée. Photo N°13 Muscle tibial antérieur Muscle extenseur commun Rameaux moteurs très fin Gouttière d’abord Nerf fibulaire profond Page 32 . Sujet n° 5 : Il s’agit d’un sujet frais de sexe féminin, la jambe gauche fut étudiée. L’étude des rameaux moteurs sur cette pièce fut difficile et abandonnée (section de la majeure partie d’entre eux lors de l’écartement du tibial antérieur et de l’extenseur commun ainsi que lors de leur individualisation). Dès lors, nous recommencions à rechercher la branche sensitive du nerf fibulaire profond au premier espace interosseux. Puis une fois isolée, nous pouvions voir que la réunion des nerfs digitaux dorsaux du I et du II s’effectuait plus tardivement et au niveau du muscle court extenseur commun des orteils alors qu’elle avait lieu dans l’autre dissection plus distalement. D’autre part, ces nerfs digitaux dorsaux sont accompagnés pour chaque orteil d’un appareil vasculaire artériel bien visible sur cette dissection : les artères dorsales digitales latérale du I et médiale du II (photo 14). Enfin, au moyen d’un fil à suture nous réduisions le premier espace interdigital afin d’avoir une vision plus globale des rameaux sensitifs à la fois au niveau des territoires cutanés latéro-dorsaux du I et médio-dorsaux du II (photo 15). N.B. : au cours de ces 5 dissections, le muscle 3ème fibulaire inconstant chez l’homme ne fut jamais trouvé. Page 33 Photo N°14 Artère digitale dorsale médiale du II Nerf digital dorsal du II Rameau sensitif Nerf digital dorsal du I Artère digitale dorsale latérale du I Page 34 Photo N°15 Nerf digital dorsal du II Zone du 1er espace interdigital suturée Réunion des 2 nerfs digitaux dorsaux Rameau sensitif Nerf digital dorsal du I Page 35 III – DISCUSSION Au terme de cette série de dissection, nous voudrions souligner quelques points qui nous paraissent importants. La mauvaise confection d’un plâtre cruro-pédieux comprimant le nerf fibulaire commun au niveau du col de la fibula et par la même occasion le nerf fibulaire profond peut être la cause d’un syndrôme de loges. Il faut alors fendre le plâtre en urgence et en faire l’ablation s’il n’y a pas d’amélioration rapide. De plus, si les signes ne régressent pas, un traitement chirurgical est envisagé par une aponévrotomie de décharge avec une absence de fermeture immédiate. Les principaux signes cliniques permettant de détecter ce syndrôme de loges sont neurologiques et dus au nerf fiburlaire profond. En effet, c’est lors de la suspicion de ce syndrôme que le territoire sensitif du nerf fibulaire profond prend tout son intérêt car il existe alors une hypoesthésie du premier espace interdigital du pied. De plus, on retrouve des signes moteurs de parésie des muscles de la loge antéro-latérale. Ceci est donc en faveur d’une lésion du nerf fibulaire profond. Le diagnostic du syndrôme de loges est donc clinique (la mesure des pressions intramusculaire est de réalisation difficile et d’aucune valeur en urgence). N.B. : il est possible de mesurer la vitesse de conduction motrice du nerf fibulaire profond après stimulation au coup de pied ou au col de la fibula pour rechercher l’intégrité motrice du nerf fibulaire profond (voir exploration fonctionnelle). Page 36 Vitesse de conduction motrice du nerf fibulaire profond A 1 : Stimulation au coup de pied A 2 :Stimulation au col de la fibula Page 37 CONCLUSION Le nerf fibulaire profond ne présente pas de grandes variations. En effet, son trajet est constant ainsi que son origine, ses rapports et sa distribution terminale. L’intérêt des dissections a reposé principalement sur son rôle à la fois moteur et sensitif. Nous avons ainsi pu mettre en valeur la fragilité et la faible quantité de rameaux moteurs dans la loge antéro-latérale contrastant ainsi avec l’importante branche motrice qu’il fournit au muscle court extenseur commun des orteils. D’autre part, il faut souligner la richesse du réseau sensitif couvert par le nerf fibulaire profond dans un territoire pourtant très restreint qu’est le premier espace interdigital du pied. Page 38 BIBLIOGRAPHIE 1 – BOUCHET, CUILLERET. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. Simep troisième édition 1983 : 1597 – 1603. 2 – KAMINA P. Anatomie, dictionnaire Atlas d’anatomie. Maloine édition 1983 : 1060 – 1064. 3 – NETTER F.H. Atlas d’anatomie humaine. Novartis deuxième édition 1997 : planche 485 – 495. 4 – ROHEN, YOKOCHI, LUTJEN-DRECOLL. Anatomie humaine. Maloine troisième édition 1993 : 464 – 469. Page 39
