
Nom….............................................................................................................
Prénom…........................................................................................................
Profil(plusieurspossibilités):
►□ association de patients □ membre du CISS □ représentant des usagers
Nom de l'association :…..............................................................................................
►□professionnel de santé et autre thérapeute
Profession:…..............................................................................................................
Structure:…................................................................................................................
►□membre d'une équipe d'ETP
Nom du programme en cours ou en construction :…..................................................
►□ agent DD ARS □ coordinateur CLS □ 16 □ 17 □ 79 □ 86
Commune....................................................................................................................
Tél.….........................................................................................................................
Courriel…....................................................................................................................
Je participe au(x) temps d'échanges :
□ Patient « X»:secréeruneidentité, 9H30-12H30 (réservé associations patients)
□Témoignages de patients « ressource », 14H-17H
Nous vous confirmerons dans les meilleurs délais votre inscription ;
puis vous seront communiqués le lieu exact et les coordonnées des
participants pour co-voiturage.
□ Afin de permettre à chacun de pouvoir participer à nos formations, notamment les
personnes en situation de handicap (quelle qu'elle soit), merci de cocher cette case si
des dispositions particulières sont à prévoir. Nous vous recontacterons.
IREPS Poitou-Charentes – Antenne Charente
CH d'Angoulême – Rond-point de Girac – Entrée 2 – CS 55015 Saint-Michel
16 959 Angoulême cedex 9 Tel. : 05 45 25 30 36
angouleme@educationsante-pch.org
A envoyer à:
Bulletin d'inscription
Education Thérapeutique :
Patient « X»:secréeruneidentité
Témoignages de patients « ressource »