Comment évaluer le risque cardiovasculaire
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Dossier – Risque cardiovasculaire Risque cardiovasculaire mt cardio 2008 ; 4 (4) : 257-9 Comment évaluer le risque cardiovasculaire ? Jacques Amar Pole cardiovasculaire et métabolique, CHU de Toulouse <[email protected]> Résumé. Le risque cardiovasculaire global (RCV) est estimé soit en additionnant les principaux facteurs de risque cardiovasculaire Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. (hypertension artérielle, dyslipidémie et diabète), chaque facteur étant considéré comme présent ou absent et étant affecté d’un poids identique, ou en utilisant un modèle (modèle statistique) qui utilise la valeur réelle de chaque facteur de risque cardiovasculaire. Deux modèles ont été validés, Framingham et SCORE. Ils classent les patients par niveau de risque et prédisent le risque cardiovasculaire à 5 et à 10 ans. Leur performance n’a pas été évaluée dans une population française représentative de la population générale. Les modèles dérivés de la cohorte Framingham s’appliquent à un modèle nord-américain et tend à surestimer le risque cardiovasculaire global et un ajustement ou une recalibration sont requises. Les modèles SCORE, validés à partir de cohortes européennes estiment seulement le risque de décès de cause coronaire ou non et proposent deux modèles statistiques, l’un pour une faible prévalence de maladie cardiovasculaire, l’autre pour une prévalence élevée. Les recommandations concernent ces facteurs de risque cardiovasculaire et nécessitent une standardisation en termes de méthodologie utilisée pour estimer le risque cardiovasculaire global (recalibration des scores Framignham et SCORE) et une stratégie de prise en charge à l’échelle individuelle pour la prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire. Mots clés : risque cardiovasculaire Abstract. How to assess cardiovascular risk? Global cardiovascular risk (CVR) is estimated either by summing the main CVR factors (hypertension, dyslipidaemia and diabetes), each factor being considered as either present or absent and having an identical weighting or by using a risk model (statistical modelling) which uses the true value of each CVR factor.Two risk models (Framingham and SCORE) have been validated. They classify patients by risk level and predict risk of a cardiovascular event in 5 or 10 years’time. Their performance has not been assessed in a French population representative of the general population. The Framingham models, derived from North American cohorts, overestimate global CVR and adjustment (or recalibration) is required. The SCORE models, derived from European cohorts, estimate only the risk of death from coronary or non-coronary cardiovascular disease, and propose two statistical models, one for low, the other for high prevalence of cardiovascular diseaseGuidelines on CVR factors (hypertension, dyslipidaemia and diabetes) need to be standardized in terms of method used to estimate global CVR (recalibrated Framingham and/or SCORE) and management strategy for individuals with several CVR factors. Key words: cardiovascular risk doi: 10.1684/mtc.2008.0163 Le patient est-il malade ? mtc Tirés à part : J. Amar Le patient à risque, c’est tout d’abord le patient malade. Le diagnostic de la maladie cardiovasculaire est donc un temps essentiel dans l’évaluation du risque. Les outils nécessaires, suffisants la plupart du temps, sont l’interrogatoire, l’examen clinique et l’électrocardiogramme. Nous n’y reviendrons pas. Cependant, il y a également une place pour des examens paracliniques systématiques. Mesure des index de pression systolique Déterminante dans le classement de nos patients cette mesure doit être mt cardio, vol. 4, n° 4, juillet-août 2008 de réalisation systématique [1]. En effet, la définition de l’artériopathie d’après les recommandations de la HAS repose sur un index de pression systolique (IPS) < 0,9 [2]. Epreuve d’effort Chez les diabétiques à haut risque asymptomatiques [2], dont les critères sont définis dans le tableau 1, en référence aux recommandations de la Société française de cardiologie (SFC), une épreuve d’effort est indiquée pour dépister l’ischémie myocardique silencieuse. La tomoscintigraphie myocardique ou l’échographie de stress sont à réserver en première intention au patient porteur d’une artériopathie 257 Risque cardiovasculaire Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Risque cardiovasculaire Tableau 1. Diabétiques asymptomatiques à haut risque sélectionnés pour la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse (d’après les recommandations conjointes SCF/ALFEDIAM 2004). Patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et ayant au moins deux facteurs de risque traditionnels parmi les suivants : – dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/L et/ou cholestérol LDL > 1,6 g/L, cholestérol HDL < 0,35 g/L, triglycérides > 2 g/L et/ou traitement hypolipidémiant ; – pression artérielle > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur ; – tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans ; – accident cardiovasculaire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté du premier degré. Patient diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge et le niveau des facteurs de risque traditionnels : – soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien ; – soit une protéinurie. Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie avec au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans. des membres inférieurs invalidante, d’anomalie sur l’ECG de base rendant l’épreuve d’effort ininterprétable (bloc de branche gauche, syndrome de Wolf-Parkinson-White, sous-décalage du segment ST de 1 mm sur le tracé de base). Si le test d’ischémie est positif, il faudra savoir discerner chez ces sujets asymptomatiques, les patients les plus à risque car probablement porteurs d’une atteinte des trois troncs coronaires. Dans cette population de patients, une coronarographie est à envisager. C’est en effet dans cette population qu’une politique de revascularisation a démontré un bénéfice sur le pronostic. Une positivité précoce et l’importance du sous-décalage seront les principaux critères suggérant l’intérêt d’une exploration invasive. Chez le « non-malade » : l’équation ou l’addition ? Equations de risque Ces équations [3-5] pondèrent et modélisent les principaux facteurs de risque pour délivrer une probabilité de Liste des abréviations AVC : accident vasculaire cérébral HAS : Haute Autorité de Santé HTA : hypertension artérielle IPS : index de pression systolique SFC : Société française de cardiologie 258 faire un événement cardiovasculaire. Cette pondération autorise une prédiction précise. Les limites de cette approche sont cependant nombreuses. Une équation par population ? Le poids relatif de chaque facteur de risque varie peu d’une population à l’autre. Ceci a été particulièrement bien démontré pour l’hypertension artérielle [6]. En revanche, le risque de base peut être très différent selon la population : on connaît le gradient nord-sud des maladies cardiovasculaires. En pratique, on dispose d’équations de risque applicables aux Etats-Unis et à l’Europe. Pour le reste du monde, de tels modèles ne sont pas disponibles. Une maladie, une équation ? Le poids des facteurs de risque varie en fonction de la maladie que l’on souhaite prédire. Ainsi, la présence d’une hypertension artérielle est plus fortement associée à l’AVC qu’à l’infarctus du myocarde (IDM). Cependant, en Europe, nous ne disposons que d’une équation prédisant le risque de mortalité cardiovasculaire globale. A l’inverse, aux Etats-Unis, pour répondre à cette problématique, des équations de risque spécifiques de l’AVC et de l’IDM ont été construites à partir de l’étude de population de Framingham. Pour affiner la prédiction, il serait sans doute souhaitable de distinguer les AVC ischémiques ou hémorragiques, et au-delà parmi les ischémiques, ceux d’origine lacunaire, carotidienne ou cardiaque. Il est en effet probable que le lien entre HTA et AVC lacunaire diffère de la relation entre HTA et AVC d’origine carotidienne. Cependant, très rapidement, le raffinement des modèles de prédiction devient incompatible avec la pratique quotidienne. Au-delà de l’horizon Les équations disponibles prédisent le risque à 10 ans. De fait, l’âge pèse très lourd dans le modèle. Définir une stratégie de prévention sur un risque à 10 ans lorsqu’on est confronté à un patient de 75 ans est raisonnable. A l’inverse, cet horizon est inadapté pour un patient de 40 ou 50 ans. Cela conduirait en effet à ne pas traiter la plupart des patients dans une tranche d’âge. Certes, pour la plupart et conformément à la prédiction, ils ne présenteraient pas d’événement dans les 10 ans qui suivraient notre décision d’abstention. Cependant, 10 ans après, lorsqu’on déciderait de mettre en place un traitement de prévention, serait-t-il aussi efficace ? L’atteinte infraclinique des organes cibles que nous aurons laissé évoluer pourrait constituer une réelle perte de chance... A cet égard, l’étude TROPHY [7] a montré les vertus d’une intervention très précoce. Addition des facteurs de risque C’est actuellement la méthode privilégiée par la plupart des recommandations nationales et internationales mt cardio, vol. 4, n° 4, juillet-août 2008 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Evaluer le risque global : pour quoi faire ? Le premier intérêt de l’évaluation du risque global est donc de favoriser la prise en charge chez nos patients de tous les facteurs de risque cardiovasculaire, et donc d’optimiser l’impact des traitements de prévention. Ensuite, une fois le risque évalué, faut-il traiter en fonction de celui-ci ou du chiffre définissant le niveau de tel ou tel facteur de risque ? Traiter en fonction d’un risque à 10 ans, c’est éviter dans une certaine mesure les effets « cliquets ». Par exemple, il paraît dommage de ne pas traiter un patient de 60 ans dyslipidémique et tabagique parce que sa pression artérielle n’est que de 138/88 mmHg. Cependant, fonder une stratégie de prévention sur le calcul du risque à 10 ans, c’est aussi accepter de ne pas traiter pendant des années des patients à faible risque global malgré la présence par exemple d’un LDL-cholestérol « élevé ». Face à cette problématique, chacune des recommandations traitant d’un facteur de risque a défini une attitude spécifique. Les recommandations dans l’HTA restent avant tout fondées sur le chiffre : on traitera au-dessus du seuil de 140/90 mmHg pour ramener la pression artérielle en deçà de 140/90 mmHg. Il n’y a que deux exceptions parmi les patients à haut risque : les diabétiques et les insuffisants rénaux où le seuil d’intervention et l’objectif thérapeutique sont de 130/80 mmHg. Les recommandations « lipides » sont fondées sur le risque global évalué par la méthode de l’addition. Plus le nombre de facteurs de risque est élevé, plus le seuil d’intervention et l’objectif à atteindre seront bas. Les recommandations « diabète » ont une philosophie assez différente : plus le diabète est récent, plus il est facile à équilibrer, et moins il est compliqué, plus grande sera l’exigence en termes d’HBA1c. Ces différences d’appréciation renvoient aux niveaux de preuve sur lesquels la prise en charge de principaux facteurs de risque cardiovasculaire est fondée. De fait, il est peu probable et peu souhaitable qu’une stratégie l’emporte sur les autres dans la perspective d’une harmonisation qui serait assez artificielle. Références 1. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs - Indications médicamenteuses, de revascularisation et de rééducation. HAS. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272513/prise-en-charge-delarteriopathie-chronique-obliterante-atherosclereuse-des-membresinferieurs-indications-medicamenteuses-de-revascularisation-et-dereeducation. 2. Puel J, Valensi P, Vanzetto G, et al. Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies metaboliques (ALFEDIAM). Identifying myocardial ischaemia in diabetics. SFC/ ALFEDIAM joint recommendations. Arch Mal Coeur Vaiss 2004 ; 97 : 338-57. 3. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991 ; 83 : 356-62. 4. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke 1991 ; 22 : 312-8. 5. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003 ; 24 : 987-1003. 6. van den Hoogen PC, Feskens EJ, Nagelkerke NJ, Menotti A, Nissinen A, Kromhout D. The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world. Seven Countries Study Research Group. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1-8. 7. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al. Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med 2006 ; 354 : 1685-97. 8. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle - Actualisation 2005. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272459/prise-en-charge-despatients-adultes-atteints-dhypertension-arterielle-essentielleactualisation-2005. 9. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars 2005. www.afssaps.sante.fr. 10. Traitement médicamenteux du diabète de type 2. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ synthese_diabete-2006.pdf. 11. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87. 12. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999 ; 17 : 151-83. mt cardio, vol. 4, n° 4, juillet-août 2008 259 Risque cardiovasculaire [8-12]. Il s’agit d’additionner le nombre de facteurs de risque présents chez un patient sans les pondérer. A partir de cette sommation, une évaluation semi-quantitative du risque est délivrée. La précision de la prédiction est obérée par l’absence de pondération. Cependant, cette approche a le mérite de la simplicité. Elle n’impose ni interface informatique, ni calibrage selon la population concernée. Elle promeut l’évaluation des principaux facteurs de risque modifiables. C’est, de fait, un outil pour populariser une prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaire dans de larges populations.
