fiche diagnostique n° 1 examen clinique

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FICHE DIAGNOSTIQUE N° 1
EXAMEN CLINIQUE
Nom : ........................................................ Prénom : ...................................................
Dossier n° : ............................................... Date de ce jour: .........................................
Age (année, mois) : .................................. Sexe (M / F) : ............................................
Taille : ....................................................... Poids : .......................................................
Ethnie : ...................................................... Date des premières règles : ......................
PAT. PAR. DENT.
A) DIASTÈME ANTÉRIEUR
B) ENCOMBREMENT
C) SURPLOMB
D) RECOUVREMENT
E) ESTHÉTIQUE DENTAIRE
TISSUS MOUS
F) PROBLÈMES D’A.T.M.
G) AUTRES:
H) AUTRES:
2) MATRICE FONCTIONNELLE
A) VOIES AÉRIENNES NASOPHARYNGÉES
Anamnèse :
Perturbations du sommeil : Retard à l’endormissent – Ronflements – Nuits agitées, lit défait –
Angoisses nocturnes – Réveils fréquents – Soif nocturne – Réveil
précoce – énurésie
Troubles du comportement : Hyperactivité – Difficultés d’apprentissage – Retard scolaire –
Troubles de l’attention – Somnolence diurne
Troubles généraux : Retard de croissance – Allergies – Problèmes ORL
Tests:
Test narinaire ( bon , mauvais ) – miroir ( symétrique , dissymétrique )
Autres : .......................................................................................................................................................
Amygdales ____________________________ présentes , retirées , hypertrophiques
Végétations ____________________________ présentes , retirées , hypertrophiques
Ventilation ______________________________________________ nasale , buccale
B) HABITUDES
Posture linguale _______________________ haute , moyenne , basse , latérale
Déglutition _____________________ normale – interposition : antérieure , latérale
Contracture péri-orale ________________________________________ oui , non
Contracture mentonnière ______________________________________ oui , non
Tests phonétiques (la na da ta) ____________________________ bons , mauvais
Frein lingual _____________________________________________ normal , court
Succion digitale _____________________________________________ oui , non
Succion labiale ______________________________________________ oui , non
Tétée de la langue ___________________________________________ oui , non
Autre ..............................................................................................................................

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C) MUSCULATURE
Lèvre supérieure au repos ________________________ normale , tendue , lâche
Lèvre inférieure au repos _________________________ normale , tendue , lâche
Sillon labio-mentonnier ___________________________________ marqué , effacé
position _________________________________________ haut , moyen , bas
tension des buccinateurs _____________________________________ 1 2 3
Masséters
insertions ________________________________ larges , moyennes , étroites
tensions ___________________________________ D : 1 2 3 - G : 1 2 3
Problèmes particuliers : .................................................................................................
3) ÉVALUATION DE L’ATM ET DES MUSCLES
A) MOUVEMENTS MANDIBULAIRES
Claquements
Crépitations
Douleurs
1 / 2 / 3
G D G D
a - Ouverture incisive
maximale (mm)
b - Latéralité droite
maximale (mm)
c - Latéralité gauche
maximale (mm)
d - Rapport latéralité/
ouverture
e - Protrusion
maximale (mm)
Amplitude
B) PALPATION
Douleurs
1 / 2 / 3
D G
ATM Pôle latéral
Rétrocondylien
Interne (CAE)
Temporal antérieur
moyen
postérieur
Masseter superficiel
profond
Ptérygoïdien médial
Ptérygoïdien latéral
C) RECHERCHE DE LA RELATION CENTRÉE PHYSIOLOGIQUE (RCP)
Décalage entre la relation centrée physiologique (RCP) et l’occlusion
d’intercuspidation maximale (OIM) _______________________________ oui , non
Si oui, déviation fonctionnelle de la mandibule _______________________________
_______________________________ gauche , droite , antérieure , postérieure
D) CONCLUSIONS
Problèmes musculaires _______________________________________ oui , non
Problèmes d’ATM ____________________________________________ oui , non
Examens complémentaires ____________________________________ oui , non
Déviation - Déflexion
Amplitude (mm)

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4) ÉVALUATION DE LA DENTURE RCP OIM
Relation molaire droite __ classe 1 , classe 2 , classe 3 __ 0,5 / 1 / 1,5 prémolaire
Relation molaire gauche _ classe 1 , classe 2 , classe 3 __ 0,5 / 1 / 1,5 prémolaire
Relation canine droite ________ classe 1 , classe 2 , classe 3 __ complète , partielle
Relation canine gauche ______ classe 1 , classe 2 , classe 3 __ complète , partielle
Surplomb _________________________________________________________ mm
Recouvrement _______________________________________________________ %
Infraclusion antérieure (béance) ______________________________________ en mm
Infraclusion latérale __________________________________ non , droite , gauche
Version des incisives supérieures _______________ normale , linguale , vestibulaire
Maxillaire en « V » _____________________________________________ oui , non
Constriction transversale ____________________________ maxillaire , mandibulaire
Occlusion croisée _____________________ non , oui : droite , gauche , antérieure
Autres : ..............................................................................................................................
Mandibule verrouillée __________________________________________ oui , non
Maxillaire verrouillé ___________________________________________ oui , non
5) ÉVALUATION DES FREINS ET DES LIGNES MEDIANES
Frein mandibulaire / frein maxillaire en OIM ______ centré , dévié à: droite , gauche
Frein mandibulaire / frein maxillaire en RCP ______ centré , dévié à: droite , gauche
Médiane dent. maxil. / médiane face __________ centrée , déviée à: droite , gauche
Médiane dent. mand. / médiane face _________ centrée , déviée à: droite , gauche
Médiane dent. mand. / médiane dent. maxil. ____ centrée , déviée à: droite , gauche
6) ÉVALUATION DENTO-LABIALE
Longueur de la lèvre supérieure _____________________________________ en mm
Ligne de la lèvre au repos __________________________________________ en mm
Ligne de la lèvre au sourire _________________________________________ en mm
Gencive exposée au repos _________________________________________ en mm
Gencive exposée au large sourire ____________________________________ en mm
Béance labiale ___________________________________________________ en mm
Zones noires latérales __________________________________________ oui , non
7) DISSYMÉTRIE DE LA FACE ____________________________________ oui , non

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8) ÉVALUATION DE LA COOPÉRATION
Niveau de coopération __________________________________________ 1 , 2 , 3
Niveau de stress ______________________________________________ 1 , 2 , 3
Commentaires ..................................................................................................................
9) ÉTAT DENTAIRE GÉNÉRAL
Hygiène ____________________________________ excellente , bonne , faible
Décalcifications ____________________________________________ oui , non
7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7
Caries ___________________________________________________ oui , non
7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7
Évaluation parodontale ______________________________________ oui , non
7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7
10) PASSÉ MÉDICAL
...............................................................................................................................................
11) PROBLÈMES PARTICULIERS
...............................................................................................................................................
DOCUMENTS DIAGNOSTIQUES NÉCESSAIRES
□ De base □ Moulages □ Panoramique □ Télé de profil □ Télé de face □ Photos
Additionnels : ........................................................................................................................
DEGRÉ DE DIFFICULTÉ CLINIQUE _____ 1 ____ 1+ ___ 2 ___ 2+ ____ 3