Troubles cognitifs

Impact des troubles cognitivocomportementaux sur l’insertion sociale
et professionnelle
Claire Vallat-Azouvi
Coordinatrice-Neuropsychologue, PhD
Antenne UEROS-SAMSAH92
CRFTC, 11 juin 2015
Problématique spécifique des séquelles
liée au TCC


Notion de « handicap invisible » et de « chronicité »
Déficits pouvant facilement passer inaperçus car :
 Anosognosie
 Déficits apparaissant dans des situations non routinières
 Déficits durables et d’évolution lente
 Ce qui justifie une prise en charge prolongée, au delà de l’hospitalisation

Difficultés d’évaluation à distance





Faux négatifs : ceux qui « passent au travers des mailles du filet »
Corrélations entre outils cognitifs / évaluation écologique et vie quotidienne ou professionnelle
Valeur prédictive des tests cognitifs ?
Intrication des troubles neuropsychologiques et éléments psychopathologiques
Nécessité d’une évaluation spécifique et du témoignage des proches
 Famille mais aussi environnement professionnel ?


Fragilité de l’insertion
Parcours de la personne cérébrolésées « long et complexe »
2
Troubles cognitivo-comportementaux
 Lenteur cognitive
 Troubles de l’attention
 Attention divisée
 Distractibilité, maintien de l’attention
 Fatigue mentale
 Troubles des fonctions exécutives
 Planification, contrôle, adaptation à la nouveauté




Troubles de la mémoire de travail
Troubles de mémoire épisodique
Anosognosie
Modifications du comportement
3
Plaintes les plus fréquentes
(questionnaire ARH, Vallat et al., en préparation)
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Patient
Famille
Anosognosie: 31,7% des proches rapportent que le patient
4
nie ses troubles (moteurs et/ou cognitifs)
Trouble du comportement
 Dû à la lésion cérébrale
 « n’était pas comme ça avant »
 Peut persister longtemps
 Désihibition, irritabilité, émoussement émotionnel (sans trouble
dépressif), agitation, apragmatisme
 Peut se stabiliser / s’amender
 Réapparaître si changement de situation
 Répercussions pour les proches, l’environnement
 Et sur l’insertion +++
 Très invalidant, handicap sévère
 Comportement délictueux
5
DEX: les 5 items les plus fréquents 4 ans
après l’accident (auto-évaluation)
(Azouvi et al., 2014)
 Fréquence de patients avec un score
supérieur ou égal à 2 (“parfois”)





Distractibilité (54.2%)
Emoussement des réponses affectives (44.1%)
Prise de décision (38.1%)
Agitation, hyperkinésie (37.3%)
Pensée abstraite (32.2%)
6
L’impulsivité, ou trouble du contrôle des
pulsions
 Trouble fréquent (Kolitz, Vanderploeg, & Curtiss,
2003; Levin & Kraus, 1994; McAllister, 2008)
 Irritabilité, agressivité verbale ou physique, perte
du sang-froid, impatience, mauvaises prises de
décision, altération des capacités de jugement
(McAllister, 2008; Wood, 2001).
7
Réduction des initiatives et de la
motivation
 Fréquence variable (20 à 72 %, moyenne à 43,7%,
Arnould et al., 2013)
 Peut être dissociée de la dépression (Kant et al.,
1998)
 Apathie / Apragmatisme (absence d’action)
8
TC et cognition sociale
 La théorie de l’esprit : capacité à inférer des états mentaux à
autrui
 Havet-Thomassin, Allain, Etcharry-Bouyx & Le Gall, 2006 ; Henry, Phillips,
Crawford, Ietswaart & Summers, 2006 ; Martin-Rodriguez & Léon Carrion, 2010
 Les jugements moraux
 Koenigs, Young, Adolphs, Tranel, Cushman, Hauser, & Damasio 2007
 Les émotions
 Henry et al., 2006 ; Bornhofen & McDonald, 2008
 L’empathie
 Muller, Simion, Reviriego, Galera, Mazaux, Barat & Joseph, 2010
 Les capacités pragmatiques en communication
 Angeleri, Bosco, Zettin, Sacco, Colle & Bara, 2008.
9
TC et reprise du travail
TC sév
10
Reprise du travail après TC ?
• 14 fois plus de perte de productivité que les traumatismes
médullaires (Langlois, J. Head Trauma Rehab., 2006)
• Reprise du travail à un an selon la sévérité du TC (n=366,
Dikmen et al., 1995):
 37 % des TC sévères
 64 % des TC modérés
 83 % des TC légers
11
Reprise du travail après TC sévère ?
 Mailhan et al. (2005) : 75 TC sévères, 2 à 7 ans après
 travail à temps plein : 27,6%
 travail à temps partiel : 17,3%
 Etude Paris-TBI
 Retour au travail à un an (Jourdan et al. 2013)
 Parmi les patients travaillant avant l’accident : 42% avaient repris
leur travail, 28% sans modification de poste
 Retour au travail à 4 ans (Ruet et al., en préparation)
 Age<55 ans au moment du TC (n=137/147)
 Statut/travail inconnu dans 4 cas (n=133)
 Retour au travail n= 51 (38%)
12
Délais de reprise d’une activité
professionnelle
 Varie d’une étude à l’autre mais on peut
admettre un délai moyen de :
 3 mois pour un TC léger à modéré
 2 ans pour un TC sévère
 Au-delà, la réinsertion devient très aléatoire
 Population montre plus de difficultés à
conserver un emploi qu’à trouver un emploi
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Facteurs prédictifs du retour
au travail
 Facteurs démographique de mauvais pronostic (Kreutzer et al.
2003)
 Minorité ethnique
 Niveau d’éducation faible
 Célibataire
 Retour à un travail productif (105 TC sévères, Wagner et al. 2002)
à un an significativement corrélé avec :






niveau d’éducation antérieur
antécédents psychiatriques
mécanisme violent du traumatisme
état fonctionnel à la sortie de l’hospitalisation
antécédents d’alcoolisme ou de toxicomanie
sévérité du TC.
 Caractère multidéterminé du pronostic de retour au travail
14
Eléments pronostiques (retour au
travail)
Nombre d’études
concernées
Etudes
positives*
Etudes
négatives
Niveau de
preuve
Age élevé
Pas d’activité professionnelle
Nombre d’années d’étude plus faible
Consommation de drogues
Traumatisme lié à une violence
GCS initial plus bas
7
5
4
2
3
6
4/7 (57.1%)
4/5 (80%)
2/4 (50%)
2/2 (100%)
3/3 (100%)
2/6 (33.3%)
3/7 (42.9%)
1/5 (20%)
2/4 (50%)
0/2 (0%)
0/3 (0%)
4/6 (66.7%)
Inconsistant
Fort
Inconsistant
Fort
Fort
Inconsistant
Durée de coma plus longue
Durée d’APT plus longue
Séjour hospitalier plus long
Score à la DRS plus péjoratif
Score cognitif de la MIF plus péjoratif
3
3
2
2
2
2/3 (66.7%)
3/3 (100%)
1/2 (50%)
2/2 (100%)
1/2 (50%)
1/3 (33.3%)
0/3 (0%)
1/2 (50%)
0/2 (0%)
1/2 (50%)
Inconsistant
Fort
Inconsistant
Fort
Inconsistant
Caractéristiques
Et surtout : les troubles cognitifs : troubles attentionnels, mnésiques, vitesse
de traitement, fluence verbale.
Anosognosie
Willemse-van Son. Clin Rehabil, 2007
15
Age et retour au travail ? Étude PariS-TBI
Effet de l’âge sur les FE et capacités d’adaptation?
16
Jourdan et al., 2013
Troubles dysexécutifs (DEX) et retour
au travail (PariS-TBI) (Azouvi et al., 2014)
17
Quel travail ?





Milieu ordinaire ou protégé ?
Niveau de responsabilité ?
Salaire ?
Progression de carrière ?
À quel coût (effort cognitif, fatigue,
sentiment de dévalorisation…) ?
18
Structure facilitant l’insertion :
Les 4 missions des UEROS
 Evaluer
 Elaborer un programme transitionnel de réentraînement à la vie active
 Fournir aux intéressés, à la famille, aux médecins
traitants et aux CDES et MDPH tout élément utile
pour déterminer le niveau de handicap et
l’orientation éventuelle
 Assurer un suivi individualisé et apporter son
concours au réseau Pôle Emploi / Cap Emploi
19
Couverture de l’Ile-de-France
Bouffémont
(95)
Pitié Salpêtrière
(75)
Cinq idées force
Territoire
Proximité
Mutualisation
Garches
(92)
Coubert
(77)
Souplesse
Cohérence
Evry (91)
L’UEROS Francilien
20
L’ADAPT
Intérêt PEC Antenne UEROS et trouble
du comportement (n=20)
8
7
6
5
4
3
FxS Avant
FxS Après
2
1
0
21
Etude de cas : Monsieur A
 Adressé à l’antenne UEROS par la MDPH
 Demande RQTH
 39 ans
 Vit dans un foyer / RSA (accompagné par une éducatrice au RDV)
 TCS par défenestration à l’âge de 22 ans environ
 Lésions du nerf optique + hémianopsie
 Rééducation pour problème orthopédique dans les suites
 ATCD : consommation alcool
 A quitté le domicile des parents à l’âge de 15 ans
 Parcours chaotique et marginalisé
 Bac B et DEUG de Philo et diplôme AMP
 Sans emploi au moment de l’accident
22
Dans les suites
 Crises d’épilepsie fréquentes traitées
 Mal équilibrées
 A travaillé : restauration, AMP et animateur (CDD)
 Obtention à J +10 ans d’une RQTH avec Orientation MO
 Non valorisée
 Désinsertion
23
Accueil antenne UEROS : J+ 18 ans
 Récit très flou
 Plaintes:




Gêné pour la marche (jambe gauche)
Difficultés de lecture
Difficultés de concentration, fatigue
Oublis majeurs (d’un jour à l’autre)
 Qui se seraient aggravés au fil du temps (avec les crises d’épilepsie)
 Tendance à l’irritabilité / agressivité (confirmé par éducatrice)
 « je suis devenue assez épidermique »
 Modification de personnalité après l’accident
 Eléments anxio-dépressifs : suivi psychologique au foyer 1/semaine
 Comportement adapté pendant l’entretien
24
 Autonome pour les AVQS
 Difficultés pour les déplacements /orientation
dans les endroits non familiers
 Aide AS pour la gestion administratives
 Isolement social / peu d’activités (aide un peu au
foyer)
 Pas de rééducation
 Projet : créer une association d’aide à la
personne ou formation éducateur spécialisé
25
Examen neuropsychologique :
troubles cognitifs majeurs
 Au niveau visuel :
 Quadranopsie inf gauche
 Troubles de la poursuite visuelle
 Atteinte périphérique des nerfs optiques prédominant à
droite
 Séquelles d’héminégligence gauche
 Agnosie visuelle aperceptive
 Marteau = balai ; nuage = voiture
 Prosopagnosie : ne reconnaît aucun visage célèbre
 Alexie agnosique (lecture lente et non fonctionnelle)
 Dyscalculie spatiale
26
Troubles cognitifs




Ralentissement exécutif majeur
Fatigabilité en lien avec la charge cognitive
Fragilité de la MDT
Éléments dyséxécutifs
 Difficultés d’organisation, trouble flexibilité mentale et des éléments
persévératifs




Troubles majeurs de la mémoire à long terme (encodage et stockage)
Mémoire rétrograde : confusions chronologiques , lacune didactique
Troubles du comportement (ISDC)
Pas d’aphasie, très bon niveau verbal, bon niveau de conceptualisation
27
Ce qui est proposé
 Examen médicaux complémentaires
 IRM : importantes séquelles fronto-occipitale droite, occipitale
gauche et orbito-frontale droite associée à une atrophie des
bandelettes, chiasma et nerfs optiques
 Différer le projet professionnel
 Orientation en MP selon évolution ?
 Soin
 Rééducation (neurovisuelle et cognitive)
 Maintien suivi psychologique
 Suivi antenne UEROS (médical + neuropsy)
 Plusieurs RDV proposés …..
28
5 ans plus tard…
 Demande d’admission SAMSAH par MDPH + SAMU social
+ AS secteur
 Dégradation ++ de son état général et de la situation
sociale
 Incurie ++
 Difficulté de mise en place de la rééducation :
 Rééducation neurovisuelle 1 an après le bilan neuropsychologique +
quelques séances rééducation orthophonique (suspension après 5
RDV non honorés)
 Exclusion du foyer dans la même période
 5 mois SDF puis foyer ADOMA
 Connu du SAMU social depuis 10 ans
29
 Plaintes identiques
 Crises épilepsies fréquentes
 + Éléments dépressifs
 Majoration des troubles du comportement
avec x hospitalisations en psychiatrie
 déambulation devant le domicile dénudé,
agressivité
 Suivi proposé au CMP
30
 Addiction multiples (hallucinogènes, alcool,
cannabis…)
 Pas de tutelle
 Validation Admission SAMSAH
 Evaluer le maintien de vie au foyer en autonomie et
coordination des soins
 M. A refuse une éventuelle orientation en FAM
 Début accompagnement SAMSAH
31
Intrication troubles cognitivocomportementaux /
Psychiatriques/Précarité/ contexte psychosocial fragile
 Condamnation pour agression verbale et
violence vis-à-vis des forces de l’ordre
condamnation à 8 mois de prison
Etude d’aménagement de peine en cours ?
32
Conclusion
 Valeur prédictive des déficits attentionnels et dysexécutifs
(et comportementaux) pour l’insertion
 Intérêts d’accompagner l’insertion
 Programmes de réinsertion : peu évalués
 Favoriser les accompagnements pluridisciplinaires et dans
l’environnement de la personne cérébrolésée par des
structures spécifiques (UEROS/SAMSAH/FAM de Jour)
 Intérêt d’accompagnements individualisés / programme préformaté
33
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
34
Reprise du travail et programme
d’entraînement
 Programme non spécifique : 40 à 50% entre 2 à 5
ans pour des TC modérés à sévères (Flemmin et
al, 1999 ; Mazaux et al, 1989; Olver et al, 1996)
 Programme spécifique « supported employment »
 Wehman et al. (1989) : 71% pour des TC sévères
 Vandiver et ak (2003) : 84% pour des TC modérés
35
Stabilité professionnelle
Etude Paris-TBI (n = 94)
• Activité à 1 an : 37 patients (39 %)
• A 4 ans : 40 patients (43%)
Travail à 1 an
non
oui
Travail à 4 ans
non
47 (50%)
7 (7%)
oui
10 (11%)
30 (32%)
• Instabilité professionnelle : 12 patients / 40 ont fréquemment
changé d’activité
• Difficultés cognitives au travail : 22 (55%) (fatigabilité +++)
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Accident/maladie
Prise en charge par les services de ramassages
Urgences, réanimation, Neurochirurgie
Service de rééducation fonctionnelle, CRF
Hôpital de jour
Rééducation en libéral
Retour à domicile
Réinsertion
MDPH,UEROS
Milieu Protégé (EA, ESAT)
Structure de long séjour
Foyers, MAS
CAJ, CICL
SAMSAH
Formation
Social occupationnel
37
Milieu Ordinaire