Consignation au dossier Guide d`interprétation de la loi

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SYNDICAT DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS
DU NOUVEAU-BRUNSWICK
CONSIGNATION
AU DOSSIER
GUIDE
D’INTERPRÉTATION
DE LA LOI

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GUIDE D’INTERPRÉTATION DE LA LOI
SYNDICAT DES INFIRMIÈRES ET
INFIRMIERS DU NOUVEAU-BRUNSWICK
Les infirmières canadiennes ont été stupéfiées par l’examen judiciaire de la pratique de Susan
Nelles et ses collègues à l’Hôpital pour enfants de Toronto en 1982.
L’enquête sur la mort de Diane Strickland à l’Hôpital Northside Harbourview, de North Sydney,
a examiné publiquement la conduite des infirmières dans la prestation des soins postopératoires à une
fillette de huit ans.
Récemment, dans l’affaire Lahey c. Craig, Morgan et l’Hôpital St. Joseph’s1, une réclamation en
négligence contre deux médecins et l’hôpital dans le décès d’un patient, la Cour a rapporté une omission
intentionnelle de consignation au dossier à l’activité criminelle de falsification de documents.
Les notes des infirmières se trouvaient au centre de celles-ci et d’autres causes impliquant les
infirmières. Ils soulignaient l’importance critique de la consignation au dossier comme preuve pendant
les délibérations judiciaires. Ces causes sont la preuve réelle que les notes journalières sur les soins aux
patients pourraient être votre meilleur ami devant la Cour. Et encore plus important, ces notes pourraient
aider à vous empêcher de comparaître devant la Cour.
LA PROTECTION DE VOS INTÉRÊTS JURIDIQUES
Même s’il est vrai, que dans la plupart des instances, l’hôpital doit assumer la responsabilité des
dommages-intérêts aux patients causés par la négligence des ces employés, il est dangereux d’assumer
que l’hôpital se sentira nécessairement responsable de la protection de vos intérêts juridiques.
L’employeur est une corporation à raison communautaire. La corporation est le client du conseiller
juridique de l’hôpital et il relève du mandat d’un avocat de protéger les intérêts de son client. Dans les
situations où il y a conflit entre les intérêts juridiques de l’hôpital et vos intérêts juridiques, vos intérêts
juridiques peuvent être compromis. Par conséquent, il est important que vous preniez toutes les
démarches constructives nécessaires pour protéger l’intégrité de votre profession et vous-même.
La première chose à faire est de vous informer et comprendre comment le droit s’applique à votre
pratique journalière. Vous devriez être au courant de vos attentes juridiques et comment vous pouvez
vous conduire afin d’éviter, en tout premier lieu, l’action légale, et si celle-ci est inévitable, comment
assurer la protection de vos intérêts.
QUELS DOCUMENTS FONT PARTIE DU DOSSIER LÉGAL?
La Cour place beaucoup de confiance sur le dossier clinique du patient. Selon les règlements de
la Loi sur les hôpitaux publics du Nouveau-Brunswick S17.1, règlement 92-842 les hôpitaux sont chargés
d’inclure les notes d’infirmières dans le dossier clinique du patient, et celles-ci parmis plusieurs autres
documents. Afin d’apprécier l’importance des dossiers de l’hôpital, il est nécessaire de comprendre leur
rôle dans le traitement des patients à l’hôpital.
Les soins médicaux et hospitaliers adéquats exigent que tout événement important
touchant le patient soit consigné à son dossier médical ou hospitalier. Surtout en ce qui
concerne les patients d’un hôpital, il est universellement accepté et exigé que tous les

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événements importants soient consignés de façon que tout le personnel de l’hôpital, qu’il
s’agisse d’infirmières, d’internes, de médecins résidents, de médecins traitants, de
radiologistes, d’anesthésistes, de chirurgiens ou de consultants, puissent vérifier les
dossiers en tout temps dans la journée pour connaître l’état du patient et l’amélioration
ou la détérioration de son état afin de déterminer les médicaments, la thérapie et la
chirurgie que devraient être administrés.3
Devant les tribunaux il y a un dicton. Si rien n’est écrit, il ne s’est rien passé.
Pour votre protection, vous devez assumer que toute information au dossier de l’institution
concernant la santé des patients individuels peut être révisée par la Cour lors d’une dispute juridique.
Cette information pourrait comprendre les feuilles d’enfant, les plans de travail, les livrets de
communications et toute autre documentation. En effet, tout document relatif à l’issue en question est
valable à la Cour pour divulgation et examen. Les mauvais dossiers des hôpitaux sont le meilleur atout
du plaignant tandis que les bons dossiers sont la meilleure défense de l’hôpital.
LA CONSIGNATION ADÉQUATE AU DOSSIER PEUT VOUS PROTÉGER AINSI QUE
L’HÔPITAL D’ACTION JURIDIQUE
Les notes infirmières sont probablement la source la plus utile de preuve d’événement importants
dans une cause de faute professionnelle ou de négligence en matière de santé. Elles indiquent, en ordre
chronologique, les plaintes, les traitements, la détérioration de l’état des patients ainsi que l’endroit où se
trouvait le personnel traitant.
La plupart des avocats qui représentent les plaignants acceptent de défendre ces causes de faute
professionnelle moyennant une rémunération conditionnelle -- ils reçoivent des honoraires seulement s’ils
obtiennent gain de cause. Manifestement, il est peu probable qu’ils acceptent de poursuivre une cause
qu’ils ont peut de chance de gagner. Alors, lorsqu’un ancien patient consulte un avocat au sujet de la
possibilité d’intenter une poursuite, celui-ci n’accepte certes pas tout à première vue.
L’avocat commence normalement par un examen très attentif du dossier clinique du patient y
compris les notes infirmières. Ce qu’il voit peut lui dire s’il devrait intenter la poursuite ou non. Si vous
êtes alerte à certains “signes” recherchés par les avocats lors de l’examen d’un dossier, des notes
infirmières, vous pouvez éviter ces signes de danger.
LES NOTES INFIRMIÈRES SONT VOTRE MÉMOIRE
Les hôpitaux sont requis par la loi de garder les notes infirmières comme partie intégrante du
dossier clinique du patient pendant un minimum de six ans après la date de sa sortie. Même si les
poursuites judiciaires sur la négligence de l’hôpital doivent être intentées en dedans de deux ans, il peut,
en effet, y avoir une période de temps beaucoup plus longue avant que le fait soit finalement présenté
devant la Cour. Comme résultat, vous pouvez être confronté à un dossier de soins auquel vous auriez
participé lors du relais particulier en soirée du 16 août, il y a cinq ans. Considérant que la plupart de nous
avons de la difficulté à nous rappeler toute la liste d’épicerie d’hier, les chances de se rappeler les
moindres détails de nos activités cinq ans passé sont très minimes. La consignation adéquate au dossier
vous sera un bon guide de mémoire.

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QUESTION DE CRÉDIBILITÉ
Le poids de toute pièce d’évidence et son acceptation devant la Cour est déterminé par la
pertinence et la crédibilité du document et son auteur. L’état complet et précis de vos notes n’augmentera
pas seulement la crédibilité de vos notes mais aura un effet direct sur votre propre crédibilité. La Cour
critique hautement les entrées inexactes, hautement improbables et autrement douteuses aux notes
infirmières.
UTILISATION DES NOTES INFIRMIÈRES COMME PREUVE
Les notes infirmières peuvent être utilisées de diverses façons par l’avocat du plaignant, l’avocat
de la défense ou l’infirmière. Les quartes façons dont les notes infirmières peuvent être utilisées le plus
souvent sont les suivantes:
1. Comme preuve qu’un procédé infirmier était raisonnable et prudent et par conséquent, n’a pas
causé la blessure du patient.
2. Comme preuve à première vue de la véracité de son contenu.
3. À titre d’aide mémoire pour l’infirmière durant son témoignage.
4. Pour reconstituer les divers événements et la date ou l’heure où ils sont survenus et éviter le
manque de constance dans le témoignage durant le procès.
HUIT LIGNES DIRECTRICES GÉNÉRALES POUR LA CONSIGNATION ADÉQUATE AU
DOSSIER
Les lignes directrices générales suivantes constituent un regroupement des principes les plus
souvent identifiés et établis par les tribunaux comme des normes juridiques applicables à la pratique de
l’infirmière raisonnable. Elles sont fournies pour vous permettre d’utiliser votre documentation afin de
défendre vos intérêts devant la loi -- non pas les intérêts des hôpitaux, des employeurs, des médecins ou
de vos collègues de travail, mais vos intérêts à vous devant la loi.
1. La consignation au dossier devrait être conforme aux politiques écrites de votre
employeur
Il existe différentes sortes de normes ou de politiques de consignation au dossier utilisées dans les
établissement de soins de santé de la province. Certains établissement utilisent le système kardex, des
notes chronologiques et la consignation des renseignements médicaux axés sur le problème. Quelle que
soit la méthode utilisée par vous pour un autre employeur précédent ou dans une autre unité, vous devez
adopter et suivre les politiques écrites courantes prescrites par votre employeur actuel pour la
consignation au dossier.
Un hôpital est une grosse corporation comprenant plusieurs services et de nombreux comités et il
y a tendance à inscrire tout sur papier. Les différents documents dans la plupart des institutions sont: les
politiques qui portent sur les recommandations du Comité consultatif médical, les rapports du Comité de
vérification des compétences et des privilèges par rapport aux médecins traitants, les règlements
administratifs et les protocoles qui établissent les normes de soins, les rapports d’évaluation des pairs, les

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normes établies par le Conseil canadien d’agrément des hôpitaux, les rapports statistiques, les rapports
d’inspection, les description d’emploi des infirmières, les programmes de formation, le protocole de
transfert, les guides infirmiers, les notes infirmières, les modalités et les guides des différents services, les
horaires des infirmières, les carnets du bloc opératoire et les rapports d’incident.
Les juges et les avocats emploieront ces documents pour établir les normes de soins dans cette
institution. Cette information sera employée par la suite comme base pour évaluer votre pratique.
Ainsi, dans une poursuite contre l’hôpital, si l’avocat du plaignant peut démontrer que la
conduite d’un employé de l’hôpital dans un cas particulier a dérogé à la norme précise
établie ou adoptée par cet hôpital pour ce procédé, le tribunal sera davantage porté à
conclure que la dérogation n’était pas raisonnable et constituait donc de la négligence.
Si l’avocat de l’hôpital soutient que la dérogation particulière n’était pas déraisonnable
dans les circonstances particulières de la cause, la Cour sera portée à répondre que si
l’hôpital n’avait pas l’intention que la norme soit appliquée dans tout les cas, il aurait dû
le préciser en la rédigeant.4
Il est difficile de défendre les graphiques et les notes qui ne sont pas compatibles avec la politique
établie de l’établissement. Une telle dérogation pourrait permettre à la Cour de mettre en doute votre
crédibilité.
Par ailleurs, certaines règles ou politiques non écrites de l’hôpital nuisent en réalité à vos intérêts
juridiques. Par exemple, bon nombre d’établissements interdissent aux infirmières d’inscrire la
préparation d’un rapport d’incident aux dossiers. Et cependant, en identifiant au dossier que vous avez
préparé un rapport d’incident il y aurait meilleure chance que ce rapport soit employé dans une poursuite
judiciaire. Ceci démontrerait que vous avez jugé que la circonstance particulière justifiait le rapport
d’incident et que vous avez référé l’incident à l’autorité pertinente de l’hôpital. Ceci place clairement le
fardeau de la responsabilité sur l’hôpital et non sur vous.
2. Si vous l’avez fait ou vu, vous devez l’inscrire au dossier
Les tribunaux ont très critiqué les situations ou, par exemple, une infirmière à la charge d’un
relais particulier aurait écrit des notes infirmières superficielles et les aurait signées. Les tribunaux ont
aussi critiqué vertement les notes rédigées par une personne se basant sur le ouï-dire ou de l’information
reçue d’une autre personne. Même si la preuve par ouï-dire n’est généralement pas admissible, il y a une
exception juridique pour ce type de dossiers. Toutefois, s’ils sont pertinents, les documents peuvent être
admis comme preuve même si leur crédibilité est gravement affaiblie par le fait que ce n’est pas un
dossier personnel d’une observation individuelle. C’est une mauvaise pratique infirmière d’inscrire les
actes effectués par une autre personne comme ses propres actes.
Dans certains cas, les infirmières syndiquées ont été demandées par les médecins et
l’administration de l’hôpital, par leurs délégués, d’ajouter de l’information aux dossiers qu’elles n’avaient
pas personnellement été témoins. Cette pratique sera sévèrement critiquée par la Cour. Le dossier est
représentatif des soins donnés durant le traitement et l’observation du patient.
Si les politiques de l’institution ou les directives d’un supérieur vous demandent de documenter
les soins données par d’autres personnes, vous devez clairement vous identifier comme l’enregistreur et
indiquer le titre et le nom de la personne qui a prodigué les soins.