Comorbidité addictive des troubles bipolaires

L’Encéphale (2008) Supplément 4, S138–S142
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p
Comorbidité addictive des troubles bipolaires
P. Gorwood(1), Y. LeStrat(2), M. Wohl(3)
AP-HP CHU Louis Mourier, Service de Psychiatrie du Pr Adès, 178 rue des Renouillers, 92700, Colombes
Dans l’ensemble de la pathologie mentale, le trouble bipolaire est celui pour lequel la comorbidité addictive est la
plus fréquente. Cette comorbidité addictive a un impact
notable sur l’évolution du trouble bipolaire.
Fréquence de la comorbidité alcool/
trouble bipolaire
Les trois études les plus importantes dans ce domaine, sont
trois études nord-américaines. L’Epidemiological Catchment
Area [8] retrouve, parmi les patients bipolaires, 43,6 % présentant un trouble addictif à l’alcool, dont 27,6 % de
dépendance, et 16,1 % abus (vs 13,5 % de trouble, 7,9 % de
dépendance, et 5,6 % d’abus dans la population générale).
La National Comorbidity Survey (1997) retrouve 40,5 %
de dépendance et 17,4 % abus, avec un Odds Ratio de 9,7
pour la dépendance à l’alcool, de 0,3 pour l’abus d’alcool,
et de 8,2 pour la dépendance à une drogue [5].
L’étude NESARC (2005), particulièrement remarquable,
retrouve quant à elle 58 % de trouble addictif lié à l’alcool
chez les bipolaires, dont 40,5 % de dépendance et 17,4 %
d’abus [4]. L’étude NESARC a pris en compte plus de 43000
sujets dans la population générale, et a, entre autres, étudié spécifiquement cette comorbidité, prenant en compte
également la dimension diachronique d’apparition de chacun des troubles (Tableau 1).
Tableau 1 Comorbidité addictive sur l’année de sujets
avec trouble de l’humeur « indépendant » (NESARC)
(d’après 4)
Population
générale
Trouble
bipolaire
OR
• Un trouble
• Un abus
9,35 %
5,28 %
27,9 %
7,6 %
2,98
1,44
• Une dépendance
4,07 %
20,3 %
4,99
• Trouble (alcool)
8,46 %
23,8 %
2,81
• Abus (alcool)
4,65 %
6,3 %
1,35
• Dépendance (alcool)
3,81 %
17,5 %
4,59
• Trouble (drogue)
2,00 %
12,1 %
6,05
• Abus (drogue)
1,37 %
5,3 %
3,87
• Dépendance (drogue)
0,63 %
6,8 %
10,79
Addiction
L’ensemble des données montre que les sujets bipolaires sont beaucoup plus à risque de dépendance à des substances que d’abus. On peut retenir le chiffre de 40 % de
sujets dépendants parmi les bipolaires. Les données montrent également qu’il existe une forte proportion de comorbidité addictive « indépendante » du trouble bipolaire,
c’est-à-dire survenant en dehors des épisodes thymiques.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
(1) L’auteur a déclaré avoir une activité de conseil ponctuelle pour les laboratoires Janssen, Servier, Organon et BMS, ainsi que
participer en qualité d’intervenant invité pour des conférences par les laboratoires Janssen, Servier, Sanofi Aventis et BMS.
(2) L’auteur n’a pas déclaré de conflits d’intérêts.
(3) L’auteur n’a pas déclaré de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.
Comorbidité addicitive des troubles bipolaires
S139
Tableau 2 Risque des problèmes d’alcool chez les sujets avec trouble bipolaires (NESARC) (d’après 4)
Ors pour les problèmes d’alcool (prévalence à 12 mois), ajustés pour les caractéristiques suivantes :
Socio-démographiques
Comorbidité psychiatrique
Problèmes
Abus
Dépendance
Problèmes
Abus
Dépendance
EDM
BP Type I
1,8
2,7
1,3
1,1
2,1
4,0
1,3
1,5
1,2
0,8
1,3
1,9
BP Type II
2,1
0,9
3,1
1,5
0,7
2,0
plus les drogues que l’alcool, plus la dépendance que
l’abus. Elle apparaît plus souvent indépendante que secondaire, et serait à 50 % « expliquée » par des troubles psychiatriques associés.
De nombreuses études ont évalué le retentissement de
cette comorbidité sur l’évolution et sur la prise en charge
du trouble bipolaire (Tableau 3).
On retrouve ainsi chez les bipolaires présentant un alcoolisme comorbide, comparativement aux bipolaires non
addicts, plus d’antécédents familiaux d’alcoolisme, plus de
recherche de nouveauté, d’agressivité, d’impulsivité, un âge
de début plus précoce (20 ans vs 26 ans), plus de manies dysphoriques et d’états mixtes, plus de cycles rapides. La sévérité des symptômes est plus élevée, de même que le risque
suicidaire ; les épisodes sont plus longs, avec un plus grand
nombre de cycles, et des périodes d’euthymie plus brèves.
Les passages à l’acte sont plus fréquents, l’observance thérapeutique est de moins bonne qualité, et la réponse thérapeutique plus faible, mais aussi plus spécifique.
La comorbidité addictive forme l’un des trois principaux
facteurs pronostiques de l’évolution à 15 ans du trouble
bipolaire [3].
L’étude NESARC a également pris en considération
divers facteurs confondants, comme les données sociodémographiques ou d’autres comorbidités psychiatriques.
Les chiffres obtenus montrent que même en tenant compte
de ces facteurs, la comorbidité entre addiction et trouble
bipolaire reste très importante (Tableau 2).
Malgré la fréquence de la comorbidité, celle-ci est difficile à dépister, comme l’a montré une étude récente [1]
faisant état de 50 % d’erreur ou d’absence de diagnostic.
Dans cette étude ont été inclus 295 hommes admis pour
traitement d’un abus de substance, dont 85 présentaient
un trouble bipolaire (critères du DSM IV). Sur ces
85 patients, 42 (49 %) avaient un diagnostic non connu, 6
(7 %) n’avaient jamais été évalués, et 36 (42 %) avaient
reçu d’autres diagnostics par erreur : 28, soit 33 %, un épisode dépressif majeur ; 7, soit 8 %, un ADHD, et 1 (1 %) un
trouble panique.
Les addictions comorbides repérées chez ces sujets
bipolaires étaient l’abus d’alcool dans 62 % des cas, de
cocaïne dans 38 % des cas, d’opiacés dans 26 %, des mélanges dans 12 %, et des sédatifs dans 2 % des cas. Les autres
comorbidités psychiatriques étaient le PTSD (14 %), l’ADHD
(10 %), le trouble panique (2 %), et le trouble anxieux généralisé (2 %).
Ainsi chez les sujets dépendants, le diagnostic de trouble bipolaire n’est pas porté dans près d’un cas sur deux, et
réciproquement chez les patients bipolaires, les troubles
addictifs sont souvent non diagnostiqués.
En résumé, il existe une comorbidité massive (40 %)
entre trouble bipolaire et addiction, mais celle-ci est peu
et mal repérée. Elle apparaît plus importante en population clinique qu’en population générale, concerne plus les
patients bipolaires de type I que ceux de type II, concerne
Étiologies de la comorbidité
L’une des explications possibles de la comorbidité est que
l’addiction serait un symptôme des troubles bipolaires. Une
autre hypothèse fait de l’addiction une tentative d’automédication du trouble bipolaire. Une troisième hypothèse
considère que l’addiction provoque le trouble bipolaire ; et
enfin la quatrième hypothèse suggère que l’addiction et les
troubles bipolaires partagent des facteurs de risques communs (Fig. 1).
Tableau 3 Retentissement de la comorbidité (d’après 7, 9)
• 300 bipolaires I & II traités
– Stanley Foundation
• Identique BP I & II
• BP avec comorbidité
– ADD + précoce (20 vs 26)
– Age d’hospitalisation idem (30)
– Plus de cycles
– Cycles plus sévères
– Plus d’antécédents familiaux d’alcoolisme
•
•
•
•
13 % attendu (ECA)
30 % à 40 % de l’ensemble des patients BP I
60 % des BP traités
25 % ont 3 troubles
– Plus de risque suicidaire
– Plus d’épisodes mixtes > dépressifs > maniaques
– EDM plus long
– Temps avant rémission plus long
– Moins bonne réponse aux thymorégulateurs
S140
P. Gorwood et al.
• L’addiction est
un symptôme
du trouble bipolaire
• L’addiction provoque
le trouble bipolaire
Il existe des facteurs de risques communs
pour l’addiction et le trouble bipolaire
• L’addiction est
une tentative
d’automédication
du TBP
• Addiction
et trouble
bipolaire partage
des facteurs
de risque commun
En faveur de cette hypothèse, on constate que les bipolaires avec addiction ont plus d’antécédents familiaux d’addiction, et que les troubles obéissent à un modèle de
stress/vulnérabilité commun. Mais la présence d’une coagrégation familiale n’est pas démontrée, et les événements de vie stressants ne sont pas impliqués de manières
aspécifiques. Par ailleurs, il s’agit de l’hypothèse la plus
difficile à démontrer.
?
Figure 1 Étiologies de la comorbidité trouble bipolaire et
addictions.
L’addiction comme symptôme bipolaire
Il existe des similitudes cliniques entre les deux troubles :
dans le trouble bipolaire comme dans l’addiction, les
patients font tout en excès… Néanmoins, divers arguments
vont à l’encontre de cette hypothèse : 25 % des patients
augmentent leur consommation d’alcool après une manie,
et 15 % après l’EDM ; on retrouve 15 % de décroissance de
la consommation après un épisode dépressif majeur, mais
0 % dans la manie ; enfin, abus et dépendance précèdent,
en terme d’âge de début, le trouble bipolaire dans 3 études sur 4.
Cette hypothèse apparaît donc peu probable.
L’addiction comme automédication
En faveur de cette hypothèse, on retient que l’addiction
débute après le trouble bipolaire dans 3 études sur 4. Mais
il peut s’agir de prodromes (effectivement, l’âge de début
de l’épisode dépressif est plus tardif lorsqu’il existe une
addiction préalable) ; par ailleurs, une automédication
laisserait imaginer le recours à l’alcool et au cannabis pour
diminuer la tension maniaque, et le recours à la cocaïne et
aux amphétamines dans la dépression : or ceci n’est pas
observé, l’utilisation étant indifférente selon la nature de
l’épisode.
Cette hypothèse apparaît donc également peu probable.
L’addiction provoque le trouble bipolaire
On retrouve en effet des effets thymiques francs des substances utilisées, et un début plus précoce du trouble bipolaire en cas d’addiction : l’addiction pourrait donc
déclencher un trouble bipolaire qui ne serait pas apparu
sans ce facteur. Mais, là encore, diverses données vont à
l’encontre de cette hypothèse : 40 % des addictions apparaissent après le trouble bipolaire ; il n’y a pas moins d’antécédents familiaux de troubles bipolaires chez les patients
présentant une comorbidité addiction/trouble bipolaire ;
enfin, le trouble bipolaire ne se résout pas lors de périodes
d’abstinence prolongée.
Pourquoi un tel retentissement ?
Puisque l’impact de l’addiction est une dimension clé du
pronostic du trouble bipolaire, il faut en tenir compte dans
l’adhésion thérapeutique. Le retentissement de la dépendance à l’alcool sur le trouble bipolaire peut être lié au fait
que l’alcool est un destructeur des rythmes sociaux, qu’il
favoriserait le kindling, ou encore qu’il favoriserait la
remémoration des effets positifs de l’état maniaque.
Action sur les rythmes sociaux
Les événements de vie stressants sont surreprésentés avant
les épisodes thymiques dans le trouble bipolaire et dans les
troubles dépressifs ; lorsqu’il s’agit d’événements stressants qui par ailleurs modifient les rythmes de vie du sujet
(décalages horaires, changement de poste de travail), le
rôle favorisant des épisodes maniaques apparaît évident,
alors qu’il l’est beaucoup moins en ce qui concerne les épisodes dépressifs. Les substances addictives qui ont un fort
impact sur les rythmes sociaux des consommateurs pourraient en particulier avoir des effets favorisants des troubles bipolaires (Fig. 2).
Aggravation du kindling
Parmi les possibles facteurs explicatifs du phénomène du
kindling, on peut imaginer un rôle favorisant des addictions, par exemple par une action sur le système du Gaba
(Fig. 3).
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Total
Manie
Dépression
Prémorbide
Période
contrôle
Changement de rythme
Prémorbide
Période
contrôle
Événement sévère
Figure 2 Les événements stressants associés aux rechutes
dans le trouble bipolaire altèrent surtout le rythme social
(d’après 6).
Comorbidité addicitive des troubles bipolaires
Stress majeur
Épisode
mineur
Stress majeur
Épisode
majeur
S141
Le système du Gaba est également mis en jeu, comme
le montre son rôle dans les phénomènes de sevrage. Ceci
pourrait expliquer les effets thérapeutiques partagés du
topiramate, agissant sur le Gaba, qui a montré une efficacité dans la prévention des rechutes alcooliques et qui par
ailleurs a des propriétés thymorégulatrices et de réduction
du kindling.
Stress mineur Stress mineur
Épisode
Épisode
majeur
spontané
Manie
Dépression
Prise en charge et choix du traitement
thymorégulateur
Stress
Trois études contrôlées dans le trouble bipolaire et les
addictions ont été effectuées (Tableau 4). De très nombreuses molécules ont été testées mais dans des conditions
méthodologiques différentes (trouble bipolaire seul, addiction seule, comorbidité addiction/trouble bipolaire).
Figure 3 Hypothèse du Kindling (aggravation acquise du
trouble bipolaire) ?
Recherche d’une remémorisation des dimensions
positives de l’état maniaque
Conclusion
Une étude récente [2], a effectué une différenciation entre
les bipolaires I avec abus de substances, les bipolaires I sans
abus de substances, les sujets avec abus de substances uniquement, et des sujets contrôles. Les patients présentant
les deux troubles avaient des scores plus élevés de recherche de sensation que les bipolaires seuls ou les contrôles.
Les raisons évoquées par les patients pour expliquer le
recours aux substances toxiques sont équivalentes chez les
sujets présentant un abus de substance seule et chez ceux
présentant les 2 troubles : amélioration de l’humeur, soulagement de la tension, réduction de l’ennui, recherche ou
maintien de l’euphorie, augmentation de l’énergie.
Il existe une organisation complexe entre initiation d’une
consommation, qui peut évoluer vers un abus de toxique
puis vers la dépendance, dépendance elle-même en lien
avec une hypomanie, qui peut évoluer vers le trouble bipolaire. Divers mécanismes d’actions intervenants à différents niveaux pourraient expliquer cette organisation
spécifique (Fig. 4), et conduisant à proposer une prise en
charge spécialisée (Fig. 5).
Rôle des différents neurotransmetteurs
• Effets GABA
La dopamine est une voie commune incontournable dans
les addictions, impliquée dans les systèmes de récompense
et dans la mémoire associative : tous les toxiques entraînent une libération de dopamine de l’aire tegmentale ventrale vers le noyau accumbens. Par ailleurs, sur le plan
thérapeutique, les antagonistes dopaminergiques sont efficaces dans l’état maniaque, les agonistes dopaminergiques
directs peuvent entraîner des virages maniaques, et la
relance dopaminergique préfrontale semble acquise pour
la sortie de dépression.
En ce qui concerne les autres neurotransmetteurs, la
sérotonine est impliquée dans l’impulsivité et l’émotion,
l’acétylcholine dans la mémoire, la noradrénaline dans les
phénomènes d’attention et d’éveil.
• Effets Kindling
Hypomanie
Trouble
bipolaire
Dépendance
Dysconsommation
• Rechercher
de sensation
• Effets cognitifs
• Effets DA
Figure 4 Au total.
Tableau 4 Études contrôlées (TBP + addiction) (d’après 3, 10)
Molécule
Trouble
Addiction
Résultats
Lithium (N=25 ado) 6 semaines
Divalproex (N+59) 24 semaines
TBP
TBP
Dépendance (CH3OH+H)
Alcoolo-dépendance
Lithium > placebo (tests plus svt négatifs)
Divaplo > palcebo (moins de j de conso)
Carbamazepine (N=10/139) 12 semaines
TBP
Dépendance à la cocaïne
Carba = placebo chez BP (tests et conso)
Résultats à suivre pour le Topiramate (+++), Olanzapine, Risperidone, Quétiapine, Lamotrigine, Gabapentine, Naltrexone, Acamprosate…
S142
P. Gorwood et al.
Prise en charge du patient BP
Reconnaître les sujets à haut-risque
ATCD familiaux
Mode d’entrée difficile
Rechercher les accidents intercurrents
Comorbidité psychiatrique
Cycles rapides
Pathologies somatiques, Événement
Traiter les facteurs
de complications
Historique
premorbide et mode d’entrée
Suivi
Multispécialités
Traitement
Multispécialités
TTT du trouble comorbide
Informations, Exercice, Hygiène, Diététique
Psychothérapie(s)
Entourage, Famille
Examens complémentaires
TCC
TTT adjuvants
Figure 5 Une prise en charge longue, complète et multiple… c’est-à-dire spécialisée ?
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