Question 262

Question 262
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Une douleur de la face, ou algie faciale est un symptôme fréquemment rencontré dans
la pratique médicale. Il pose de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques.
Le patient vient souvent consulter pour une soi-disant sinusite. L'interrogatoire et
l'examen clinique soigneux sont essentiels pour l'orientation diagnostique.
Table des matières
CARACTERES ET TOPOGRAPHIE DES DOULEURS DE LA FACE
Caractères
Les névralgies essentielles
Les névralgies symptomatiques
Les douleurs non névralgiques
Topographie
LES CAUSES DES DOULEURS DE LA FACE
LE TRAITEMENT DES DOULEURS DE LA FACE
CARACTERES ET TOPOGRAPHIE DES DOULEURS DE LA FACE
Caractères
• LES NEVRALGIES ESSENTIELLES
Elles surviennent plutôt dans la deuxième moitié de la vie, fréquemment chez la
femme. Trois éléments sont caractéristiques :
§ Le caractère paroxystique de la douleur : décharges électriques se
répétant en salves pendant quelques minutes. Ces salves se regroupent
en une crise d'installation et de disparition brutales. Il n'y a aucune
douleur dans l'intercrise. (Exemple : la névralgie faciale essentielle du V
ou tic douloureux de Trousseau).
§ Le caractère provoqué de la douleur, par une stimulation tactile d'une
région bien précise de la face ou du pharynx : trigger zone ou zone
gâchette : parole, mastication, mimique...
§ Le caractère négatif de l'examen neurologique : pas de déficit sensitif
dans le territoire nerveux considéré, pas de déficit moteur.
• LES NEVRALGIES SYMPTOMATIQUES
§ La douleur est plus diffuse, dans le territoire du nerf atteint.
§ La douleur peut être continue ou paroxystique mais toujours avec un
fond douloureux permanent.
§ Elle s'installe moins brusquement, et il n'y a pas de zone gâchette.
§ Il existe un déficit sensitif dans le territoire du nerf et parfois un déficit
moteur.

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• LES DOULEURS NON NEVRALGIQUES
§ Un premier groupe est constitué par les algies vasculaires de la face
(algies neurovasculaires essentielles ou "migraines de la face"). Elles
réalisent schématiquement les équivalents d'une migraine dans le
territoire de la carotide externe : artère faciale, artère temporale
superficielle ou artère maxillaire interne.
Ø Terrain : homme le plus souvent, avec un début entre l'âge de
10 à 30 ans dans 2/3 des cas.
Ø Les douleurs sont unilatérales, siégeant toujours du même côté.
L'accès douloureux débute dans l'angle interne de l'oeil au niveau
de l'aile du nez, ou encore à la tempe. La douleur, souvent
pulsatile, s'accroît progressivement en intensité et en territoire
jusqu'à atteindre son acmé en 10 à 15 minutes. Puis
brusquement la douleur cède au bout d'une demi-heure à trois
heures.
Ø Il existe des phénomènes vasosécrétoires homolatéraux
accompagnateurs : larmoiement, narine bouchée, écoulement
nasal, rougeur de la face.
Ø Les crises surviennent typiquement à horaire fixe, tous les jours
pendant quelques semaines avec des périodes de rémission très
longues.
§ Un deuxième groupe est formé par des douleurs symptomatiques en
rapport avec une pathologie des fosses nasales, des sinus, de l'oeil ou
de la mandibule (voir tableau).
Topographie
• LES NEVRALGIES
Elles résultent de l'irritation d'un nerf à fibres sensitives. Leur topographie sera
donc celle du territoire de ce nerf ou de l'une de ses branches. La douleur est
unilatérale.
o La névralgie du trijumeau ou névralgie faciale (V)
La douleur siège, suivant le cas, et par ordre décroissant de fréquence sur un ou
plusieurs des trois territoires du nerf :
§ Maxillaire supérieur : surtout nerf sous-orbitaire avec douleur à son
émergence, et au niveau de l'aile du nez, de la lèvre, de la gencive et
des dents supérieures.
§ Maxillaire inférieur : surtout nerf mentonnier avec douleur au niveau du
menton, de la lèvre, de la gencive et des dents inférieures ; parfois nerf
lingual (2/3 antérieurs de la langue) ou auriculotemporal (région
temporale antérieure).
§ Ophtalmique : surtout nerf sus-orbitaire avec douleur à son émergence
et au niveau de la paupière supérieure et de la région frontale.
o La névralgie du glossopharyngien (IX) est beaucoup plus rare
La douleur siège dans les régions :
§ Sous et rétro-angulo-maxillaire
§ Amygdalienne et sillon amygdaloglosse
§ Parfois et uniquement : auriculaire, maxillaire inférieure, cervicale
o La névralgie du ganglion géniculé (VII)
La douleur siège dans l'oreille, difficile à différencier des autres névralgies.

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• LES ALGIES NON NEVRALGIQUES
Elles ne correspondent pas à un territoire précis. Le plus souvent, elles sont
unilatérales et périorbitaires.
LES CAUSES DES DOULEURS DE LA FACE
Les algies essentielles n'ont par définition pas de cause connue.
Les causes des algies symptomatiques sont nombreuses et résumées dans le tableau
ci-joint.
LE TRAITEMENT DES DOULEURS DE LA FACE
o C'est d'abord le traitement de la cause, lorsqu'elle est retrouvée.
o Le traitement de la névralgie essentielle est d'abord médical, et fait surtout
appel à la carbazépine (Tegretol...) en traitement de fond.
o Les algies vasculaires sont, comme les migraines, sensibles aux :
§ Triptans essentiellement
§ Oxygénothérapie
§ Dérivés de l’ergot de seigle (DHE...), betabloquants (Avlocardyl...)
Une névralgie essentielle est paroxystique, provoquée, isolée.
Une névralgie symptomatique a un fond continu. Il faut rechercher
un déficit sensitif et une cause naso-sinusienne, dentaire mais aussi
intracrânienne.
Une algie faciale symptomatique doit faire évoquer avant tout une
origine naso-sinusienne ou dentaire.

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DANS UNE DOULEUR DE LA FACE
NEVRALGIES ALGIES NON NEVRALGIQUES
Du trijumeau (V) Du glossopharyngien (IX) Du ganglion géniculé (VII) neurovasculaires (vasomotrices)
ESSENTIELLES Névralgie faciale Névralgie du IX Névralgies du ganglion
géniculé exceptionnelles "migraines" de la face = céphalées "en grappe"
Exocrâniennes
Sinus
Sinusite
Cancer
Dent
Dent incluse
Ostéite
Cancer
Oreille
Otite
Mastoïdite
Pharynx
Cancers amygdale
base de langue
et rhinopharynx
Cou
anévrysme de la carotide
interne
Nez et sinus
Sinusites
Douleurs dysbariques (nez étroit,
cornets volumineux, cloison fortement
déviée)
Œil
Glaucome
Uvéite
Vices de réfraction
Dent, mâchoire
Dent de sagesse
Granulomes
Trouble de l’articulé dentaire (SADAM)
Artérite temporale de Horton
Basicrâniennes
Cancer primitif et métastases
du rhinopharynx
Traumatismes
Zona auriculaire
SYMPTOMATIQUES
Intracrâniennes
Etage moyen
Tumeurs (Méningiome
Gliome)
Angle pontocérébelleux
(Neurinome (VIII, V),
méningiome, anévrysme)
Bulbo protubérantiel
(tumeur, vasculaire, SEP)
Zona ophtalmique
Méningiome
Neurinome du IX Céphalées (et non algies faciales)