Les troubles anxieux et l`insomnie

Titre de la capsule
Les troubles anxieux
et l’insomnie
Concepon : Nicolas Dugré, pharmacien, UMF de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal)
(déc. 2015) Catherine Assaf, étudiante en pharmacie au moment de la rédacon
Révision : Guylaine Lajeunesse-Viens, médecin, UMF de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal)
(janvier 2016) Karine Desharnais, pharmacienne, membre du RPE en psychiatrie, CHUL (CHU de Québec—Université Laval)
par le
Regroupement de
pharmaciens experts (RPE)
en première ligne

RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie 2
Messages clés
Troubles anxieux
Toujours investiguer les causes de l’anxiété, favoriser la mise en place de mesures non-pharmacologiques et
considérer l’initiation d’une psychothérapie.1
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) sont utilisés en 1re ligne de traitement pharmacologique pour les
troubles anxieux.1
Initier les antidépresseurs à faible dose et augmenter la dose progressivement pour éviter d’exacerber l’anxié-
té.2 Aviser le patient du délai d’action des antidépresseurs de 2 à 8 semaines.1,2
Il est possible de prescrire une benzodiazépine (BZD) pour une courte période, le temps que le traitement
chronique fasse effet, si un soulagement rapide est désiré.1,3
Il n’y a pas de durée de traitement précise, mais l’arrêt précoce du traitement est associé à un taux élevé de
rechute.1 Une durée de 12 à 24 mois est souvent recommandée avant d’envisager une cessation de traitement.1
Lorsqu’un arrêt du traitement est envisagé, il est préférable de diminuer graduellement le traitement pour
réduire le risque de rechute et d’anxiété rebond ainsi que l’apparition de symptômes de sevrage.4
Insomnie
Éliminer toute cause sous-jacente et privilégier les mesures d’hygiène du sommeil avant d’initier une pharma-
cothérapie. Suggérer au patient de remplir un journal du sommeil et considérer l’initiation d’une psychotéra-
pie.5
Les BZD et les hypnotiques en Z (zopiclone, zolpidem) sont souvent utilisés en insomnie. Pour la plupart, ils
réduisent le délai d’endormissement, la fréquence des éveils nocturnes et augmentent la durée totale de
sommeil.3
D’autres classes médicamenteuses peuvent être utilisées en insomnie comme les antidépresseurs
(p. ex. trazodone, doxépine, mirtazapine), les anticonvulsivants (gabapentin et pregabalin), les antipsycho-
tiques (p. ex. quétiapine), les antihistaminiques (p. ex. diphenhydramine) ainsi que certains produits naturels
(p. ex. mélatonine et valériane).6
Le choix de l’agent devrait se faire en tenant compte du type d’insomnie, des effets indésirables potentiels et
des caractéristiques du patient (comorbidités, âge, etc.)6
Le principe général est d’utiliser la plus faible dose efficace pour la plus courte période possible. Les BZD ont
un plus grand potentiel de tolérance et de dépendance que les hypnotiques en Z.6
Il est important de sevrer graduellement les BZD pour réduire l’insomnie rebond et les symptômes de sevrage.4

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Drapeaux rouges
Grossesse
Antidépresseurs : ISRS recommandés en grossesse : citalopram, fluoxétine, sertraline. La paroxétine est associée
à un risque controversé de malformations cardiovasculaires, donc éviter de l’initier en grossesse.7 La paroxétine
pourrait toutefois être poursuivie chez une patiente dont la condition psychiatrique est contrôlée avec ce médi-
cament.7
BZD : Éviter la prise durant la période d’organogénèse (1er trimestre) à cause de l’augmentation possible du
risque de fente labiopalatine.7 Si une BZD est nécessaire, privilégier une BZD avec une durée d’action courte ou
intermédiaire qui n’a pas de métabolite actif (p. ex. lorazépam, oxazépam, témazépam).7
Hypnotiques en Z : Peu de données pour exclure tout risque ; utiliser sur une base occasionnelle.7
Allaitement
Antidépresseurs : La paroxétine et la sertraline sont les ISRS dont l’innocuité est la mieux documentée en allai-
tement.7 La fluvoxamine, le citalopram et l’escitalopram semblent poser peu de risques. La fluoxétine n’est gé-
néralement pas recommandée considérant son passage plus important dans le lait maternel et le risque d’accu-
mulation.4,7
BZD : Privilégier une BZD avec une durée d’action courte ou intermédiaire, peu lipophile et sans métabolite ac-
tif comme le lorazépam et l’oxazépam pour une courte période de temps.7 Surveiller la sédation chez l’enfant.7
Hypnotiques en Z : Faible passage dans le lait maternel ; possible d’utiliser sur une base occasionnelle.7
Enfants et adolescents
Lorsque la psychothérapie est insuffisante et qu’une médication est indiquée, privilégier les ISRS.1
Personnes âgées
BZD et hypnotiques en Z : Éviter si possible. Privilégier les BZD à action courte ou intermédiaire métabolisés au
foie par glucuronidation sans métabolite actif (p. ex. lorazépam, oxazépam, témazépam).3 En général, la dose
de départ de la thérapie est la moitié de la dose adulte.8

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Tableau I. Présentation clinique caractérisant les différents troubles anxieux1,9
PS : phobie sociale
TAG : trouble d’anxiété généralisée
TP : trouble de panique
TOC : trouble obsessionnel-compulsif
TSPT : trouble de stress post-traumatique
Tableau II. Présentation clinique et caractéristiques de l’insomnie3,9,10
PS
 Anxiété marquée ou peur d’agir de façon embarrassante ou humiliante dans les situations
sociales ou de se faire juger par les autres.
 L’individu est très anxieux dans ces situations ou les évite carrément.
TAG
 Anxiété et inquiétudes excessives difficiles à contrôler reliées à des évènements ou activités
(p. ex. performance à l’école/travail) qui sont accompagnées de ≥ 3 symptômes tels qu’agita-
tion interne, fatigabilité, difficulté à se concentrer, irritabilité, tensions musculaires et
troubles du sommeil.
TP
 Épisodes soudains d’anxiété accompagnés de ≥ 4 symptômes tels que palpitations, sueur,
tremblements, sensation d’essoufflement ou d’étouffement, douleur à la poitrine, frissons ou
bouffées de chaleur, nausées, étourdissements, paresthésies, déréalisation ou dépersonnalisa-
tion, peur de perdre contrôle et peur de mourir.
 Anxiété reliée à la possibilité de souffrir de crises de panique.
TOC
 Présence d’obsessions et/ou de compulsions. Les obsessions sont des pensées, des envies, des
images récurrentes ou persistantes non désirées (p. ex. la contamination). Les compulsions sont
des comportements répétitifs (p. ex. lavage des mains) ou actes mentaux (p. ex. compter) que
l’individu croit devoir effectuer en réponse à des obsessions ou en selon des règles rigides.
TSPT
 Individu est exposé directement ou non à un évènement traumatique (p. ex. mort d’un proche
ou menace de mort, blessure grave ou agression sexuelle). Éprouve des symptômes d’intrusion
tels que des souvenirs récurrents et involontaires et des rêves troublants. Autres symptômes
possibles : irritabilité ou agressivité, état autodestructeur, hypervigilance, troubles du
sommeil, etc.
L’insomnie est caractérisée par une insatisfaction par rapport à la qualité ou la quantité du sommeil asso-
ciée avec ≥ 1 des symptômes suivants : difficulté à s’endormir, à maintenir le sommeil (éveils nocturnes) ou
réveils précoces matinaux affectant une ou plusieurs sphères de fonctionnement le jour
(p. ex. occupationnel, académique, social).
Signes et symptômes d’insomnie : fatigue, baisse d’énergie, irritabilité, troubles de l’humeur, troubles de
concentration et de mémoire, vigilance réduite, céphalées.

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Tableau III. Causes psychosociales, environnementales, médicamenteuses
et conditions médicales associées aux troubles anxieux et à l’insomnie1,3
* Éviter la prise en fin de journée
Psychosociales/environnementales
 Histoire familiale d’anxiété ou antécédent per-
sonnel
 Évènements de vie majeurs (p. ex. décès)
 Stress relié au travail ou aux finances
 Voyage ou changement d’horaire
Conditions médicales associées
 Maladies cardiovasculaires (p. ex. angine, aryth-
mie, insuffisance cardiaque, hypertension)
 Désordres endocriniens (p. ex. diabète, défi-
cience en vitamine B12 ou folates, hyper/
hypothyroïdie)
 Gastro-intestinales (p. ex. RGO, ulcères)
 Neurologiques (p. ex. démence, épilepsie, mi-
graine, douleur chronique, maladie du Parkinson)
 Psychiatriques (p. ex. troubles de l’humeur, abus
de substance)
 Respiratoires (p. ex. asthme, MPOC, apnée du
sommeil)
 Autres : anémie, cancer, lupus érythémateux
systémique
Médicaments
 Agonistes dopa : amantadine, lévodopa
 Antidépresseurs* : ISRS, IRSN, bupropion
 Anticonvulsivants : carbamazépine, phénytoïne
 Antihypertenseurs : clonidine, diurétiques*
 Béta-bloqueurs : aténolol, pindolol, propranolol
 Bronchodilatateurs
 Corticostéroïdes
 Hormones thyroïdiennes
 Stimulants : méthylphénidate, caféine*, nicotine
 Substances illicites : cocaïne, ecstasy, marijuana
 Pseudoéphédrine, phenyléphrine
 Autres : donépézil*, interféron-