Les troubles anxieux et l`insomnie

Les troubles anxieux
et l’insomnie
par le
Regroupement de
pharmaciens experts (RPE)
en première ligne
Conception :
(déc. 2015)
Révision :
(janvier 2016)
Titre de la capsule
Nicolas Dugré, pharmacien, UMF de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal)
Catherine Assaf, étudiante en pharmacie au moment de la rédaction
Guylaine Lajeunesse-Viens, médecin, UMF de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (CIUSSS du Nord-de-l’Île-de-Montréal)
Karine Desharnais, pharmacienne, membre du RPE en psychiatrie, CHUL (CHU de Québec—Université Laval)
Messages clés
Troubles anxieux
Toujours investiguer les causes de l’anxiété, favoriser la mise en place de mesures non-pharmacologiques et
considérer l’initiation d’une psychothérapie.1
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) sont utilisés en 1 re ligne de traitement pharmacologique pour les
troubles anxieux.1
Initier les antidépresseurs à faible dose et augmenter la dose progressivement pour éviter d’exacerber l’anxiété.2 Aviser le patient du délai d’action des antidépresseurs de 2 à 8 semaines. 1,2
Il est possible de prescrire une benzodiazépine (BZD) pour une courte période, le temps que le traitement
chronique fasse effet, si un soulagement rapide est désiré.1,3
Il n’y a pas de durée de traitement précise, mais l’arrêt précoce du traitement est associé à un taux élevé de
rechute.1 Une durée de 12 à 24 mois est souvent recommandée avant d’envisager une cessation de traitement. 1
Lorsqu’un arrêt du traitement est envisagé, il est préférable de diminuer graduellement le traitement pour
réduire le risque de rechute et d’anxiété rebond ainsi que l’apparition de symptômes de sevrage. 4
Insomnie
Éliminer toute cause sous-jacente et privilégier les mesures d’hygiène du sommeil avant d’initier une pharmacothérapie. Suggérer au patient de remplir un journal du sommeil et considérer l’initiation d’une psychotérapie.5
Les BZD et les hypnotiques en Z (zopiclone, zolpidem) sont souvent utilisés en insomnie. Pour la plupart, ils
réduisent le délai d’endormissement, la fréquence des éveils nocturnes et augmentent la durée totale de
sommeil.3
D’autres classes médicamenteuses peuvent être utilisées en insomnie comme les antidépresseurs
(p. ex. trazodone, doxépine, mirtazapine), les anticonvulsivants (gabapentin et pregabalin), les antipsychotiques (p. ex. quétiapine), les antihistaminiques (p. ex. diphenhydramine) ainsi que certains produits naturels
(p. ex. mélatonine et valériane).6
Le choix de l’agent devrait se faire en tenant compte du type d’insomnie, des effets indésirables potentiels et
des caractéristiques du patient (comorbidités, âge, etc.) 6
Le principe général est d’utiliser la plus faible dose efficace pour la plus courte période possible. Les BZD ont
un plus grand potentiel de tolérance et de dépendance que les hypnotiques en Z.6
Il est important de sevrer graduellement les BZD pour réduire l’insomnie rebond et les symptômes de sevrage. 4
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
2
Drapeaux rouges
Grossesse
Antidépresseurs : ISRS recommandés en grossesse : citalopram, fluoxétine, sertraline. La paroxétine est associée
à un risque controversé de malformations cardiovasculaires, donc éviter de l’initier en grossesse. 7 La paroxétine
pourrait toutefois être poursuivie chez une patiente dont la condition psychiatrique est contrôlée avec ce médicament.7
BZD : Éviter la prise durant la période d’organogénèse (1 er trimestre) à cause de l’augmentation possible du
risque de fente labiopalatine.7 Si une BZD est nécessaire, privilégier une BZD avec une durée d’action courte ou
intermédiaire qui n’a pas de métabolite actif (p. ex. lorazépam, oxazépam, témazépam).7
Hypnotiques en Z : Peu de données pour exclure tout risque ; utiliser sur une base occasionnelle.7
Allaitement
Antidépresseurs : La paroxétine et la sertraline sont les ISRS dont l’innocuité est la mieux documentée en allaitement.7 La fluvoxamine, le citalopram et l’escitalopram semblent poser peu de risques. La fluoxétine n’est généralement pas recommandée considérant son passage plus important dans le lait maternel et le risque d’accumulation.4,7
BZD : Privilégier une BZD avec une durée d’action courte ou intermédiaire, peu lipophile et sans métabolite actif comme le lorazépam et l’oxazépam pour une courte période de temps.7 Surveiller la sédation chez l’enfant.7
Hypnotiques en Z : Faible passage dans le lait maternel ; possible d’utiliser sur une base occasionnelle.7
Enfants et adolescents
Lorsque la psychothérapie est insuffisante et qu’une médication est indiquée, privilégier les ISRS. 1
Personnes âgées
BZD et hypnotiques en Z : Éviter si possible. Privilégier les BZD à action courte ou intermédiaire métabolisés au
foie par glucuronidation sans métabolite actif (p. ex. lorazépam, oxazépam, témazépam).3 En général, la dose
de départ de la thérapie est la moitié de la dose adulte.8
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
3
Tableau I. Présentation clinique caractérisant les différents troubles anxieux1,9
 Anxiété marquée ou peur d’agir de façon embarrassante ou humiliante dans les situations
PS
sociales ou de se faire juger par les autres.
 L’individu est très anxieux dans ces situations ou les évite carrément.
 Anxiété et inquiétudes excessives difficiles à contrôler reliées à des évènements ou activités
TAG
(p. ex. performance à l’école/travail) qui sont accompagnées de ≥ 3 symptômes tels qu’agitation interne, fatigabilité, difficulté à se concentrer, irritabilité, tensions musculaires et
troubles du sommeil.
 Épisodes soudains d’anxiété accompagnés de ≥ 4 symptômes tels que palpitations, sueur,
TP
tremblements, sensation d’essoufflement ou d’étouffement, douleur à la poitrine, frissons ou
bouffées de chaleur, nausées, étourdissements, paresthésies, déréalisation ou dépersonnalisation, peur de perdre contrôle et peur de mourir.
 Anxiété reliée à la possibilité de souffrir de crises de panique.
 Présence d’obsessions et/ou de compulsions. Les obsessions sont des pensées, des envies, des
TOC
images récurrentes ou persistantes non désirées (p. ex. la contamination). Les compulsions sont
des comportements répétitifs (p. ex. lavage des mains) ou actes mentaux (p. ex. compter) que
l’individu croit devoir effectuer en réponse à des obsessions ou en selon des règles rigides.
 Individu est exposé directement ou non à un évènement traumatique (p. ex. mort d’un proche
TSPT
ou menace de mort, blessure grave ou agression sexuelle). Éprouve des symptômes d’intrusion
tels que des souvenirs récurrents et involontaires et des rêves troublants. Autres symptômes
possibles : irritabilité ou agressivité, état autodestructeur, hypervigilance, troubles du
sommeil, etc.
PS : phobie sociale
TAG : trouble d’anxiété généralisée
TP : trouble de panique
TOC : trouble obsessionnel-compulsif
TSPT : trouble de stress post-traumatique
Tableau II. Présentation clinique et caractéristiques de l’insomnie3,9,10
L’insomnie est caractérisée par une insatisfaction par rapport à la qualité ou la quantité du sommeil associée avec ≥ 1 des symptômes suivants : difficulté à s’endormir, à maintenir le sommeil (éveils nocturnes) ou
réveils précoces matinaux affectant une ou plusieurs sphères de fonctionnement le jour
(p. ex. occupationnel, académique, social).
Signes et symptômes d’insomnie : fatigue, baisse d’énergie, irritabilité, troubles de l’humeur, troubles de
concentration et de mémoire, vigilance réduite, céphalées.
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
4
Tableau III. Causes psychosociales, environnementales, médicamenteuses
et conditions médicales associées aux troubles anxieux et à l’insomnie1,3
Psychosociales/environnementales
 Histoire familiale d’anxiété ou antécédent personnel
 Stress relié au travail ou aux finances
 Voyage ou changement d’horaire
 Évènements de vie majeurs (p. ex. décès)
Conditions médicales associées
 Maladies cardiovasculaires (p. ex. angine, arythmie, insuffisance cardiaque, hypertension)
 Neurologiques (p. ex. démence, épilepsie, migraine, douleur chronique, maladie du Parkinson)
 Désordres endocriniens (p. ex. diabète, déficience en vitamine B12 ou folates, hyper/
hypothyroïdie)
 Psychiatriques (p. ex. troubles de l’humeur, abus
de substance)
 Respiratoires (p. ex. asthme, MPOC, apnée du
sommeil)
 Gastro-intestinales (p. ex. RGO, ulcères)
 Autres : anémie, cancer, lupus érythémateux
systémique
Médicaments
 Agonistes dopa : amantadine, lévodopa
 Corticostéroïdes
 Antidépresseurs* : ISRS, IRSN, bupropion
 Hormones thyroïdiennes
 Anticonvulsivants : carbamazépine, phénytoïne
 Stimulants : méthylphénidate, caféine*, nicotine
 Antihypertenseurs : clonidine, diurétiques*
 Substances illicites : cocaïne, ecstasy, marijuana
 Béta-bloqueurs : aténolol, pindolol, propranolol
 Pseudoéphédrine, phenyléphrine
 Bronchodilatateurs
 Autres : donépézil*, interféron-
* Éviter la prise en fin de journée
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
5
Tableau IV. Mesures non pharmacologiques pour l’anxiété et l’insomnie1,2
Anxiété
Insomnie

Psychothérapie
(p. ex. thérapie cognitivocomportementale).

Stratégies de gestion du stress
(p. ex. techniques de relaxation, gestion
du temps, exercice aérobique).

Psychothérapie
(p. ex. thérapie cognitivocomportementale).

Horaire de sommeil régulier
(même les fins de semaine).

Se coucher seulement lorsque fatigué.

Se relever si pas de sommeil 20 minutes
après le coucher.

Garder un environnement calme et reposant dans la chambre.

Utiliser la chambre seulement pour dormir et pour les activités sexuelles.
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
 Réduire la consommation de caféine et
d’alcool.
 Évaluer la prise de substances pouvant
causer de l’anxiété.
 Faire une activité relaxante avant de se
coucher (p. ex. lecture).
 Ne pas faire de sieste ou limiter les siestes
durant le jour.
6
 Faire de l’activité physique régulièrement,
mais assurer un délai minimal entre
l’exercice et le coucher.
 Éviter l’alcool, la caféine, la nicotine au
moins 4 h avant de dormir.
 Évaluer la prise de substances pouvant
causer de l’insomnie.
Tableau V. Traitement pharmacologique des troubles anxieux selon les niveaux de preuve1,8,11
PS
1re ligne
TP
TOC
TSPT
ISRS
ISRS
ISRS
ISRS
ISRS
 Escitalopram
 Escitalopram
 Citalopram
 Escitalopram
 Fluoxétine
 Fluvoxamine
 Paroxétine
 Escitalopram
 Fluoxétine
 Paroxétine
 Paroxétine
 Sertraline
 Fluoxétine
 Fluvoxamine
 Sertraline
 Sertraline
IRSN
 Fluvoxamine
 Paroxétine
IRSN
IRSN
 Duloxétine
 Paroxétine
 Sertraline
 Venlafaxine
 Venlafaxine
 Venlafaxine
 Sertraline
Anticonvulsivant

2e ligne
TAG
Prégabaline
Anticonvulsivant

Prégabaline
IRSN

Venlafaxine
BZD
BZD
BZD
ISRS
ISRS
 Alprazolam
 Alprazolam
 Alprazolam
 Citalopram
 Fluvoxamine
 Bromazépam
 Bromazépam
 Clonazépam
IRSN
IMAO
 Clonazépam
 Diazépam
 Diazépam
 Venlafaxine
 Phénelzine
ISRS
 Lorazépam
 Lorazépam
ATC
NaSS
 Citalopram
ATC
ATC
 Clomipramine
 Mirtazapine
IMAO
 Imipramine
 Clomipramine
NaSS
 Phénelzine
IRND
 Imipramine
 Mirtazapine
Anticonvulsivant
 Bupropion
 Gabapentin
Antipsychotique
NaSS
 Mirtazapine
 Quétiapine
Autres
 Buspirone
 Hydroxyzine
Traitements
adjuvants
 Aripiprazole
 Aripiprazole
 Aripiprazole
 Aripiprazole
 Aripiprazole
 Buspirone
 Olanzapine
 Divalproex
 Quétiapine
 Olanzapine
 Rispéridone
 Rispéridone
 Olanzapine
 Rispéridone
 Quétiapine
 Rispéridone
 Topiramate
 Rispéridone
 Pindolol
 Mémantine
ISRS : Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine
IRSN : Inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine
BZD : Benzodiazépines
IRND : Inhibiteur du recaptage de la norépinéphrine et de la dopamine
NaSS : Noradrénergique et sérotoninergique spécifique
ATC : Antidépresseur tricyclique
IMAO : Inhibiteur de la monoamine oxydase
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
7
Figure I. Algorithme de traitement pour les troubles anxieux3,12
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
8
Figure II. Algorithme de traitement pour l’insomnie5,13,14
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
9
Tableau VI. Traitements pharmacologiques pour les troubles anxieux1,2,3,4,8,11,16,17,18,19
Dénomination
commune/nom
commercial
Formes et
teneurs
disponibles
Posologie initiale
et titration
(dose maximale
habituelle pour
l’indication)
†
Effets secondaires
principaux
Prix*
Commentaires
 La dose maximale recommandée est
Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS)
Citalopram
Co 10, 20,
30, 40 mg
10-20 mg DIE puis
titrer q 1 sem
(40 mg)
$ - $$
Co 5, 10, 15,
20 mg
5-10 mg DIE puis
titrer q 1 sem
(20 mg)
$$$
MD
CELEXA
Escitalopram
CIPRALEXMD
CIPRALEX
MELTZMD
Co dissolution
rapide 10,
20 mg
de 20 mg/jr en insuffisance hépatique (IH) ou chez les patients de
≥ 65 ans, en raison du risque d’allongement de l’intervalle QT.
 Non couvert par la RAMQ.
 10 mg d’escitalopram équivaut à
20 mg de citalopram.
 Exacerbation de
 Dose max de 10 mg/jr chez les pa-
l’anxiété en
début de
traitement
tients de ≥ 65 ans ou en IH.
 La dose peut être débutée à 5 mg DIE
pour limiter les effets secondaires.
 Xérostomie
 Risque de prolongation de l’intervalle
 Diarrhées
Fluoxétine
PROZACMD
Caps 10,
20 mg
Susp. 4 mg/
mL
10-20 mg DIE puis
titrer de 20 mg
q 4 sem (80 mg)
 Céphalées
QT dose-dépendant.
$
 Attention aux interactions via
 Étourdissements
CYP2D6 (inhibiteur important).
 A une longue demi-vie (métabolite
actif), donc faire attention lors d’un
changement à un autre agent.
 Nausées
LUVOX
Co 50, 100
mg
MD
50 mg DIE puis titrer
de 50 mg q 1 sem
(300 mg/jr DIE-BID)
 Somnolence
Paroxétine
PAXILMD
PAXIL CR
MD
Co 10, 20 30,
40 mg
10-20 mg DIE puis
titrer
CR : Co-24 h,
12,5, 25 mg
q 1-2 sem (60 mg)
$
 Tremblements
 Attention aux interactions via
CYP1A2 et CYP2C19 (inhibiteur important).
 Sudation
 Troubles sexuels
 Effet stimulant : administrer le matin.
 Constipation
 Insomnie
Fluvoxamine
 Isomère du citalopram.
 Dose BID si plus de 150 mg par jour.
$ - $$
 Risques augmentés de gain de poids
et d’effets anticholinergiques.
 Attention aux interactions via
CYP2D6 (inhibiteur important).
 Ajustement en insuffisance rénale
(IR) et IH.
Sertraline
ZOLOFTMD
Caps 25, 50,
100 mg
$
25-50 mg DIE puis
titrer de 25-50 mg
q 1 sem (200 mg)
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
 Recommander la prise en mangeant,
car augmente l’absorption de 30 %.
10
Tableau VI. Traitements pharmacologiques pour les troubles anxieux (suite)1,2,3,4,8,11,16,17,18,19
Dénomination
commune/nom
commercial
Formes et
teneurs
disponibles
Posologie initiale
et titration
(dose maximale
habituelle pour
l’indication)
†
Effets secondaires
principaux
Prix*
Commentaires
Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN)
Caps
entérique
30, 60 mg
Duloxétine
CYMBALTAMD
30-60 mg DIE
(120 mg)
$$$
 Non couvert par la RAMQ pour
cette indication.
 Non recommandé
si ClCr < 30 mL/min.
 Attention aux interactions via
CYP2D6 (inhibiteur modéré).
Similaires aux ISRS
 C-I en IH.
 Augmentation de la
Caps 37,5,
75, 150 mg
Venlafaxine
EFFEXOR XRMD
tension artérielle
possible
37,5 mg DIE puis
titrer de 37,575 mg q 4-7 jr
(375 mg)
$
 L’effet pharmacologique varie en
fonction de la dose :
agit aussi sur la norépinéphrine
à dose ≥ 150-225 mg/jour.
 Métabolisé par CYP2D6.
 Ajustement en IR et IH.
Inhibiteur du recaptage de la norépinéphrine et de la dopamine (IRND)
SR : Co-12 h
100, 150 mg
Bupropion
WELLBUTRIN
SRMD
XL : Co-24 h
150, 300 mg
WELLBUTRIN
XLMD
SR : 100-150 mg
DIE puis titrer
q 1 sem.
 Exacerbation de l’anxiété
XL : 150 mg DIE
puis titrer q 1 sem
à 300 mg DIE
(450 mg)
$-$$
 Effet stimulant.
 Xérostomie
 Peu de risque de troubles sexuels.
 Céphalées
 Peu de gain de poids rapporté.
 Constipation
 Éviter chez les patients à risque
de convulsions.
 Étourdissements
 Attention aux interactions via
 Insomnie
CYP2D6 (inhibiteur important).
 Nausées
 Prudence en IR et en IH.
 Sudation
Noradrénergique et sérotoninergique spécifique (NaSS)
Co 15, 30,
45 mg
Mirtazapine
REMERONMD
MD
REMERON RD
Co dissolution rapide
15, 30, 45
mg
15 mg DIE HS puis
titrer q 1 sem
(60 mg)
 Xérostomie
 Constipation
 Gain de poids
 Augmentation de l’appétit
 Somnolence
 Rêves anormaux
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
11
$
 L’effet pharmacologique varie en
fonction de la dose : effet plus
sédatif à faible dose.
 Faible risque de troubles sexuels.
 Risque augmenté de gain de poids.
 Prudence en IR.
Tableau VI. Traitements pharmacologiques pour les troubles anxieux (suite) 1,2,3,4,8,11,16,17,18,19
Dénomination
commune/nom
commercial
Formes et
teneurs
disponibles
Posologie initiale
et titration
(dose maximale
habituelle pour
l’indication)
†
Effets secondaires
principaux
Commentaires
Prix*
Inhibiteur réversible de la monoamine oxydase-A (IRMA)
Moclobémide
Co 100, 150,
300 mg
MANERIXMD
150 mg BID puis
titrer q 1 sem
(600 mg/jr)
$
 Utiliser en 3e ligne pour PS, TP,
TSPT.
 Xérostomie
 Prendre après le repas pour
 Céphalées
minimiser l’interaction avec la
tyramine dans les aliments
(p. ex. fromage, charcuteries,
vin)
 Étourdissements
 Insomnie
 Nausées
 Rarement utilisé. Considérer
 Troubles sexuels
référence en psychiatrie avant
d’utiliser un IMAO.
Antidépresseurs tricycliques (ATC)
Clomipramine
Co 10, 25,
50 mg
ANAFRILMD
10-25 mg DIE HS
puis titrer q 3-5 jr
(250 mg)
$
 SNC (Céphalées,
anticholinergiques et cardiovasculaires dose-dépendants.
confusion, somnolence)
 Risque de prolongation de
 Anticholinergiques
l’intervalle QT.
(xérostomie,
constipation)
 Choix intéressant si composante
d’anxiété, de dépression, de
douleur et/ou d’insomnie.
 Cardiovasculaires
Imipramine
TOFRANIL
Co 10, 25,
50, 75 mg
MD
10-25 mg DIE HS
puis titrer q 3-5 jr
(300 mg)
(Tachycardie,
hypotension
orthostatique)
 Plusieurs effets secondaires
$
 Autres
 Éviter chez la personne âgée.
 Attention aux interactions, car
métabolisés par CYP 2D6.
(p. ex. gain de poids,
nausées, troubles
sexuels)
 Rarement utilisés maintenant
considérant nombreuses autres
options disponibles.
Azapirones
Buspirone
BUSPARMD
Co 5, 10 mg
5 mg BID-TID puis
titrer de 5 mg/jr
q 2-4 jr
jusqu’à
20-30 mg/jr
(60 mg/jr)
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
$
 Céphalées
 Étourdissements
 Nausées
 Somnolence
12
 Le début d’action est lent
(2-4 semaines).
 N’est pas efficace lorsqu’utilisé
au besoin.
 Peu de risque de dépendance et
de symptômes de sevrage.
Tableau VI. Traitements pharmacologiques pour les troubles anxieux (suite)1,2,3,4,8,11,16,17,18,19
Dénomination
commune/nom
commercial
Formes et
teneurs
disponibles
Posologie initiale
et titration
(dose maximale
habituelle pour
†
Effets secondaires
principaux
Commentaires
Prix*
Benzodiazépines (BZD)
Alprazolam
XANAX
Co 0,25, 0,5,
1, 2 mg
MD
Anxiété :
0,25-0,5 mg TID
(10 mg/jr)
$
 Plus de risque d’anxiété rebond et
d’abus.
 Durée d’action intermédiaire**.
 Métabolisé par CYP3A4.
Bromazépam
Co 1,5, 3,
6 mg
LECTOPAMMD
Chlordiazépoxide
LIBRIUMMD
Clonazépam
Caps 5, 10,
25 mg
Anxiété :
5-25 mg TID-QID
Co 0,25, 0,5,
1, 2 mg
Anxiété :
0,25 mg DIE-BID
(4 mg/jr)
Caps 3,75,
7,5, 15 mg
Anxiété :
7,5-15mg BID-QID
TRANXENEMD
Diazépam
VALIUM
$
 Durée d’action intermédiaire**.
 Métabolisé par glucuronidation.
$
 Longue durée d’action**.
 Métabolisé par CYP 1A2 et 3A4.
$
 Longue durée d’action**.
 Métabolisé par CYP3A4.
 C-I en IH sévère.
(60 mg/jr)
RIVOTRILMD
Clorazepate
Anxiété :
6-18 mg/jr
 Xérostomie
 Étourdissements
 Somnolence
 Confusion
 Longue durée d’action**.
 Métabolisé par CYP 1A2, 2C9, 2C19,
 Trouble de
concentration
Co 2, 5,
10 mg
Anxiété :
2-10 mg BID-QID
MD
Susp. orale
1 mg/mL
3A4.
 Sédation résiduelle
diurne (varie selon
agent)
 Longue durée d’action** et risque
$
 Risque de dépendance
 C-I en IH sévère.
et de tolérance
Caps 15,
30 mg
Insomnie :
15-30 mg DIE HS
Lorazépam
Co 0,5, 1,
2 mg
ATIVANMD
Co s/l
0,5, 1, 2 mg
Anxiété :
0,5-2 mg BID-TID
(10 mg/jr)
Insomnie :
0,5-4 mg DIE HS
Flurazépam
DALMANEMD
Nitrazépam
Co 5, 10 mg
Insomnie :
5-10 mg DIE HS
MOGADONMD
Oxazépam
(éviter chez les personnes avec un
antécédent d’abus de
substance)
$
$
 Troubles cognitifs
(p. ex. amnésie antérograde)
Co 10, 15,
30 mg
Caps 15,
30 mg
Anxiété :
10-30 mg TID-QID
Insomnie :
15-30 mg HS
fractures et
d’accidents chez la
personne âgée
Insomnie :
7,5-30 mg DIE HS
d’accumulation des métabolites actifs.
 Durée d’action intermédiaire**.
 Métabolisé par glucuronidation.
 BZD à privilégier chez la personne
âgée.
$
 Ralentissement psycho Risque  de chutes/
 Longue durée d’action** et risque
 Métabolisé par CYP3A4.
 Non couvert par la RAMQ pour cette
indication.
 Longue durée d’action**.
 Métabolisé par réduction.
moteur
SÉRAXMD
Témazépam
 Risque d’abus
d’accumulation des métabolites actifs.
 Métabolisé par CYP3A4.
$
 Durée d’action intermédiaire**.
 Métabolisé par glucuronidation.
 BZD à privilégier chez la personne
âgée.
$
RESTORILMD
 Durée d’action intermédiaire**.
 Métabolisé par glucuronidation.
 BZD à privilégier chez la personne
âgée.
Triazolam
HALCIONMD
Co 0,125,
0,25 mg
Insomnie :
0,125-0,25 mg DIE
HS
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
$
13
 Non couvert par la RAMQ.
 Courte durée d’action**.
 Métabolisé par CYP3A4.
Tableau VI. Traitements pharmacologiques pour les troubles anxieux (suite)1,2,3,4,8,11,16,17,18,19
†
Dénomination
commune/nom
commercial
Formes et
teneurs
disponibles
Posologie initiale
et titration
(dose maximale
habituelle pour
Effets secondaires
principaux
*
Commentaires
Anticonvulsivants
Gabapentin
Co 600, 800 mg
NEURONTINMD
Caps 100, 300,
400 mg
Prégabaline
LYRICA
MD
Caps 25, 50,
75, 150, 225,
300 mg
300mg/jr puis titrer
aux 3 à 7 jours
(3600 mg/jr)
 Céphalées
Insomnie :
100-900 mg DIE HS
 Étourdissements
150-600 mg/jour
Insomnie :
50-300 mg DIE HS
$
 Choix intéressant si composante d’anxiété et de
 Xérostomie
 Gain de poids
 Œdème
 Délai d’action peut être rapide.
douleur.
 Cas rapportés d’abus et de symptômes de
sevrage à l’arrêt.
$-$$
 Ajustement en IR.
périphérique
 Somnolence
Antipsychotiques atypiques
Aripiprazole
ABILIFYMD
Co 2, 5, 10,
15, 20, 30 mg
 Utiliser en traitement adjuvant.
2-5 mg DIE puis titrer
de maximum 5 mg
q 1 sem (15 mg)
$$$
 Antipsychotique de 3e génération causant moins
d’effets métaboliques que les antipsychotiques
de 2e génération.
 Pourrait exacerber l’anxiété ou causer des
comportements impulsifs chez certains
patients.
 Métabolisé par CYP3A4 et CYP2D6.
Olanzapine
ZYPREXAMD
ZYPREXA ZYDISMD
Quétiapine
SEROQUELMD
SEROQUEL XRMD
Rispéridone
RISPERDALMD
RISPERDAL
M-TABMD
Co 2,5, 5, 7,5,
10, 15, 20 mg
5-10 mg DIE (20 mg)
Co-24 h XR 50,
150, 200, 300,
400 mg
Co 0,25, 0,5,
1, 2, 3, 4 mg
Co dissolution
rapide 0,5, 1,
2, 3, 4 mg
$-$$$
 Effets
 Utiliser en traitement adjuvant.
 Même délai d’action pour la forme régulière et
extrapyramidaux
Co dissolution
rapide 5, 10,
15, 20 mg
Co 25, 100,
150, 200,
300 mg
 Xérostomie
la forme à dissolution rapide.
 Effets métaboliques
25 mg BID puis titrer
de 50-100 mg/jr
XR : 50 mg DIE au souper puis titrer de 50100 mg/jr (300 mg)
(gain de poids,
dyslipidémie,
hyperglycémie)
 Utiliser en 2e ligne (monothérapie) pour un TAG
ou en traitement adjuvant.
 Hypotension
 Métabolisé par CYP3A4.
orthostatique
 Sédation
 Ajustement en IH.
 Troubles sexuels
 Possibilité d’utiliser faible dose en insomnie.
0,5-1 mg DIE-BID
puis titrer de 0,5-2 mg
q 1-7 jrs (16 mg/jr)
$-$$$
 Utiliser en traitement adjuvant.
 Métabolisé par CYP2D6.
 Ajustement en IR et IH.
 Même délai d’action pour la forme régulière et
Susp. orale
1 mg/mL
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
$-$$$
la forme à dissolution rapide.
14
Tableau VI. Traitements pharmacologiques pour les troubles anxieux (suite)1,2,3,4,8,11,16,17,18,19
†
Posologie initiale
Dénomination
commune/nom
commercial
Formes et
teneurs
disponibles
et titration
(dose maximale
habituelle pour
l’indication)
Effets secondaires
principaux
*
Commentaires
Antihistaminiques
Hydroxyzine
ATARAXMD
Caps 10, 25, 50
mg
Susp. orale
2 mg/mL
10 mg TID
puis titrer à 25100 mg TID-QID
(400 mg/jour)
 Xérostomie
$
 Céphalées
 Tachyphylaxie rapide aux effets anxiolytiques.
 Éviter chez la personne âgée
(effets anticholinergiques).
 Constipation
 Ajustement en IR.
 Somnolence
Béta-bloqueur
Propranolol
MD
INDERAL
Co 10, 20, 40,
80, 120 mg
LA 60, 80, 120,
160 mg
10-80 mg 3090 minutes AVANT
stress au besoin
 Bronchospasme
 Fatigue
 Hypotension
$
 Utiliser au besoin pour l’anxiété reliée à la
performance.
 Contre-indications : bradycardie.
 Précautions : asthme, MPOC sévère, diabète.
 Métabolisé par CYP2D6 et CYP1A2.
†
Posologie initiale :
Il est recommandé de débuter les traitements pharmacologiques à faible dose en trouble anxieux, particulièrement en trouble d’anxiété généralisé.
Dans ce cas, il est prudent de débuter le traitement à la moitié de la dose initiale recommandée. De plus, les posologies suggérées sont pour des
patients jeunes et en santé, donc à ajuster selon les caractéristiques de chaque patient.
* Prix du médicament générique (si disponible)15 :
$ = 0-0,5 $/comprimé
$$ = 0,5-1 $/comprimé
$$$ = ≥ 1 $/comprimé
** Durée d’action16 :
Courte durée d’action : T ½ de 1 à 5 heures
Durée d’action intermédiaire : T ½ de 5 à 80 heures
Longue durée d’action : T ½ d’environ 100 heures
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
15
Tableau VII. Traitements pharmacologiques pour l’insomnie3,4,5,6,10,16,17,20,21,22,23,24
Mirtazapine
Voir section des troubles anxieux : NaSS
Quétiapine
Voir section des troubles anxieux : Antipsychotiques atypiques
Gabapentin
Voir section des troubles anxieux : Anticonvulsivants
Prégabaline
Voir section des troubles anxieux : Anticonvulsivants
Benzodiazépines
Voir section des troubles anxieux : Benzodiazépines
Antidépresseurs tricycliques
Co 3, 6 mg
Doxépine
3-6 mg DIE HS
SILENORMD
 Peu ou pas d’effets
anticholinergiques à
dose plus faible
$$$$$
Co 10, 25, 50, 75
mg
10-100 mg DIE HS
Co 50, 75, 100,
150 mg
25-150 mg DIE HS
DESYRELMD
l’effet antihistaminique.
 Voir la section sur les
$
 Xérostomie
$
ATC
ÉLAVILMD
Trazodone
verte : doxépine 10 mg DIE HS.
 Effet sédatif à ces faibles doses à cause de
 Somnolence
Amitriptyline
 Non couvert par la RAMQ, alternative cou-
Co-LA 150,
300 mg
 Effet sédatif à faible dose à cause de l’effet
antihistaminique et de l’antagonisme de
5HT2A.
 Étourdissements
 Hypotension
 Métabolisé par CYP3A4.
orthostatique
 Très peu d’effets anticholinergiques à faible
 Priapisme (rare)
dose.
 Somnolence
Hypnotiques en Z
Co s/l
Zolpidem
5-10 mg DIE HS
(débuter avec 5 mg
pour les femmes)
(Adulte : 10 mg)
(Gériatrie, IR et IH :
5 mg)
SUBLINOX
5, 10 mg
Zopiclone
Co 3,75, 5,
7,5 mg
3,75 mg DIE HS
(Adulte : 7,5 mg)
(Gériatrie et IH : 5 mg)
Co 25, 50 mg
12,5-50 mg DIE HS
MD
IMOVANE
MD
 Amnésie antérograde
 Céphalées
 Goût amer (zopiclone)
 Sédation diurne
 Troubles cognitifs
 Troubles du compor-
$$$
 Non couverts par la RAMQ.
 Risque d’affaiblissement des facultés le lendemain matin (p. ex. conduire) : recommander
la prise de zolpidem au moins 7-8 h avant
l’heure prévue du réveil et attendre au moins
12 h après la prise de zopiclone avant de faire
des activités nécessitant une vigilance accrue.
 Moins de risque de dépendance que les BZD,
tement liés au
sommeil
(p. ex. somnambulisme).
$
 Xérostomie
 Étourdissements
 Sédation résiduelle
$
mais risque possible à long terme.
 Pas de propriétés anxiolytiques.
 C-I en IH sévère.
Autres
Diphenhydramine
MD
BENADRYL ,
SIMPLY SLEEPMD,
SLEEP-EZEMD,
UNISOMMD
(Antihistaminique
en vente libre)
Mélatonine
(Produit naturel
avec NPN)
Co croq. 12,5 mg
Sirop 1,25mg/mL
(réaction paradoxale d’excitation possible).
diurne
Élixir 2,5 mg/mL
 Éviter chez la personne âgée
 Somnolence
Caps 1, 3, 5,
10 mg
Co 2, 3, 5, 10 mg
Autres formes
disponibles
0,3-10 mg DIE HS
30 à 60 minutes avant
l’heure du coucher
souhaitée
 Céphalées
 Étourdissements
 Somnolence
 Irritabilité
 Symptômes dépressifs
(effets anticholinergiques).
-
 Bénéfices étudiés pour les troubles du rythme
circadien chez les adultes.
 Bénéfices étudiés pour des troubles de veillesommeil chez les enfants et les adolescents
avec conditions neuropsychiatriques
concomitantes (p. ex. autisme, TDAH).
 Innocuité à long
terme inconnue
(Produit naturel
avec NPN)
Caps 400 mg,
autres
400-900 mg d’extrait
de valériane 30 à
60 minutes avant
l’heure du coucher
 Céphalées
 Nausées
 Sédation résiduelle
 Études limitées sur l’efficacité et l’innocuité
à long terme; recommander l’usage à court
terme.
transitoires
Valériane
 Non couvert par la RAMQ.
 Tachyphylaxie rapide aux effets sédatifs.
 Éviter chez le jeune enfant
-
 Effet significatif peut prendre jusqu’à
4 semaines d’usage consécutif.
 Cas d’hépatotoxicité rapportés
matinale
* Prix du médicament générique (si disponible) : $ = 0-0,5 $/comprimé; $$ = 0,5-1 $/comprimé; $$$ = ≥ 1 $/comprimé15
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
16
Tachyphylaxie et dépendance aux benzodiazépines

Une tolérance à l’effet sédatif peut se développer rapidement après quelques jours ou semaines d’usage régulier
de BZD, ce qui nécessite une augmentation des doses. Cependant, la tolérance aux effets anxiolytiques survient
plus lentement soit après quelques mois d’usage régulier. 25

L’arrêt brusque d’une BZD peut produire un syndrome de sevrage qui survient de 1 à 2 jours (BZD à courte action) jusqu’à 5-10 jours (BZD à longue action) suivant l’arrêt du médicament. 4 Les symptômes de sevrage communs sont : insomnie, irritabilité, agitation, anxiété, douleurs musculaires, tremblements, perte d’appétit, diaphorèse, tachycardie et troubles gastro-intestinaux.4

Il existe plusieurs protocoles pour sevrer une BZD (p. ex. Méthode Ashton). Par exemple, il est possible de réduire la dose graduellement de 10-25 % à toutes les 1-2 semaines.4 Il est cependant préférable d’individualiser le
plan de sevrage en fonction du patient et de sa tolérance aux diminutions de dose. 4 En effet, la durée du plan de
sevrage devrait être ajustée en tenant compte du patient et de ses caractéristiques personnelles en plus du médicament, de sa dose et de son indication. De plus, il peut être intéressant de changer une BZD à courte action
pour une dose équivalente de BZD à longue action (p. ex. diazépam) afin de réduire les symptômes de sevrage. 4
La supériorité de cette méthode n’est toutefois pas confirmée par des données probantes.

Certains patients peuvent avoir besoin d’un plan de sevrage sur plusieurs mois pour parvenir à cesser une BZD.
RPE en première ligne / Les troubles anxieux et l’insomnie
17
Références
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Association des pharmaciens
des établissements de santé du Québec
4050, rue Molson, bureau 320,
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