Demande d`IRM - Centre Hospitalier Ardèche méridionale

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Prescription Externe
d’examen d’imagerie
Centres d’imagerie du bassin d’Aubenas pour RDV :
(doc. Téléchargeable sur
www.ch-ardeche-meridionale.fr,
rubrique professionnels de santé)
Centre hospitalier d’Ardèche méridionale : 04 75 35 60 21
DEMANDE
D’IRM
Imagerie médicale du Vivarais : 04 75 89 00 00
Page : 1/2 - V2014_09_10
Identité du Patient (en lettres capitales)
Demande
d’IRM du :
NOM usuel : ……………………………
Tampon du Médecin Prescripteur
NOM de naissance : ……………………
/
Prénom : ……………………………….
Né(e) le ………/………/…………
/
En rapport avec ALD : O N Degré d’urgence :
Mobilité Patient & autres renseignements
1 Programmation sur rendez-vous
2 Si Urgent +++ après accord téléphonique avec le médecin
radiologue :
OK Dr …………………….
Valide
Fauteuil
Brancard
Anxiété
IRM DEMANDÉE
Cérébrale
O.R.L.
Abdominale
Sein
Cervicale
Lombaire
Rachis (préciser) : ………………
Pelvienne
Autre (préciser) : …………………………………
Consentement du patient
Le patient (ou son représentant légal) après avoir été informé, consent à bénéficier de l’examen : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :
DERNIERE BIOLOGIE
RISQUE DE GROSSESSE
Créatininémie : ……… µmol/l
Prescrite, en attente de résultats
PATIENT ALGIQUE
Oui Non Antalgiques en cours Oui Non NA Date : ………/………/………
Résultats βHCG en cours RISQUE CONTAGIEUX
Oui Non Vérif. Manip Ne sait pas ALLERGIE
Connue :
Si oui, type :
oui non Antécédents Chirurgicaux et date
-
MOTIF : RENSEIGNEMENTS CLINIQUES RELATIFS A LA DEMANDE
FINALITÉ : HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE POSÉE
Recherche de :
Signature médecin prescripteur :
CADRE RESERVE AU SERVICE IMAGERIE
Validation du radiologue :
C.A.T. / rdv :
Oui Non Prescription Externe
d’examen d’imagerie
Centres d’imagerie du bassin d’Aubenas pour RDV :
(doc. Téléchargeable sur
www.ch-ardeche-meridionale.fr,
rubrique professionnels de santé)
Centre hospitalier d’Ardèche méridionale : 04 75 35 60 21
DEMANDE
D’IRM
Imagerie médicale du Vivarais : 04 75 89 00 00
Page : 2/2 - V2014_09_10
A remplir par le patient : FICHE DE RENSEIGNEMENT PRE EXAMEN IRM
NOM usuel : …………………
NOM de naissance : ……………………
Prénom : …………………….
Né(e) le : ......../........./.........
Poids : …… kg
Adresse …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Téléphone dom. …………………………….
Téléphone mobile …………………………….
CONTRE-INDICATIONS FORMELLES A L’EXAMEN IRM :
Attention : en cas de réponse « OUI » à l’une des trois questions ci-dessous, veuillez impérativement reprendre
contact avec le secrétariat de l’imagerie avant votre examen
♦ Portez-vous une pile cardiaque (pace-maker, stimulateur) ou un
défibrillateur cardiaque implantable ?
OUI
NON
♦ Avez-vous pu recevoir, récemment ou anciennement, des projectiles
métalliques dans les yeux ou au niveau du crane ?
OUI
NON
♦ Avez-vous bénéficié d’une intervention chirurgicale au niveau du cerveau
ou de l’oreille (neuro-stimulateur, implant cochléaire, dérivation) ?
OUI
NON
♦ Avez-vous bénéficié d’une intervention nécessitant la mise en place d’un appareillage ?
(valve cardiaque, coil(s), stent(s), clip(s) vasculaire(s) ou
neurochirurgicaux, prothèse(s) métallique(s)).
OUI
NON
♦ Portez-vous : prothèse(s) dentaire(s), prothèse(s) auditive(s) ou
matériel d’orthodontie ?
OUI
NON
♦ Portez-vous : patch(s), des agrafe(s), des tatouage(s) ou des suture(s)
métallique(s) à la peau ?
OUI
NON
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :
J’accepte une éventuelle télé transmission des images de mon examen vers un centre externe de référence :
Oui Non
J’atteste sur l’honneur, l’exactitude des renseignements
Fait à ……………………………. le :
Signature du patient :
(pour les mineurs,
signature des parents)
/
/
Nom et signature
du professionnel de santé
ayant dispensé l’information :
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