Demande d`IRM - Centre Hospitalier Ardèche méridionale

Prescription Externe
d’examen d’imagerie
(doc. Téléchargeable sur
www.ch-ardeche-meridionale.fr,
rubrique professionnels de santé)
Centres d’imagerie du bassin d’Aubenas pour RDV :
Centre hospitalier d’Ardèche méridionale : 04 75 35 60 21
Imagerie médicale du Vivarais : 04 75 89 00 00
DEMANDE
D’IRM
Page : 1/2 - V2014_09_10
Tampon du Médecin Prescripteur Demande
d’IRM du :
/ /
En rapport avec ALD : O  N 
IRM DEMANDÉE
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :
MOTIF : RENSEIGNEMENTS CLINIQUES RELATIFS A LA DEMANDE
FINALITÉ : HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE POSÉE
Recherche de :
Signature médecin prescripteur :
Mobilité Patient & autres renseignements
 Valide  Fauteuil  Brancard
 Anxiété
 Cérébrale  O.R.L.  Sein  Cervicale  Lombaire  Rachis (préciser) : ………………
 Abdominale  Pelvienne  Autre (préciser) : …………………………………
Consentement du patient
Le patient (ou son représentant légal) après avoir été informé, consent à bénéficier de l’examen : 
DERNIERE BIOLOGIE
Créatininémie : ……… µmol/l
 Prescrite, en attente de résultats Date : ………/………/………
PATIENT ALGIQUE
Oui  Non  Antalgiques en cours 
RISQUE CONTAGIEUX
Oui  Non  Ne sait pas 
ALLERGIE
Connue : oui  non 
Si oui, type :
Antécédents Chirurgicaux et date
-
-
-
CADRE RESERVE AU SERVICE IMAGERIE
Validation du radiologue : Oui  Non 
C.A.T. / rdv :
RISQUE DE GROSSESSE
Oui  Non  NA  Vérif. Manip 
Résultats βHCG en cours 
Degré d’urgence :
1  Programmation sur rendez-vous
2 Si Urgent +++ après accord téléphonique avec le médecin
radiologue :  OK Dr …………………….
Identité du Patient (en lettres capitales)
NOM usuel : ……………………………
NOM de naissance : ……………………
Prénom : ……………………………….
Né(e) le ………/………/…………

Prescription Externe
d’examen d’imagerie
(doc. Téléchargeable sur
www.ch-ardeche-meridionale.fr,
rubrique professionnels de santé)
Centres d’imagerie du bassin d’Aubenas pour RDV :
Centre hospitalier d’Ardèche méridionale : 04 75 35 60 21
Imagerie médicale du Vivarais : 04 75 89 00 00
DEMANDE
D’IRM
Page : 2/2 - V2014_09_10
 A remplir par le patient : FICHE DE RENSEIGNEMENT PRE EXAMEN IRM
NOM usuel : ………………… NOM de naissance : ……………………
Prénom : ……………………. Né(e) le : ......../........./......... Poids : …… kg
Adresse …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Téléphone dom. ……………………………. Téléphone mobile …………………………….
CONTRE-INDICATIONS FORMELLES A L’EXAMEN IRM :
Attention : en cas de réponse « OUI » à l’une des trois questions ci-dessous, veuillez impérativement reprendre
contact avec le secrétariat de l’imagerie avant votre examen
♦ Portez-vous une pile cardiaque (pace-maker, stimulateur) ou un
défibrillateur cardiaque implantable ?  OUI  NON
♦ Avez-vous pu recevoir, récemment ou anciennement, des projectiles
métalliques dans les yeux ou au niveau du crane ?  OUI  NON
♦ Avez-vous bénéficié d’une intervention chirurgicale au niveau du cerveau
ou de l’oreille (neuro-stimulateur, implant cochléaire, dérivation) ?  OUI  NON
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :
♦ Avez-vous bénéficié d’une intervention nécessitant la mise en place d’un appareillage ?
(valve cardiaque, coil(s), stent(s), clip(s) vasculaire(s) ou
neurochirurgicaux, prothèse(s) métallique(s)).  OUI  NON
♦ Portez-vous : prothèse(s) dentaire(s), prothèse(s) auditive(s) ou
matériel d’orthodontie ?  OUI  NON
♦ Portez-vous : patch(s), des agrafe(s), des tatouage(s) ou des suture(s)
métallique(s) à la peau ?  OUI  NON
J’accepte une éventuelle télé transmission des images de mon examen vers un centre externe de référence :
Oui Non
J’atteste sur l’honneur, l’exactitude des renseignements
Fait à ……………………………. le : / /
Signature du patient : Nom et signature
(pour les mineurs, du professionnel de santé
signature des parents) ayant dispensé l’information :