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La demande électronique
d’examen :
un travail collectif au profit du
patient
M PRAMPART, M PRIOUR, L HABIBI, S NEUENSCHWANDER - INSTITUT CURIE PARIS - FRANCE
Les défauts de la demande papier sont bien connus :
Mauvaise lisibilité
Renseignements parfois incomplets voire absents
Absence de traçabilité
Nombreuses manipulations
Nécessité de classement
Et perte possible !
La HAS s’est saisie du problème…
…et une enquête sur la conformité des demandes
d’examens d’imagerie (CDEI) a eu lieu en 2009
Avec le groupe
management
Pr E.Schouman-Claeys, JFR 2010
Conformité des demandes d’imagerie
US, CT, IRM : les résultats
Enquête HAS 2009 sur 39 établissements de Santé (130
demandes par site). Collecte prospective sur une semaine et
tirage au sort :
61 % de demandes non conformes (dont 6 % absentes)
Conformité de la date de la demande : 79%
Présence d’indication sur la finalité et la question posée : 79%
Question théoriquement résolue si demande électronique
?
L’expérience de notre Institut :
En 2007, nous avions décidé de passer à la demande
électronique. L’objectif était de s’affranchir des
inconvénients de la demande papier

sans alourdir le travail des intervenants
en répondant aux exigences de qualité et aux obligations
réglementaires

Le projet a été élaboré par les utilisateurs hospitaliers
(radiologues, cliniciens, secrétaires médicales) et les
informaticiens.
Le cahier des charges spécifiait :
- des items obligatoires (donc bloquants) convenus en
commun
- que la base de demande d’examen devait être :
liée au dossier médical informatisé
accessible par l’intranet
conçue avec possibilité de contrôle permanent de
l’état du workflow (demande / validation / RDV)
Création de la demande informatique :
les items communs obligatoires
automatique
automatique
- N° de dossier
du patient
(identité liée)
automatique
- Contexte de la
demande
Histoire clinique automatiquement
importée du dossier médical
- Identité
Médecins
demandeur/
destinataire
- Date souhaitée
Le renseignement des items obligatoires est facilité par :
Des menus
déroulants :
Des choix par
cases à cocher :
En l’absence d’un contexte bien identifié la saisie
manuelle de la question posée est obligatoire
exemples d’items obligatoires pour le demandeur
spécifiques pour une IRM
 Région à explorer
 Confirmation de
l’absence de
contre-indication
par des case à
cocher
Les données indispensables pour examen avec
contraste sont importées automatiquement
Les données actualisées
sur :
 le poids et la taille
 la fonction rénale
 les allergies
 les infections
sont récupérées
automatiquement du
dossier médical
S’il le souhaite, le demandeur peut intégrer des
schémas explicatifs
à la création d’une demande il existe une alerte
en cas de doublon
L’obligation de signature médicale de la demande a posé un
problème dès l’étape de conception du projet :
Le clinicien a l’obligation de valider toute demande
électronique préparée au stade de brouillon par sa
secrétaire.
En pratique nous nous sommes heurtés à un refus
d’adhésion des cliniciens pour les clichés « systématiques»
comme le contrôle de cathéter, le contrôle de sonde nasooesophagienne.
Pour ces cas bien précis, des protocoles ont donc été établis
en consensus pour délégation de signature.
Délégation de signature :
Depuis une base interne « circuit patients » localisant les
patients dans l’hôpital : des boutons de raccourci génèrent une
demande pour le jour même
Thorax
contrôle
après
pose de
cathéter
La validation par les médecins d’imagerie :
Un planning hebdomadaire répartit entre les médecins
spécialisés les validations quotidiennes de demandes de
scanner, IRM, TEP, ponctions, sénologie interventionnelle
Le médecin d’imagerie
 vérifie la pertinence des demandes
 indique le protocole technique d’examen
 ajoute les précisions qui lui semblent nécessaires
 vérifie l’absence de doublon
Lors de l’étape de validation, le médecin
d’imagerie a plusieurs possibilités :
1) Accord : la demande est accessible pour donner le
RDV par les secrétaires de l’imagerie
2) Stand by : une demande d’explication complémentaire
est envoyée par messagerie
3) Refus : le motif (à remplir obligatoirement) est envoyé
automatiquement au clinicien par messagerie
Au moment de l’accord, le médecin d’imagerie intègre le protocole
technique avec pour avantages :
 la prise de rendez-vous par les secrétaires médicales avec les
ordonnances associées
 l’autonomie des techniciens pour la réalisation de l’examen
Automatiquement renseigné en fonction du
protocole choisi, peut être modifié manuellement
Les protocoles techniques intégrés à la demande
sont détaillés dans une base des pratiques en
vigueur de scanner/IRM :
Possibilité
d’indication
complémentaire
sur schéma pour
la sénologie
Les différents intervenants et les dates sont tracés :
Résumé du circuit :
Demande du clinicien
DMI
Validation par le radiologue
Protocoles techniques
d’examens
Planification RDV
Examens
antérieurs
Réalisation de l’examen
Compte rendu
Communication des résultats
Archivage
La mise en place a consisté en :

un test sur un site pilote en pédiatrie dès 2007.

un déploiement à tout l’hôpital en mars 2009, mettant fin
aux demandes sur papier.

une courte formation du personnel service par service
et à la demande en cas de besoin.
Difficultés rencontrées :
•
Outre les réticences initiales liées à un nouvel outil informatique,
le remplissage systématique d’une demande par les services
cliniques a été vécu comme une contrainte.
•
L’absence de prise en compte du personnel infirmier lors de
l’élaboration du projet a entraîné son rejet total de l’outil (ce sont
les médecins des services qui remplissent les demandes).
•
En consultation, il arrive que des demandes préparées par les
secrétaires restent à l’état de brouillons, non validées (médecins
à temps partiel).
•
Comme les demandes électroniques ne sont pas imprimées, les
difficultés majeures concernent le brancardage : problème
accru d’identité du patient au moment de son arrivée dans le
service d’imagerie du fait du port encore non systématique du
bracelet d’identité.
Les avantages sont malgré tout importants
Pour la prise en charge globale du patient :

les dates de rendez-vous sont accessibles pour tous les utilisateurs

une liste des examens d’imagerie des patients hospitalisés est mise à
disposition pour les étages

le statut de la demande est visible par tous en temps réel :
Les avantages
•
Facilité d’accès aux informations à tout moment, en tout lieu
•
Demandes lisibles
•
Clarté des informations communiquées
•
Présence des données médicales indispensables (rappel clinique,
allergies, infections, créatinémie, poids, taille)
•
Accès par un clic au dossier médical du patient
•
Fluidité du circuit
•
Notion d’urgence, enfants identifiés par un logo
•
Lieu d’hospitalisation renseigné
•
Diminution des appels téléphoniques et fax
•
Autonomie des équipes médico-techniques (secrétaires et techniciens)
après validation du radiologue
Les limites
Le logiciel a été fabriqué à faibles moyens et fonctionne
uniquement en interne. S’il a permis de rendre un service
immédiat

il n’est pas exportable dans les autres hôpitaux

il ne résout pas le problème des demandes externes
et bien sûr la pertinence des informations cliniques reste
dépendante des hommes…

En conclusion

Pour peu qu’elle soit construite de façon à obtenir systématiquement
les renseignements désirés, la demande électronique d’examen
représente une avancée considérable pour le service d’imagerie et la
prise en charge du patient :
elle améliore de façon spectaculaire la qualité des informations et la
fluidité du circuit.

Cependant les contraintes pour les utilisateurs des
services cliniques doivent être prises en compte.
L’effort supplémentaire demandé doit être compensé
par une amélioration visible du fonctionnement.