Récupération péri-opératoire du sang

COMMENT LIMITER LA TRANSFUSION
RECUPERATION PERI-OPERATOIRE DU SANG
P. Lefèvre, Service d’Hémaphérèse et d’Autotransfusion, Hôpital de la Conception,
147 Boulevard Baille, 13385 Marseille Cedex 5.
INTRODUCTION
La récupération de sang péri-opératoire (RPO) est une technique d’autotransfusion
qui consiste à transfuser un patient avec du sang recueilli dans le champ opératoire ou
dans un système de drainage. Le sang autologue ainsi recueilli peut être transfusé après
simple filtration (récupération sans lavage) ou bien après un recyclage qui comporte,
outre la phase de filtration, une étape de concentration et de lavage (récupération avec
lavage).
Le concept de RPO n’est pas nouveau. Négligé du fait du développement de la transfusion homologue, son intérêt a été réévalué au cours de ces trente dernières années :
d’abord dans la chirurgie de guerre, puis pour passer le cap difficile des années 80. Cette
technique, dans ces deux aspects, fait partie maintenant de l’arsenal thérapeutique transfusionnel moderne. Elle contribue à l’amélioration de la qualité en transfusion sanguine,
à l’économie de dérivés sanguins homologues. Elle doit être mise en œuvre dans le
respect des textes en vigueur.
1. TECHNIQUES DE RECUPERATION DU SANG EPANCHE
1.1. RECUPERATION SANS LAVAGE
1.1.1. PRINCIPE
Le sang récupéré est transfusé au patient après filtration.
1.1.2. MATERIEL
Cette approche technique de la récupération peropératoire peut se décliner de plusieurs façons en fonction du matériel utilisé.
Certains récupérateurs sont du type système de Sorenson. Ils sont composés d’une
enceinte rigide, réutilisable, dans laquelle s’adapte une poche filtrante à usage unique.
La capacité est comprise entre un et deux litres. D’autres sont des containers semirigides d’une capacité de 500 mL en général. Ils sont entièrement à usage unique. Certains
systèmes sont plus spécifiques de la récupération péricardique car la dépression est
régulée.
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D’autres ont une pompe autonome qui assure l’aspiration en continue grâce à une
pompe péristaltique, réglable et asservie en vitesse (0 à 100 mL.min-1) et en dépression
(- 100 à + 50 mmHg). Elle peut être adaptée à l’importance du saignement.
1.1.3. AVANTAGES, INCONVENIENTS, LIMITES
1.1.3.1. Avantages
La simplicité de mise en œuvre et d’utilisation, l’investissement initial faible ou
nul, un coût de fonctionnement raisonnable, sont régulièrement soulignés par les utilisateurs. Pour ce dernier point, une analyse financière objective doit prendre en compte
le fait que pour un même malade plusieurs usages uniques sont parfois nécessaires, ce
qui engendre des coûts de fonctionnement supérieurs à ceux de la récupération avec
lavage.
Ces systèmes permettent de réduire la transfusion des dérivés sanguins homologues. Le produit transfusé est en général bien toléré. Les constantes érythrocytaires
sont normales, des altérations morphologiques mineures sont observées [1]. Cependant, des modifications des paramètres biologiques explorant l’hémolyse et la coagulation
sont régulièrement signalées chez les patients autotransfusés [2, 3, 4, 5].
1.1.3.2. Inconvénients Limites
En peropératoire, la méthode est insuffisante lors d’interventions très hémorragiques :
saignements trop abondants ou trop rapides. La capacité de 500 mL de certains systèmes peut être insuffisante au cours d’un accident hémorragique grave. Afin de réduire
l’hémolyse mécanique, il est nécessaire d’aspirer le sang épanché avec une dépression
basse. Cette contrainte n’est pas compatible avec des phases de saignement à fort débit.
En postopératoire, le problème du débit se pose rarement ou bien conduit très vite à
une réintervention pour hémostase. La durée de récupération conditionne la tolérance
de la transfusion sans lavage. Les incidents observés sont pour l’essentiel de type
frissons, hyperthermie et éventuellement hypotension. Lorsque le sang est recueilli
pendant plus de 6 h et réinfusé sans lavage, 22 % des patients présentent les signes
précédemment décrits [6].
1.2. RECUPERATION AVEC LAVAGE
1.2.1. PRINCIPE
Le premier temps de cette technique est identique à celui de la récupération sans
lavage. Le mélange, sang récupéré anticoagulant, est stocké dans un réservoir équipé
d’une chaussette filtrante de 120 à 180 µm. Ce produit filtré sera ensuite traité. La
centrifugation est utilisée pour concentrer le produit brut. Le lavage utilise du sérum
physiologique ou du Ringer Lactate®. Le produit final est stocké dans une poche souple. La transfusion au patient se fait par gravité.
1.2.2. MATERIEL
Les machines disponibles pour réaliser ce type de recyclage sont toutes dérivées de
séparateurs de cellules par centrifugation utilisés pour le prélèvement de cellules sanguines dans le cadre d’aphérèses de dons ou d’aphérèses thérapeutiques. Le mode de
fonctionnement en phases successives, flux discontinu, est le plus répandu. Un fabricant propose depuis peu un récupérateur qui réalise la concentration et le lavage du
sang en mode continu. Depuis 1974, les progrès de la technologie ont permis d’automatiser les procédures, tout en améliorant la sécurité et la qualité du recyclage.
Parallèlement, l’évolution s’est faite vers des machines moins encombrantes et facilement transportables.
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1.2.3. AVANTAGES INCONVENIENTS LIMITES
1.2.3.1. Avantages
La méthode est utilisable aussi bien en urgence que pour les interventions réglées.
La récupération reste efficace quelle que soit la gravité de l’accident hémorragique. Le
temps de recyclage, pour un culot de 230 mL, varie de 2 à 15 minutes, il dépend du
matériel utilisé, de l’importance du saignement et du volume de lavage (un litre en
général).
La RPO permet de produire des concentrés d’hématies dont le taux d’hématocrite
varie entre 40 et 65 %. Le volume de chaque concentré est connu et sa faible viscosité
permet une transfusion à débit élevé. Il existe des anomalies morphologiques mineures
des hématies après concentration lavage [5], qui disparaissent après micro-filtration.
La durée de vie des hématies lavées est comparable à celle du sang conservé. Le
2-3 DPG est normal ou plus élevé que pour le sang conservé, le recyclage élimine les
cellules les plus âgées [5]. L’hémoglobine plasmatique est abaissée par le lavage.
Les protéines et les facteurs activés de la coagulation sont éliminés au cours du
recyclage. L’héparine est éliminée en quasi-totalité. Pour de nombreux auteurs, les perturbations de l’hémostase après RPO avec lavage sont absentes ou mineures, transitoires,
et sans conséquences cliniques néfastes. Le lavage élimine les microagrégats cellulaires ainsi que la quasi-totalité des substances récupérées avec le sang épanché. Seules
les catécholamines ne sont pas éliminées de façon satisfaisante.
Le risque infectieux est régulièrement documenté par les utilisateurs de la RPO
avec ou sans lavage. Ezzedine et coll [7], dans une étude portant sur 401 patients, concluent que la RPO ne représente pas un risque infectieux supplémentaire en chirurgie
cardiaque. Au cours de 29 transplantations hépatiques, Kang et coll [8] étudient la contamination bactérienne du sang récupéré et ses conséquences éventuelles pour les
patients. Les auteurs remarquent que dans un tiers des cas la contamination a pour
origine la peau du patient ou l’air ambiant. En outre, pour les cultures positives, les
colonies sont peu nombreuses, ce qui explique probablement l’absence de conséquences pour les patients.
1.2.3.2. Inconvénients limites
La technique nécessite un investissement initial pour l’acquisition du récupérateur
de sang. Le coût de fonctionnement, qui correspond pour l’essentiel à l’usage unique
utilisé pour chaque procédure, est souvent considéré comme supérieur à celui de la
récupération sans lavage. Cela n’est pas toujours à une réalité. L’utilisateur doit subir
une formation. Les aides informatisées, dont sont équipées les nouvelles générations de
récupérateur, facilitent la mise en œuvre des différents systèmes.
L’élimination du plasma et des fractions coagulantes, prévient vraisemblablement
certains troubles de la coagulation, mais en revanche expose à un risque de dilution
extrême de ces fractions. La conduite à tenir est la même que celle imposée par la
récupération sans lavage ou la transfusion homologue : la substitution sera guidée par
la surveillance clinique et biologique du patient.
2. CARACTERISTIQUES DU SANG RECUPERE
Les données rapportées dans ce chapitre concernent des analyses faites sur du sang
recueilli à la période per- ou postopératoire avant concentration lavage.
2.1. TAUX D’HEMATOCRITE ET POIDS D’HEMOGLOBINE
Le poids d’hémoglobine est en général bas 70 à 90 g.L-1 [1, 5]. Selon les études,
l’hématocrite se situe entre 19 et 27, il est le reflet de l’hémoglobine circulante du
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patient. Cet hématocrite est généralement plus bas en chirurgie cardiovasculaire car le
circuit extra-corporel hémodilue le patient.
2.2. PLAQUETTES
Le nombre de plaquettes contenues dans le sang récupéré est en général inférieur à
100 g.L-1 [3, 5]. Leur aspect morphologique et leur valeur fonctionnelle sont diversement appréciés dans la littérature. Pour Wilson et coll [5], elles sont dégranulées. Pour
d’autres auteurs [9], les plaquettes sont activées de façon irréversible.
2.3. LEUCOCYTES
Le nombre ainsi que les fonctions leucocytaires ont été très peu étudiés. Le système
d’aspiration endommage les cellules présentes dans le sang récolté, et le phénomène
est responsable ultérieurement de la formation d’agrégats leucocytaires dans les circuits. Ces agrégats sont susceptibles d’être véhiculés dans la circulation générale, et
d’être en particulier trappés au niveau des poumons. Les globules blancs agressés peuvent en outre activer les plaquettes ainsi que les facteurs de l’hémostase et de la
fibrinolyse.
2.4. HEMOGLOBINE LIBRE
Dans toutes les études, l’hémolyse du sang autologue recueilli est notée. L’hémoglobine libre est très élevée : les poids évoluent, en cours d’intervention de 2,60 g.L-1 à
4,30 g.L-1, en moyenne [3]. Pour les patients autotransfusés, cela se traduit par une
augmentation importante de l’hémoglobine libre (0,6 g.L-1) qui se normalise en 4 heures
pour Clifford et coll [2] et en 24 heures pour d’autres auteurs [3]. Ils signalent un cas
d’insuffisance rénale. Des hémoglobinuries transitoires sont rapportées.
2.5. FACTEURS DE LA COAGULATION
Malgré l’anticoagulation éventuelle du dispositif, les facteurs plasmatiques de
l’hémostase sont toujours consommés au cours de l’interface sang/matériaux ou du
contact air/sang. Les produits de dégradation de la fibrine (PDF) et les D-Dimères sont
augmentés [2, 5, 10], traduisant une activation de la coagulation et un début de fibrinolyse. Lors de la transfusion sans lavage du sang recueilli, une élévation progressive
des PDF après autotransfusion, est souvent signalée. Des taux compris entre 40 et
160 mg.L-1, considérés comme pathologiques, peuvent être atteints, sans pour autant
être associés à une coagulopathie [3, 2]. Il n’existe pas d’informations précises sur la
dose seuil susceptible de déclencher ce type d’accident. L’étude de Fuller et coll [10]
retrouve une corrélation entre l’importance des perturbations du bilan de coagulation
du patient et le volume de sang non lavé autotransfusé. Les anomalies se corrigent en
24 heures. Malgré l’absence de conséquences cliniques, les auteurs conseillent de réinjecter de faibles volumes.
2.6. PRODUITS INFLAMMATOIRES
Ouriel et coll [4] ont montré l’activation du système du complément sur du sang
récupéré en peropératoire, les fractions C3a et C5a sont augmentées comme les complexes terminaux, le C5 est abaissé. Cette activation survient malgré l’utilisation du
citrate comme anticoagulant qui, contrairement à l’héparine, inhibe cette réaction. Le
lavage du sang élimine les fractions activées du complément [11].
2.7. AUTRES SUBSTANCES
D’autres substances chimiques ou biologiques récupérées avec le sang épanché
représentent un risque potentiel de complications.
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Selon la spécialité chirurgicale, le sang récupéré peut contenir des lipides en grande
quantité, du méthyl-méthacrylate utilisé pour cimenter les prothèses, parfois des
métaux lourds lorsqu’il s’agit d’une métallose, des catécholamines, du liquide d’ascite
ou amniotique. Ces substances sont en général correctement éliminées par le lavage
sauf les catécholamines.
Les solutions antibiotiques peuvent être récupérées avec le sang épanché, des
concentrations toxiques peuvent être atteintes de façon transitoire.
3. MAINTENIR UNE QUALITE AUTOTRANSFUSIONNELLE
Au début des années 80, le seul fait d’utiliser du sang autologue représentait une
amélioration considérable de la transfusion. Depuis, la qualité des dérivés sanguins
homologues a fait des progrès importants. Les enjeux pour la RPO sont de fabriquer un
concentré d’hématies de qualité, de respecter la réglementation (contre-indications,
contrôles de qualité), d’être intégrée dans des démarches protocolaires et ou stratégiques associant plusieurs alternatives transfusionnelles dans le but de réduire l’utilisation
des dérivés sanguins homologues tout en respectant la sécurité des patients.
3.1. QUELLE TECHNIQUE ET COMMENT FAIRE ?
Pour la première partie de la question, l’essentiel de la réponse est fourni par les
conclusions de la conférence de consensus sur l’utilisation des hématies en chirurgie de
l’adulte [12]. Il est indiqué qu’en peropératoire la récupération de sang avec lavage est
la technique à privilégier. Pour la phase postopératoire, la technique sans lavage est
possible, mais la biologie du sang recueilli justifie des études complémentaires méthodologiquement indiscutables pour évaluer le bénéfice réel et son innocuité.
Pour les modalités pratiques de réalisation, ainsi que les exigences de qualité, il
convient de se référer à la circulaire du 31 janvier 1997 [13]. Sans entrer dans les détails du texte, trois idées fortes sont à retenir :
1-Définir et vérifier la qualification des personnels mettant en œuvre la technique.
2-Générer un compte-rendu de procédure.
3-Contrôler périodiquement les systèmes et la qualité du sang recyclé.
3.2. RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS
La circulaire DGS/DH/AFS n° 97/57 du 31 janvier 1997 [13] énumère les contreindications à la technique de récupération avec et sans lavage.
Les chirurgies septique et carcinologique sont considérées comme deux contreindications de la récupération avec ou sans lavage du sang épanché. Dans le premier
cas, il s’agit d’éviter d’introduire par voie générale un germe prélevé dans une cavité
ou un viscère creux, dans le deuxième cas, la transfusion de cellules néoplasiques pourrait être à l’origine de métastases. Ces deux contre-indications ne sont pas toujours
respectées, ce qui permet de disposer de plusieurs études.
Les autres contre-indications sont liées à la présence dans le sang récupéré de
substances chimiques et/ou biologiques réputées toxiques.
L’injection accidentelle par voie intraveineuse des liquides amniotique ou d’ascite
est responsable d’accidents emboliques et peut induire des coagulopathies intravasculaires disséminées. Le lavage apparaît comme indispensable. Pour Jackson et coll [14],
la récupération en chirurgie obstétricale doit se faire selon des modalités particulières :
élimination du liquide amniotique dans l’aspiration perdue, et lavage avec 2000 mL de
solution saline, soit le double du protocole standard.
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Au cours de la chirurgie surrénalienne, la technique de récupération péri-opératoire,
avec ou sans lavage, est contre-indiquée. Des poussées hypertensives ont été observées
chez des patients transfusés avec du sang récupéré, concentré et lavé.
Le problème des produits coagulants à usage local est abordé dans la littérature
pour les collagènes hémostatiques. Il apparaît qu’il est prudent de ne pas récupérer le
sang au contact de ce matériel car des microfibrilles de collagène ont été observées
dans le sang récupéré et filtré à 20 µm. Pour les colles biologiques, nous n’avons pas
retrouvé de recommandations particulières.
La présence d’un marqueur viral direct chez le patient n’est pas considérée comme
une contre-indication. Cependant, elle peut représenter un risque pour le personnel qui
doit être prévenu et appliquer des consignes de sécurité très strictes. Parmi celles-ci, il
y a avantage à retransfuser le patient avant sa sortie de la salle d’intervention afin de
limiter le nombre de personnes susceptibles de manipuler la poche contenant le sang du
patient. En aucun cas, l’unité de lieu entre la poche et le patient ne devra être rompue,
comme le précise la circulaire du 31 janvier 1997 [13].
3.3. RECUPERATION ET AUTRES TECHNIQUES D’EPARGNE DE SANG
La RPO est une des trois techniques d’autotransfusion régulièrement utilisées. C’est
celle qui réclame le plus de technicité. Cette exigence conduit souvent à une sousutilisation de la méthode. Les prescripteurs hésitent à la mettre en œuvre par manque de
formation. Par rapport à la transfusion autologue programmée (TAP), elle présente
l’inconvénient de ne pas mettre à disposition du plasma. Sur le plan de la sécurité
transfusionnelle, et dans la mesure où, comme le précise les textes, le sang est retransfusé en salle d’opération, il n’y a pas de risque d’erreur dans l’attribution de la poche
d’hématies.
3.4. ASPECTS STRATEGIQUES
Une stratégie transfusionnelle efficace doit répondre à plusieurs critères.
3.4.1. BONNES REGLES DE PRODUCTION ET DE PRESCRIPTION
En premier lieu, la démarche et/ou les techniques utilisées ne doivent pas représenter un risque pour le patient. L’épargne de dérivés sanguins homologues ne doit pas
conduire à une «sous transfusion» avec ses conséquences sur le transport d’oxygène et
éventuellement sur la coagulation. Les contraintes concernant la qualité des dérivés
sanguins obtenus à l’aide des techniques d’autotransfusion doivent être comparables à
celles que la réglementation impose aux dérivés homologues. Il en est de même pour
les règles de sécurité d’utilisation (circulaire du 31 janvier 1997). La conservation des
produits ne doit pas dépasser 6 heures. Le contrôle ultime ABO n’est pas indispensable
pour les poches issues de la récupération dans la mesure où, comme cela a déjà été
rappelé, la réglementation en vigueur ne permet pas la rupture de l’unité de lieu entre la
poche de retransfusion et le patient.
3.4.2. REDUCTION DES BESOINS PAR LA GESTION DES SAIGNEMENTS
En chirurgie, la transfusion est toujours la conséquence directe du saignement. La
gestion de ces pertes sanguines est la clé de l’épargne sanguine. Certes la récupération
péri-opératoire est un outil de cette gestion, mais elle doit être précédée d’une démarche
qui vise à réduire le volume de sang épanché dans le champ opératoire, les compresses
et les drains. Le chirurgien doit assurer la qualité des hémostases, l’anesthésiste peut
mettre en œuvre des protocoles contribuant à réduire les pertes (hypotension contrôlée
par exemple), et/ou utiliser chaque fois que cela se justifie des antifibrinolytiques.
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3.4.3. PROMOUVOIR L’ASSOCIATION DES TECHNIQUES DE TRANSFUSION AUTOLOGUE
En urgence, la RPO est la seule technique régulièrement disponible, et la bonne
attitude consiste à poursuivre en postopératoire la récupération initiée en peropératoire.
Pour la chirurgie réglée, l’association transfusion autologue programmée (TAP) et récupération devient de plus en plus la règle [15-16]. Une bonne utilisation de la RPO
doit permettre de réduire le nombre de prélèvements prescrits dans les protocoles de
TAP. Dans notre établissement, la récupération permet de couvrir les besoins liés à
l’intervention ainsi que la phase postopératoire immédiate. Le don programmé couvre
les besoins plus tardifs. Ainsi, en orthopédie non carcinologique, la transfusion homologue devient l’exception [17].
CONCLUSION
Au total, en 15 ans, nous sommes passés de la transfusion «routine» à la transfusion
«exception». La RPO ainsi que les autres techniques d’autotranfusion ont joué un rôle
important dans cette évolution : d’une part en permettant de transfuser des cellules
sanguines jusqu’alors jetées, et d’autre part en ouvrant les esprits à une démarche d’économie des dérivés sanguins homologues.
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