Document PDF - Urologie Santé
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Progrès en urologie (2014) 24, 934—938 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Maîtrise du risque infectieux en urologie : transmission croisée, précautions standard et complémentaires Infection control in urology: Standard and isolation precautions S. Malavaud UOH, CHU de Toulouse, hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31059 Toulouse cedex, France Reçu le 30 mai 2014 ; accepté le 2 juin 2014 Disponible sur Internet le 2 juillet 2014 Résumé Introduction. — Les précautions complémentaires (les PC) doivent être mises en œuvre lorsqu’un patient est identifié comme porteur de bactéries particulières, par leur niveau de résistance aux antibiotiques, leur virulence et/ou leur potentiel épidémique. Matériel et méthodes. — L’hygiène des mains et l’application des précautions standard doivent être systématiques, elles seules permettent d’agir en toute sécurité lorsque le statut viral ou bactérien d’un patient n’est pas connu. La connaissance des voies de transmission d’un microorganisme, des équipements de protection individuelle et des bonnes pratiques d’hygiène doivent permettre de sélectionner en fonction du cas les moyens de prévention adaptés. Résultats. — Les mesures géographiques et techniques se déclinent en trois catégories de précautions complémentaires, air (PCA), gouttelettes (PCG) et contact (PCC). Discussion. — Les PCC sont de loin les plus fréquentes, elles concernent les germes responsables d’infections cutanées, entériques et la plupart des bactéries multi-résistantes actuelles. Parmi ces dernières, ont récemment été individualisées les bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe), pour lesquelles des mesures spécifiques se rajoutent aux mesures précédentes. Conclusion. — Les bactéries multi-résistantes sont devenues ces dernières années un enjeu majeur de santé publique. Les mesures destinées à en réduire la transmission croisée constituent, avec une meilleure utilisation des antibiotiques, l’essentiel de la prévention des infections à BMR. © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.06.001 1166-7087/© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Précautions complémentaires en urologie 935 Summary Objectives. — To provide a structured review of good hygiene practices in infection control. Material. — A review of existing recommendations on standard precautions, isolation precautions and specific recommendations in infection control. Results. — Isolation precautions complement standard precautions when a patient is identified as a carrier of bacteria showing resistance to antibiotics, virulence characteristics and/or epidemic potential. Full compliance with hand hygiene recommendations and standard precautions is mandatory as it optimizes safety when patient’s viral and/or bacterial status is unknown. Acknowledging the routes of transmission, the value of individual protection equipment and good hygiene practices is therefore crucial in modern infection control. For specific micro-organisms, isolation precautions are needed against airborne, droplets and/or contact cross-contamination routes. Within isolation precautions, contact precautions are the most widely indicated as they control the risks of contamination from germs involved in cutaneous or enteric infections and of transmission of multi-resistant bacteria (MRB). In addition, specific recommendations have been defined for emerging resistant MRB. Conclusion. — MRB are becoming worldwide a major issue in public health. Reducing crosscontamination is, with lesser and better use of antibiotics, one of the main avenue in their control. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Introduction Dans la maîtrise de la transmission croisée des microorganismes, il est désormais classique de distinguer trois niveaux de précautions : • les précautions standard (PS) [1,2], qui doivent être respectées par tout professionnel de santé, pour tout malade, en toute circonstance. Ce sont elles qui permettent d’agir en sécurité face à l’inconnu, c’est-à-dire un patient dont on ne sait rien quant aux infections ou aux portages de microorganismes qu’il a ou qu’il a eus. Ce sont elles qui protègent le personnel soignant du risque d’exposition au sang et aux liquides biologiques, et qui réduisent les échanges de flores microbiennes natives entre soignants et soignés ; • les précautions complémentaires (PC) [3,4] sont mises en œuvre lorsque des microorganismes précis ont été identifiés — ça n’est plus un risque, mais une certitude ! — en fonction de leur potentiel épidémique et de leurs voies de transmission (contact, air et gouttelettes) ; • enfin, les précautions renforcées [5] ont été récemment définies afin de lutter contre des bactéries faisant partie de la flore intestinale, mais présentant des caractéristiques de résistance aux antibiotiques telles que, alliées à un potentiel épidémique important, elles sont désormais un enjeu de santé publique majeur (bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes, BHRe). Matériel et méthodes Dans tous les cas, les précautions font appel à une « boîte à outils » commune, dans laquelle il faut choisir judicieusement les équipements de protection individuelle (EPI) avant de les utiliser correctement (les pratiques). La désinfection des mains et le nettoyage de l’environnement constituent le socle de la maîtrise de la transmission croisée, auquel seront rajoutés les autres éléments en fonction du cas. Les précautions standard La tenue de travail doit être propre « du jour », les ongles sont courts, sans vernis ni faux ongles [6], les mains et poignets sont dépourvus de tout bijou et montre. La désinfection des mains intervient entre chaque patient, et pour un même patient, entre chaque soin de niveau de risque différent, avant de mettre des gants et dès leur retrait. La désinfection des mains se fait toujours par friction hydro-alcoolique [7] à de rares exceptions près (mains souillées, précautions mises en place pour des bactéries sporulant telles que Clostridium difficile, ou des parasites tels que le sarcopte de la gale) ; la technique doit être parfaitement maîtrisée, les 7 « petits gestes » permettant que chaque zone cutanée soit effectivement désinfectée (Fig. 1). Lorsqu’il existe, le matériel à usage unique et sécurisé (aiguilles, cathéters, épicrâniennes, matériel à hémoculture. . .) doit être utilisé [8]. L’évacuation des objets piquants et tranchants doit se faire au plus près du soin, sans recapuchonnage ni désadaptation à la main, au moyen de collecteurs spécifiques, de taille adaptée à l’activité, dont le remplissage ne dépassera pas la limite indiquée sur le collecteur, inviolables une fois fermés, incinérables. Les EPI (gants, surblouse ou tablier plastique, lunettes de protection, masque, masque à visière) doivent être choisis, de façon adaptée (Fig. 2), dès lors que le soin qui va être fait présente un risque d’exposition des mains et/ou du visage et des yeux du soignant au sang et liquides biologiques du soigné. Les surchaussures sont inutiles, et même source de contamination des mains lorsqu’elles sont enlevées. La bonne gestion des excreta doit être abordée dès ce stade : hygiène des mains, protection des mains et de la 936 S. Malavaud bouche, dans le cadre des précautions complémentaires de type gouttelettes ou encore dans le cadre des mesures d’asepsie requises pour les gestes invasifs à haut risque ; • le masque à pièce faciale filtrante (FFP) protège celui qui le porte de l’inhalation de particules très fines, en suspension dans l’air (par exemple bacille de la tuberculose provenant d’un patient atteint de tuberculose respiratoire, ou encore spores aspergillaires mises en suspension à l’occasion de travaux. . .). Les précautions complémentaires Encore volontiers appelées « isolement », ce terme doit être abandonné tant son impact est négatif chez les personnes qui en font l’objet. Bonnes pratiques Figure 1. Technique pour la friction hydro-alcoolique adapté de [7]. DSF : désinfection. tenue lors des changes, de la manipulation des bassins et pistolets (dont l’entretien est fait de préférence en lavebassin avec une montée en température suffisante), vidange des sacs collecteurs d’urine. Parmi les EPI, les masques méritent quelques précisions, utiles pour la suite : • le masque chirurgical a deux objectifs : protéger celui qui le porte des éclaboussures de sang et de liquides biologiques (dans le cadre des précautions standard) ; éviter que celui qui le porte ne diffuse des gouttelettes de sécrétions et microorganismes provenant de son nez ou de sa Rappelons les règles essentielles : • les PC, par nature complètent les PS, dont le respect doit rester scrupuleux, en particulier l’hygiène des mains ; • la mise en œuvre et la levée de précautions complémentaires doivent faire l’objet d’une prescription et d’une traçabilité dans le dossier du patient ; • les mesures doivent être appliquées par l’ensemble des personnels concourant à la prise en charge du patient. La signalisation, par tout moyen (affiche, pictogramme. . . sur la porte de la chambre, le dossier de soins, les demandes de consultations ou de gestes en plateau technique ou d’imagerie, les courriers accompagnant un transfert ou une sortie au domicile), dans le respect du secret médical, est la clé d’une information partagée, au bon moment, par tous les professionnels appelés à intervenir dans l’établissement et au-delà ; • le patient (ou la personne de confiance) doit en être informé par l’équipe médicale et soignante, avec tact et de manière adaptée ; • le plan de soins, d’investigations et de traitements ne doit pas être modifié du fait de la mise en œuvre de PC ; • de telles situations peuvent se rencontrer dans n’importe quel domaine d’exercice et dans n’importe quelle spécialité, aucun service, aucune consultation n’est à l’abri d’avoir à gérer des patients en PC. Grands principes Figure 2. La « boîte à outils » en matière de produits et de matériels à utiliser dans le cadre des précautions standard et des précautions complémentaires. PHA : produit hydro-alcoolique ; OPT : objets piquants et tranchants. Deux grands principes président aux précautions complémentaires. Le premier, s’agissant de patients hospitalisés, est qu’ils soient hébergés en chambre seule, ou lorsque plusieurs patients sont porteurs du même microorganisme qu’ils soient hébergés dans la même chambre ou le même secteur (cohorte) ; s’agissant de patients en consultation, l’idéal est de les maintenir à distance des autres patients et de réduire leur attente, voire d’éviter leur passage en salle d’attente. Ce sont là des mesures dites « géographiques ». Le second repose sur la connaissance de la ou des voie(s) de transmission d’un microorganisme, dûment identifié, qui permet, dans le cadre des précautions complémentaires, de choisir les outils les plus efficaces pour réduire cette transmission. Précautions complémentaires en urologie Deux grandes voies de transmission existent : • la transmission par l’air : dans ce cas, 2 sous-voies existent qui concernent, l’une des particules très fines, provenant du poumon profond de la personne infectée à l’occasion des efforts de toux et d’éternuement, et capables de rester en suspension dans l’air un certain temps, l’autre des particules plus grosses, générées à partir des sécrétions salivaires et nasales à l’occasion de la parole, du rire, de la toux, plus lourdes et qui vont rapidement sédimenter sur les surfaces horizontales. La barrière permettant le plus sûrement l’interruption de la transmission est le masque, dans le premier cas, le port de masque FFP par la personne à protéger (PC AIR, PCA), dans le second cas, le port de masque chirurgical par la personne, soignante ou soignée, génératrice des particules (PC gouttelettes, PCG) ; • la transmission par contact, avec des mains le plus souvent, mais aussi des surfaces ou des objets contaminés. La mesure la plus efficace est la désinfection des mains, à laquelle sera très souvent associé le port des gants dès l’entrée dans la chambre, ainsi que la protection de la tenue du professionnel de santé par une surblouse ou un tablier dès lors qu’un contact physique avec le patient et/ou son environnement est prévisible. La charge bactérienne des objets sortant de la chambre du patient doit être maîtrisée : « petits » dispositifs médicaux dédiés au patient pendant son séjour (glucomètre, tensiomètre, stylo, stéthoscope, nacelle de pesée. . .), désinfection des DM partagés, évacuation du linge et des déchets dans des contenants fermés et étanches, vaisselle et plateaux traités en lave-vaisselle à une température suffisante. La contamination de l’environnement du patient est toujours présente, il faut la réduire en renforçant le bionettoyage et en augmentant sa fréquence. Cet ensemble de mesures constitue les PC contact ou PCC, de loin les plus fréquemment mises en œuvre dans les établissements de santé. Résultats Les indications des différents types de PC découlent des sites portages (infectés ou simplement colonisés) et de la ou des voie(s) de transmission possible(s) pour chaque agent infectieux : • PCA : tuberculose respiratoire, viroses éruptives (rougeole, rubéole, varicelle), viroses respiratoires émergentes (grippes humaines d’origine animale. . .) ; • PCG : grippe humaine saisonnière, adénovirus, coqueluche, scarlatine et angine à Streptocoque A ; toute toux fébrile jusqu’à plus de précisions, chez toute personne (soignant, soigné, visiteur). Les microorganismes concernés sont généralement caractérisés par une durée de contagiosité, les PC sont à maintenir pendant toute cette durée et peuvent ensuite être levées ; • PCC : nous retrouvons dans cette catégorie : ◦ des germes responsables d’infections cutanées (herpès, varicelle, impétigo, gale. . .), ◦ des germes responsables d’infections entériques (Rotavirus, C. difficile. . .). Dans ces deux cas, la guérison clinique et/ou l’existence d’une durée de contagiosité spécifique guideront la durée des PC, et donc dicteront la levée des PC, 937 ◦ la plupart des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques qui nous préoccupent en France. Les plus fréquentes sont Staphylococcus aureus méticillinorésistant (SARM), dont le gîte est le nez, et secondairement la peau ; les entérobactéries productrices de bêtalactamase à spectre étendu (EBLSE), dont le portage est digestif, associé ou non à d’autres sites anatomiques, symptomatiques ou non (poumon, arbre urinaire. . .) ; citons encore Acinetobacter baumanii résistant à l’imipénème (ABRI), certains Pseudomonas aeruginosa (PARC). Pour ces bactéries, il n’existe pas de notion de période de contagiosité comme pour les pathogènes spécifiques. La durée de portage de ces bactéries, qu’il s’agisse d’une infection ou d’une colonisation, peut être prolongée, jusqu’à plusieurs années. C’est la raison pour laquelle les PCC sont, soit maintenues jusqu’au retour du patient à son domicile, soit levées après s’être assuré de la négativité de plusieurs dépistages digestifs et ce, en dehors de tout contexte nécessitant la prise d’antibiotiques. Il est recommandé de prendre l’avis du praticien hygiéniste pour définir la meilleure stratégie. Les PCC doivent être à nouveau mises en place en cas de réadmission d’un patient ayant un antécédent de portage de BMR. La participation du patient et de ses visiteurs au respect de ces mesures, tout particulièrement à l’hygiène des mains, doit être un objectif fort. Discussion Les PCC se sont avérées efficaces dans la diminution des bactéries dont la diffusion est peu dépendante de la pression de sélection des antibiotiques ; le SARM en est le meilleur exemple, avec un taux de prévalence d’infections nosocomiales à SARM qui est passé de 0,4 % en 2006 à 0,2 % en 2012 [9], et un taux d’incidence qui est passé de 0,59 cas pour 1000 journées d’hospitalisation à 0,39 cas en 2011 [10]. La diffusion des BMR dont le portage est intestinal, est plus difficile à contenir car dépendante à la fois de la transmission croisée, le plus souvent manuportée, et de la pression de sélection des antibiotiques, utilisés non seulement en médecine humaine, hospitalière et de ville, mais également dans les secteurs agricoles et industriels. Depuis quelques années des bactéries appartenant à des espèces bactériennes banales de la flore intestinale et fréquemment isolées dans les infections humaines (telles que Escherichia coli et Enterococcus faecium) mais présentant des caractéristiques de résistance aux antibiotiques, nouvelles et alarmantes, émergent en France, souvent chez des patients en provenance, ou ayant eu des soins à l’étranger. Ce sont les bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe) avec aujourd’hui (mais la liste peut évoluer) les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et les E. faecium résistants aux glycopeptides (ERG). Devant la menace d’impasse thérapeutique en cas d’infection à une telle BHRe, le ministère de la Santé a enjoint, par toute une série de circulaires, les établissements de santé à faire preuve d’une extrême rigueur dans la gestion des patients 938 suspects d’en être porteurs ou à plus forte raison, porteurs avérés. Quels sont les patients suspects ? Ce sont tous qui font l’objet d’un rapatriement ou d’un transfert sanitaire en provenance d’un établissement de soins étranger et tous ceux qui se présentent dans un établissement de soins de l’Hexagone et qui ont été hospitalisés au moins 24 heures à l’étranger, dans un secteur à forte densité de soins, dans l’année qui précède, notion qui n’est pas spontanément évoquée par les intéressés et qu’il faut donc rechercher activement. Les patients doivent faire l’objet d’une admission directe dans le service, sans passer par les urgences, pour être mis en chambre seule et faire l’objet d’un dépistage digestif (écouvillonnage rectal ou coproculture, en précisant le contexte au laboratoire) ; les PCC seront levées si le dépistage est négatif. L’équipe d’hygiène doit être informée et accompagner les mesures prises. Comme l’a rappelé très récemment l’Organisation mondiale de la santé, la résistance bactérienne est un enjeu majeur pour les décennies à venir, pour l’ensemble des pays [11]. Conclusion La prévention de la diffusion des BMR repose sur un petit nombre de mesures qui visent à éviter les infections nosocomiales par les bonnes pratiques d’asepsie lors des soins, à limiter la pression de sélection des antibiotiques en les utilisant « moins et mieux » et à maîtriser la transmission croisée par une parfaite hygiène des mains et de l’environnement. Ces mesures sont complétées par des précautions complémentaires adaptées aux germes et à leurs voies de transmission. L’urologie qui accueille des patients de tous âges et de tous horizons avec une densité de soins importante fait souvent appel aux antibiotiques et intervient parfois en milieu septique. Aussi est-elle régulièrement confrontée aux bactéries multi-résistantes. Il est donc important que les équipes médicales et paramédicales d’urologie connaissent et utilisent les mesures de prévention adaptées. S. Malavaud Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Ministère de la santé. Circulaire DGS/DH no 98-249 du 20 avril 1998, relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé; 1998. [2] Ministère de la Santé, HCSP, SFHH. Surveiller et prévenir les infections associées aux soins; 2010 http://www.sf2f.net/ publications-SF2H/SF2H surveiller-et-prevenir-les-IAS-2012. pdf [3] SF2H. Recommandations nationales : prévention de la transmission croisée : précautions contact; 2009 http://www.sf2h.net/ publications-SF2H/SF2H prevention-transmission-croisee-2009. pdf [4] SF2H. Recommandations nationales : prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air et gouttelettes; http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H reco2013 mmandations air-ou-gouttelettes/SF2H recommandations airou-gouttelettes 2013.pdf [5] Ministère de la santé. http://circulaire.legifrance.gouv.fr/ pdf/2014/01/cir 37839.pdf [6] Meunier O, Hemmerlé J, Burger S, Salles F. Les faux ongles et l’hygiène hospitalière. HygièneS 2014;XXII(1):61—2. [7] SF2H. Recommandations pour l’hygiène des mains; 2009 http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H recommandations hygiene-des-mains-2009.pdf [8] Guide des matériels de Sécurité. GERES; 2010 http://www.geres.org/16 doc/16 gure.htm [9] http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-etsyntheses/Maladies-infectieuses/2013/Enquete-nationale-deprevalence-des-infections-nosocomiales-et-des-traitements anti-infectieux-en-etablissements-de-sante-France-mai-juin2012 [10] Réseau de surveillance RAISIN-BMR. http://www.invs.sante. fr/bmr-raisin [11] Antimicrobial resistance, global report on surveillance. WHO; 2014.
