Utilisation des anticoagulants chez les patients en fin de vie
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2016 N° 53 UTILISATION DES ANTICOAGULANTS CHEZ LES PATIENTS EN FIN DE VIE : ENQUETE DE PRATIQUE AUPRES DE 105 MEDECINS DE LA REGION RHONEALPES THESE Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue publiquement le 22/03/2016 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Par Sophie MOUCHOTTE née le 16/02/1987 à Clichy MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 Président François-Noël GILLY Président du Comité de François-Noël GILLY Coordination des Etudes Médicales Directeur Général des Services Alain HELLEU Secteur Santé UFR de Médecine Lyon Est Doyen : Jérôme ETIENNE UFR de Médecine Lyon Sud- Doyen : Carole BURILLON Charles Mérieux Institut des Sciences Pharmaceutiques Directrice : Christine VINCIGUERRA Et Biologiques (ISPB) UFR d’Odontologie Directeur : Denis BOURGEOIS Institut des Sciences et Techniques Directeur : Yves MATILLON De Réadaptation (ISTR) Département de Biologie Humaine Directrice : Anne-Marie SCHOTT Secteur Sciences et Technologie UFR de Sciences et Technologies Directeur : Fabien de MARCHI UFR de Sciences et Techniques des Directeur : Yannick VANPOULLE Activités Physiques et Sportives (STAPS) Polytech Lyon Directeur : Emmanuel PERRIN I.U.T. Directeur : Christophe VITON Institut des Sciences Financières Directeur : Nicolas LEBOISNE Et Assurances (ISFA) Observatoire de Lyon Directrice : Isabelle DANIEL Ecole Supérieure du Professorat Directeur : Alain MOUGNIOTTE Et de l’Education (ESPE) 1 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2015/2016 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 2 Cochat Cordier Etienne Gouillat Guérin Pierre Jean-François Jérôme Christian Jean-François Mauguière Ninet François Jacques Philip Rivoire Rudigoz Thierry Michel René-Charles Pédiatrie Pneumologie ; addictologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie digestive Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Neurologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Cancérologie ; radiothérapie Cancérologie ; radiothérapie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 1 Blay Borson-Chazot Jean-Yves Françoise Claris Denis Disant Douek Finet Gaucherand Guérin Lehot Lermusiaux Martin Mellier Michallet Miossec Morel Mornex Moulin Neyret Nighoghossian Ninet Obadia Ovize Ponchon Pugeat Olivier Philippe François Philippe Gérard Pascal Claude Jean-Jacques Patrick Xavier Georges Mauricette Pierre Yves Jean-François Philippe Philippe Norbert Jean Jean-François Michel Thierry Michel Revel Rode Terra Thivolet-Bejui Vandenesch Didier Gilles Jean-Louis Françoise François Cancérologie ; radiothérapie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Pédiatrie Ophtalmologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Cardiologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Urologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Immunologie Biochimie et biologie moléculaire Pneumologie ; addictologie Nutrition Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Physiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Médecine physique et de réadaptation Psychiatrie d’adultes ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière 2 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Zoulim Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Première classe André-Fouet Barth Berthezene Bertrand Beziat Boillot Braye Xavier Xavier Yves Yves Jean-Luc Olivier Fabienne Breton Chassard Chevalier Colin Colombel Cottin D’Amato Delahaye Devouassoux Di Fillipo Ducerf Dumontet Durieu Pierre Dominique Philippe Cyrille Marc Vincent Thierry François Mojgan Sylvie Christian Charles Isabelle Edery Fauvel Guenot Gueyffier Charles Patrick Jean-Pierre Marc François Guibaud Herzberg Honnorat Kodjikian Krolak Salmon Laurent Guillaume Jérôme Laurent Pierre Lachaux Lina Mabrut Mertens Mion Morelon Mure Négrier Négrier Nicolino Picot Roy Alain Bruno Jean-Yves Patrick François Emmanuel Pierre-Yves Claude Marie-Sylvie Marc Stéphane Pascal Ruffion Ryvlin Alain Philippe Cardiologie Chirurgie générale Radiologie et imagerie médicale Pédiatrie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie digestive Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Cardiologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Urologie Pneumologie ; addictologie Psychiatrie d’adultes ; addictologie Cardiologie Anatomie et cytologie pathologiques Cardiologie Chirurgie digestive Hématologie ; transfusion Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Génétique Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Neurochirurgie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Ophtalmologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Pédiatrie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie générale Anatomie Physiologie Néphrologie Chirurgie infantile Hématologie ; transfusion Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Parasitologie et mycologie Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Urologie Neurologie 3 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Schaeffer Scheiber Schott-Pethelaz Tilikete Truy Turjman Vallée Vanhems Vukusic Laurent Christian Anne-Marie Caroline Eric Francis Bernard Philippe Sandra Biologie cellulaire Biophysique et médecine nucléaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Anatomie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Neurologie Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Seconde Classe Allaouchiche Argaud Aubrun Badet Bessereau Boussel Calender Chapurlat Charbotel Chêne Cotton Dargaud Dubernard Ducray Dumortier Fanton Faure Fellahi Ferry Fourneret Gillet Girard Gleizal Guyen Henaine Hot Huissoud Jacquin-Courtois Janier Javouhey Juillard Jullien Lejeune Bernard Laurent Frédéric Lionel Jean-Louis Loïc Alain Roland Barbara Gautier François Yesim Gil François Jérome Laurent Michel Jean-Luc Tristan Pierre Yves Nicolas Arnaud Olivier Roland Arnaud Cyril Sophie Marc Etienne Laurent Denis Hervé Merle Michel Monneuse Nataf Peretti Pignat Poncet Raverot Philippe Philippe Olivier Serge Noël Jean-Christian Gilles Gérald Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Biologie cellulaire Radiologie et imagerie médicale Génétique Rhumatologie Médecine et santé au travail Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Hématologie ; transfusion Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Neurologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale Dermato-vénéréologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Maladie infectieuses ; maladies tropicales Pédopsychiatrie ; addictologie Pédiatrie Pneumologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine interne Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Médecine physique et de réadaptation Biophysique et médecine nucléaire Pédiatrie Néphrologie Dermato-vénéréologie Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Chirurgie générale Cytologie et histologie Nutrition Oto-rhino-laryngologie Chirurgie générale Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale 4 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Ray-Coquard Richard Rossetti Rouvière Saoud Souquet Thaunat Thibault Wattel Isabelle Jean-Christophe Yves Olivier Mohamed Jean-Christophe Olivier Hélène Eric Cancérologie ; radiothérapie Réanimation ; médecine d’urgence Physiologie Radiologie et imagerie médicale Psychiatrie d’adultes Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Néphrologie Physiologie Hématologie ; transfusion Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Moreau Laurent Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Lainé Zerbib Marie Xavier Yves Professeurs émérites Baverel Bozio Chayvialle Daligand Descotes Droz Floret Gharib Neidhardt Petit Sindou Touraine Trepo Trouillas Viale Gabriel André Jean-Alain Liliane Jacques Jean-Pierre Daniel Claude Jean-Pierre Paul Marc Jean-Louis Christian Jacqueline Jean-Paul Physiologie Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale et droit de la santé Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Physiologie Anatomie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Neurochirurgie Néphrologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Cytologie et histologie Réanimation ; médecine d’urgence Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe Benchaib Mehdi Bringuier Dubourg Germain Jarraud Jouvet Le Bars Pierre-Paul Laurence Michèle Sophie Anne Didier Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Cytologie et histologie Physiologie Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire 5 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Normand Persat Pharaboz-Joly Piaton Rigal Sappey-Marinier Streichenberger Timour-Chah Jean-Claude Florence Marie-Odile Eric Dominique Dominique Nathalie Quadiri Voiglio Eric Médecine et santé au travail Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Cytologie et histologie Hématologie ; transfusion Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Anatomie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe Ader Barnoud Bontemps Chalabreysse Charrière Collardeau Frachon Cozon Escuret Hervieu Kolopp-Sarda Lesca Lukaszewicz Maucort Boulch Florence Raphaëlle Laurence Lara Sybil Sophie Grégoire Vanessa Valérie Marie Nathalie Gaëtan Anne-Claire Delphine Meyronet Pina-Jomir Plotton Rabilloud David Géraldine Ingrid Muriel Ritter Roman Tardy Guidollet Tristan Vlaeminck-Guillem Jacques Sabine Véronique Anne Virginie Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Génétique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Epidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biochimie et biologie moléculaire Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Casalegno Confavreux Curie Duclos Phan Rheims Rimmele Jean-Sébastien Cyrille Aurore Antoine Alice Sylvain Thomas Schluth-Bolard Simonet Caroline Thomas Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Rhumatologie Pédiatrie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Dermato-vénéréologie Neurologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Génétique Biologie cellulaire 6 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Vasiljevic Venet Alexandre Fabienne Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Farge Figon Thierry Sophie 7 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Le Serment d'Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 8 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENT Je remercie tout particulièrement le Dr. FIGON qui m’a aidée et soutenue tout ce travail et sans qui cette thèse n’aurait pas abouti. Pour son écoute, ses conseils avisés et sa disponibilité. Au DR ERPELDINGER, au Dr GUEYFFIER et Dr FILBET, pour l’honneur qu’ils m’ont fait d’accepter d’être dans mon jury. Au Dr ERPELDINGER, pour m’avoir appris à me remettre en question et à toujours avoir l’esprit critique. Au Dr. CHAZOT et au Dr CHVETZOFF, qui m’ont donné goût à la médecine palliative et qui resteront toujours pour moi des modèles de médecin. Au Dr MAS, pour m’avoir donner envie d’apprendre toujours plus. Au Dr BIOT, pour tout ce qu’elle m’a appris et nos moments d’échanges A ma mère et mon père, à qui je dois toute ma réussite. Pour leur amour et leur tendresse. A mon compagnon, qui m’a soutenu au quotidien, pendant ce travail et tout au long de mes études de médecine. Pour sa patience et ses encouragements qui m’ont permis chaque jour d’avancer un peu plus. 9 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) A Thérèse et au Tcho, pour m’avoir accueillie si chaleureusement dans leurs familles. A AURELIE, pour nos fous rires et son amitié indéfectible. Pour avoir toujours été là quand j’en ai eu besoin. A JESSICA, pour son humour, sa bonne humeur et sa joie de vivre. A CAROLINE, pour ses conseils shoppings et capillaires. A tous les médecins, soignants et paramédicaux qui ont contribué à faire de moi le médecin que je suis aujourd'hui. 10 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) I) TABLES des MATIÈRES REMERCIEMENT ........................................................................................ 9 I) TABLES des MATIÈRES ........................................................................ 11 II) SIGLES .................................................................................................. 17 III) INTRODUCTION................................................................................... 19 IV) ÉTAT DES LIEUX ................................................................................. 21 A. Problématique de la MTEV en soin palliatif ........................................... 21 1) Définition des soins palliatifs ............................................................. 21 2) Population à risque plus élevée de thromboses veineuses .............. 22 3) Nombreux facteurs de risque ............................................................ 22 4) Une pathologie sous diagnostiquée .................................................. 23 a/ Une pathologie souvent asymptomatique ....................................... 23 b/ Une pathologie se manifestant souvent par des signes non spécifiques ........................................................................................... 23 5) Problématique des examens complémentaires ................................ 24 6) Traitement anticoagulant difficile à instaurer .................................... 25 a/ Risque hémorragique élevé ............................................................. 25 b/ Contre-indications nombreuses ....................................................... 26 c/ Interactions médicamenteuses importantes ..................................... 26 d/ Effet secondaire des traitements...................................................... 27 B. Utilisation des anticoagulants en soin palliatif........................................ 28 1) Thromboprophylaxie peu utilisée ...................................................... 28 2) Arguments avancés par les médecins .............................................. 29 a/ Manque de preuve ........................................................................... 29 b/ MTEV non considéré comme un problème majeur .......................... 30 c/ Idéale d’une « bonne mort »............................................................. 32 11 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 3) Disparité des pratiques ..................................................................... 32 4) Difficulté à réaliser des études cliniques randomisées (ECR) .......... 33 a/ Refus des patients ........................................................................... 33 b/ Opposition des médecins ................................................................. 33 c/ Difficulté du recueil des données ..................................................... 34 d/ Difficultés financières ....................................................................... 34 e/ Difficultés éthiques ........................................................................... 34 5) Problématique des traitements en soin palliatif : SYNTHÈSE .......... 34 C. Apport de la prophylaxie et du traitement de la maladie thromboembolique en soins palliatifs ......................................................... 35 1) Justification des traitements ................................................................ 35 a/ Prévalence élevée de la MTEV ...................................................... 35 b/ Efficacité des traitements.............................................................. 35 c/ Acceptabilité de la Thromboprophylaxie ..................................... 36 2) Processus décisionnel ........................................................................ 36 VI) MATERIELS et METHODES ................................................................ 38 A. Type d’étude .......................................................................................... 38 B. Rappel des objectifs............................................................................... 38 1) Question posée ................................................................................... 38 2) Hypothèse ........................................................................................... 38 3) Objectifs .............................................................................................. 38 C. Population étudiée ................................................................................. 39 1) Critères d’inclusion et d’exclusion ....................................................... 39 2) Période et lieu de l’étude .................................................................... 39 12 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 3) Taille de l’échantillon attendue ............................................................ 39 D. Recueil des données ............................................................................. 39 1) Modalités de recueil ............................................................................ 39 2) Données recueillies ............................................................................. 40 E. Analyse statistique ................................................................................. 41 F. Bibliographie .......................................................................................... 41 VII) RÉSULTATS........................................................................................ 43 A. Flow chart .............................................................................................. 43 B. Caractéristiques de la population étudiée .............................................. 44 C. Proportion de médecins mal à l’aise vis-à-vis des anticoagulants en soin palliatif ........................................................................................................ 44 D. Sources et critères influençant ce choix ................................................ 45 1) Les sources influençant leurs décisions ............................................. 45 2) Les critères de décisions .................................................................... 46 3) Attentes des médecins pour améliorer leur pratique .......................... 46 E. Fréquences des effets secondaires des anticoagulants selon les médecins .................................................................................................... 47 1) Douleur à l’injection ............................................................................. 47 2) Hémorragie simple .............................................................................. 47 3) Hémorragies sévères .......................................................................... 48 4) Autres complications retrouvées ......................................................... 48 F. Fréquence estimée, des maladies thromboemboliques (MTE) en l’absence de traitement anticoagulant ........................................................ 49 1) Phlébite ............................................................................................... 49 2) Embolie pulmonaire ............................................................................ 49 13 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 3) Autres pathologies retrouvées ............................................................ 50 4) Avis des médecins sur a survenue d’une embolie pulmonaire chez un patient en soins palliatifs ......................................................................... 50 G. Fréquence d’utilisation des anticoagulants en soins palliatifs ............... 51 1) Raisons invoquées pour la non-prescription des anticoagulants en soins palliatifs .......................................................................................... 52 H. Mode d’utilisation des traitements anticoagulants ................................. 54 1) Quelle molécule est utilisée ? ............................................................. 54 2) Quel objectif d’anticoagulation ? ......................................................... 55 3) Pour quelle situation de soins ? .......................................................... 55 I. Arrêt des anticoagulants.......................................................................... 56 1) Faut-il arrêter les anticoagulants ? ...................................................... 56 2) À quelle fréquence est réalisée l’arrêt des anticoagulants ? ............... 56 J. L’avis de patients .................................................................................... 57 1) Fréquence de la demande d’arrêt des anticoagulants par le patient, selon les médecins .................................................................................. 57 2) Raisons de cet arrêt des anticoagulants invoquées par les patients selon les médecins .................................................................................. 58 3) Fréquence à laquelle les patients s’opposent à l’arrêt selon les médecins ................................................................................................. 58 K. Influence des caractéristiques socio démographique des médecins sur l’utilisation des anticoagulants, en soins palliatifs ...................................... 59 14 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 1) Influence sur la prescription des anticoagulants ................................. 59 2) Influence sur la l’arrêt des anticoagulants ........................................... 60 L. Corrélation entre l’arrêt ou non des anticoagulants en fonction de la prescription des médecins.......................................................................... 61 M. Utilisation des anticoagulants, selon la représentation que les médecins ont par rapport à l’embolie pulmonaire ....................................................... 61 1) Influence de la représentation de l'embolie pulmonaire sur la décision de prescription d'anticoagulant................................................................ 61 2) Influence de la représentation de l'EP sur la décision d’arrêt des anticoagulants ......................................................................................... 62 N. Prescription des anticoagulants selon la fréquence estimée par les médecins, des effets secondaires des anticoagulants .............................. 63 1) Influence de la fréquence estimée des effets secondaires sur la prescription des anticoagulants ............................................................... 63 2) Influence de la fréquence estimée des effets secondaires sur l’arrêt des anticoagulants .................................................................................. 64 O. Tableau de synthèse de la bibliographie ............................................... 65 VIII) DISCUSSION ..................................................................................... 68 A. Résultat principal ................................................................................... 68 B. Limites et forces du travail ..................................................................... 68 1) Biais .................................................................................................... 68 a/ Biais ................................................................................................. 68 b/ Validité interne ................................................................................. 69 c/ Validité externe................................................................................. 69 d/ Représentativité des médecins ........................................................ 69 15 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 2) Pertinence clinique .............................................................................. 70 a/ étude ................................................................................................ 70 b/ critère de jugement principal ............................................................ 71 c/ Taille et précision de l’essai ............................................................. 71 C. Résultats comparés à la bibliographie ................................................... 71 1) Critères d’arrêt du traitement anticoagulant ........................................ 71 2) Effets secondaires du traitement anticoagulant .................................. 72 3) Avis sur les TVP .................................................................................. 74 4) Quelle molécule est utilisée ? ............................................................. 75 5) Objectif d’anticoagulation .................................................................... 75 6) Fréquence d’arrêt des anticoagulants ................................................. 76 7) Avis des patients ................................................................................. 76 8) influence de la formation d’origine ...................................................... 77 D. Prospectives .......................................................................................... 77 1) Propositions pour la pratique clinique ................................................. 77 2) Pistes de réflexion ............................................................................... 78 IX) CONCLUSIONS ................................................................................... 79 X) BIBLIOGRAPHIE ................................................................................... 81 XI) ANNEXES............................................................................................. 84 16 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) II) SIGLES AC : anticoagulants ACCP : American College of Chest Physicians AVK : anti vitamine K BCI : indice vitamine B12/CRP BU Santé : Bibliothèque Universitaire Santé CHR : centre hospitalier régionale CHU : centre hospitalier universitaire CISMeF : Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française DESC : diplôme spécialisé complémentaire DU : diplôme universitaire ECR : études cliniques randomisées EP : embolie pulmonaire HAD : hospitalisation à domicile HBPM : héparine de bas poids moléculaire HNF : héparines non fractionnées HTA : hypertension artérielle MTE : maladie thromboembolique MTEV : maladie thromboembolique veineuse OMI : Oedèmes des membres inférieurs PaP score : palliative pronostic score PPI : palliative pronostic index SUDOC : Système Universitaire de Documentation française TIH : thrombopénie induite par l’héparine TVP : thromboses veineuses profondes USP : unité de soin palliatif 17 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) VPN : valeur prédictive négative VPP : valeur prédictive positive 18 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) III) INTRODUCTION La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est fréquemment rencontrée en médecine. L’incidence annuelle de la thrombose veineuse profonde était de 120 pour 100 000 en France et de 60 à 100 pour 100 000 au niveau international en 2010. Plus de 5 200 décès en cause initiale par MTEV ont été répertoriés sur le territoire français en 2010(1). L’incidence augmente chez les patients alités et cancéreux (d’autant plus si le cancer est évolué) et donc chez les patients en phase palliative. Les thromboses veineuses associées aux cancers sont connues de longue date (Trousseau 1865, Bouillaud 1823) et fréquentes représentant jusqu’à 20 à 30% des premiers évènements thromboemboliques veineux. Le risque relatif de thrombose veineuse est de près de 5 chez les patients cancéreux par rapport à des patients non cancéreux. Le risque de récurrence est 2 à 3 fois plus important dans cette population. L'incidence de la MTEV n'est pas connue en phase palliative. Elle ne doit pas être inférieure à ce taux et est probablement sous-estimée. La prise en charge de ces maladies et leur prophylaxie répondent à des recommandations de haut niveau de preuve dans la population générale(2). Par contre, il n’y a aucune recommandation dans la prévention de la maladie thrombo-embolique (MTE) chez les patients en fin de vie. L’utilisation des anticoagulants (AC) chez les patients en phase palliative est sujette à questionnement. Si le traitement curatif semble faire l’objet de consensus, la thromboprophylaxie est controversée. La controverse est d’autant plus importante que la prévalence des MTEV en soin palliatif est difficile à évaluer et que l’utilisation des AC peut être en inadéquation avec la philosophie des soins palliatifs. 19 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Les études réalisées montrent une sous-utilisation des AC dans la population générale(4) et encore plus en phase palliative(5). Les raisons invoquées pour justifier cette réticence sont le manque de preuve, la prévalence jugée comme insuffisante(3)(6), la problématique de la prophylaxie dans un contexte de pronostic vital engagé(7), la complexité de l’évaluation pronostic et la représentation de l’embolie pulmonaire (EP) comme une « bonne mort »(9). Il y a une très grande disparité des pratiques et l'attitude des médecins visà-vis du traitement AC est très différente d'un praticien à l'autre(11). Et les raisons invoquées pour justifier leurs décisions sont également très diverses. Il n'y a consensus qu'en cas de situation clinique extrême; soit la fin de vie ultime, soit, chez les patients présentant tous les arguments en faveur d'une prophylaxie et aucun élément contre. Ces problèmes sont augmentés par la difficulté de réaliser des études en soins palliatifs(12). Peu d’études sont réalisées dans le domaine. Une étude qualitative(13) a pu être réalisée à partir d’entretiens semi-dirigés chez 28 patients hospitalisés atteints d’un cancer au stade palliatif. Elle montre que les patients connaissent le risque de MTEV et qu’ils pensent que les AC augmentent leurs qualités de vie par un sentiment de sécurité et de réconfort et qu’ils craignaient l’arrêt de ses traitements. Le choix de mise sous AC en fin de vie reste très difficile pour les praticiens. Le but de ce travail est de faire via une étude quantitative par questionnaire envoyé par mail un état des lieux des pratiques actuelles et de comprendre ce qui influence ces pratiques. 20 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) IV) ÉTAT DES LIEUX A. Problématique de la MTEV en soin palliatif 1) Définition des soins palliatifs Ce sont des « soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. » Ces soins sont régis par la loi no 99-477 du 9 juin 1999(14) (détail en annexe 2 et 4). Leur objectif n’est pas de guérir. Mais de préserver la qualité de vie des patients et de leur famille face aux symptômes et aux conséquences d’une maladie grave et potentiellement mortelle. Le Petit Robert précise: «qui atténue les symptômes d’une maladie sans agir sur sa cause»(15). La démarche des soins palliatifs vise ainsi à sauvegarder la dignité de la personne et à éviter les traitements et examens médicaux déraisonnables. Tableau 1: Objectifs des soins en fonction du stade de la pathologie 21 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 2) Population à risque plus élevée de thromboses veineuses Les thromboses veineuses associées aux cancers sont connues de longue date (Trousseau 1865, Bouillaud 1823) et fréquentes représentant jusqu’à 20 à 30% des premiers évènements thromboemboliques veineux. Le risque relatif de thrombose veineuse est de près de 5 chez les patients cancéreux par rapport à des patients non cancéreux. Le risque de récurrence est de 2 à 3 fois plus important dans cette population. L'incidence de la MTEV n'est pas connue en phase palliative. Elle ne doit pas être inférieure à ce taux et est très probablement sous-estimée. 3) Nombreux facteurs de risque Les patients en phase palliative terminale peuvent présenter tous ces différents facteurs de risque thromboembolique : – la néoplasie, – présence d’un cathéter veineux central, – une fracture pathologique ou une compression médullaire responsable d'un alitement, – des antécédents de chirurgie carcinologique, de radiothérapie, de chimiothérapie ou d'hormonothérapie, – des comorbidités médicales par exemple l’hypertension artérielle (HTA), diabète ou obésité, – un index de performance statuts bas impliquant une immobilisation, – une chirurgie datant de moins de deux mois, – un antécédent de MTEV. 22 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Le rôle de l'alitement, considéré comme un facteur de risque, reste mal défini. L'immobilisation majore le risque thromboembolique les deux premières semaines suivant la réduction de mobilité. Lorsque la situation devient chronique (au-delà de trois mois), le risque redevient le même que pour la population générale. (16) 4) Une pathologie sous diagnostiquée a/ Une pathologie souvent asymptomatique Le diagnostic positif d'EP n'est porté que dans 10% des cas. Dans les 90% restants soit l'EP a été asymptomatique soit le diagnostic a été erroné (10) b/ Une pathologie se manifestant souvent par des signes non spécifiques Il n'existe aucun signe pathognomonique de MTEV. Les signes cliniques présents lors de son évolution sont des symptômes souvent rencontrés en soins palliatifs en dehors de toute MTEV. Leur présence peut orienter à tort vers d'autres pathologies. Oedèmes des membres inférieurs (OMI) 27 à 65% des patients en fin de vie présentent des œdèmes des membres inférieurs, toutes étiologies confondues(17). Les causes les plus fréquentes sont présentées dans le tableau ci-dessous. 23 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Tableau 2: causes d'OMI en soins palliatifs Dyspnée La dyspnée est un des symptômes les plus fréquents en fin de vie (17). Tableau 3: causes de dyspnée en soins palliatifs 5) Problématique des examens complémentaires Les D-Dimères ont un intérêt limité, car leur taux est souvent élevé en phase palliative. Leur réalisation n'apporte pas d'éléments pertinents pour la prise en charge. Dans les examens d'imagerie, l'écho doppler semble 24 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) être l'examen le plus adapté à ces patients, car facilement accessible, indolore et pouvant être pratiqué au lit. Les autres examens peuvent nécessiter de transférer les patients impliquant ainsi inconfort et douleurs. De plus certaine unité de soin palliatif (USP) n’ont pas accès à un plateau technique. En particulier : – l'angioscanner: il nécessite une injection de produit de contrastes entrainant: douleur, risques septiques et d'insuffisance rénale. L'intérêt diagnostic sera limité en cas de métastases pulmonaires pour le diagnostic d'EP distale en raison de faux positifs nombreux. Cet examen ne sera pas déterminant dans ce contexte. – la scintigraphie de ventilation/perfusion: est souvent ininterprétable en soins palliatifs du fait d'atteintes pleuropulmonaires fréquentes chez les patients cancéreux en phase avancée de la maladie. Sa réalisation nécessite une participation active du patient qu'il est parfois difficile d'obtenir. 6) Traitement anticoagulant difficile à instaurer a/ Risque hémorragique élevé Les patients en phase palliative présentent un risque hémorragique accru. Mais, aucune étude n'a relevé l'incidence des hémorragies en USP. De même, aucune étude n'a identifié les facteurs de risque hémorragique dans cette population. Les études réalisées en milieu médical (18) sur la population générale ont identifié onze facteurs de risque : – cancer, – présence d'un cathéter veineux central, – insuffisance rénale, 25 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) – insuffisance hépatique, – ulcère gastro-duodénal en cours, – hémorragie récente (< 3 mois), – thrombopénie (< 50 giga/L), – âge > 85 ans, – sexe masculin, – pathologie rhumatismale aigüe, – hospitalisation en soins intensifs. b/ Contre-indications nombreuses Les patients relevant de soins palliatifs présentent souvent des contreindications absolues ou relatives aux traitements AC. Ces contreindications sont les localisations néoplasiques à risque comme des métastases cérébrales ou une atteinte gastro-intestinale, par une insuffisance rénale, hépatique et/ou une thrombopénie. c/ Interactions médicamenteuses importantes En fin de vie les patients sont polymédicamentés et sont donc plus à risque d’interaction médicamenteuse. Le risque de saignement, d’hypotension orthostatique et de diminution du métabolisme sont donc accrus dans cette population(19). 26 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) d/ Effet secondaire des traitements Douleur à l’injection L’injection des AC peut être douloureuse et être ressentie comme intrusive par le patient en fin de vie. Risque hémorragique Les AC ne sont pas dénués de risques, notamment hémorragiques. Elles peuvent survenir dans différentes zones par exemple: hémorragie ou hématome intracérébral, hématome du psoas, hémorragie intra- abdominale, hémorragie intra-articulaire. Il peut s’agir d’hémorragies non graves par exemple : hématome, épistaxis, gingivorragie. Le risque hémorragique est élevé dans certaines situations fréquente en soins palliatifs : patients âgés, pathologies associées, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, faible poids corporel, interactions médicamenteuses (20). À noter que ce risque est plus faible dans le cadre de la thromboprophylaxie. Risque non hémorragique Thrombopénie : Elles sont de 2 types : les plus fréquentes, de type I, sont habituellement modérées (> 100 000/mm3), précoces (avant le 5e jour) et ne nécessitent pas l’arrêt du traitement. La moins fréquente, de type II, d’origine immunologique induite par l’héparine, dite thrombopénie induite par l’héparine (TIH). Elle est grave, car elle est associée à la survenue de thromboses artérielles ou veineuses. Cette TIH est moins fréquemment observée avec une HBPM qu’avec une HNF. Sa prévalence est encore mal évaluée.(20) 27 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Nécrose cutanée : De rares cas de nécroses cutanées au point d’injection ont été observés avec les héparines. (20) Manifestations d’hypersensibilité : Ces réactions sont peu fréquentes, localisées ou généralisées : notamment urticaire, prurit, éruption, érythème, conjonctivite, rhinite, asthme, cyanose, tachypnée, sensations d’oppression, fièvre, frissons, œdème angioneurotique, et rarement choc anaphylactique. Dans certains cas leur existence doit conduire à l’arrêt du traitement. (20) B. Utilisation des anticoagulants en soin palliatif 1) Thromboprophylaxie peu utilisée Les recommandations actuelles incitent à débuter une thromboprophylaxie dès qu'un patient hospitalisé présente un facteur de risque thrombotique en plus du cancer et de l'hospitalisation. Pourtant, la prophylaxie reste controversée et très peu pratiquée chez ces patients à risque. Quelques études réalisées ces dernières années mettent en relief la sous-utilisation de la prophylaxie antithrombotique : Etude ENDORSE (21) (étude dans la population générale) Il s'agit d'une étude multicentrique datant de 2008 menée auprès de 358 hôpitaux à travers trente-deux pays. Elle inclut 68 183 patients, dont 45% de patients chirurgicaux et 55% de patients médicaux. 51,8% de ces patients sont considérés à risque de MTEV selon les critères de l'American College of Chest Physicians (ACCP). 58,5% des patients chirurgicaux et seulement 39,5% des patients médicaux à risque de MTEV reçoivent une prophylaxie. 28 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Une étude anglaise réalisée par S. Noble (5) (étude sur notre population cible) Cette étude comparative réalisée par enquête avec sondage téléphonique en 2000 et 2005 sur différentes USP en Angleterre montre une évolution de la prise en charge des thromboses veineuses profondes (TVP). En 2000 2% des praticiens avaient des lignes directives pour l’arrêt des AC et 75% voulaient arrêter les AC en systématique. En 2005 19% avaient une ligne directive et seuls 18% voulaient arrêter les anticoagulants. è Mais aucune étude n’est réalisée sur l’instauration des AC à titre préventif dans notre population cible. 2) Arguments avancés par les médecins Plusieurs raisons sont invoquées pour justifier cette réticence. a/ Manque de preuve En médecine palliative, la prise en charge est avant tout symptomatique. La mise en place d'un traitement prophylactique d'une complication virtuelle ne semble pas pertinente d'autant qu'aucune étude n'apporte la preuve de son utilité pour cette population. Plusieurs études se contredisent sur le sujet sans apporter de preuve formelle. Une étude publiée en 2011 montre qu’il n’y a pas d’augmentation significative des TVP symptomatiques à l’arrêt des AC (22). Cette étude sur 127 patients admis en USP montre que 41 avait une thromboprophylaxie à l’admission. Cette prophylaxie a été abandonnée chez 36 patients (86%). 0 ont débuté une prophylaxie et 6 seulement ont développé une TVP. Une autre étude publiée en 2006 29 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) montre que l’utilisation des AC augmenterait le nombre de retours à domicile et la mobilité des patients(23). Cette étude prospective montre que sur les 10 patients sous HBPM, 5 étaient décédés contre 9 dans le groupe contrôle. Il y avait eu 5 retours à domicile contre 0 dans le groupe contrôle. Les études sont peu nombreuses et leur puissance est insuffisante pour pouvoir conclure. b/ MTEV non considéré comme un problème majeur Prévalence jugée insuffisante : Des entretiens semi-dirigés menés par S Noble en 2008, auprès de médecins d'unité de soins palliatifs d'Angleterre et d'Irlande font apparaître que pour ces praticiens la MTEV n'est pas considérée comme un problème suffisant pour justifier de recommandations de bonne pratique. (17) Ces médecins estiment que la prévalence de la MTEV est faible chez les patients relevant de soins palliatifs (24) et que la thromboprophylaxie va à l'encontre de la philosophie des soins palliatifs et risque de prolonger l'agonie. Ces médecins se disent prêts à changer leur attitude si la preuve de l'utilité de la thromboprophylaxie pour leurs patients est apportée. Problématique de la prophylaxie dans un contexte de pronostic vital engagé : Pour certains médecins les séquelles de la MTEV n'ont pas le temps de s'installer ce qui justifierait l'absence d'une prophylaxie secondaire.(7) Pourtant, les séquelles peuvent entrainer une diminution notable de la qualité de vie des patients et survenir dans un délai de quelques mois. Cet argument peut être remis en question en fonction du pronostic et de la durée de survie estimée de chaque patient. 30 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Complexité de l’évaluation pronostique : Il a été estimé que les médecins se trompent dans 30% des cas sur l'estimation de la durée de survie des patients en phase palliative. Elle est surestimée dans 65% et sous-estimée dans 35% des cas(8). Mais cette estimation peut apporter une aide dans la prise en charge des patients en soins palliatifs. La décision d'entreprendre, ou non un traitement AC et une thromboprophylaxie dépend du pronostic du patient. Si la majorité des praticiens s'accordent à dire qu'il est inutile d'envisager une anticoagulation chez un patient en phase agonique, la problématique est plus complexe pour les patients dont le pronostic est moins court. Plusieurs échelles pronostiques sont proposées. Aucune n'est réellement validée. En pratique, elles sont peu utilisées : – Le palliative pronostic index (PPI) : Il prend en compte l'indice de Karnofsky, la présence ou non d'une anorexie, d'œdèmes et de dyspnée de repos ainsi que celle d'une confusion. Ce score permet de classer les patients selon trois groupes en fonction du temps estimé de survie: moins de 155 jours, moins de 89 jours et moins de 18 jours. – Le palliative pronostic score (PaP score) : Il tient compte de l'index de Karnofsky, de la présence ou non d'une dyspnée, du taux de leucocytes et de lymphocytes, et de la présence ou non d'une anorexie. L'objectif est d'obtenir une estimation chiffrée en semaines de la durée de survie. – La cote de pronostic palliatif : Elle tient compte de la présence d'une dyspnée, d'une anorexie, de l'index de Karnofsky, de la leucocytémie et de la lymphocytémie. La probabilité de survie pendant trente jours est de moins de 30% si la cote excède onze points et de plus de 70% si la cote se situe de 0 à 5,5. 31 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) – L'indice vitamine B12/CRP (BCI) : Cet indice a été développé en Suisse. Il permet d'identifier deux groupes: un groupe, dit à probabilité élevée, dont la médiane de survie est de vingt-huit jours (score > 2) et un groupe, dit de probabilité basse, dont la médiane de survie est de soixante-douze jours (score < 2). La sensibilité de ce modèle est de 70%, la spécificité de 48,8%, la valeur prédictive positive (VPP) de 28% et la valeur prédictive négative (VPN) de 85%. (25) (détail des scores OMS et Karnofsky en annexe 3) c/ Idéale d’une « bonne mort » Dans une étude avec entretiens semi-dirigés publiée en 2012 certains médecins affirment que mourir d'une EP est une « bonne mort », rapide et indolore. (9) 3) Disparité des pratiques Ceci a été illustré dans une enquête menée au sein de l'USP du centre hospitalier universitaire (CHU) de St Étienne(11). Il a été demandé aux différents médecins intervenant dans cette USP d'expliquer leur décision quant à l'arrêt ou non d'une prophylaxie anti-thrombotique. Quatre situations cliniques fictives ont été soumises à ces médecins. Les situations avaient été choisies en fonction des signes cliniques rencontrés, des volontés des patients, et du pronostic. L'attitude des médecins vis-à-vis du traitement AC a été très différente d'un praticien à l'autre au sein de la même USP. Et les raisons invoquées pour justifier leurs décisions étaient également très diverses. En réalité, il n'y a consensus que dans les 2 situations cliniques extrêmes : la fin de vie ultime et les patients présentant tous les arguments en faveur d'une prophylaxie et aucun élément contre. 32 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 4) Difficulté à réaliser des études cliniques randomisées (ECR) La prise en charge de la MTEV dans la population générale hors soins palliatifs est régie par des recommandations de bonne pratique. Celles-ci sont élaborées par des groupes multidisciplinaires d'experts et s'appuient sur des données issues d'études cliniques contrôlées randomisées (ECR). Ces ECR sont les études qui apportent le niveau de preuve le plus haut. Pour les patients relevant de soins palliatifs des recommandations solides n'existent pas, car les études publiées sont de faible puissance statistique. Une étude a tenté d'évaluer l'efficacité des HBPM dans cette population. Cette étude suisse de 2006 était prospective et randomisée. Elle a dû être interrompue de façon anticipée en raison du faible nombre de patients inclus : 20 en 17 mois (16). Cette tentative montre bien la complexité de ces études en soins palliatifs. a/ Refus des patients Selon une étude réalisée par V. Gablin en 2011 10 à 67% des patients au stade palliatif refusent de participer aux ECR (13). b/ Opposition des médecins Pour certains médecins le fait de proposer un ECR aux patients en soins palliatifs va à l'encontre de l'éthique. 33 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) c/ Difficulté du recueil des données Les patients en soins palliatifs ont une espérance de vie limitée. Ainsi, le taux d'abandon des études, soit par décès, soit par altération de l'état général est de 34 à 80%.(13) d/ Difficultés financières Les moyens financiers et/ou humains pour la recherche en soins palliatifs sont souvent insuffisants pour mener une étude de grande envergure. e/ Difficultés éthiques La nécessité d'un consentement éclairé du patient est une des règles de base de la bioéthique. Celui-ci est parfois difficile à obtenir en raison d'épisodes confusionnels, d'asthénie importante ou de la perte d'une fonction indispensable à la communication. 5) Problématique des traitements en soin palliatif : SYNTHÈSE Le manque d'études cliniques et de recommandations de haut niveau de preuve sur la prise en charge de la MTEV dans cette population est une des premières difficultés. La probabilité de complications hémorragiques suite à l'utilisation d'AC à dose curative chez des patients polypathologiques est élevée. La fréquence de récidives en dépit d'un traitement AC efficace dans le cadre de l’évolution néoplasique est également accrue. 34 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) L'estimation pronostique est complexe, d'autant plus pour les patients en relativement bon état général et supposés à distance de la phase terminale de leur maladie. Les traitements et leur surveillance imposent des contraintes chez ces patients pour qui le confort et le bien-être sont privilégiés. C. Apport de la prophylaxie et du traitement de la maladie thromboembolique en soins palliatifs 1) Justification des traitements a/ Prévalence élevée de la MTEV Les patients en phase palliative présentent un nombre important de facteurs de risque thromboembolique, et la prévalence de la MTEV est élevée. Bien que le diagnostic clinique soit rare, au cours des examens post mortem, près d'un patient sur deux présentait une MTEV (26). b/ Efficacité des traitements De nombreuses études ont prouvé l'efficacité des traitements prophylactiques antithrombotiques. Il en a été conclu que: – Les HBPM permettent une réduction de 70% des TVP sans augmentation des évènements hémorragiques. – Les HNF sont tout aussi efficaces mais majorent le risque hémorragique de 52% par rapport aux HBPM. – Le Fondaparinux semble, également, efficace sans majoration du risque hémorragique.(18) 35 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Aucune de ces études n'a été réalisée spécifiquement chez des patients relevant de soins palliatifs. Mais aucun argument ne permet de mettre en doute leur efficacité en phase palliative. c/ Acceptabilité de la Thromboprophylaxie Une étude qualitative de 2006(27) réalisée à partir d’entretiens semi-dirigés chez 28 patients hospitalisés atteints d’un cancer au stade palliatif montre que les patients connaissaient le risque de MTEV. Cette étude a montré que tous les patients étaient en faveur des AC. Ils pensaient que les AC augmentaient leur qualité de vie. Ils se sentaient plus en sécurité avec ces traitements. Ils craignaient leur arrêt. Elle montrait aussi qu’une injection sous-cutanée était plus acceptable pour les patients que le port de bas de contention. 2) Processus décisionnel Le réseau de cancérologie de l’arc Alpin nous propose dans son « recueil de pratique professionnelle en soin palliatif » réalisé en 2006 un arbre décisionnel(28). 36 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 1 : arbre décisionnel de la prise en charge de la thromboprophylaxie en soins palliatifs Cet arbre reste théorique et ne permet pas de faire face à toutes les situations. 37 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) VI) MATERIELS et METHODES A. Type d’étude Nous avons mené une enquête de pratiques par questionnaire, réalisée auprès des médecins travaillant avec des patients en phase palliative de la région Rhône-Alpes. B. Rappel des objectifs 1) Question posée Quelles sont les pratiques de prescription des médecins en matière de prévention anticoagulante chez les patients en phase palliative terminale? 2) Hypothèse La prévention par AC est une thérapeutique souvent interrompue voire non prescrite chez les patients en phase palliative terminale. 3) Objectifs L’objectif principal de notre étude était de décrire les pratiques des médecins concernant la prescription de la prévention anticoagulante chez les patients en phase palliative terminale. Les objectifs secondaires étaient de décrire leurs sources et le mode d’utilisation de ces traitements. 38 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) C. Population étudiée 1) Critères d’inclusion et d’exclusion Nous avons inclus dans cette étude les médecins travaillant avec des patients en soins palliatifs (cancérologue, gériatre, médecins travaillant en soins palliatifs et en hospitalisation à domicile (HAD)) de la région RhôneAlpes. Nous avons exclu, les médecins non concernés par l’anticoagulation (pédiatre essentiellement) et les médecins non-thèses. 2) Période et lieu de l’étude Ces médecins étaient sélectionnés parmi les cancérologues, gériatres, médecins de soins palliatifs et d’HAD des centres hospitaliers régionales CHR et CHU de la région Rhône-Alpes. Les données ont été recueillies de mai à aout 2015. 3) Taille de l’échantillon attendue La taille de l’échantillon attendue était de 100 médecins. D. Recueil des données 1) Modalités de recueil Le recueil des données a été réalisé par un seul investigateur au moyen d’un questionnaire informatique anonyme adressé via google drive. Les adresses mails des différents médecins ont été communiquées après appel auprès des secrétaires. 39 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Une information écrite sur le but de l’étude était aux médecins dans le mail précédant le questionnaire. Le questionnaire a été remis aux médecins par l’intermédiaire de leurs boites mails. Une étude de faisabilité du questionnaire et de la méthode a été réalisée auprès de 47 médecins volontaires de février à mars 2015. Le questionnaire a été envoyé une première fois le 03/05/2015 auprès de 367 médecins. Des relances ont été effectuées le 16/06/2015 et le 05/08/2015. 2) Données recueillies Le questionnaire, disponible en annexe (Annexe 5), était composé de 22 questions constituant 5 parties. Elles permettaient d’obtenir des informations sur : - 1ère partie (4 questions): les caractéristiques sociodémographiques des médecins - 2ème partie (4 questions): critères de choix des médecins de mise ou non sous traitement - 3ème partie (4 questions) : les effets secondaires des traitements, de l’absence de traitement, des MTEV - 4ème partie (7 questions) : les modalités de prescription des traitements - 5ème partie (3 questions) : l’avis des patients selon les médecins 40 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) E. Analyse statistique Après codage, les variables recueillies ont été saisies dans une feuille Excel® pour constituer une base de données et les analyser. Pour l’analyse descriptive, des effectifs et des pourcentages pour les variables qualitatives, des médianes, moyennes et écarts types pour les variables quantitatives ont été calculés dans la feuille Excel®. Les analyses comparatives en sous-groupes (test du Chi deux, test exact de Fischer, test de Student) ont été effectuées sur le site BiostaTGV. Les résultats des tests ont été considérés comme significatifs lorsque p était inférieur ou égal à 0,05. Le critère de jugement principal était l’utilisation ou non des AC en phase palliative terminale. F. Bibliographie La recherche bibliographique a été effectuée via le moteur de recherche Google® en consultant : - les catalogues en ligne du Système Universitaire de Documentation française (SUDOC) et de la Bibliothèque Universitaire Santé (BU Santé) de Lyon 1, - des bases de données numériques : Pubmed, COCHRANE et le Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française (CISMeF), - les sites de la HAS. Les mots clés utilisés étaient : « palliative care », « veinous thrombosis » et « anticoagulant ». Certaines recherches ont été directement faites par auteur ou par titre de publication. Concernant les travaux de recherche, seuls ceux datant de 41 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) moins de 10 ans ont été sélectionnés. 141 articles ont été trouvés. Après lecture des titres et des introductions, 21 articles ont été sélectionnés pour être insérés à la bibliographie. Le logiciel Zotero® a été utilisé pour la gestion des références. 42 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) VII) RÉSULTATS A. Flow chart 366 ques(onnaires envoyés 257non répondus 2exclus 105réponses analysées Figure 3: flow chart Sur 366 questionnaires envoyés, 107 réponses ont été reçues. Sur ces 107 réponses un médecin a été exclu parce qu’il travaille en soins palliatifs pédiatriques et un autre, car il disait ne travailler que très peu en soins palliatifs. Les caractéristiques 105 médecins inclus figurent dans le tableau ci-dessous. 43 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) B. Caractéristiques de la population étudiée Caractéristiques Participants (n=105) Nbr (%) Sexe féminin masculin 67 (63,8%) 38 (36,2%) <35ans 35-50ans >50ans formation d'origine médecine générale autre spécialité médicale DU/ DESC de soin palliatif Type d'exercice libérale hospitalier les deux 37 (35,2%) 28 (26,7%) 40 (38,1%) Âge 55 (52,3%) 49 (46,7%) 26 (24,8%) 11 (10,4%) 91 (86,7%) 3 (2,9%) Tableau 4: caractéristique de la population C. Proportion de médecins mal à l’aise vis-à-vis des anticoagulants en soin palliatif 70 (67,7%) des praticiens se disent mal à l’aise quant à l’utilisation des AC en soins palliatifs. 44 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) D. Sources et critères influençant ce choix 1) Les sources influençant leurs décisions 88 90 80 70 52 60 50 35 32 40 30 20 5 10 0 expériences avis d'expert sentiment personnel lectures d'articles nesaitpas Figure 4 : Les sources influençant leurs décisions 45 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 2) Les critères de décisions 94 100 90 90 80 67 70 58 60 50 32 40 28 30 29 14 20 10 0 Figure 5 : critères influençant la décision de mise sous AC 3) Attentes des médecins pour améliorer leur pratique 70 66 60 48 50 40 30 14 20 4 10 0 desétudes dela collégialité plus d'expériences autre Figure 6 : attentes des médecins pour améliorer leur pratique vis-à-vis de l’utilisation des AC en fin de vie 46 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) E. Fréquences des effets secondaires des anticoagulants selon les médecins 1) Douleur à l’injection 56 60 50 37 40 30 20 10 7 3 0 jamais rarement souvent toujours Figure 7 : fréquence des douleurs à l’injection des AC en fin de vie estimée par les médecins 2) Hémorragie simple 55 60 46 50 40 30 20 10 3 0 0 jamais rarement souvent toujours Figure 8 : fréquence des complications hémorragiques simples en fin de vie sous AC estimée par les médecins 47 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 3) Hémorragies sévères 75 80 70 60 50 40 22 30 20 6 10 0 0 jamais rarement souvent toujours Figure 9 : fréquence des complications hémorragiques sévères en fin de vie sous AC estimée par les médecins 4) Autres complications retrouvées VERBATIM des réponses classées en catégories: (totalité en annexe 6) Effets des médicaments - « allergie » - « interactions médicamenteuses » - « thrombopénie » - « hémorragie » - « douleur à l'injection » - « rougeur, surinfection au point de ponction rarement » Lourdeur des examens paracliniques - « lourdeur des surveillances biologiques » Effets psychologiques - « saturation psychologique du patient » 48 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) F. Fréquence estimée, des maladies thromboemboliques (MTE) en l’absence de traitement anticoagulant 1) Phlébite 64 70 60 50 34 40 30 20 10 3 1 0 jamais rarement souvent toujours Figure 10 : Fréquence des phlébites en l’absence d’AC estimée par les médecins 2) Embolie pulmonaire 63 70 60 50 40 24 30 20 13 10 0 0 jamais rarement souvent toujours Figure 11 : Fréquence des EP en l’absence d’AC estimée par les médecins 49 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 3) Autres pathologies retrouvées VERBATIM des réponses : (totalité en annexe 7) Pathologies autres - « embolies artérielles sous ACFA » - « CIVD » Pathologie non recherchée : - « ces diagnostics ne sont pas recherchés en fin de vie » 4) Avis des médecins sur la survenue d’une embolie pulmonaire chez un patient en soins palliatifs 60 53 50 40 29 30 21 20 10 0 nesaitpas non oui Figure 12 : les médecins pensent-ils que l’EP est une bonne mort ? 50 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 77 80 70 60 50 28 40 30 20 10 0 non oui Figure 13 : Les médecins ont-ils peur de l’EP en fin de vie ? G. Fréquence d’utilisation des anticoagulants en soins palliatifs 53 53 52,5 52 51,5 51 51 50,5 50 NON OUI Figure 14 : Fréquence de prescription d’AC en fin de vie 51 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 1) Raisons invoquées pour la non-prescription des anticoagulants en soins palliatifs Classement des verbatims : la totalité des verbatims est en annexe 8 Douleur - « en préventif jamais, la difficulté est parfois de les arrêter mais la douleur liée à l'injection et à l'état global des patients conduit à les arrêter assez rapidement » Confort - « pas considéré comme un soin de confort » Complications - « à risque de complication » Bénéfice/ risque non favorable - « risque de complication pour bénéfice mineur » - « pas d'intérêt de prévenir cette complication en fin de vie à mon avis » Invasif - « si fin de vie, traitement trop invasif » - « la voie sous-cutanée des HBPM peut être vécue comme agressive » Qualité de vie - « pas d'intérêt sur la qualité de vie/ nécessité de prise de sang et d'évènements indésirables inutiles » 52 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) EP = bonne mort / mourir dans la dignité - « l'embolie pulmonaire brutale est une façon de mourir dignement pour le type de cancer que je prends en charge » Examen complémentaire - « parce ce qui dit anticoagulant dit surveillance biologique incompatible avec fin de vie » Coût -« Coût » Prolonge la vie - « ne pas chercher à repousser à tout prix le moment de son décès (après il faut voir avec le patient, si il tient à avoir un traitement jusqu'au dernier jour de sa vie, ce n'est pas un problème de la prescrire, mais il faut savoir ne pas s'acharner et ne pas insister au prétexte que telle ou telle étude aurait montrée un gain de vie minuscule (balance avantage / inconvénients) » Une prescription soumise à certaines conditions - « cela dépend du projet de vie du patient, ils sont au service de ce projet de vie et de l'autonomie du patient, j'en discute toujours avec le patient » - « ni oui ni non cela dépend du contexte et de chaque patient et du pronostic et quelle est la durée de la fin de vie » - « remarque : prescription si action antalgique, sinon pas de prescription « jamais, sauf si EP objectivée et très symptomatique » 53 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Autre - « la situation ne s'est jamais présentée » « un patient en fin de vie meurt d'une cause déterminée (métabolique, infectieuse, embolique...) Prévenir une cause sans traiter les autres n'a pas beaucoup de sens. » H. Mode d’utilisation des traitements anticoagulants 1) Quelle molécule est utilisée ? 70 62 60 50 40 30 20 8 10 7 0 0 HBPM HNF AVK NACO Figure 15: AC utilisé en fin de vie 54 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 2) Quel objectif d’anticoagulation ? 28 30 26 25 20 12 15 10 5 0 lesdeux curatif préventif Figure 16: Pour quel objectif sont utilisés les AC en fin de vie ? 3) Pour quelle situation de soins ? 50 50 50 45 40 35 30 24 25 20 15 8 10 5 5 0 Phlébite Embolie pulmonaire patientsalités tousles lesplusà patientsalités risque autre Figure 17: Situations pour lesquelles les AC sont prescrits en fin de vie 55 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) I. Arrêt des anticoagulants 1) Faut-il arrêter les anticoagulants ? 62 70 60 50 40 28 30 14 20 10 0 OUI nesaitpas NON Figure 18: les médecins pensent-ils qu'il faut arrêter les AC en fin de vie 2) À quelle fréquence est réalisée l’arrêt des anticoagulants ? 60 60 50 40 30 30 20 10 13 0 0 Jamais rarement souvent toujours Figure 19 : fréquence de l'arrêt des AC en fin de vie 56 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) J. L’avis de patients 1) Fréquence de la demande d’arrêt des anticoagulants par le patient, selon les médecins 80 71 70 60 50 40 30 22 20 9 10 0 0 jamais rarement souvent toujours Figure 20: fréquence à laquelle l'arrêt des AC est demandé par le patient, estimée par les médecins 57 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 2) Raisons de la demande d’arrêt des anticoagulants invoquées par les patients selon les médecins 70 62 60 50 40 31 30 20 20 10 2 0 douleurà l'injection impression effet(s) d'acharnement secondaire(s) thérapeutique autre Figure 21: raisons invoques par les patients pour demander l'arrêt selon les médecins 3) Fréquence à laquelle les patients s’opposent à l’arrêt selon les médecins 70 61 60 50 40 33 30 20 10 2 0 0 jamais rarement souvent toujours Figure 22: fréquence à laquelle les patients s'opposent à l'arrêt des AC estimée par les médecins 58 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) K. Influence des caractéristiques socio démographiques des médecins sur l’utilisation des anticoagulants, en soins palliatifs 1) Influence sur la prescription des anticoagulants donnéessocio démographiques âge <35ans entre35et50ans >50ans total sexe féminin masculin total Formation médecinegénérale cancérologie autrespécialité DU/DESC total neprescriventpas d'AC n % 24 45,3 19 35,8 10 18,9 53 100 n % 36 67,9 17 32,1 53 100 n % 31 44,9 6 8,7 20 29 12 17,4 69 100 prescriventdes AC n % 13 25,5 21 41,2 17 33,3 51 100 n % 31 60,8 20 39,2 51 100 n % 23 41,1 12 21,4 5 8,9 16 28,6 56 100 P value p 0,08 p 0.54 p0.008 Tableau 5: Influence des caractéristiques socio démographiques des médecins sur leur prescription d’AC en fin de vie La formation d’origine influence de manière significative sur la prescription d’AC en fin de vie. Les cancérologues et les médecins ayant un diplôme universitaire (DU) ou un diplôme spécialisé complémentaire (DESC) de soins palliatifs ont tendance à plus prescrire d’AC en fin de vie que les autres spécialités qui sont majoritairement non prescripteur d’AC. 59 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 2) Influence sur la l’arrêt des anticoagulants donnéessocio démographiques âge <35ans entre35et 50ans >50ans total sexe féminin masculin total Formation médecine générale cancérologie autrespécialité DU/DESC total arrêtentles AC n % 22 35,5 n'arrêtent paslesAC n % 2 14,3 nesavent pas n % 13 46,4 12 19,4 7 50,0 8 28,6 28 62 n 36 26 62 n 45,2 100 % 58,1 41,9 100 % 5 14 n 7 7 14 n 35,7 100 % 50 50 100 % 7 28 n 23 5 28 n 25,0 100 % 82,1 17,9 100 % 31 35,2 3 27,3 21 60,0 12 26 19 88 13,6 29,5 21,6 100 3 2 3 11 27,3 18,2 27,3 100 2 6 6 35 5,7 17,1 17,1 100 P value p 0.064 p 0.044 p0.134 Tableau 6: Influence des caractéristiques socio démographiques des médecins sur l’arrêt des AC en fin de vie Le sexe des participants influence de manière significative l’arrêt des AC en fin de vie. On peut constater que les femmes sont beaucoup plus indécises quant à l‘arrêt des AC. 60 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) L. Corrélation entre l’arrêt ou non des anticoagulants en fonction de la prescription des médecins neprescrivent prescriventdes pasd'AC AC Arrêtentles AC NON OUI Nesaitpas totale n % n % 1 42 9 52 1,9 80,8 17,3 100 13 20 19 52 25,0 38,5 36,5 100 P value p <0,0001 Tableau 7: lien entre prescription et arrêt des AC Cette étude montre qu’il existe un lien significatif entre l’arrêt des AC et leurs prescriptions. Les médecins qui ne prescrivent pas d’AC en fin de vie ont aussi tendance à les arrêter. M. Utilisation des anticoagulants, selon la représentation que les médecins ont de l’embolie pulmonaire 1) Influence de la représentation de l'embolie pulmonaire sur la décision de prescription d'anticoagulant ressentievis-à-visdel'EP Lespraticienspensent-ils quel’EPestunebonne mort? NON OUI Nesaitpas total Lespraticiensont-ilspeur del'EP? NON OUI total neprescriventpasd'AC prescriventdesAC n % n % 10 13 29 52 19,2 25,0 55,8 100 18 8 24 50 36,0 16,0 48,0 100 n % n % 45 8 53 84,9 15,1 100 32 19 51 62,7 37,3 100 P value p 0,054 p 0.0136 Tableau 7 : influence de la représentation de l’EP sur la décision de prescription d'AC en fin de vie 61 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) La peur de l’EP ressentie par les médecins influence de manière significative la prescription d’AC en soin palliatif. Les praticiens ayant peur de l’EP ont tendance à plus prescrire d’AC dans cette population. 2) Influence de la représentation de l'EP sur la décision d’arrêt des anticoagulants ressentievis-à-visdel'EP Lespraticienspensent-ils quel’EPestunebonne mort? NON OUI Nesaitpas total Lespraticiensont-ilspeur del'EP? NON OUI total arrêtentlesAC n'arrêtentpas lesAC nesaventpas P value n % n % n % 34 11 16 61 55,7 18 26,2 100 2 11 1 14 14,3 78,6 7,1 100 17 7 3 27 63 25,9 11,1 100 p 0.0003 n % n % n % 51 11 62 82,3 17,7 100 6 8 14 42,9 57,1 100 19 9 28 67,9 32,1 100 p 0.01 Tableau 8 : Influence de la représentation de l'embolie pulmonaire sur la décision d’arrêt des anticoagulants en fin de vie Le ressenti des praticiens vis-à-vis de l’EP influence de manière significative sur l’arrêt des AC en fin de vie. Les praticiens qui ne considèrent pas l’EP comme une bonne mort ont tendance à arrêter les AC en fin de vie, de même que ceux qui n’ont pas peur de l’EP. 62 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) N. Prescription des anticoagulants selon la fréquence estimée par les médecins, des effets secondaires des anticoagulants 1) Influence de la fréquence estimée des effets secondaires sur la prescription des anticoagulants Fréquenceestiméedes effetssecondaires Fréquencedesdouleursà l'injectionsousAC jamais/rarement souvent/toujours total Fréquencedeshémorragies simplessousAC jamais/rarement souvent/toujours total Fréquencedeshémorragies sévèressousAC jamais/rarement souvent/toujours total FréquencedesEPsansAC jamais/rarement souvent/toujours total Fréquencedesphlébites sansAC jamais/rarement souvent/toujours total neprescriventpas d'AC prescriventdesAC P value n % n % 21 30 51 41,2 58,8 100 23 28 51 45,1 54,9 100 n % n % 25 27 52 48,1 51,9 100 32 19 51 62,7 37,3 100 n % n % 47 4 51 n 38 11 49 92,2 7,8 100 % 77,6 22,4 100 49 2 51 n 37 13 50 96,1 3,9 100 % 74 26 100 n % n % 37 13 50 74 26 100 30 21 51 58,8 41,2 100 p0,842 p0,167 p0,678 p0,815 p0,141 Tableau 9: influence de la fréquence estimée par les médecins des effets secondaires sur la prescription des AC en soin palliatif 63 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 2) Influence de la fréquence estimée des effets secondaires sur l’arrêt des anticoagulants Fréquenceestiméedes effetssecondaires Fréquencedesdouleursà l'injectionsousAC jamais/rarement souvent/toujours total Fréquencedeshémorragies simplessousAC jamais/rarement souvent/toujours total Fréquencedeshémorragies sévèressousAC jamais/rarement souvent/toujours total FréquencedesEPsansAC jamais/rarement souvent/toujours total Fréquencedesphlébites sansAC jamais/rarement souvent/toujours total arrêtentlesAC n'arrêtentpas lesAC nesaventpas n % n % n % 21 40 61 34,4 65,6 100 7 7 14 50 50 100 16 11 27 59,3 40,7 100 n % n % n % 29 33 62 46,8 53,2 100 11 3 14 78,6 21,4 100 17 10 27 63 37 100 n % n % n % 58 4 62 n 47 13 60 93,5 6,5 100 % 78,3 21,7 100 13 1 14 n 8 6 14 92,9 7,1 100 % 57,1 42,9 100 25 1 26 n 20 5 25 n % n % n % 42 18 60 70 30 100 5 9 14 35,7 64,3 100 19 8 27 70,4 29,6 100 P value p0.086 p0.094 96,2 3,8 100 p0.999 % 80 20 100 p0.248 p0.057 Tableau 10 : influence de la fréquence estimée par les médecins des effets secondaires sur l’arrêt des AC en soins palliatifs 64 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Noble SIR, Finlay IG. « Have palliative care teams’ attitudes toward venous thromboembolism changed? A survey of thromboprophylaxis practice across British specialist palliative care units in the years 2000 and 2005 » Titre S. LEGAULT, S. TIERNY, I. SENECAL, J. PEREIRA “Evaluation of Thromboprophylaxis Quality Improvement Project in Palliative Care Unit” Titre 2006 Date de parution 2011 Date de parution Journal of Pain and Symptom Manageme nt Revue Journal of Pain and Symptom Manageme nt Revue Journal of Pain and Symptom Management Type d’étude Étude prospective Type d’étude Comparer les pratiques concernant l’utilisation des AC entre 2000 et 2005 Objectif Créer et Evaluer un protocole guidant l’arrêt de la thromboprophylaxie en soin palliatif Objectif O. Tableau de synthèse de la bibliographie 127 patients admis en unité de soin palliatif, avec une espérance de vie estimée à moins de 6mois Questionnaire téléphonique semistructuré Les médecins de 140 USP en Angleterre en 2000 et 169 en 2005. Méthodologie Population Audit prospectif Méthodologie Population 65 Modifications des pratiques : augmentation significative de l’utilisation des AC en fin de vie Principaux résultats Arrêt des AC chez la majorité des patients sans augmentation significative du nombre de TVP symptomatique Principaux résultats MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) C. WEBER, T. Merinod, R. Herrmann, B. Zullian “Prophylactic anticoagulation in cancer palliative care: a prospective randomized study” « Acceptability of low molecular weight heparin thromboprophylaxis for in patients receiving palliative care: qualitative study» Noble SIR, Nelson A, Turner C, Finlay IG. Titre 2007 2006 Date de parution Support care Cancer BMJ Revue Étude prospective Étude qualitative Type d’étude Déterminer l’utilité de la thromboprophylaxie chez les patients cancéreux en fin de vie Savoir ce que pensent les patients hospitalisés en fin de vie des AC et de la thromboprophylaxie Objectif Étude comparative HBPM vs rien Questionnaires semidirigés 20 patients avec une espérance de vie estimée à 6mois 28 patients en fin de vie hospitalisée pour Méthodologie Population 66 L’utilisation des AC en fin de vie augmente le nombre de retours à domicile, la mobilité des patients Les HBPM sont un traitement acceptable pour les patients en soin palliatif et considérés comme ayant un impact positif. Principaux résultats MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) “The challenges of managing cancer related venous thromboembolism in the palliative care setting » Noble S. thromboembolism : a qualitative study » « The ethical decisions UK doctors make regarding advanced cancer patients at the end of life--the perceived (in) appropriateness of anticoagulation for venous Sheard L, Prout H, Dowding D, Noble S, Watt I, Maraveyas A, et al. Titre Postgradu ate medical journal BMC 2012 2007 Revue Date de parution Revue de biblio Étude Qualitative Type d’étude Regarder les différents problèmes que posent les anticoagulants en fin de vie Comprendre pourquoi les médecins n’utilisent pas les HBPM en fin de vie Objectif Questionnaires semidirigés 45 médecins (cancérologue, soins palliatifs et médecine générale) en Angleterre Méthodologie Population 67 Challenge à relever : - définir la population - reconnaître et confirmer les TVP en fin de vie - savoir comment traiter les TVP en fin de vie L’étude montre à quel point la décision de mise sous AC est difficile en fin de vie. Variations d’un médecin à l’autre très importante d’autant plus qu’il n’y a pas de standardisation des pratiques. Ces décisions reposent majoritairement sur la morale et l’éthique personnelles de chaque médecin. Principaux résultats VIII) DISCUSSION A. Résultat principal Les résultats ont montré que la majorité des médecins (51%) ne prescrivent pas d’AC chez les patients en fin de vie et qu’ils arrêtent ceux déjà prescrits (60%). L’hypothèse de départ selon laquelle « la prévention par AC est une thérapeutique souvent interrompue, voire non prescrite chez les patients en phase palliative terminale » est donc validée. On retrouve des chiffres comparables aux chiffres de 2000 dans l’étude réalisée en Angleterre par S. NOBLE évaluant l’évolution des pratiques entre 2000 et 2005(5). On peut se poser la question des raisons du retard dans le changement des pratiques en France par rapport à l’Angleterre. B. Limites et forces du travail 1) Biais a/ Biais Cette étude présente plusieurs biais. On demande aux médecins ce que pensent les patients et cela conduit à un biais de confusion. L’avis des médecins ne représente pas objectivement la pensée des patients mais l’interprétation qu’ils s’en font. L’étude se base sur l’analyse qu’ont les médecins de leurs pratiques. Cela amène un biais d’évaluation et un biais de mémorisation. Seuls 28% des médecins ont répondu au questionnaire entrainant un biais d’attrition. Mais cela reste un chiffre acceptable pour un questionnaire envoyé par mail. 68 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) b/ Validité interne La période de cette étude est courte et sans évènement intercurrent pouvant influencer le questionnaire, rendant le risque d’effet histoire faible. Le risque de changement des pratiques pendant cette étude est faible diminuant ainsi le risque d’effet maturation. La relance du questionnaire entraine un potentiel effet test limité par le faible nombre de réponses aux relances (20 sur 105) et par la phrase d’annonce. La population étudiée a été sélectionnée en amont du travail ce qui a pour conséquence de supprimer les effets de sélection. c/ Validité externe Les questionnaires ont été envoyés aux médecins travaillant en région Rhône Alpes, 2ème région la plus peuplée de France. Cette limitation géographique diminue peu la validité externe de notre étude. Les médecins ont été sélectionnés en amont pour leur travail auprès des patients en fin de vie (cancérologue, gériatre, médecin de soin palliatif et d’HAD). Cela explique que 91% des médecins ayant répondu travaillent en milieu hospitalier. En réalisant cette sélection, on exclut les médecins généralistes qui s’occupent de patients en fin de vie à domicile. Cette étude ne peut donc pas être généralisée aux soins primaires et mériterait une étude complémentaire. d/ Représentativité des médecins Concernant le genre, notre échantillon est surreprésentée par les femmes : il y a 63% de femmes alors que le site gouv.fr (29) recense 43% de femmes médecin en 2015. 69 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Concernant l’âge, la moyenne d’âge est plus jeune dans notre échantillon que dans la population de médecins généralistes. Toujours selon le même site l’âge moyen des médecins en France est de 51,5 ans, alors que dans notre échantillon seulement un tiers des participants sont âgées de plus de 50ans. Le reste de notre population est représenté pour un tiers de moins de 35ans et pour un tiers entre de personnes âgées entre 35 et 50ans. La répartition par spécialité médicale est biaisée ici, car le questionnaire a été volontairement envoyé à des médecins soignant des patients en fin de vie (gériatrie, cancérologie, médecins des unités de soin palliatifs et des HAD). 2) Pertinence clinique a/ étude Les risques inhérents aux traitements AC sont connus, mais les indications en phase palliative posent des problèmes particuliers qui restent à étudier. Très peu de données existent sur la thrombo-prophylaxie primaire en soins palliatifs, l’interrogation des bases de données de type Medline est assez pauvre sur ce sujet. Pour les rares études ou articles publiés, une étude à plus grande échelle a été préconisée, dans le but de mieux définir le rapport bénéfice/risques de la prophylaxie. Même si ces études cliniques sont difficiles à mener en soins palliatifs ce qui explique la faible force statistique de celles existantes, il manque clairement des données sur le sujet. Notre étude met en valeur les conséquences de cette carence de données fiables. La majorité des médecins (70%) se disent mal à l’aise quant à l’utilisation des AC en fin de vie. 68% des médecins disent manquer 70 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) d’études sur le sujet et 49% de collégialité. Ces chiffres sont compatibles avec l’étude qualitative de Sheard L. réalisée en 2012 qui montre à quel point la décision de mise sous AC est difficile en fin de vie pour les médecins (9). b/ critère de jugement principal Le critère de jugement principal (prescription ou non d’AC en fin de vie) est objectif et n’est pas sujet à des biais d’interprétation. c/ Taille et précision de l’essai La taille attendue de l’échantillon était de 100 et 105 questionnaires ont pu être analysés. Ce qui semble être un nombre suffisant pour une étude réalisée dans le domaine des soins palliatifs. C. Résultats comparés à la bibliographie 1) Critères d’arrêt du traitement anticoagulant Notre étude montre que 90% des médecins se basent sur l’espérance de vie de leur patient pour arrêter les traitements AC. Comme nous l’avons lu dans l’étude de Woelk CJ. « Combien de temps me reste-t-il? » publiée en 2009, les médecins se trompent dans 30% des cas sur l'estimation de la durée de survie des patients en phase palliative(8). Mais cette estimation peut apporter une aide dans la prise en charge des patients en soins palliatifs. La décision d'entreprendre, ou non un traitement AC et une thrombo-prophylaxie dépend du pronostic du patient. Si la majorité des praticiens s'accorde à dire qu'il est inutile d'envisager une anticoagulation chez un patient en phase agonique, la problématique est plus complexe 71 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) pour les patients dont le pronostic est moins court. On pourrait donc se poser la question d’utiliser de manière systématique une échelle pronostique avant la mise en place d’AC en fin de vie pour diminuer le risque d’erreur. L’expérience personnelle, l’éthique et les sentiments personnels sont pris en compte pour la prescription d’AC en fin de vie par respectivement 84%, 55% et 50% des médecins de l’étude. Comme nous avons vu dans l’étude qualitative de S. NOBLE publiée en 2012, ces décisions reposent majoritairement sur les valeurs personnelles, morales et éthiques de chaque médecin ce qui explique les variations d’un médecin à l’autre d’autant plus qu’il n’y a pas de standardisation des pratiques (9). 2) Effets secondaires du traitement anticoagulant La douleur à l’injection est estimée fréquente, voire systématique par la majorité des médecins (57%). On rappel que S. Noble a montré dans son étude, que ce chiffre est surestimé par les médecins. Cette étude qualitative réalisée auprès des patients montre que l’injection sous-cutanée était acceptable pour tous les patients de cette étude (27). Les hémorragies simples et sévères sous traitement sont estimées rares voire non existantes par la majorité des médecins (respectivement 56 et 94%). Ces chiffres sont retrouvés à la lecture du résumé caractéristique du produit (R.C.P.) et des différentes études pour la population générale avec entre 0 et 7 % de risque hémorragique avec les HNF, et entre 0 et 3 % avec les HBPM (20). Fréquence encore plus rare dans le cadre de la thromboprophylaxie comme le montre une étude réalisée en 2009 par Palareti G. ne montrant pas de majoration du risque hémorragique sous HBPM en thromboprophylaxique(18). Mais le risque hémorragique est 72 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) élevé dans certaines situations fréquentes en soins palliatifs : patients âgés, pathologies associées, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, faible poids corporel, interactions médicamenteuses. Il n’existe cependant aucune étude sur cette population en particulier qui pourrait confirmer ou infirmer la fréquence des hémorragies sous AC en soin palliatif, estimée par les médecins de notre étude. Une étude en cours de publication devrait bientôt pouvoir répondre à nos questions. Cette cohorte « RHESO » financée par le PHRC du CHU de Saint Etienne et incluant 1230 patients étudiera les facteurs prédictifs de survenue d’accident hémorragiques graves et cliniquement pertinents chez les patients hospitalisés en unités de soins palliatifs. Les verbatims cités par les médecins, concernant les effets indésirables font ressortir 2 autres effets secondaires : la « lourdeur de la surveillance » et la « saturation psychologique » des patients. Concernant la contrainte des examens complémentaires, elle est faible sous HPBM. La surveillance plaquettaire n’est plus nécessaire hors cas particulier depuis 2009 selon les recommandations de l’AFSSAPS (accord professionnel pour les HBPM et grade B pour le fondaparinux) (détail des recommandations HAS en Annexe 1). Une seule prise de sang est recommandée avant la mise en place du traitement avec mesure de la créatinémie et des plaquettes. L’effet saturation psychologique n’est pas retrouvé dans l’étude qualitative réalisée auprès des patients (27) et il semblerait même que l’utilisation d’AC rassure les patients en fin de vie et qu’elle augmenterait leur qualité de vie. Les phlébites et les EP sont estimées rares, voire inexistantes, par la majorité des médecins (respectivement 66 et 76%) ce qui est cohérent avec l’étude qualitative réalisée par S. NOBLE en 2010 auprès des 73 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) médecins des différentes unités de soin palliatifs (24). Dans cette étude les médecins interrogés estiment que la prévalence de la MTEV est faible chez les patients relevant de soins palliatifs et que la thromboprophylaxie va à l'encontre de la philosophie des soins palliatifs et risque de prolonger l'agonie. Ces médecins se disent prêts à changer leur attitude si la preuve de l'utilité de la thromboprophylaxie pour leurs patients est apportée. Ces chiffres seraient sous-estimés selon une étude réalisée post-mortem, où près d'un patient sur deux en fin de vie, présentait une maladie thromboembolique veineuse(26). Au total on peut voir que la majorité des médecins juge que le rapport bénéfice/ risque n’est pas en faveur du traitement AC (effets secondaires estimés fréquents pour un risque de thrombose veineuse profonde estimée faible). Cette idée va à l’encontre d’une étude réalisée par C Weber en 2007. Cette étude prospective réalisée auprès de 20 patients en fin de vie a montré que l’utilisation des AC en fin de vie augmenterait le nombre de retours à domicile et la mobilité des patients en fin de vie (12). 3) Avis sur les TVP Seuls 27% des médecins ont peur de l’EP et 21% estiment que c’est « une bonne mort ». Ces chiffres sont assez proches des études déjà réalisées sur le sujet. Dans cette étude qualitative basée sur des entretiens semi dirigés et publiée en 2012, certains médecins affirment que mourir d'une EP est une « bonne mort », rapide et indolore (9). Et pourtant une étude menée auprès de 92 patients morts d'EP montre que seuls 30% des patients sont décédés en moins de dix minutes sans symptôme préalable. Pour les autres (70% 74 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) des cas), la mort fait suite à une altération progressive de l'état général accompagnée de dyspnée, de tachycardie et d'hyperthermie (11). Une mort rapide et indolore n'est pas obligatoirement le souhait du patient. Si le désir d'absence de douleur semble être général, celui d'une mort instantanée ne l'est pas nécessairement. La « bonne mort » souhaitée par le médecin n'est pas systématiquement la même que celle souhaitée par le patient. Cette idée de la mort la plus acceptable est subjective et tient compte de l'histoire personnelle de chacun. 4) Quelle molécule est utilisée ? La grande majorité des médecins (81%) qui utilisent des AC en fin de vie prescrivent des HBPM. Ces résultats sont compatibles avec une étude montrant que ce sont des AC efficaces sans augmentation majeure du risque hémorragique dans le cadre de la thromboprophylaxie (18). Aucune étude n'a été réalisée spécifiquement chez des patients relevant de soins palliatifs. Mais aucun argument ne permet de mettre en doute leur efficacité en phase palliative. 5) Objectif d’anticoagulation La grande majorité des praticiens (82%) utilisent les AC à visée curative. Il y a très peu voire pas d’étude sur l’anticoagulation curative en fin de vie mais cette pratique semble concordante avec les principes éthiques de la loi du 9 juin 1999 (14) qui régit les soins palliatifs. En effet les EP et les TVP sont des pathologies qui sont souvent très douloureuses et symptomatiques. Mettre une anticoagulation à visée curative permet d’atténuer voire d’arrêter ces douleurs et ces symptômes. 75 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 6) Fréquence d’arrêt des anticoagulants La majorité des médecins (71%) arrête souvent voire toujours les anticoagulants en fin de vie. On retrouve des chiffres comparables dans l’étude faire en 2000 et réalisée en Angleterre évaluant l’évolution des pratiques entre 2000 et 2005 (5). Comme nous l’avons dit plus haut, on peut se poser la question des raisons de cette différence de pratiques en France par rapport à l’Angleterre. 7) Avis des patients L’avis des patients semble important pour les praticiens. La plupart d’entre eux (64%) le prennent en compte. Mais la grande majorité des médecins estime que les patients ne demandent (91%) ou ne s’opposent (98%) jamais voire rarement à l’arrêt des AC. Dans les rares cas où le patient demande l’arrêt du traitement, la raison en est selon les praticiens, la douleur à l’injection. En lisant ces chiffres, on pourrait croire que la majorité des patients n’ont pas d’avis sur le traitement. Mais une étude qualitative réalisée auprès des patients par S. Noble en 2006 nous montre le contraire (27). Réalisée chez 28 patients hospitalisés atteints d’un cancer au stade palliatif, elle montrait que les patients connaissaient le risque de MTEV. Cette étude a montré que tous les patients de l’étude étaient en faveur des anticoagulants. Ils pensaient que les anticoagulants augmentaient leur qualité de vie. Ils se sentaient plus en sécurité avec ces traitements et craignaient leur arrêt. Elle a montré aussi qu’une injection sous cutanée était acceptable pour ces patients. 76 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 8) influence de la formation d’origine Les cancérologues et les médecins ayant un DU ou un DESC de soins palliatifs ont tendance à plus prescrire d’AC en fin de vie que les autres spécialités qui sont majoritairement non prescriptrices d’AC. Il est logique que les cancérologues prescrivent plus d’AC que les autres spécialités, car le cancer est un gros pourvoyeur de thromboses veineuses profondes. Pour les médecins possédant un DU ou un DESC de soin palliatif, les chiffres se rapprochent plus de ce qui se faisait en 2005 en Angleterre (5). D. Prospectives 1) Propositions pour la pratique clinique En pratique, nous pensons qu’il faut en fin de vie: - Définir les indications de la mise en place d'une prévention de la MTEV, - Repérer les patients pour lesquels un traitement AC est nécessaire à dose efficace au long cours, - Connaître les médicaments d'utilisation fréquente en soins palliatifs, qui interfèrent sur les AC, - Éviter de multiplier les examens biologiques (INR, TCA, plaquettes), - Créer un protocole de prescription des AC afin de guider les praticiens de soins palliatifs. 77 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Dans tous les cas, la prise en charge de la MTEV relève d'une réflexion éthique en soins palliatifs et nécessite une décision pluridisciplinaire évolutive dans le temps. La volonté du patient doit être entendue et respectée. 2) Pistes de réflexion Nous estimons que seule une vaste étude clinique randomisée, multicentrique, permettrait de proposer des recommandations incontestables. Il pourrait être intéressant de faire une étude qualitative pour mieux comprendre le malaise des praticiens face à ce traitement. 78 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) IX) CONCLUSIONS La MTEV est une complication fréquente en soins palliatifs et sa prise en charge est complexe. Aucune recommandation n’existe en fin de vie permettant de guider la conduite à tenir. L’utilisation de thromboprophylaxie en soin palliatif est controversée. La controverse est d’autant plus importante que la prévalence des MTEV en soin palliatif est difficile à évaluer et que l’utilisation des AC peut être en inadéquation avec la philosophie des soins palliatifs. Les raisons invoquées pour justifier cette réticence sont le manque de preuve, la prévalence jugée comme insuffisante, la problématique de la prophylaxie dans un contexte de pronostic vital engagé, la complexité de l’évaluation pronostic et la représentation de l’EP comme une « bonne mort ». Du fait de l’absence de recommandation et de ces controverses, il résulte une grande diversité des pratiques. Cette enquête de pratiques par questionnaire a pour objectif principal de décrire les pratiques des médecins concernant la prescription de la prévention anticoagulante chez les patients en phase palliative terminale. 366 questionnaires ont été envoyés par mail de mai à aout 2015 aux médecins sélectionnés cancérologues, gériatres, médecins de soins palliatifs et d’HAD des centres hospitaliers régionales CHR et CHU de la région Rhône-Alpes. L’analyse des 105 réponses montre que 51% des médecins ne prescrivent pas d’AC en fin de vie et 60% arrêtent ceux déjà prescrits. 70% des médecins se disent mal à l’aise quant à l’utilisation des AC en fin de vie. 79 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 68% des médecins disent manquer d’études sur le sujet et 49% de collégialité. 90% des médecins se basent sur l’espérance de vie de leur patient pour arrêter les traitements AC. Cette étude confirme l’hypothèse principale; la majorité des médecins ne prescrit pas d’AC en phase palliative et arrête ceux déjà prescrits. Cette pratique vient en opposition avec celle de l’Angleterre où la prescription des AC est en hausse chez les patients en fin de vie. L’espérance de vie et l’expérience personnelle sont les critères déterminants pour l’arrêt des AC. Paradoxalement l’espérance de vie est souvent mal estimée et l’expérience personnelle fait appel aux valeurs personnelles, morales et éthiques de chaque médecin. L’arrêt des AC est traité au cas par cas, il n’y a pas de standardisation des pratiques. La majorité des médecins n’utilisent pas d’AC en phase palliative en raison des « douleurs à l’injection » estimées trop fréquentes. Cette évaluation subjective va à l’encontre des études menées sur les patients qui évaluent la douleur comme « acceptable » La fréquence de TVP et EP estimée faible par les médecins influence fortement la non utilisation d’AC. Ces MTEV semblent sous-estimées d’après les études antérieures. Le bénéfice / risque selon les médecins interrogés est estimé non favorable à l’utilisation des AC en fin de vie. Cette évaluation reste subjective; une étude randomisée permettrait une évaluation objective. 80 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) X) BIBLIOGRAPHIE 1. Épidémiologie de la maladie thromboembolique veineuse [Internet]. EM-Consulte. [cité 20 déc 2014]. Disponible sur: http://www.emconsulte.com/article/102665 2. Ng L, Monagle K, Monagle P, Newall F, Ignjatovic V. Topical use of antithrombotics: Review of literature. Thromb Res. 8 janv 2015; 3. Noble SIR, Johnson MJ, Lee AYY, éditeurs. Venous Thromboembolism in Advanced Disease: A clinical guide. Also available as: eBook; 2008. 192 p. 4. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann J-F, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational crosssectional study. 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Villard fevrier 2006. 83 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) XI) ANNEXES Annexe 1: Recommandations HAS 2009 1) PRISE EN CHARGE DES THROMBOSES VEINEUSES EN MILIEU MEDICAL PREVENTION DE LA MTEV EN CAS D’AFFECTIONS MEDICALES AIGUËS Chez des patients de plus de 40 ans hospitalisés pour une durée prévue de plus de 3 jours en raison : - d’une décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë ou - d’une infection sévère, d’une affection rhumatologique inflammatoire aigue, d’une affection inflammatoire intestinale, quand elles sont associées à un facteur de risque de MTEV notamment : âge > 75 ans, cancer, antécédent thrombo-embolique veineux, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome myéloprolifératif. Un traitement par Héparine Non Fractionnée (HNF) ou par Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) (seules enoxaparine et daltéparine ont l’AMM dans cette indication), ou par fondaparinux est recommandé pour réduire les événements thrombo-emboliques veineux symptomatiques ou non (Grade A). Par extrapolation, une prophylaxie est proposée chez des patients ayant une affection médicale aiguë comme précédemment définie avec le même degré de sévérité, entraînant une restriction de mobilité de plus de 3 jours et non hospitalisés (Accord professionnel). Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade B), compte tenu : - d’une plus grande commodité d’emploi (1 injection par jour pour HBPM et fondaparinux, absence de surveillance plaquettaire et absence de sur-risque pour le fondaparinux), - d’une réduction du risque hémorragique (HBPM), - d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux), - de l’absence de risque hémorragique sous fondaparinux comparé au placebo dans ce contexte médical. La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours (Grade A). Le rapport bénéfice-risque d’une prophylaxie prolongée (1 mois) est en cours d’évaluation. Une prophylaxie médicamenteuse prolongée 84 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) systématique ne peut donc pas être recommandée en l’état actuel des connaissances. Au delà de 14 jours, la prophylaxie est suggérée en cas de persistance du risque de MTEV (Accord professionnel). Une prophylaxie par compression veineuse élastique (classe 2 française, 15 à 20 mmHg à la cheville) est suggérée dans tous les cas pour la même durée (7 à 14 jours), surtout en cas de contre-indication au traitement médicamenteux (Accord professionnel). PREVENTION DE LA THROMBOSE SUR CATHETER CENTRAL CHEZ LE PATIENT CANCEREUX Les recommandations suivantes sont cohérentes avec les Standards Options Recommandations (SOR) de l’INCa.3 L’utilisation systématique des HBPM pour la prévention des thromboses sur cathéter n’est pas recommandée (Grade B). Compte tenu du risque hémorragique potentiel et de l’absence de preuve de son efficacité, l’utilisation des AVK n’est pas recommandée, quelle que soit la dose, notamment à faible dose fixe (warfarine 1 mg) (Grade A). 2) TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES PROXIMALES Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des événements thrombo-emboliques veineux (Grade A). L’HNF - peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intraveineuse continue (Grade A) ; - doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test d’hémostase comme le TCA ou par la mesure de l’activité anti-facteur X activé (Grade A) ; - compte tenu des difficultés d’adaptation du TCA, une alternative peut être une dose fixe d’HNF sous-cutanée adaptée au poids (333 UI/kg la première injection puis 250 UI/kg toutes les 12 heures) (Grade B) ; - représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel). L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire n’a pas été démontrée. Compte tenu de l’incidence des TIH, 85 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel). Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu : - d’une plus grande commodité d’emploi, - de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase, - d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux). L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée. Compte tenu de la rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B). L’utilisation des thrombolytiques n’est pas recommandée en première intention à la phase aiguë (Grade B). Ils peuvent être utilisés par voie veineuse en cas de syndrome obstructif sévère ou phlegmentia caerulea dolens (phlébite bleue) en situation de sauvetage de membre (Grade C). Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans l’attente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté (Accord professionnel). La compression élastique Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 4 40 mmHg à la cheville (Cf. infra ) est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes) (Grade A). Un alitement systématique n’est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu’elle est possible (Grade B). 3) TRAITEMENT DES EMBOLIES PULMONAIRES TRAITEMENT INITIAL DE L’EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des événements thrombo-emboliques veineux (Grade A). L’HNF intraveineuse - doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test d’hémostase comme le TCA ou par la mesure de l’activité anti-facteur X activé (Grade B) ; - représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel) 86 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) ; L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HNF n’a pas été démontrée. Compte tenu de l’incidence et de la gravité potentielle des TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel). Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu : - d’une plus grande commodité d’emploi, - de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase - d’une réduction du risque de thrombocytopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux). L’utilité Compte tenu de la rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B). En France, l’AMM est accordée pour la tinzaparine dans le traitement initial des EP symptomatiques hémodynamiquement stables avec ou sans TVP et pour l’enoxaparine dans le traitement des TVP avec ou sans EP. Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans l’attente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté (Accord professionnel). Un alitement systématique n’est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu’elle est possible (Grade B). 4) TRAITEMENT INITIAL AMBULATOIRE DES TVP PROXIMALES ET DES EMBOLIES PULMONAIRES Il est recommandé d’hospitaliser (Accord professionnel) : les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ; les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ; les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ; les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ; les patients dont le contexte psycho-social et l’environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile. Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation après avoir évalué les risques de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques (Grade A). Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé avec les mêmes précautions (Grade C). Les patients ayant une TVP proximale ou une EP stable peuvent être traités par le fondaparinux en ambulatoire dans les mêmes conditions que les HBPM (Grade B). 87 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé (Grade A) : - d’obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thrombo-embolique ; - de rappeler l’absolue nécessité de prévoir un temps d’éducation des patients à leur traitement médicamenteux et non médicamenteux, comme cela a été réalisé dans toutes les études ayant évalué le traitement ambulatoire des TVP proximales ; - de prescrire et d’organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l’infirmière ; - d’évaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et d’évaluer les facteurs psycho-sociaux limitant cette prise en charge. 9) SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ET PRECAUTIONS PARTICULIERES Les traitements antivitamines K doivent être surveillés par la mesure de l’INR (Grade A). Pour le traitement de la MTEV, le niveau d’INR optimal en termes de rapport bénéfice/risque correspond à un INR cible de 2,5 avec des valeurs extrêmes comprises entre 2 et 3 (Grade A). Un INR cible supérieur à 2,5 en première intention n’est pas recommandé pour le traitement de la MTEV (Grade B). En cas de récidive malgré un traitement AVK optimal, un INR cible voisin de 3 est suggéré (Accord professionnel). Un INR entre 1,5 et 2 n’est pas recommandé en première intention (Grade A). Au delà de 6 mois de traitement, un INR cible entre 1,5 et 2 peut être recommandé chez des patients avec des INR préalables instables ou chez des patients à haut risque hémorragique (Grade C). Après la période d’initiation du traitement, un intervalle de 3 ou 4 semaines entre 2 contrôles de l’INR est recommandé (Grade B). L’effet anticoagulant de l’HNF, qu’elle soit prescrite par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse, doit être surveillé par la mesure de l’activité antifacteur Xa ou par le temps de céphaline activé (TCA) pour les traitements curatifs (Grade A). L’effet anticoagulant optimal de l’HNF à dose curative correspond à une activité anti-facteur Xa comprise entre 0,3 et 0,7 unités anti-facteur Xa/ml ou à un allongement correspondant du TCA (Grade B). La détermination du TCA ou de l’activité anti-facteur Xa se fait entre 2 injections lorsque l’HNF est administrée par voie sous-cutanée ou 6 heures après le début du traitement par voie intraveineuse continue et 4 à 6 heures après chaque changement posologique (Grade B). 88 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) L’HNF peut être prescrite par voie sous-cutanée selon un schéma posologique adapté au poids corporel uniquement (333 unités/kg en bolus sous-cutané puis 250 unités / kg toutes les 12 heures) et sans surveillance biologique en cas d’accès impossible ou difficile à un plateau de biologie (Grade B). Les HBPM ne nécessitent pas de surveillance biologique systématique de l’activité anti-facteur Xa (Grade B). Cette surveillance est suggérée en cas de situation à risque d’accumulation et/ou de risque hémorragique (insuffisant rénal modéré, âge élevé, petit poids corporel ) 3 ou 4 heure après l’initiation afin de vérifier que les activités anti-facteur Xa obtenues sont de l’ordre de celles attendues dans la population générale (Accord professionnel). Le fondaparinux ne nécessite pas de surveillance biologique systématique de l’activité anti-facteur Xa (Grade B) Une mesure de la créatininémie en début de traitement, et le plus tôt possible, est recommandée pour évaluer la fonction rénale à partir d’une estimation de la clairance de la créatinine avant tout traitement anticoagulant parentéral ou le plus tôt possible après l’instauration du traitement (Accord professionnel). Dans la mesure où ces RBP s’adressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM (Accord professionnel) ou encore plus rare comme avec le fondaparinux (Grade B). Il ne s’agit pas ici de remettre en cause l’existence des TIH mais de discuter la rentabilité d’une surveillance biologique régulière face à un événement rare. Le diagnostic des TIH repose avant toute chose sur la mise en évidence d’une thrombopénie définie par un compte plaquettaire inférieur à 150 Giga/L ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport au compte plaquettaire avant tout traitement. Il est donc indispensable d’obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux ou le plus tôt possible après l’instauration du traitement (Grade A). En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d’une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic (Accord professionnel). Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas : o de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d’un contexte postopératoire (Accord professionnel) ; o de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative (Grade B). Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est 89 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) recommandée : o en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B) ; o en cas de traitement par HBPM en cas d’administration préalable de traitement par HNF ou en cas de traitement d’une MTEV post-opératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois (Grade C) ; o devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux (Grade A) ; o devant toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection (Grade A) ; o devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d’administration d’HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents (Grade A). Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement héparinique est poursuivi, notamment chez les patients cancéreux avec un épisode de MTEV, une surveillance régulière er systématique ne semble pas nécessaire au delà du 1 mois (Accord professionnel). 90 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 2 : Historique et aspects législatifs de l'évolution des soins palliatifs Historique - Les dames du calvaire La définition des soins palliatifs a très largement évolué depuis leur apparition en 1842 à Lyon où Madame Jeanne Garnier fonda, avec l'aide de la communauté des dames du Calvaire, plusieurs hospices; hospice signifiant alors institutions de soins aux mourants. L'évolution des soins palliatifs se poursuit, ensuite, en Irlande, grâce aux soeurs de la charité. - Cicely Sanders Le docteur Cicely Saunders participe au développement des soins palliatifs « modernes » à l'hospice Saint-Joseph à Hackney, non loin de Londres, en 1905. Celle-ci travaille alors sur l'utilisation préventive de la morphine. En 1967, elle fonde le premier hospice moderne : l'hospice Saint-Christopher. Aspects législatifs Depuis, le mouvement des soins palliatifs n'a fait que se développer, d'abord dans les pays anglo-saxons, puis en France dès 1972, où un groupe d'experts est créé à la demande du ministre de la santé. - En 1986 la circulaire Laroque, depuis, plusieurs lois sur les soins palliatifs ont été votées en France. 91 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) -Tout d'abord, la loi 91-748 du 31 juillet 1991 sur la réforme hospitalière où les soins palliatifs sont cités pour la première fois dans ces termes exacts. -Puis, en février 1993, dans le rapport Delbecque, dans lequel on retrouve plusieurs propositions majeures concernant les soins palliatifs. -Loi du 9 juin 1999 Cette loi est la première à mettre en avant les soins palliatifs et, surtout, à organiser leur application. L'article premier A, concernant les droits de la personne malade, précise que « toute personne malade dont l'état le requiert a le droit d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. » La définition des soins palliatifs apparaît dans l'article premier B » les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. » L'article premier C précise encore que « la personne malade peut s'opposer à toute investigation thérapeutique. » On voit donc apparaître dans cette loi les prémices de ce que sera la loi Léonetti. Toutefois, la définition des soins palliatifs reste assez restreinte, on ne parle, pour l'instant, pas de la dimension sociale et, très peu, de l'entourage. La dignité de la personne malade est, par contre, déjà un point clef de cet article. On peut noter, également, l'affirmation du libre arbitre du patient, avec la possibilité de refus d'investigation thérapeutique. Néanmoins, on ne parle pas, pour l'instant, de refus des traitements et aucune précision n'est apportée concernant les conditions de ces refus. 92 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Cette loi fixe les modalités de mise en œuvre des soins palliatifs pour les établissements de santé. Elle a donc une fonction plutôt organisationnelle. Elle met l'accent sur la nécessité de former le personnel soignant à ces soins spécifiques que sont les soins palliatifs et sur la possibilité de faire appel à des bénévoles pour l'accompagnement des patients et de leur entourage. On voit enfin apparaître le congé d'accompagnement qui est alors non rémunéré, mais qui a le mérite d'exister. -La loi du 4 mars 2002 Cette loi encore appelée loi Kouchner sur les droits des malades est en partie insérée dans le code de santé publique. Elle a pour but d'organiser la relation médicale. Elle a fait suite à la jurisprudence Perruche relative à l'indemnisation des enfants handicapés. Des dispositions nouvelles apparaissent comme, particulièrement, la personne de confiance. Les éléments de cette loi qui nous intéressent sont les suivants: -Titre II Démocratie sanitaire, chapitre premier: droits de la personne, article 3: - article L 1110-2: « La personne malade a droit au respect de sa dignité. » -article L 1110-5: « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, 93 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté... » « Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. » -chapitre II: droits et responsabilités des usagers, article 11: information des usagers du système de santé et expression de leur volonté -article L 1111-4: celui réaffirme l'obligation du consentement éclairé du patient et le devoir du médecin de respecter la volonté du patient après avoir tout mis en oeuvre pour convaincre celui-ci d'accepter un traitement qui lui serait bénéfique. -l'article L1111-6 : fixe les modalités de désignation de la personne de confiance pour la première fois, cet article n'a subi aucun changement de puis et est retrouvé tel quel dans la loi Léonetti. La loi Kouchner ne va malheureusement pas plus loin, elle organise plutôt la responsabilité médicale et non la relation. Si on résume, concernant les soins palliatifs, cette loi réaffirme donc la reconnaissance du sujet vivant jusqu'à sa mort et son droit à la dignité; permets de proposer les traitements après échange pluridisciplinaire incluant l'entourage et le patient et de permettre un refus éventuel ; et enfin la proportionnalité des thérapeutiques est remise en avant comme une condition indispensable à leur application. -La loi du 22 avril 2005 94 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Cette loi, aussi appelée loi Léonetti, a vu le jour à la suite de la mort de Vincent Humbert. Deux députés (l'une de la majorité et l'autre de l'opposition) vont entrainer la création d'une mission parlementaire au sujet de la fin de vie et des soins palliatifs. Cette mission sera confiée à Jean Léonetti. Celui-ci entendra aussi bien des soignants que des sociologues, philosophes etc. La proposition de loi issue de ce travail fut votée à l'assemblée et au sénat. Cette loi implique l'apparition de nouveaux droits pour les malades et de nouveaux devoirs pour les patients. La loi Léonetti renforce le rôle de la personne de confiance apparu dans la loi du 4 mars 2002 et rend la traçabilité des directives anticipées et de leurs motivations indispensable. Enfin, cette loi revient sur la règle du double effet , le médecin a le droit de mettre en œuvre un traitement dont on sait qu'il peut avoir un effet positif; le soulagement, et un effet négatif; l'accélération éventuelle de la survenue de la mort. Dans ce cas le médecin a l'obligation d'en avoir informé le patient ou ses proches si le patient n'est pas en état d'entendre et/ou de comprendre ces informations. Le contenu des informations ainsi données et l'accord du patient ou de son entourage doivent alors être inscrits dans le dossier médical. 95 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 3 : Échelle OMS et Karnofky Échelle de l'OMS Elle est cotée en cinq catégories qui sont les suivantes: – 0: activité extérieure normale sans restriction – 1: réduction des efforts physiques intenses – 2: pas d'activité extérieure mais ambulatoire – 3: besoins personnels stricts: alitement plus de la moitié des heures de veille – 4: incapacité totale, alitement fréquent ou constant Echelle de Karnofsky: – 100%: normal, aucune plainte, aucun signe ou symptôme de maladie – 90%: capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne, signes et symptômes mineurs de la maladie – 80%: capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne avec effort, certain signes cliniques et symptômes de la maladie – 70%: capable de se prendre en charge, incapable de mener une activité normale ou de travailler – 60%: nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre en charge la plupart de ses soins personnels – 50%: nécessite une aide suivie et des soins médicaux suivis, alitement inférieur à 50% des heures éveillées – 40%: handicapé, nécessite des soins particuliers 96 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) – 30%: sévèrement handicapé, l'hospitalisation est indiquée bien que la mort ne soit pas imminente. – 20%: hospitalisation nécessaire, très malade, nécessite un traitement de soutien actif, alitement permanent – 10%: moribond, processus fatal progressant rapidement – 0%: décès Tableau d'équivalence entre échelles OMS et Karnofsky 97 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 4: Principaux points de la loi du 22 avril 2005 dite loi Léonetti 1- L'obstination déraisonnable L'article L 1110-5 du code de santé publique article premier de la loi du 22 avril 2005 dit: « les actes ( de prévention, d'investigation ou de soins) ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas le médecin doit sauvegarder la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. » Le terme « obstination déraisonnable » a remplacé celui d'acharnement thérapeutique, car ce dernier avait un caractère potentiellement outrancier. L'article 37 du code de déontologie médicale précise qu' »en toute circonstance, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade, de l'assister moralement et d'éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations et la thérapeutique. » Ce refus de l'obstination déraisonnable n'est pas synonyme d'abandon puisque les soins et l'accompagnement ne cessent pas. 2 - L'interdit de l'euthanasie réaffirmé. Le médecin n'a pas le droit de provoquer la mort de façon intentionnelle. 3 - L'obligation de prendre en compte l'avis du patient dans les décisions d'arrêt ou de limitation des traitements. Quatre situations se distinguent : 98 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) - Le patient est en état d'exprimer sa volonté et est en phase avancée ou terminale d'une maladie ou d'une polypathologie incurable. « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. » - Le patient est en état d'exprimer sa volonté mais n'est pas en phase avancée ou terminale d'une maladie ou d'une polypathologie incurable. « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. » 99 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) - Le patient n'est pas en état d'exprimer sa volonté et il est en phase avancée ou terminale d'une maladie ou d'une polypathologie incurable. « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale (annexe) définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance (annexe) visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées (annexe) de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. » - Le patient n'est pas en état d'exprimer sa volonté et n'est pas en phase avancée ou terminale d'une maladie ou d'une polypathologie incurable: « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 11116, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L.1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas 100 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) échéant, les directives anticipées de la personne aient été consultées. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. » 101 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 5 : Questionnaire 102 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 103 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) 104 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 6 : VERBATIM autres complications retrouvées sous anticoagulant Effets des médicaments - « Nous concentrons les cas d’hémorragies digestives ce qui constitue un gros biais. » - « allergie », « allergie » - «Interactions médicamenteuses », « Pb des interactions médicamenteuses » - « thrombopénie », « TIH », « thrombopénie », « thrombopénie », « Thrombopénie dont l'étiologie a déterminée » - « Métastases cérébrales de certains cancers sont volontiers d'emblée potentiellement hémorragique, l'utilisation d'anticoagulant pour EP par exemple n'est pas simple et nul ne peut dire quel sera le rapport-bénéfice /risque (surtout pas les experts autoproclamés) » - « Douleur à l'injection: voir avec IDE mais toute injection est douloureuse » - « utilité dans un patient en fin de vie ou la douleur d’une simple injection ... peut être évité une question souvent posée en collégialité « - « rougeur, surinfection au point de ponction rarement » - « Question du contrôle INR, une Ehpad sur notre secteur a un lecteur de goutte artériel au doigt et cela est très aidant, car la prise de sang pèse dans la balance. « Lourdeur des examens paracliniques - « Contrôles biologiques sous avk », « INR non stable, surveillance très voire trop régulière avec prise de sang parfois douloureuse trop fréquente » - « Surtout problèmes des prélèvements nécessaires purs surveiller les traitements (particulièrement nombreux pour l'héparine injectable) » - « Lourdeur des surveillances biologiques » Effets psychologiques - « saturation psychologique du patient quant aux injections » Autre -« discussion du rapport-bénéfice/risque des trois choix possibles (maintenir la prescription, la diminuer, la stopper) » 105 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 7 : VERBATIM : Autres pathologies retrouvées en l’absence d’anticoagulant Pathologie - « embolies artérielles sous ACFA » - « CIVD » Pathologie non recherchée : - « Le diagnostic de TVP ou d'EP semblant secondaire en fin de vie, il est difficile d'évaluer l'incidence réelle de ces pathologies mais peu recherchée » - « le biais est qu'on ne les cherche pas forcément - notamment si l'EP est la cause du décès » - « ces diagnostics ne sont pas recherchés en fin de vie » - « en fait je ne les recherche pas spécialement compte tenu du pronostic parce qu'en fin de vie on n’en va pas jusqu'au diagnostic par examen complémentaire.... » - « je pense toujours en terme de balance-bénéfice risque. AVK inefficaces en onco, je n'utilise jamais. HBPM pose le problème des injections souscutanées douloureuses et agressives en fin de vie. Héparine au PSE le plus simple, sans forcement de contrôles bio. Si TVP avérée sur gros œdèmes de dénutrition, je préfère traiter. Si EP symptomatique, aussi. En fait, tout dépend de e que l'on entend par fin de vie....en tout cas, je ne les mets quasi jamais en préventif. » - « en fait je ne vais pas chercher une EP chez un patient trop asthénique qui ne bénéficiera pas d'une amélioration de sa qualité de vie s'il est mis sous anticoagulant » - « je ne fais pas d'explorations pour rechercher une EP ou une TVP chez le patient alité en fin de vie, donc j'en trouve peu » - « fait-on un angioscanner en fin de vie? » - « le Pb ce n’est pas le Diagnostic mais existence ou non de douleur « - « je ne suis pas sure que ceci l'embolie pulmonaire soit toujours recherchée. » - « Je ne les recherche pas. » 106 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 8 : Raisons invoquées pour la non-prescription des anticoagulants Douleur - « la piqure est une douleur inutile » - « douleur sur les injections » - « En général les patients que je prends en charge ne sont pas éligibles à des thérapeutiques per os. Les injections d'hbpm sont pourvoyeuses de douleur... » - « douleur à l'injection » - « en préventif jamais, la difficulté est parfois de les arrêter mais la douleur liée à l'injection et l'état global des patients conduisent à les arrêter assez rapidement » - « Rarement utilisés, mais cela arrive parfois lorsqu'ils sont douloureux et que cela peut être en lien avec une phlébite par ex, ou que le patient y tient absolument. » - « douleur » - « Un traitement préventif a peu de sens en toute fin de vie, encore moins s'il passe par des injections douloureuses. » Confort - « confort » - « Pour optimiser le confort du patient avec arrêt d'injection n'impactant pas sur le pronostic qui n’est plus l'objectif en fin de vie/ Généralement les patients en ont qu'on arrête en phase terminale » - « Pas considéré comme un soin de confort » - « tenir compte du confort du patient (injections et prises de sang répétées) » - « en fin de vie, prescription UNIQUEMENT de médicaments de confort. » – « un confort médiocre » - « en fin de vie strictement définie le confort et les prescriptions anticipées sont prioritaires la déglutition posant problème » - « Avant discussion pour un gain de confort éventuel » « Cela n'est pas tjrs confortable » Complications - « à risque de complication » 107 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Bénéfice/ risque non favorable - « risque de complication pour bénéfice mineur » - « Pas d'intérêt de prévenir cette complication en fin de vie à mon avis » - « Pas de rapport sur l'efficacité » - « Balance-bénéfice/risque souvent défavorable, mais cela dépend de l'indication de l'anticoagulation, et du pronostic du patient. » - « En curatif, rarement sauf bon état global du patient mais rapidement problème du monitoring biologique et des effets secondaires. » - « en fin de vie pour un rapport-bénéfice estimé faible » - « En phase terminale aucun bénéfice. » - « pas d'avantages pour beaucoup d'inconvénients (surveillance douleur risque hémorragique prise des traitements) » - « Pas de rapport-bénéfice risque favorable dans le contexte gériatrique. » - « Afin d'éviter, les désagréments liés à des injections SC répétées alors que les bénéfices attendus en fin de vie sont minimes. » - « pas de bénéfice et contraintes importantes » - « parce que le bénéfice apporté par les anticoagulants est mince étant donné le contexte et les risques liés à ce type de traitement. » Invasif - « Geste invasif » - « À un moment il faut être conscient que le patient est en fin de vie et ne plus l'embêter : piqure (administration du traitement ou surveillance bio INR ou TCA) » - « si fin de vie traitement trop invasif » - « la voie sous-cutanée des HBPM peut être vécue comme agressive » Qualité de vie - « pas d'intérêt sur la qualité de vie/ nécessité de prise de sang et d'évènements indésirables inutiles » EP = bonne mort / mourir dans la dignité - « l'embolie pulmonaire brutale est une façon de mourir dignement pour le type de cancer que je prends en charge. » - « Cf ci dessous "meilleure mort "= ep massive ou hémiplégie et/ou aphasie, etc????? Je n'ai pas la réponse » Examen complémentaire - « parce ce qui dit anticoagulant dit surveillance biologique incompatible avec fin de vie » 108 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Cout -« Coût » Prolonge la vie - « ne pas chercher à repousser à tout prix le moment de son décès (Après il faut voir avec le patient, si il tient à avoir un traitement jusqu'au dernier jour de sa vie, ce n'est pas un problème de la prescrire, mais il faut savoir ne pas s'acharner et ne pas insister au prétexte que telle ou telle étude aurait montré un gain de vie minuscule (balance avantage / inconvénients) » - « cela ne va pas améliorer le pronostic » - « Pronostic » Autre - « la situation ne s'est jamais présentée » - « jamais, sauf si EP objectivée et très symptomatique » - « prescription d'anticoagulants en préventif et/ou en curatif et discussion collégiale d'arrêt en toute fin de vie (pronostic vital engagé dans les 7 jours environ) » - « le terme "bonne mort " me choque dans ce contexte de fin de vie, si une embolie pulmonaire est dyspnéisante on a les moyens de soulager la dyspnée et l'angoisse qui va avec » - « je ne peux pas répondre à la question ci-dessus de manière constante... du coup, je coche "oui", car cela arrive... même si c'est rare » - « Cela dépend du projet de vie du patient, ils sont au service de ce projet de vie et de l'autonomie du patient, j'en discute toujours avec le patient » - « cela dépend du "type" de fin de vie: mort imminente ou pas... cela dépend aussi du degré d'acceptation de cette fin de vie par le patient et son entourage, si le patient n'a pas accepté l'idée de mourir, c'est difficile de ne pas lui proposer un traitement. » - « ni oui ni non cela dépend du contexte et de chaque patient et du pronostic et quelle est la durée de la fin de vie » - « si patient alité sans espoir de se reverticaliser (souvent le cas en fin de vie), pas d'anticoagulation » -« Les patients en HAD sortent souvent avec des HBPM ou de l'HNF voire des AVK que nous sommes souvent amenés à arrêter. Exceptionnellement prescripteur dans le cadre curatif Je suis très heureux de voir que ce sujet peut amener une discussion autour des anticoagulants en fin de vie et espère que ce travail pourra 109 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) dégager un consensus sur ce sujet. Merci de me tenir au courant [email protected] merci » - « remarque : prescription si action antalgique, sinon pas de prescription autre remarque : une bonne mort c’est quoi ? On s’endort et on ne se réveille pas ? » - « Souvent il n'y a pas d'indication autre que l'alitement et les antécédents représentent parfois une complication. Lorsqu'une phlébite est documentée cela m'arrive de les prescrire. Par contre si ils sont en place c'est plus délicat de les arrêter... » « Un patient en fin de vie meurt d'une cause déterminée (métabolique, infectieuse, embolique...) Prévenir une cause sans traiter les autres n'a pas beaucoup de sens. » 110 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0) Mouchotte Sophie : UTILISATION DES ANTICOAGULANTS CHEZ LES PATIENTS EN FIN DE VIE : ENQUETE DE PRATIQUE AUPRES DE 105 MEDECINS DE LA REGION RHONE-ALPES Nbr f. 111 ill. 22 tab. 11 Th. Méd : Lyon 2016 n° 53 _________________________________________________________ Résumé : INTRODUCTION : La MTEV est une complication fréquente en soins palliatifs et sa prise en charge est complexe. Aucune recommandation n’existe en fin de vie permettant de guider la conduite à tenir. MATERIEL ET METHODE : Cette enquête de pratiques par questionnaire, réalisée auprès des médecins travaillant avec des patients en phase palliative de la région Rhône-Alpes a pour objectif principal de décrire les pratiques des médecins concernant la prescription de la prévention anticoagulante chez les patients en phase palliative terminale. RESULTATS : Sur 366 questionnaires envoyés, 105 ont été analysés. Dans cette étude, 51% des médecins ne prescrivent pas d’anticoagulants en fin de vie et 60% arrêtent ceux déjà prescrits. DISCUSSION : La majorité des médecins n’utilisent pas d’anticoagulants en phase palliative. L’espérance de vie et l’expérience personnelle sont les critères déterminants pour l’utilisation des anticoagulants. Paradoxalement l’espérance de vie est souvent mal estimée. L’expérience personnelle fait appel aux valeurs personnelles, morales et éthiques de chaque médecin. L’utilisation des anticoagulants en fin de vie est traitée au cas par cas, il n’y a pas de standardisation des pratiques. Le rapport bénéfice/ risque est estimé par les médecins, non favorable à l’utilisation des anticoagulants en fin de vie. Cette évaluation reste subjective; une étude randomisée permettrait une évaluation objective. MOTS CLES : soin palliatif ; maladie thromboembolique veineuse ; anticoagulant JURY : Président : Monsieur le Professeur GUEYFFIER Membres : Madame le Professeur ERPELDINGER Madame le Professeur FILBET Directeur de thèse : Madame le Docteur FIGON DATE DE SOUTENANCE : 22/03/2016 Adresse de l’auteur : 20 rue Bara 69003 Lyon [email protected] 112 MOUCHOTTE (CC BY-NC-ND 2.0)
