Le rôle de l`équipe clinique pluridisciplinaire dans la prise en charge

Revue
Le rôle de l’équipe clinique
pluridisciplinaire
dans la prise en charge
de l’AMP à risque viral
Marialuisa Partisani
1
, Jeanine Ohl
2
, Christiane Wittemer
2
,
Marie-Paule Schmitt
3
, Claudine Cranz
2
, Jean-Marie Lang
1
1
Hôpital de Jour du CISIH, Hôpitaux universitaires de Strasbourg
<maria.partisani@chru_strasbourg.fr>
2
Centre d’AMP de Strasbourg, CMCO-SIHCUS Schiltigheim
<[email protected]>
3
Laboratoire de Virologie-Hôpitaux universitaires de Strasbourg
Mots clés : prise en charge en réseau, risque viral, virus de l’immunodéficience humaine,
VHC, VHB
L’arrivée des traitements antirétro-
viraux hautement efficaces
(HAART) a révolutionné le pronostic
vital des patients infectés par le virus
de l’immunodéficience humaine
(VIH) [1] et a drastiquement diminué
le risque de transmission du virus de la
mère à l’enfant [2, 3]. Ces avancées
thérapeutiques ouvrent la porte à de
nombreux projets dont le projet pa-
rental [4]. L’arrêté de mai 2001 per-
met sa réalisation [5]. Cette autorisa-
tion de prise en charge en assistance
médicale à la procréation (AMP) dans
le cadre des soins habituels est élargie
à l’infection masculine et féminine
ainsi qu’aux hépatites B et C.
Couples infectés
par le VIH
Le motif de recours à l’AMP pour
ces couples diffère s’il s’agit d’une in-
fection masculine ou féminine. Lors-
que l’homme est séropositif, le recours
à l’AMP est systématique afin de pro-
téger la partenaire, ainsi que le futur
bébé, de la contamination. En effet, les
essais de procréation par des rapports
non protégés ciblés en période ovula-
toire restent formellement décon-
seillés même chez les sujets dont l’in-
fection est bien contrôlée [6, 7].
L’AMP permet également, si besoin,
de traiter une infertilité associée. Cette
réduction du risque de contamination
est assurée grâce à une préparation et
un lavage du sperme suivis par une
validation virologique de la fraction
finale des spermatozoïdes.
Les femmes infectées par le VIH
demandent une AMP essentiellement
suite à des échecs d’auto-insémi-
nation. Le recours direct à l’AMP pour
un projet parental existe aussi, en cas
d’infertilité avérée.
Les conditions de prise en charge
concernant la pathologie VIH sont dé-
finies par l’arrêté du 10 mai 2001 [5]
et résumées dans le tableau 1.
Couples infectés
par le virus
de l’hépatite C
Une sérologie du virus de l’hépa-
tite C (VHC) positive doit être suivie
mt médecine de la reproduction 2007 ; 9 (3) : 179-83
Tirésàpart:J.Ohl
doi: 10.1684/mte.2007.0072
mt médecine de la reproduction, vol. 9, n° 3, mai-juin 2007 179
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d’une recherche d’ARN afin de différencier les hépatites
chroniques (virus réplicatif) des hépatites guéries (cica-
trice sérologique). Une prise en charge spécifique doit être
proposée. La transmission sexuelle du virus de l’hépatite C
est très faible et ne nécessite pas de protection au sein du
couple [8, 9]. L’AMP est mise en œuvre pour ces couples
en réponse à une infertilité. Néanmoins, l’utilisation du
sperme d’un homme infecté par le VHC ne sera effectuée
qu’après validation virologique. Les conditions de prise en
charge définies par l’arrêté [5] sont résumées dans le
tableau 2.
Couples infectés
par le virus de l’hépatite B
Lorsqu’un membre du couple est porteur d’un Ag HBs,
signe de la présence virale, une prise en charge spécifique
doit lui être proposée. L’infection par le virus de l’hépatite
B (VHB) connaît une forte transmission sexuelle [10]. La
seule prévention de cette transmission est la vaccination.
Pour le ou la partenaire non infecté(e), il convient de
s’assurer de l’absence de l’Ag HBs, d’interroger sur la
vaccination et de vérifier l’immunisation protectrice
(Ac HBs > 10 UI/L). En l’absence de contamination et
d’immunisation, le praticien informe le couple des recom-
mandations vaccinales [11]. Le recours à l’AMP a toujours
lieu du fait d’une infertilité.
Organisation
de l’équipe et du circuit viral
L’équipe pluridisciplinaire se constitue (tableau 3)
autour de la demande des couples. Un laboratoire dédié
au risque viral doit être organisé avec dissociation dans le
temps sur une période de l’année ou dissociation dans
l’espace. Le sperme du partenaire infecté par le VIH, le
VHC et/ou le VHB ainsi que le liquide de ponction folli-
culaire de la femme infectée par un de ces virus seront
manipulés dans ce laboratoire dédié. À Strasbourg, un
deuxième laboratoire spécifique a été créé dès 2001. La
prise en charge des couples à risque viral est ainsi effective
toute l’année.
Accueil des couples
Les couples manifestent leur désir de prise en charge
en téléphonant au centre d’AMP. À Strasbourg, la
secrétaire leur communique d’emblée la liste des
documents et examens nécessaires pour compléter le
dossier tant administratif que médical : certificat attestant
d’une vie commune de plus de deux ans, sérologies, bilan
hormonal, exploration utérine, spermogramme, spermo-
culture. Du fait de l’infection virale, sont exigés les critères
biologiques demandés par l’arrêté de mai 2001 [5]. Un
formulaire d’information et de consentement éclairé spé-
cifique au risque viral est envoyé au couple. Lorsqu’il
s’agit d’une séropositivité masculine pour le VIH et/ou le
VHC, un rendez-vous est donné pour le recueil de sperme
afin de constituer l’échantillon qui sera validé par les
virologues puis utilisé pour l’AMP. Ce rendez-vous est
synchronisé avec celui du clinicien. Le jour où le couple
se déplace dans le centre, le conjoint infecté par le VIH
Tableau 1.Conditions requises pour la prise en charge en AMP des patients infectés par le VIH (arrêté du 10 mai 2001)
Engagement du couple à une vie sexuelle protégée
Suivi régulier de l’infection par le VIH
Absence de pathologie évolutive
CD4 > 200/mm
3
(deux mesures dans les 4 mois précédant la demande et à l’inclusion)
Charge virale stable (deux mesures dans les 4 mois précédant la demande et à l’inclusion)
Signature par chaque membre du couple d’un consentement à l’AMP et à la mise en œuvre des méthodes spécifiques de réduction des risques
Particularités de la prise en charge des couples quand l’homme est VIH+ Particularités de la prise en charge quand la femme est VIH+
Souche VIH quantifiable
Préparation du sperme par deux techniques si possible : gradient de densité
puis migration ascendante •Prendre en compte le risque de contamination de l’enfant à naître et les conséquences éventuelles liées aux thérapeutiques pendant la grossesse
Validation virologique : ARN < 10 000 copies/mL dans le plasma séminal et
absence d’ARN et d’ADN proviral dans la fraction finale de spermatozoïdes
Conservation des paillettes (haute sécurité) dans fût spécifique
•Prise en charge en liaison avec les équipes obstétricales et pédiatriques
spécialisées
Tableau 2.Conditions requises pour la prise en charge en AMP
des patients infectés par le VHC (arrêté du 10 mai 2001)
Critères médicaux de prise en charge libre
Particularités de la prise en charge des couples quand l’homme est
VHC+
Validation virologique du sperme :
- recherche ARN négative dans le liquide séminal
- si ARN positif dans le liquide séminal : recherche d’ARN négative
dans la fraction finale
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et/ou VHC est accueilli le matin au laboratoire d’AMP. Les
critères habituels sont vérifiés (identité, spermoculture) et
deux éjaculats successifs sont demandés si possible. On
obtient ainsi davantage de spermatozoïdes, ce qui peut
permettre la prise en charge de patients présentant une
oligospermie. De plus, en cas d’inhibiteurs empêchant la
validation virologique du sperme, un des deux éjaculats
peut en être exempt et être utilisable.
Le couple est accueilli ensuite en consultation par le
clinicien d’AMP et le biologiste. Les critères d’inclusion de
l’AMP en général sont vérifiés de même que ceux spécifi-
ques au risque viral. L’ensemble de la procédure est
expliqué et discuté. Une échographie pelvienne est systé-
matiquement réalisée comprenant un compte folliculaire.
Le consentement éclairé signé par les deux conjoints est
remis à l’équipe médicale.
Après ce premier entretien, le dossier est revu par
l’équipe pluridisciplinaire de façon hebdomadaire pour
validation. La prise en charge effective du couple peut se
faire en deux ou trois mois. L’AMP est mise en œuvre de
façon habituelle, si ce n’est que les gamètes sont manipu-
lés dans le laboratoire dédié. En cas d’infection masculine
pour le VIH, la négativité de la sérologie et de la charge
virale de la conjointe doit être vérifiée dans les 15 jours
précédant chaque tentative d’AMP, à 3 semaines puis 3 et
6 mois après la tentative et au moment de l’accouchement
éventuel.
Discussion
L’équipe de Strasbourg, comme bien d’autres, a réso-
lument fait le choix d’une prise en charge des couples « en
réseau » (tableau 3). Après la consultation, un couple
habitant loin ne reviendra qu’au moment de la réalisation
pratique des gestes d’AMP en circuit viral. Le couple est
pris en charge près de son domicile pour le suivi de
l’infection, pour le suivi psychologique si besoin et pour le
monitorage de la stimulation en vue de l’AMP. Les échan-
ges se font par courrier, par fax et par courriel avec les
correspondants infectiologues ou gynécologues concer-
nés. Ce travail en réseau, même s’il peut se heurter à
quelques difficultés, est source d’échanges très enrichis-
sants pour les équipes.
Le choix de la technique d’AMP est bien entendu
conditionné par le dossier clinique du couple et par la
concentration en spermatozoïdes des paillettes en cas
d’infection masculine. L’éloignement géographique du
centre a pu intervenir également, les couples ayant ten-
dance à choisir la technique la plus performante possible.
Ce paramètre n’intervient plus guère depuis que les cen-
tres équipés d’un circuit viral sont mieux répartis en
France.
Un suivi rigoureux des résultats des tentatives d’AMP
et des données spécifiques au risque viral est assuré par
l’équipe d’AMP. À Strasbourg, la collaboration avec les
autres centres et les autres cliniciens a permis jusqu’ici un
suivi exhaustif.
Les résultats de l’AMP sont excellents lorsque l’homme
est contaminé [12-14]. En effet la partenaire féminine est
souvent indemne de toute pathologie. Si le sperme est
déficient, la technique de fécondation in vitro (FIV) avec
micro-injection (ICSI) est mise en œuvre. Il faut souligner
cependant que les patients présentant une azoospermie
nécessitant un prélèvement testiculaire ou une oligosper-
mie sévère sont jusqu’ici récusés car les critères exigés
pour la préparation et la validation virologique sont sévè-
res. Ceux-ci doivent être revus prochainement par le légis-
lateur.
Les résultats de l’AMP sont moins bons lorsque la
femme est infectée (tableau 4). Ces données s’expliquent
car les couples présentent souvent une authentique infer-
tilité [14-17]. Certaines patientes connaissent des difficul-
tés de réponse ovarienne [15, 18] car elles ont parfois
attendu longtemps pour pouvoir être prises en charge, au
détriment de leurs capacités de réponse à la stimulation.
L’impact du virus ou des traitements antiviraux est un
autre mécanisme potentiellement négatif. De plus, le
nombre d’embryons replacés dans l’utérus est volontaire-
ment limité, tout particulièrement chez ces patientes. Il
s’agit de minimiser le risque de grossesse multiple, source
potentielle de contractions utérines prématurées, aug-
mentant le risque de transmission materno-fœtale. Néan-
moins, en dépit de ces problèmes spécifiques, les résultats
restent encourageants.
La question de la toxicité potentielle des virus, du VIH
en particulier, et de celle des antirétroviraux sur les gamè-
tes et sur l’embryon est posée par les couples lorsqu’une
procréation est envisagée. Les inhibiteurs nucléosidiques
de la transcriptase inverse (INTI) sont susceptibles d’in-
duire des délétions ou des mutations de l’ADN mitochon-
drial [19] et d’être incorporés tant dans l’ADN nucléaire
que dans l’ADN mitochondrial [20]. Cependant, aucune
étude à l’heure actuelle n’évoque une telle toxicité pour
les spermatozoïdes ou pour les ovocytes. Les maladies
mitochondriales touchent 0,26 % des nouveau-nés expo-
sés aux antirétroviraux (0,01 % dans la population géné-
rale) [21]. L’AMP est l’occasion de revoir le traitement
antirétroviral des femmes infectées afin de choisir les
Tableau 3.Une prise en charge des couples « en réseau »
Équipe pluridisciplinaire AMP
à risque viral
En réseau avec :
Clinicien AMP
Clinicien infectiologue
Biologiste AMP
Virologue
Psychologue
Clinicien et Biologiste du Cecos
Sages-femmes AMP
Secrétaire
Cliniciens infectiologues traitants
Gynécologues traitants
Cliniciens des autres centres AMP
Pédiatre
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molécules les moins toxiques pour le fœtus tout en restant
parfaitement efficaces pour la mère et donc pour l’enfant.
Le VIH lui-même semble altérer légèrement la mobilité
des spermatozoïdes chez les hommes infectés asympto-
matiques [22]. Il existe une corrélation positive entre le
nombre de spermatozoïdes, leur mobilité et le taux de
CD4 [23]. L’effet des HAART apparaît globalement positif
sur la qualité du sperme (27 % versus 9 % de grossesses
cliniques après IIU, p= 0,02) [23]. La question de l’exis-
tence possible de particules virales dans le spermatozoïde
reste débattue et ne saurait guider le choix de la technique
d’AMP [24, 25].
Les données chez la femme sont quasi inexistantes. Le
VIH n’a pas été mis en évidence dans l’ovocyte du fait de
l’absence de récepteurs [26]. En revanche, il est retrouvé
dans le liquide folliculaire et même dans les cellules de la
granulosa [27, 28]. Comme chez l’homme, ces données
sont insuffisantes pour avoir un impact sur le choix de la
technique d’AMP à utiliser.
Dans la cohorte strasbourgeoise des couples à risque
viral suivis en AMP et dans les autres séries publiées,
aucune contamination de la partenaire ou de l’enfant n’est
à déplorer [13, 29-31]. Ces résultats rassurants devraient
être prochainement publiés sur une plus grande échelle
par le réseau européen Creathe (Centres for reproductive
assistance techniques in HIV in Europe) chargé de colliger
l’ensemble des résultats des centres concernés par cette
activité. Ces résultats renforcent la légitimité du recours à
l’AMP dans ce contexte de risque viral.
Pour les couples suivis en AMP dans le cadre du risque
viral, le contexte psychologique est souvent particulier et
doit être pris en considération. Les couples ont connu le
choc de l’annonce d’une infection virale grave et ils vivent
ensuite la lourdeur d’une maladie chronique en suppor-
tant le regard des autres. Ils connaissent ensuite le choc de
l’impossibilité de procréer naturellement ou de l’infertilité
avant que l’AMP ne revienne leur donner espoir. Certains
couples ont dû attendre longtemps que la loi change, que
les centres s’équipent... Lorsqu’ils connaissent l’échec en
AMP, celui-ci est vécu comme un stress supplémentaire
dans leur parcours déjà si douloureux. Le soutien des
psychologues, si précieux dans le contexte de l’infertilité,
devient ici fondamental.
Conclusion
L’AMP dans ce contexte évite la transmission virale au
(à la) partenaire et permet le traitement d’une infertilité.
Les équipes ont connu un parcours complexe dans la mise
au point d’un circuit viral régional opérationnel. Ce mo-
dèle de prise en charge multidisciplinaire des couples est
également très enrichissant et gratifiant puisque le désir
d’enfant se concrétise dans de bonnes conditions pour
bon nombre de couples. Ainsi, l’AMP devient un outil
supplémentaire dans la lutte contre la discrimination en
même temps que dans celle contre la propagation de
l’épidémie.
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Tableau 4.Résultats strasbourgeois
au 31/12/2006 pour l’infection par le VIH
Homme
VIH+
Femme
VIH+
Homme et
Femme VIH+
Couples 73 48 7
Nb éjaculats analysés 145 21
Éjaculats validés virologiquement (%) 87,6 85,7
Tentatives 243 123 21
Insémination intra-utérine (IIU) 22 15 2
FIV/ICSI 169 79 11
Transfert d’embryons congelés (TEC) 52 29 8
Grossesses 62 16 3
Grossesse/IIU (%) 27,3 13,3 0
Grossesse/TE (%) 34,5 15,4 30
Grossesse/TEC (%) 13,6 16,7 0
Enfants nés 51 10 0
Couples devenus parents
(%) 50,7 18,7 0
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