Revue mt médecine de la reproduction 2007 ; 9 (3) : 179-83 Le rôle de l’équipe clinique pluridisciplinaire dans la prise en charge de l’AMP à risque viral Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Marialuisa Partisani1, Jeanine Ohl2, Christiane Wittemer2, Marie-Paule Schmitt3, Claudine Cranz2, Jean-Marie Lang1 1 Hôpital de Jour du CISIH, Hôpitaux universitaires de Strasbourg <maria.partisani@chru_strasbourg.fr> 2 Centre d’AMP de Strasbourg, CMCO-SIHCUS Schiltigheim <[email protected]> 3 Laboratoire de Virologie-Hôpitaux universitaires de Strasbourg Mots clés : prise en charge en réseau, risque viral, virus de l’immunodéficience humaine, VHC, VHB L’ arrivée des traitements antirétroviraux hautement efficaces (HAART) a révolutionné le pronostic vital des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) [1] et a drastiquement diminué le risque de transmission du virus de la mère à l’enfant [2, 3]. Ces avancées thérapeutiques ouvrent la porte à de nombreux projets dont le projet parental [4]. L’arrêté de mai 2001 permet sa réalisation [5]. Cette autorisation de prise en charge en assistance médicale à la procréation (AMP) dans le cadre des soins habituels est élargie à l’infection masculine et féminine ainsi qu’aux hépatites B et C. doi: 10.1684/mte.2007.0072 Couples infectés par le VIH Tirés à part : J. Ohl Le motif de recours à l’AMP pour ces couples diffère s’il s’agit d’une infection masculine ou féminine. Lorsque l’homme est séropositif, le recours à l’AMP est systématique afin de protéger la partenaire, ainsi que le futur bébé, de la contamination. En effet, les essais de procréation par des rapports non protégés ciblés en période ovulatoire restent formellement déconseillés même chez les sujets dont l’infection est bien contrôlée [6, 7]. L’AMP permet également, si besoin, de traiter une infertilité associée. Cette réduction du risque de contamination est assurée grâce à une préparation et un lavage du sperme suivis par une validation virologique de la fraction finale des spermatozoïdes. Les femmes infectées par le VIH demandent une AMP essentiellement suite à des échecs d’auto-insémination. Le recours direct à l’AMP pour un projet parental existe aussi, en cas d’infertilité avérée. Les conditions de prise en charge concernant la pathologie VIH sont définies par l’arrêté du 10 mai 2001 [5] et résumées dans le tableau 1. Couples infectés par le virus de l’hépatite C Une sérologie du virus de l’hépatite C (VHC) positive doit être suivie mt médecine de la reproduction, vol. 9, n° 3, mai-juin 2007 179 Revue Tableau 1. Conditions requises pour la prise en charge en AMP des patients infectés par le VIH (arrêté du 10 mai 2001) Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Engagement du couple à une vie sexuelle protégée Suivi régulier de l’infection par le VIH Absence de pathologie évolutive CD4 > 200/mm3 (deux mesures dans les 4 mois précédant la demande et à l’inclusion) Charge virale stable (deux mesures dans les 4 mois précédant la demande et à l’inclusion) Signature par chaque membre du couple d’un consentement à l’AMP et à la mise en œuvre des méthodes spécifiques de réduction des risques Particularités de la prise en charge des couples quand l’homme est VIH+ Particularités de la prise en charge quand la femme est VIH+ Souche VIH quantifiable Préparation du sperme par deux techniques si possible : gradient de densité puis migration ascendante Validation virologique : ARN < 10 000 copies/mL dans le plasma séminal et absence d’ARN et d’ADN proviral dans la fraction finale de spermatozoïdes Conservation des paillettes (haute sécurité) dans fût spécifique • Prendre en compte le risque de contamination de l’enfant à naître et les conséquences éventuelles liées aux thérapeutiques pendant la grossesse • Prise en charge en liaison avec les équipes obstétricales et pédiatriques spécialisées d’une recherche d’ARN afin de différencier les hépatites chroniques (virus réplicatif) des hépatites guéries (cicatrice sérologique). Une prise en charge spécifique doit être proposée. La transmission sexuelle du virus de l’hépatite C est très faible et ne nécessite pas de protection au sein du couple [8, 9]. L’AMP est mise en œuvre pour ces couples en réponse à une infertilité. Néanmoins, l’utilisation du sperme d’un homme infecté par le VHC ne sera effectuée qu’après validation virologique. Les conditions de prise en charge définies par l’arrêté [5] sont résumées dans le tableau 2. Couples infectés par le virus de l’hépatite B Lorsqu’un membre du couple est porteur d’un Ag HBs, signe de la présence virale, une prise en charge spécifique doit lui être proposée. L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) connaît une forte transmission sexuelle [10]. La seule prévention de cette transmission est la vaccination. Pour le ou la partenaire non infecté(e), il convient de s’assurer de l’absence de l’Ag HBs, d’interroger sur la vaccination et de vérifier l’immunisation protectrice (Ac HBs > 10 UI/L). En l’absence de contamination et d’immunisation, le praticien informe le couple des recomTableau 2. Conditions requises pour la prise en charge en AMP des patients infectés par le VHC (arrêté du 10 mai 2001) Critères médicaux de prise en charge libre Particularités de la prise en charge des couples quand l’homme est VHC+ Validation virologique du sperme : - recherche ARN négative dans le liquide séminal - si ARN positif dans le liquide séminal : recherche d’ARN négative dans la fraction finale 180 mandations vaccinales [11]. Le recours à l’AMP a toujours lieu du fait d’une infertilité. Organisation de l’équipe et du circuit viral L’équipe pluridisciplinaire se constitue (tableau 3) autour de la demande des couples. Un laboratoire dédié au risque viral doit être organisé avec dissociation dans le temps sur une période de l’année ou dissociation dans l’espace. Le sperme du partenaire infecté par le VIH, le VHC et/ou le VHB ainsi que le liquide de ponction folliculaire de la femme infectée par un de ces virus seront manipulés dans ce laboratoire dédié. À Strasbourg, un deuxième laboratoire spécifique a été créé dès 2001. La prise en charge des couples à risque viral est ainsi effective toute l’année. Accueil des couples Les couples manifestent leur désir de prise en charge en téléphonant au centre d’AMP. À Strasbourg, la secrétaire leur communique d’emblée la liste des documents et examens nécessaires pour compléter le dossier tant administratif que médical : certificat attestant d’une vie commune de plus de deux ans, sérologies, bilan hormonal, exploration utérine, spermogramme, spermoculture. Du fait de l’infection virale, sont exigés les critères biologiques demandés par l’arrêté de mai 2001 [5]. Un formulaire d’information et de consentement éclairé spécifique au risque viral est envoyé au couple. Lorsqu’il s’agit d’une séropositivité masculine pour le VIH et/ou le VHC, un rendez-vous est donné pour le recueil de sperme afin de constituer l’échantillon qui sera validé par les virologues puis utilisé pour l’AMP. Ce rendez-vous est synchronisé avec celui du clinicien. Le jour où le couple se déplace dans le centre, le conjoint infecté par le VIH mt médecine de la reproduction, vol. 9, n° 3, mai-juin 2007 Tableau 3. Une prise en charge des couples « en réseau » Équipe pluridisciplinaire AMP à risque viral Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Clinicien AMP Clinicien infectiologue Biologiste AMP Virologue Psychologue Clinicien et Biologiste du Cecos Sages-femmes AMP Secrétaire En réseau avec : Cliniciens infectiologues traitants Gynécologues traitants Cliniciens des autres centres AMP Pédiatre et/ou VHC est accueilli le matin au laboratoire d’AMP. Les critères habituels sont vérifiés (identité, spermoculture) et deux éjaculats successifs sont demandés si possible. On obtient ainsi davantage de spermatozoïdes, ce qui peut permettre la prise en charge de patients présentant une oligospermie. De plus, en cas d’inhibiteurs empêchant la validation virologique du sperme, un des deux éjaculats peut en être exempt et être utilisable. Le couple est accueilli ensuite en consultation par le clinicien d’AMP et le biologiste. Les critères d’inclusion de l’AMP en général sont vérifiés de même que ceux spécifiques au risque viral. L’ensemble de la procédure est expliqué et discuté. Une échographie pelvienne est systématiquement réalisée comprenant un compte folliculaire. Le consentement éclairé signé par les deux conjoints est remis à l’équipe médicale. Après ce premier entretien, le dossier est revu par l’équipe pluridisciplinaire de façon hebdomadaire pour validation. La prise en charge effective du couple peut se faire en deux ou trois mois. L’AMP est mise en œuvre de façon habituelle, si ce n’est que les gamètes sont manipulés dans le laboratoire dédié. En cas d’infection masculine pour le VIH, la négativité de la sérologie et de la charge virale de la conjointe doit être vérifiée dans les 15 jours précédant chaque tentative d’AMP, à 3 semaines puis 3 et 6 mois après la tentative et au moment de l’accouchement éventuel. Discussion L’équipe de Strasbourg, comme bien d’autres, a résolument fait le choix d’une prise en charge des couples « en réseau » (tableau 3). Après la consultation, un couple habitant loin ne reviendra qu’au moment de la réalisation pratique des gestes d’AMP en circuit viral. Le couple est pris en charge près de son domicile pour le suivi de l’infection, pour le suivi psychologique si besoin et pour le monitorage de la stimulation en vue de l’AMP. Les échanges se font par courrier, par fax et par courriel avec les correspondants infectiologues ou gynécologues concernés. Ce travail en réseau, même s’il peut se heurter à quelques difficultés, est source d’échanges très enrichissants pour les équipes. Le choix de la technique d’AMP est bien entendu conditionné par le dossier clinique du couple et par la concentration en spermatozoïdes des paillettes en cas d’infection masculine. L’éloignement géographique du centre a pu intervenir également, les couples ayant tendance à choisir la technique la plus performante possible. Ce paramètre n’intervient plus guère depuis que les centres équipés d’un circuit viral sont mieux répartis en France. Un suivi rigoureux des résultats des tentatives d’AMP et des données spécifiques au risque viral est assuré par l’équipe d’AMP. À Strasbourg, la collaboration avec les autres centres et les autres cliniciens a permis jusqu’ici un suivi exhaustif. Les résultats de l’AMP sont excellents lorsque l’homme est contaminé [12-14]. En effet la partenaire féminine est souvent indemne de toute pathologie. Si le sperme est déficient, la technique de fécondation in vitro (FIV) avec micro-injection (ICSI) est mise en œuvre. Il faut souligner cependant que les patients présentant une azoospermie nécessitant un prélèvement testiculaire ou une oligospermie sévère sont jusqu’ici récusés car les critères exigés pour la préparation et la validation virologique sont sévères. Ceux-ci doivent être revus prochainement par le législateur. Les résultats de l’AMP sont moins bons lorsque la femme est infectée (tableau 4). Ces données s’expliquent car les couples présentent souvent une authentique infertilité [14-17]. Certaines patientes connaissent des difficultés de réponse ovarienne [15, 18] car elles ont parfois attendu longtemps pour pouvoir être prises en charge, au détriment de leurs capacités de réponse à la stimulation. L’impact du virus ou des traitements antiviraux est un autre mécanisme potentiellement négatif. De plus, le nombre d’embryons replacés dans l’utérus est volontairement limité, tout particulièrement chez ces patientes. Il s’agit de minimiser le risque de grossesse multiple, source potentielle de contractions utérines prématurées, augmentant le risque de transmission materno-fœtale. Néanmoins, en dépit de ces problèmes spécifiques, les résultats restent encourageants. La question de la toxicité potentielle des virus, du VIH en particulier, et de celle des antirétroviraux sur les gamètes et sur l’embryon est posée par les couples lorsqu’une procréation est envisagée. Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) sont susceptibles d’induire des délétions ou des mutations de l’ADN mitochondrial [19] et d’être incorporés tant dans l’ADN nucléaire que dans l’ADN mitochondrial [20]. Cependant, aucune étude à l’heure actuelle n’évoque une telle toxicité pour les spermatozoïdes ou pour les ovocytes. Les maladies mitochondriales touchent 0,26 % des nouveau-nés exposés aux antirétroviraux (0,01 % dans la population générale) [21]. L’AMP est l’occasion de revoir le traitement antirétroviral des femmes infectées afin de choisir les mt médecine de la reproduction, vol. 9, n° 3, mai-juin 2007 181 Revue Tableau 4. Résultats strasbourgeois au 31/12/2006 pour l’infection par le VIH Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Homme Femme Homme et VIH+ VIH+ Femme VIH+ 182 Couples Nb éjaculats analysés Éjaculats validés virologiquement (%) 73 145 87,6 48 7 21 85,7 Tentatives Insémination intra-utérine (IIU) FIV/ICSI Transfert d’embryons congelés (TEC) 243 22 169 52 123 15 79 29 21 2 11 8 Grossesses Grossesse/IIU (%) Grossesse/TE (%) Grossesse/TEC (%) Enfants nés 62 27,3 34,5 13,6 51 16 13,3 15,4 16,7 10 3 0 30 0 0 Couples devenus parents (%) 50,7 18,7 0 molécules les moins toxiques pour le fœtus tout en restant parfaitement efficaces pour la mère et donc pour l’enfant. Le VIH lui-même semble altérer légèrement la mobilité des spermatozoïdes chez les hommes infectés asymptomatiques [22]. Il existe une corrélation positive entre le nombre de spermatozoïdes, leur mobilité et le taux de CD4 [23]. L’effet des HAART apparaît globalement positif sur la qualité du sperme (27 % versus 9 % de grossesses cliniques après IIU, p = 0,02) [23]. La question de l’existence possible de particules virales dans le spermatozoïde reste débattue et ne saurait guider le choix de la technique d’AMP [24, 25]. Les données chez la femme sont quasi inexistantes. Le VIH n’a pas été mis en évidence dans l’ovocyte du fait de l’absence de récepteurs [26]. En revanche, il est retrouvé dans le liquide folliculaire et même dans les cellules de la granulosa [27, 28]. Comme chez l’homme, ces données sont insuffisantes pour avoir un impact sur le choix de la technique d’AMP à utiliser. Dans la cohorte strasbourgeoise des couples à risque viral suivis en AMP et dans les autres séries publiées, aucune contamination de la partenaire ou de l’enfant n’est à déplorer [13, 29-31]. Ces résultats rassurants devraient être prochainement publiés sur une plus grande échelle par le réseau européen Creathe (Centres for reproductive assistance techniques in HIV in Europe) chargé de colliger l’ensemble des résultats des centres concernés par cette activité. Ces résultats renforcent la légitimité du recours à l’AMP dans ce contexte de risque viral. Pour les couples suivis en AMP dans le cadre du risque viral, le contexte psychologique est souvent particulier et doit être pris en considération. Les couples ont connu le choc de l’annonce d’une infection virale grave et ils vivent ensuite la lourdeur d’une maladie chronique en supportant le regard des autres. Ils connaissent ensuite le choc de l’impossibilité de procréer naturellement ou de l’infertilité avant que l’AMP ne revienne leur donner espoir. Certains couples ont dû attendre longtemps que la loi change, que les centres s’équipent... Lorsqu’ils connaissent l’échec en AMP, celui-ci est vécu comme un stress supplémentaire dans leur parcours déjà si douloureux. Le soutien des psychologues, si précieux dans le contexte de l’infertilité, devient ici fondamental. Conclusion L’AMP dans ce contexte évite la transmission virale au (à la) partenaire et permet le traitement d’une infertilité. Les équipes ont connu un parcours complexe dans la mise au point d’un circuit viral régional opérationnel. Ce modèle de prise en charge multidisciplinaire des couples est également très enrichissant et gratifiant puisque le désir d’enfant se concrétise dans de bonnes conditions pour bon nombre de couples. Ainsi, l’AMP devient un outil supplémentaire dans la lutte contre la discrimination en même temps que dans celle contre la propagation de l’épidémie. Références 1. Mocroft A, Ledergerber B, Katlama C, et al. Decline in the AIDS and death rates in the EuroSIDA study : an observational study. Lancet 2003 ; 362 : 22-9. 2. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 Transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002 ; 29 : 484-94. 3. European Collaborative Study. Mother-to-Child Transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. 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