traitement et depistage des polypes du colon

MILLE Sara
LABERGERIE Laura
Ronéo de Module 5
Cours de Mr LECOMTE
Le 21/02/11
Le cours est disponible sur l'ent
TRAITEMENT ET DEPISTAGE DES POLYPES DU COLON
Épidémiologie du Cancer Colo-rectal (CCR):
Le CCR a une incidence élevée : en France 36 000 nouveaux cas par an. C'est le 3ème cancer le
plus fréquent :
– Cancer du sein= 41 845 personnes
– Cancer de la prostate = 40 309 personnes
– CCR =36 000 personnes
– Poumons = 27 743 personnes
– VADS
Le CCR touche un peu plus les hommes que les femmes.
L'incidence du CCR est en augmentation ( + 50%) : en France
– en 1995 33 400 nouveaux cas
– en 2000 36 000 nouveaux cas
Cette augmentation est aussi due au fait que les méthodes de diagnostic ont progressé.
Incidence en fonction de l'âge : pic d'incidence entre 65 et 75 ans.
6% des sujets ont moins de 50 ans
52 % des sujets ont entre 50 et 74 ans (attention à la co-morbidité associée)
Pronostic grave: en France 16 000 morts/an
Le nombre de nouveaux cas augmente mais le taux de mortalité reste constant, il y a donc des
progrès thérapeutique.
Intérêt établi d'un diagnostic précoce :
Survie à 5 ans = 57% (tous les stades confondus)
Survie relative à 5 ans selon le stade au diagnostic
Stade
Extension
1
Superficielle
2
Paroi du colon
3
Ganglions régionaux
4
Métastases
Survie relative à 5 ans
94%
80%
47%
5%
L'histoire naturelle du CCR est connue.
Les Adénomes sont des excroissances au niveau de la muqueuse colique en forme de polype. Avec
le temps, ces adénomes grossissent et devienne une lésion complète.
Sur 1000 adénomes 100 vont grossir afin d'atteindre une taille supérieure à 1 cm et avoir une
composante villeuse et former une dysplasie sévère. Sur ces 100 adénomes 25 conduiront à un
cancer.(tous les adénomes ne se transforment pas en cancer) Ce processus de transformation se fait
en environ 10 ans.
1
70 à 80 % des cancers se développent à partir d'adénomes. La fréquence d'apparition d'un adénome
augmente avec l'âge:
– à 45 ans :7%
– à 50 ans: 15%
– à 60 ans: 20%
Facteurs influençant la transformation:
– taille du polype
– degré de dysplasie
– composante villeuse
– localisation= rectum
Durée de transformation : 5 à 20 ans:
A partir du Registre des polypes: âge moyen dysplasie
- dysplasie légère : 61,5 ans
- dysplasie moyenne: 64,2 ans
- dysplasie sévère: 66,8 ans
- transformation maligne: 68,3 ans
- cancer : 70,8 ans
Objectifs du dépistage : réduction de la mortalité
Il est important d'agir tôt sur les formes précoces : polype et polype dégénéré
Polype
Début de cancer
Symptômes/Diagnostic clinique
Mort
Dépistage
Outil de travail du gastro-entérologue: la vidéo coloscopie
Coloscope avec fibre optique qui permet la visualisation de l'intérieur du tube digestif.
Le but de la coloscopie est le diagnostic, la thérapeutique et le dépistage.
Elle nécessite une préparation (purge du TD grâce à un Polyéthylène glycol) mais présente peu de
Contre- indications.
Détection des lésions colo-rectales pré-néoplasiques : les Adénomes
Aspect macroscopique :
-le plus souvent se présente sous la forme de lésion en relief faisant saillie sur la muqueuse
intestinale (Polype)
-Parfois, ce sont des lésions planes (mis en évidence récemment)
- Le plus souvent asymptomatique sauf si grande taille.
Vaisseaux sanguins et lymphatiques irriguent le polype.
Degré de dysplasie si les cellules sont agressives.
Il existe différents types d'adénomes: -adénomes sessiles (boursouflure sans pied)
- Adénomes pédiculés ( tête- pédicule)
- Adénomes plans
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Indications de la Coloscopie
– Diagnostic chez les patients symptomatiques (rectorragies, diarrhées...)
– En cas de test Hémoculture positif
– Dépistage chez les patients asymptomatiques mais à risque (antécédents familiaux)
– Thérapeutique (polypectomie, mucosectomie, dissection sous-muqueuse)
Pré-requis à la coloscopie :
- Plateau technique + matériel endoscopique performant
- Coloscopie le plus souvent sous AG
- Vidéo-coloscope
- Une préparation de bonne +++ qualité
- Du petits matériels adaptés (gestes d’exérèse endoscopique des lésions détectées)
Traitement endoscopique d'un adénome pédiculé:
Pour enlever un adénome à large pied on pose un garot au niveau du « pied » afin d'éviter une
hémorragie.
Traitement endoscopique par mucosectomie:
La Mucosectomie concerne les adénomes plans ou sessiles. On injecte du sérum physiologique dans
la sous-muqueuse pour décoller la lésion et ainsi mieux la sectionner. Il y a tout de même un risque
hémorragique. La cicatrisation se fait en quelques semaines.
Les risques de la coloscopie:
Taux de complications = 1 à 2 /1000
Principales complications:
– Perforation = 1 cas / 10 000
– Hémorragie = 2/ 1000
– Complications de l'anesthésie
– Décès < 1 / 10 000
Projection en population dépistée:
– Perforation = 2,5 / 1 000 000 tests
– Hémorragie = 50 / 1 000 000 tests
Les différents niveaux de risques de développer un polype:
 Risque moyen: Population générale d'âge > 50 ans
 Risque élevé: - les sujets ayant un parent au premier degré atteint d’adénome ou de cancer
colorectal (Risque x 2)
- les sujets ayant des antécédents personnels d’adénome, de CCR ou de
maladie inflammatoire de l’intestin (Rectocolite hémorragique et maladie de
Crohn)
 Risque très élevé : les sujets appartenant à une famille atteinte de Polypose Adénomateuse
Familiale (PAF) ou de CCR héréditaire sans polypose.
Les stratégies de dépistage sont différentes en fonction de la catégorie de risque à laquelle on
appartient.
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Définition du dépistage :
– Réalisation d'un test systématique et standardisé à une population ou à un individu
asymptomatique afin d'identifier une probabilité élevée d'être porteur d'une maladie.
– L'objectif ultime est de réduire le taux de mortalité du aux cancers. Seule l'observation d'un
tel phénomène permet de conclure à l'efficacité d'un dépistage.
– Attention dépister n'est pas synonyme de diagnostiquer
Les 10 critères de l'OMS :
La mise en place d'un dépistage organisé doit répondre à un ensemble de critères définis.
1- Problème majeur de santé publique
2- Connaissance de l'histoire naturelle de la maladie
3- Possibilité d'un diagnostic précoce
4- Existence d'un traitement efficace
5- Test de dépistage doit être sensible, spécifique, à forte valeur prédictive
6- Acceptabilité du test par la population et bénéfice en santé publique
7- Accessibilité des moyens
8- Rythme doit être déterminé
9- Risques acceptables
10- Coût économique du programme doit être compensé par les avantages attendus
Le test de dépistage du cancer du colorectal répond à tous ces critères.
Types de dépistage :
•
Dépistage individuel ou détection précoce individuelle
- sur la base de facteurs de risques personnels. Par exemple : âge, ATCD familiaux ou à la
demande du patient.
•
Dépistage ciblé, limité aux populations à risques.
- contexte familial ou héréditaire, ethnie...
•
Dépistage organisé (de masse)
- action de santé publique vers une population saine (apparemment) et asymptomatique
Dépistage en fonction du niveau de risque :
•
•
Sujet à risque élevé :
– ATCD personnel de CCR ou adénome
– ATCD familial de CCR ou adénome (1 parent premier degré < 65 ans ou 2 parents
premier degré quelque soit l'âge)
– ATCD de maladies inflammatoires chroniques (rectocolite hémorragique, maladie
de Crohn)
==> Coloscopie
Sujets à risque très élevé :
– Polypose adénomateuse familiale (PAF)
– Cancer colorectal héréditaire non polypoïde
==> Consultation d'oncogénétique
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Vers 18 ans, on peut proposer une chirurgie prophylactique pour prévenir le risque de cancer chez
des sujets atteints de polypose colique (multiples polypes présents dans le colon).
La chromo endoscopie se pratique surtout lors du syndrome de Lynch car cette technique permet de
mieux détecter les lésions planes. (coloration en bleu pour mettre en évidence le polype)
• Sujets à risque moyen :
Les personnes concernées sont les hommes et les femmes de 50 à 74 ans asymptomatiques (sans
ATCD)
On effectue alors un test de Gaïac pour mettre en évidence la présence de sang dans les selles.
Si le test est négatif, il faut surveiller les symptômes et renouveler l'opération 2 ans plus tard.
Si le test est positif, on effectue une coloscopie.
Dépistage organisé (de masse) :
Dans chaque département, il existe des cellules de dépistage qui contactent tous les sujets à risque
(sujets asymptomatiques âgés de 50 à 74 ans), ceci représente 16 000 000 d'individus.
Détection en présence de symptômes :
•
•
•
•
Présence de sang rouge ou noir dans les selles
Troubles du transit d'apparition récente qui se manifestent par des diarrhées ou des
constipations inhabituelles.
Douleurs abdominales d'apparition récente (surtout après 50 ans)
Amaigrissement inexpliqué
==> Coloscopie
TEST ADAPTE:
Critères de choix d'un test :
•
•
•
•
Le test s'adresse à une population à risque moyen en bonne santé
Le test doit être simple, acceptable, sans danger, peu coûteux, et avec une efficacité
démontrée en population
Sa spécificité doit être élevée
→ éviter les faux positifs
Sa sensibilité doit être élevée
→ permettre le diagnostic précoce d'un maximum de cancers
Stratégie en deux temps :
Recherche de sang occulte dans les selles
→ la plupart des cancers ou des gros polypes saignent de façon intermittente
→ test Gaïac, réaction colorée bleue avec rélévation par l'eau oxygénée
Si le test est positif : coloscopie
Caractéristiques du test :
•
•
•
En population à risque moyen, le test est positif dans 2 à 3 % des cas
Sensibilité = 50 % soit diagnostic d'un cancer sur 2
→ test de sélection de la population
Spécificité = 98 %, soit une positivité erronée dans 2% des cas
→ limite les coloscopies inutiles
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•
VPP élevée si le test est positif
→ 1 coloscopie sur 10 découvre un cancer
→ 3 à 4 coloscopies sur 10 découvrent un adénome
Efficacité avérée du dépistage organisé :
•
diminution de la mortalité par cancer colorectal
– dans la population totale : 15 à 20 %
– dans la population ayant fait le test : 33 %
Déroulement du test de dépistage :
Il existe différentes structures de gestion.
1- par lettre d'information et d'invitation à consulter le médecin généraliste.
2- par lettre de relance avec invitation à consulter le médecin généraliste.
3- par lettre de relance avec envoi du test à domicile
Ces mesures concernent les hommes et femmes de 50 à 74 ans asymptomatiques
Le médecin généraliste a une place importante dans le test de dépistage. En effet, 86 % des tests
sont réalisés quand la distribution est faite par le médecin généraliste et seulement moins de 30 %
sont réalisés lors d'une distribution par envoi postal ou par l'officine.
Conclusions :
•
•
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•
CCR : problème de santé publique
L'histoire naturelle est bien connue : séquence adénome-cancer
Les groupes à risque sont bien identifiés
Répond aux critères de l'OMS en ce qui concerne une politique de dépistage (organisé)
Un enjeu national
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