L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR LA CONNAISSANCE DE L’ANATOMIE EST-ELLE UTILE A LA PRATIQUE DE L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE? EXPLICATION DE L’ECHEC PAR L’ANATOMIE D. Jochum*, X. Capdevila** - *Service d’Anesthésie-Réanimation - Groupe Hospitalier Privé du Centre Alsace - Colmar. **Département d’Anesthésie-Réanimation A Hôpital Lapeyronie CHU - Montpellier. INTRODUCTION Les connaissances en anatomie sont d’autant plus intéressantes qu’elles s’ouvrent vers les applications pratiques telles que l’anesthésie locorégionale. L’apport de la neurostimulation qui est un exercice d’anatomie appliquée a encore majoré cette exigence. L’analyse des échecs en anesthésie locorégionale doit nous faire évoluer quotidiennement pour rendre nos techniques fiables et sans danger. Les repères anatomiques de surface, les sensations perçues en profondeur, la rigueur dans l’analyse des contractions musculaires lors du repérage par neurostimulation sont autant d’éléments indispensables à la réussite de nos procédures. Les descriptions classiques en anatomie sont essentielles, mais elles ne sont retrouvées que dans 50 à 70 % des cas [1]. Les variations anatomiques sont donc fréquentes et doivent être connues. 1. EMBRYOLOGIE Pour comprendre l’anatomie des membres, il faut s’intéresser à l’embryologie. La mise en place des principaux organes s’est effectuée entre la 4e et la 8e semaine du développement embryologique. C’est la période de l’organogenèse [2]. Les ébauches des membres apparaissent sous forme de bourgeons aplatis. La palette de la main est visible dès la 5e semaine, celle du pied dès la 6e semaine [3]. Initialement, les membres en développement se dirigent caudalement. Plus tard, ils se dirigent ventralement et effectuent une rotation sur leur axe longitudinal. La rotation des membres thoraciques et pelviens se produit en sens opposé avec un nombre de degrés différents. Par conséquent, les futures régions des coudes regardent en arrière et celles des genoux regardent en avant. Les faces antérieures du bras, de l’avant-bras et la face palmaire de la main représentent le plan de flexion du membre thoracique et sont les homologues des faces postérieures de la cuisse, de la jambe et de la face plantaire du pied [4]. 233 234 MAP AR 2000 Le bourgeon du membre thoracique est situé à un niveau allant du quatrième somite cervical au premier somite thoracique, ce qui explique son innervation ultérieure par le plexus brachial. Le bourgeon du membre pelvien apparaît au niveau des somites lombaux et des premiers somites sacraux [2]. Les somites sont des organes embryonnaires transitoires responsables de la segmentation et concourent à la restructuration du corps de l’embryon [5]. Chaque somite forme dans son segment métamérique un sclérotome (os et cartilage), un myotome (muscle) et un dermatome (tégument). Lors de l’allongement des bourgeons des membres, le tissu musculaire métamérisé, indifférencié, pénètre dans ces bourgeons et se clive en deux contingents, ventral (fléchisseur) et dorsal (extenseur). Plus tard, les muscles perdent leur caractère métamérique et sont constitués de tissu musculaire provenant de plusieurs métamères [2]. En général, les muscles placés sur le versant ventral des os longs en développement deviennent les fléchisseurs et les pronateurs du membre thoracique ainsi que les fléchisseurs et les adducteurs du membre pelvien. Les muscles disposés sur le versant dorsal des os longs sont habituellement des extenseurs et des supinateurs du membre thoracique et des extenseurs et des abducteurs du membre pelvien. Cependant, au cours de leur développement, des muscles des membres peuvent quitter leur position initiale soit par migration, soit par rotation latérale au niveau du membre thoracique, soit par rotation médiale au niveau du membre pelvien [6]. Dans les bourgeons des membres, les axones croissent le long de chemins permis. Lorsque les axones des différents nerfs spinaux se mélangent, à la racine des bourgeons, pour constituer les plexus brachial et lombosacral, chaque axone doit décider s’il se rend dans la masse musculaire ventrale ou dorsale. Puis sous le contrôle de facteurs locaux, les axones vont envahir précisément des ébauches musculaires spécifiques [6]. Les connexions précoces entre nerfs et cellules musculaires sont probablement une condition préalable à une différenciation fonctionnelle complète [2]. Lorsque les axones moteurs ont trouvé leur cible, les fibres sensitives se rendent aux terminaisons nerveuses situées dans les membres. Apparemment, les axones sensitifs grandissent le long des axones moteurs jusqu’au voisinage de la terminaison appropriée. Des messages locaux dirigent alors la ramification finale vers l’organe à innerver [6]. En général, chaque racine sensitive innerve la zone cutanée sous laquelle se trouvent les muscles innervés par la racine motrice correspondante. Cependant, surtout au niveau des membres, les fibres sensitives se distribuent à un territoire plus éloigné de l’axe du corps que les fibres motrices de la racine correspondante [4]. Le plexus brachial apparaît à la 5e semaine et les nerfs médian, radial et ulnaire atteignent la main à la 6e semaine [3]. Le nerf radial assurant l’innervation des muscles extenseurs est formé par la réunion des branches dorsales des troncs ventraux des nerfs spinaux. Les nerfs ulnaire et médian assurant l’innervation des muscles fléchisseurs sont formés par la réunion des branches ventrales des troncs ventraux des nerfs spinaux [2]. L’arrangement des dermatomes est modifié par la croissance des bourgeons de part et d’autre de C7 pour le membre thoracique et de L5 pour le membre pelvien [3]. La disposition métamérique originale subit quelques modifications au cours de cette croissance, mais elle est encore reconnaissable chez l’adulte [2]. Les membres tournent vers leur orientation définitive, expliquant la distribution en hélice des dermatomes des membres pelviens [6]. La métamérie est atténuée par les associations intersegmentaires, la formation des plexus, le recouvrement des zones radiculaires adjacentes et la pousse des membres [7]. L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR 2. CONSEQUENCES GENERALES L’embryologie nous permet de dégager un certain nombre de points importants. Les muscles formés par chaque myotome entraînent dans leur évolution les différents filets nerveux. Au cours du développement, les nerfs s’allongent, se ramifient et suivent les myotomes dans toutes leurs expansions. Au niveau de la racine des membres, les myotomes s’intriquent avec les myotomes voisins. Les nerfs, suivant les ébauches musculaires, s’enchevêtrent, s’entrecroisent et s’accolent [4]. C’est l’absence de côtes qui permet la formation de plexus (cervical, brachial, lombal et sacral) à partir des branches ventrales des nerfs rachidiens [5]. Le clivage du tissu musculaire en deux contingents ventral et dorsal entraîne la constitution en deux plans des plexus. Pour le plexus brachial, les deux plans indépendants sont depuis les racines jusqu’aux branches terminales, un plan postérieur simple et constant pour les muscles extenseurs et un plan antérieur complexe et variable pour les muscles fléchisseurs. Pour le plexus lombal, si cette division est moins nette que pour le précédent, elle est cependant évidente. Les deux branches terminales sont le nerf fémoral qui répond au plan postérieur et le nerf obturateur qui correspond au plan antérieur. Le plexus sacral, quant à lui, est beaucoup plus simple et cette division en deux plans n’apparaît pas au premier abord. Cependant, dans le cas d’une division précoce du nerf ischiatique et en particulier dans les cas où les nerfs tibial et fibulaire naissent isolément du plexus, le nerf tibial constitue le plan antérieur et le nerf fibulaire le plan postérieur [4]. Les nerfs cheminent dans les espaces qui séparent les futurs groupes musculaires. Les nerfs, dans leur progression, se dirigent toujours en ligne droite en l’absence d’obstacle (His). Comme leur trajet est rectiligne, ils n’ont que juste la longueur qu’il faut pour aller du point d’origine au point de terminaison (Cruveilhier). Les nerfs sont les uns superficiels, les autres profonds. Les premiers suivent le trajet des veines, les seconds cheminent dans les grands espaces celluleux qui séparent les muscles et sont satellites des artères (Farabeuf). Les veines sont, en général, plus superficielles que les artères et les nerfs plus superficiels que les veines. Il ne faut pas opposer la fixité des nerfs à la variabilité des muscles et des vaisseaux. Les nerfs sont loin de présenter cette fixité admise classiquement [4]. Un autre trajet peut être pris pour aboutir à la terminaison habituelle, parfois empruntant la voie d’un autre nerf. Un exemple typique est celui du nerf musculocutané et du nerf médian au niveau du bras. En règle générale, les anastomoses se voient en trois endroits différents : 1-Dans les plexus, il y a échange de cordons nerveux. 2-Sur le trajet des nerfs, on distingue les anastomoses normales mais variables dans leur volume et les anastomoses inconstantes dont l’importance est grande. 3-A la périphérie, c’est-à-dire au voisinage de la terminaison des nerfs. 3. PLEXUS ET VARIATIONS-[4] Les plexus ne sont pas toujours constitués par un même nombre de racines. Le plexus brachial est habituellement formé par les branches antérieures des quatre derniers nerfs cervicaux et du premier nerf thoracique. Mais, l’anastomose provenant de C4 est fréquente (deux tiers des cas) et le deuxième nerf thoracique peut prendre part à la constitution du plexus. De plus, la participation de ces deux nerfs implique une relation de volume entre les deux anastomoses (l’une grosse, l’autre petite). Au niveau du plexus lombal, des variations analogues existent. Il est habituellement constitué par les branches antérieures des trois premiers nerfs lombaux et par une partie du quatrième nerf lombal. Mais, il peut recevoir la totalité ou une partie de T12 ou une partie de L5. 235 236 MAP AR 2000 Par suite de l’ascension progressive que subirait la racine du membre, les diverses variétés de plexus résulteraient de l’ascension exagérée (phénomène progressif) ou de l’ascension moindre que l’ascension normale (phénomène régressif). Il est possible de décrire un plexus haut situé (préfixé), normal, bas situé (postfixé) ou même étalé dans les deux sens. La signification clinique de ces plexus ne doit pas être minimisée car les distributions motrices et sensitives sont modifiées. Chez l’homme, cette migration céphalique (plexus préfixé prépondérant) est un phénomène consécutif à la station debout. De plus, pour un même sujet, une asymétrie existe fréquemment entre les deux côtés. Un nerf donné peut modifier sa position relativement par rapport à la colonne, mais il conserve sa place par rapport aux autres nerfs (Herringham). 4. RACINES CLES 4.1 PLEXUS BRACHIAL ET SEPTIEME RACINE CERVICALE (FIGURE 1) C5 C6 C7 N. axillaire C8 N. radial N. musculocutané N. médian T1 N. Ulnaire Figure 1 : Plexus brachial L’axe du plexus brachial est représenté par la branche antérieure du septième nerf cervical qui forme le tronc primaire moyen. Chaque tronc primaire (supérieur, moyen, inférieur) se partage en une division antérieure et une postérieure pour constituer les deux plans du plexus. Le plus souvent, la division antérieure du tronc primaire moyen (C7) va rejoindre celle du tronc primaire supérieur pour constituer le faisceau latéral (tronc secondaire antéro-externe). Sur un plan pratique, les racines supérieures C5, C6, C7 ont des rapports essentiellement différents comparés aux racines inférieures C8 et T1 [4]. Ces dernières vont constituer le tronc primaire inférieur qui est profond, en rapport beaucoup plus intime avec l’artère subclavière et le dôme pleural. Le plexus dans sa portion supraclaviculaire est formé par les troncs primaires et ses branches de division. En avant, le muscle omohyoïdien croise obliquement ce plexus et délimite deux triangles. Seuls les racines C5, C6, C7 et le tronc primaire supérieur occupent le triangle omotrapézien (intérêt d’un abord superficiel dans le bloc interscalénique). La zone correspondant à la grande fosse supraclaviculaire (trigone omoclaviculaire) est un triangle considéré comme dangereux [8] par les anatomistes et les chirurgiens du fait des rapports vasculaires et pleuraux (risque majoré des blocs L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR supraclaviculaires dans cette région). Le bord inférieur du cartilage cricoïde (repère indirect) se trouve au même niveau que le tubercule antérieur de C6 ou tubercule de Chassaignac et immédiatement au-dessous de ce repère classique se trouve l’origine de la racine C7, racine clé du plexus brachial. Les autres branches du plexus brachial, après s’être groupées autour de la septième racine cervicale, s’engagent dans un défilé compris entre la clavicule et la première côte, puis passent à l’aplomb du processus coracoïde. La ligne d’anesthésie décrite par Bazy [9], indique exactement la direction du plexus brachial qui du tubercule antérieur de C6 passe par le sommet du processus coracoïde et par la tangente au bras placé en abduction à 45°. Le milieu du bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien et le milieu de la clavicule sont deux repères de surface sur cette même droite [8]. 4.2 PLEXUS LOMBOSACRAL ET QUATRIEME RACINE LOMBALE (FIGURE 2) L1 L2 L3 L4 N. furcal L5 N. fémoral S1 N. obturateur Tronc lombosacral S2 S3 N. ischiatique Figure 2 : Plexus lombosacral L’étude des variations plexiques a attiré l’attention sur le nerf furcal ou nerf en fourche qui permet la jonction entre plexus lombal et sacral. Classiquement ce nerf, décrit par Jehring comme constant et en situation fixe, se divise en trois branches pour fournir une racine au nerf fémoral, une au nerf obturateur et une dernière au tronc lombosacral pour la constitution du nerf ischiatique. D’après une étude sur 122 sujets [1], les plexus étaient reliés par un nerf furcal unique (91,8 %), par un double nerf furcal (0,8 %) et aucune connexion n’existait dans 7,4 % des cas. L’origine du nerf furcal unique provenait très fréquemment de L4 (80 %). Dans ces cas, cette quatrième racine lombale alimente les trois nerfs moteurs fondamentaux du membre pelvien. 237 238 MAP AR 2000 S’agit-il d’un simple relais dans l’innervation motrice ou au contraire d’une coordination entre muscles de loges différentes qui concourent à une même fonction [10] ? 5. INNERVATIONS SUPERFICIELLE ET PROFONDE L’anatomie permet de délimiter les territoires musculaires et les territoires cutanés et de montrer la répartition des fibres appartenant à chaque racine. La connaissance non seulement des dermatomes (innervation superficielle) mais aussi des myotomes et sclérotomes (innervation profonde) est indispensable en anesthésie locorégionale. 5.1. DERMATOMES (FIGURE 3) L2 C3 C4 C5 C6 T1 C7 C8 S3 L2 L3 T3 L2 L3 L3 T2 L4 S2 S2 C4 L4 C5 C6 T3 C7 T1 T2 C8 L5 S1 S1 L5 Figure 3 : Innervation radiculaire des téguments 5.2. MYOTOMES 5.2.1. MEMBRE THORACIQUE Voir Tableau I. 5.2.2. MEMBRE PELVIEN Voir Tableau II 5.3. INNERVATION ARTICULAIRE 5.3.1. ARTICULATION DE L’EPAULE [11] Elle est innervée par le nerf axillaire qui envoie des filets à la face inférieure, par les nerfs subscapulaires qui donnent des filets à la face antérieure et par le nerf suprascapulaire qui fournit des filets aux faces supérieure et postérieure. 5.3.2. ARTICULATION DU COUDE [11, 12] Tous les nerfs majeurs du plexus brachial participent à son innervation : le nerf musculocutané par le nerf articulaire antérieur du coude qui se détache soit du tronc principal soit du nerf du muscle brachial, le nerf médian par les rameaux articulaires (filets supérieur et inférieur, filet du nerf supérieur du muscle rond pronateur) qui se rendent à la face antérieure, le nerf ulnaire par les rameaux articulaires (deux à trois) qui se perdent à la face postérieure et médiale, le nerf radial par les nerfs destinés au chef médial du muscle triceps brachial et au muscle anconé pour la face postérieure et latérale. L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR Tableau I Innervation radiculaire et périphérique des muscles Dé nomination Origine Innervation internationale radiculaire pé riphé rique Muscles de la ceinture scapulaire s'insé rant sur l'humé rus Groupe posté rieur M. sus-épineux M. supraépineux C4-C6 N. supra-scapulaire M. sous-épineux M. infraépineux C4-C6 N. supra-scapulaire M. petit rond M. petit rond C5-C6 N. axillaire M. deltoide M. deltoide C4-C6 N. axillaire M. sous-scapulaire M. subscapulaire C5-C8 N. sub-scapulaires M. grand rond M. grand rond C6-C7 N. du grand rond M. grand dorsal M. grand dorsal C6-C8 N. thoraco-dorsal Groupe anté rieur M. coraco-brachial M. coracobrachial C6-C7 N. musc-cut. M. petit pectoral M. petit pectoral C6-C8 N. pectoral médial M. grand pectoral M. grand pectoral C5-T1 N. pectoral latéral Muscles provenant du tronc et s'insé rant sur la ceinture scapulaire Groupe posté rieur Ancienne dé nomination M. grand rhomboide M. grand rhomboide C4-C5 N. scapulaire dorsal M. petit rhomboide M. petit rhomboide C4-C5 N. scapulaire dorsal M. angulaire de l'omoplate M. élévateur de la scapula C4-C5 N. scapulaire dorsal M. grand dentelé M. dentelé antérieur C5-C7 N. thoracique long M. sous-clavier Groupe anté rieur M. subclavier C5-C6 N. subclavier M. omo-hyoidien M. omohyoidien C1-C3 Anse cervicale Muscles de la tete s'insé rant sur la ceinture scapulaire M. trapèze M. trapèze C2-C4 N. spinal et du trapèze M. sterno-cléido-mastoidien M. sterno-cléidomastoidien C1-C2 N. spinal et pl. cervical Muscles du bras Groupe anté rieur M. brachial antérieur M. brachial C5-C6 N. musc-cut. et radial M. biceps brachial M. biceps brachial C5-C6 N. musc-cut. Groupe posté rieur N. radial M. triceps brachial C6-C8 M. triceps brachial (chefs long, latéral, médial) M. anconé M. anconé C7-C8 N. radial Muscles de l'avant-bras Muscles anté rieurs (plan superficiel) M. rond pronateur M. rond pronateur C6-C7 N. médian M. fléchisseur commun superficiel des doigts M. fléchisseur superficiel des doigts C7-T1 N. médian M. grand palmaire M. fléchisseur radial du carpe C6-C8 N. médian M. petit palmaire M. long palmaire C8-T1 N. médian M. cubital antérieur M. fléchisseur ulnaire du carpe C7-C8 N. ulnaire M. carré pronateur M. fléchisseur commun profond des doigts Muscles anté rieurs (plan profond) M. carré pronateur C8-T1 M. fléchisseur profond des C7-T1 doigts M. long fléchisseur du pouce M. long fléchisseur du pouce C7-C8 N. médian N. médian et ulnaire N. médian 239 240 MAP AR 2000 Tableau I (suite) Innervation radiculaire et périphérique des muscle Ancienne dé nomination Dé nomination internationale Muscles radiaux M. court extenseur radial du carpe M. long extenseur radial du carpe Origine radiculaire Innervation pé riphé rique C7 N. radial C6-C7 N. radial M. brachioradial C5-C6 N. radial M. extenseur des doigts C6-C8 N. radial M. extenseur du petit doigt C6-C8 N. radial M. cubital postérieur M. extenseur ulnaire du carpe C7-C8 N. radial M. court supinateur Muscles posté rieurs (plan profond) M. supinateur C5-C6 N. radial M. long abducteur du pouce M. long abducteur du pouce N. radial M. long extenseur du pouce M. long extenseur du pouce M. deuxième radial M. premier radial M. long supinateur M. extenseur commun des doigts M. extenseur propre du petit doigt C7-C8 M. extenseur propre de l'index M. extenseur de l l'index C7-C8 N. radial C6-C8 N. radial M. interosseux palmaires Muscles courts de la main Muscles du mé tacarpe M. interosseux palmaires C8-T1 N. ulnaire M. lombricaux M. lombricaux C8-T1 N. médian et ulnaire C8-T1 N. médian Muscles de l'é minence thé nar M. court abducteur du pouce M. court abducteur du pouce M. court fléchisseur du pouce M. court fléchisseur du pouce C8-T1 N. médian et ulnaire M. adducteur du pouce M. adducteur du pouce C8-T1 N. ulnaire M. adducteur du petit doigt M. adducteur du petit doigt C8-T1 N. ulnaire M. court fléchisseur du petit doigt M. court fléchisseur du petit doigt C8-T1 N. ulnaire M. opposant du petit doigt M. opposant du petit doigt Muscles de l'é minence hypothé nar C8-T1 N. ulnaire 5.3.3. ARTICULATION DE LA HANCHE [13] La partie antérieure de la capsule articulaire est innervée par un rameau du nerf fémoral (L1-L4) longeant le muscle iliopsoas. La région antéro-médiale est sous la dépendance d’une branche du nerf obturateur (L1-L4). Des ramifications du nerf ischiatique se rendent sur la zone capsulaire postéro-supérieure. Un rameau nerveux du muscle carré fémoral (L5-S2) couvre le territoire postéro-médial alors que des rameaux du nerf glutéal supérieur (L4-S1) innervent la partie postéro-latérale. 5.3.4. ARTICULATION DU GENOU [14] (FIGURE 4) Hormis la face postérieure, l’innervation de l’articulation du genou est sous la dépendance des branches profondes du nerf fémoral pour les régions antérieure et antéro-médiale. L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR Tableau II Innervation radiculaire et périphérique des muscles Ancienne dé nomination Dé nomination internationale Origine radiculaire Innervation pé riphé rique M. dorsaux de la hanche Groupe anté rieur M. psoas-iliaque M. iliopsoas L1-L4 Pl. lombal N. fémoral M. petit psoas M. petit psoas Groupe posté rieur L1-L3 Pl. lombal M. pyramidal M. petit fessier M. piriforme M. petit glutéal L5-S2 L4-S1 Pl. sacral N. glutéal supérieur M. moyen fessier M. moyen glutéal L4-L5 N. glutéal supérieur M. tenseur du fascia lata M. tenseur du fascia lata L4-L5 N. glutéal supérieur M. grand fessier M. grand glutéal L5-S2 N. glutéal inférieur M. ventraux de la hanche et adducteurs de la cuisse M. obturateur interne M. obturateur interne L5-S2 Pl. sacral N. glutéal inférieur M. jumeaux M. jumeaux L5-S2 Pl. sacral N. glutéal inférieur M. carré crural M. carré fémoral L5-S2 Pl. sacral N. glutéal inférieur M. obturateur externe M. obturateur externe L1-L4 N. obturateur M. pectiné M. droit interne M. petit adducteur M. moyen adducteur M. grand adducteur M. pectiné M. gracile M. court adducteur M. long adducteur M. grand adducteur L2-L4 L2-L4 L2-L4 L2-L4 L3-L5 N. fémoral, obturateur Br. ant. n. obturateur Br. ant. n. obturateur Br. ant. n. obturateur Br. post. n. obturateur et n. tibial L2-L4 N. fémoral L1-L3 N. fémoral M. anté rieurs de la cuisse M. quadriceps crural (droit antérieur, crural, vastes interne et externe) M. couturier M. quadriceps fémoral (droit fémoral, vastes intermédiaire, médial, latéral) M. sartorius M. posté rieurs de la cuisse M. biceps crural M. biceps fémoral L5-S2 N. tibial et fibulaire M. demi-tendineux M. demi-membraneux M. semitendineux M. semimembraneux L5-S2 L5-S2 N. tibial N. tibial M. poplité M. poplité L4-S1 N. tibial M. anté rieurs de la jambe Groupe des extenseurs M. jambier antérieur M. tibial antérieur L4-L5 N. fibulaire profond M. extenseur commun des M. long extenseur des orteils L5-S1 orteils M. péronier antérieur M. troisième fibulaire L5-S1 M. extenseur propre du gros M. long extenseur de l’ hallux L4-S1 orteil Groupe des pé roniers laté raux N. fibulaire profond N. fibulaire profond N. fibulaire profond M. long péronier latéral M. court péronier latéral N. fibulaire superficiel N. fibulaire superficiel M. long fibulaire M. court fibulaire L5-S1 L5-S1 241 242 MAP AR 2000 Tableau II (suite) Innervation radiculaire et périphérique des muscles Ancienne dé nomination Dé nomination internationale Origine radiculaire Innervation pé riphé rique M. posté rieurs de la jambe Plan superficiel M. triceps sural (soléaire, jumeaux) M. triceps sural (soléaire, gastrocnémiens) S1-S2 N. tibial M. plantaire grele M. plantaire S1-S2 N. tibial Plan profond M. jambier postérieur M. tibial postérieur M. long fléchisseur propre M. long fléchisseur de l'hallux du gros orteil M. long fléchisseur commun M. long fléchisseur des orteils des orteils L4-L5 N. tibial S1-S3 N. tibial S1-S3 N. tibial M. courts du pied M. dorsaux M. court extenseur des orteils M. court extenseur des orteils S1-S2 N. fibulaire profond M. court extenseur du gros orteil S1-S3 N. fibulaire profond M. court extenseur de l'hallux M. plantaires M. adducteur du gros orteil M. adducteur de l'hallux L5-S1 N. plantaire médial M. court fléchisseur du gros orteil M. court fléchisseur de l'hallux L5-S1 N. plantaire médial M. abducteur du gros orteil M. abducteur de l'hallux S1-S2 N. plantaire latéral M. opposant du petit orteil M. court fléchisseur du petit orteil M. opposant du petit orteil M. court fléchisseur du petit orteil S1-S2 S1-S2 N. plantaire latéral N. plantaire latéral M. abducteur du petit orteil M. abducteur du petit orteil S1-S2 N. plantaire latéral M. lombricaux M. lombricaux du pied L5-S2 N. plantaires Chair carrée de Sylvius M. interosseux dorsaux et plantaires M. carré plantaire M. interosseux dorsaux et plantaires S1-S2 S1-S2 N. plantaire latéral N. plantaire latéral L5-S1 N. plantaire médial M. court fléchisseur plantaire M. court fléchisseur plantaire N. m. vaste latéral N. fibulaire N. m. vaste intermédiaire N. m. vaste médiale N. obturateur N. tibial N. fibulaire N. saphène N. tibial N. fibulaire N. tibial Figure 4 : Innervation articulaire du genou L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR 6. REPERAGE PAR NEUROSTIMUL ATION, PARTICULARITES ANATOMIQUES ET BLOCS PLEXIQUES OU TRONCULAIRES 6.1. MEMBRE THORACIQUE 6.1.1. BLOC INTERSCALENIQUE (FIGURE 5) M. Deltoïde M. Triceps brachial M biceps brachial M. brachial M. brachoradial M extenseur des doigts Figure 5 : Abord interscalénique et neurostimulation L’anatomie nous apporte plusieurs données pour la réalisation de cette procédure. La sensation de passage de la lame prévertébrale (aponévrose cervicale profonde) permet l’injection facile de l’anesthésique local dans l’espace approprié. L’approche doit rester superficielle avec l’utilisation d’une aiguille ne dépassant pas 25 mm de longueur car la neurostimulation doit rechercher des réponses de type C4-C6 (tronc primaire supérieur). Les contractions musculaires peuvent être celles de muscles de la ceinture scapulaire comme : • le muscle supraépineux, • le muscle infraépineux, • le muscle grand pectoral, • le muscle deltoïde. Les deux premières réponses entraînent une abduction du bras et une rotation externe, mais signent une mauvaise position de l’aiguille trop postéro-latérale. La confusion ne doit pas être faite avec une contraction du muscle deltoïde qui est également abducteur de l’épaule. Il est préférable de rechercher une flexion du coude due à la contraction des muscles brachial, biceps brachial et brachioradial. Une réponse des muscles extenseurs (muscle triceps brachial et plus rarement muscle extenseur des doigts) peut être acceptée. Schématiquement, l’abduction du bras correspond à C5, la flexion du coude à C6 et l’extension du coude à C7. 243 244 MAP AR 2000 Les signes précoces de réussite anesthésique sont l’apparition d’un bloc moteur proximal dès les premières minutes et également des dysesthésies dans le territoire de C6, au niveau du pouce. 6.1.2. BLOC SUPRACLAVICULAIRE (FIGURE 6) Sur le plan anatomique, il paraît plus sûr d’éviter les techniques abordant la grande fosse supraclaviculaire et de préférer une voie plus latérale et une approche tangentielle au plexus brachial pour minimiser les risques vasculaires et pleuraux. Bord supérieur du m. sternocléidomastoïdien Veine jugulaire externe Bord latéral du m. scalène antérieur Niveau C6 Bord antérieur du m. trapèze Clavicule Bord latéral du plexus brachial Muscle omohyoîdien Bord médial du m. scalène antérieur Nerf phénique Artère subclavière Veine subclavière 1) abord interscalénique 2) Abord de Dupré et al. 3) Abord de Brown Figure 6 : Région supraclaviculaire, rapports entre plan cutané et plan profond 6.1.3. BLOC INFRACLAVICULAIRE (FIGURE 7) Dans les techniques infraclaviculaires, la contraction du muscle biceps brachial n’est pas le reflet de la localisation du plexus brachial car le nerf musculocutané peut quitter le faisceau latéral avant la formation du nerf médian. La réponse la plus facilement accessible anatomiquement est une contraction des muscles fléchisseurs de l’avantbras et/ou de la main. Par ailleurs, il faut signaler les rapports étroits du plexus brachial avec les vaisseaux dans cette région. 6.1.4. BLOCS AXILLAIRE ET AU CANAL BRACHIAL Les variations anatomiques peuvent avoir une incidence dans notre pratique. La réunion des chefs latéral et médial pour former le nerf médian se fait classiquement (trois quarts des cas) à hauteur du muscle petit pectoral, mais cette union peut être plus bas située. Les relations entre nerf médian et artère axillaire puis brachiale peuvent également modifier nos repères. Le nerf médian croise les vaisseaux dans son trajet L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR brachial. Il est latéral dans la fosse axillaire puis devient médial à la partie inférieure du bras. Il passe normalement en avant des vaisseaux, exceptionnellement en arrière. Dans la région axillaire, les nerfs ulnaire et musculocutané se détachent l’un et l’autre du nerf médian [12]. Pour comprendre les variations et les relations entre ces trois nerfs, il convient de se rappeler qu’ils occupent un même plan complexe et variable. Les nerfs médian et ulnaire n’abandonnent aucune branche collatérale dans leur trajet brachial. Fréquemment (245 sur 645 bras disséqués soit 38 % des cas), une anastomose est retrouvée entre les nerfs musculocutané et médian à la partie moyenne du bras [4]. Le plus souvent, il s’agit d’une anastomose latéro-médiale qui est d’autant plus forte que la racine latérale du nerf médian est plus faible. Ce sont des fibres du nerf médian qui empruntent le trajet du nerf musculocutané. Plus rarement, il s’agit d’une anastomose médio-latérale où certaines fibres du nerf musculocutané cheminent avec le nerf médian. Ainsi après avoir bloqué le nerf médian au canal brachial, toute difficulté à localiser le nerf musculocutané doit conduire à vérifier si une anesthésie dans son territoire d’innervation n’est pas déjà installée. Faisceau latéral Pr. coracoïde et T. m. pt pectoral Clavicule C5 C6 N. musculocut. N. médian C7 C8 T1 Art. subclavière Veine subclavière Figure 7 : Rapports entre plexus brachial et vaisseaux subclaviers Les contractions musculaires lors de la neurostimulation peuvent être difficiles à interpréter. Le nerf médian et le nerf ulnaire sont assez fréquemment anastomosés à la partie supérieure de l’avant-bras entre les muscles fléchisseurs profond et superficiel des doigts. Cette anastomose de Martin-Gruber, retrouvée récemment dans 21,3 % à 23,6 % des cas [15, 16], est classée en quatre types : 1-Type I : rameau communicant entre le nerf interosseux antérieur et le nerf ulnaire. 2-Type II : rameau communicant entre le nerf médian et le nerf ulnaire. 3-Type III : rameau communicant entre les branches musculaires du muscle fléchisseur profond des doigts. 4-Type IV : combinaison des trois précédents. Ces fibres appartenant au nerf médian sont retrouvées dans la branche profonde, motrice, du nerf ulnaire. Il n’est donc pas surprenant de voir le nerf ulnaire innerver dans certains cas les muscles de l’éminence thénar, normalement innervés par le nerf médian [12]. Le nerf médian innerve tous les muscles de la région antérieure de l’avantbras, à l’exception du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur) et des deux faisceaux médiaux du muscle fléchisseur profond des doigts qui sont innervés par le nerf ulnaire. Lors de la neurostimulation, le nerf ulnaire sera recherché par la contraction du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (adduction de la main ou inclinaison ulnaire). 245 246 MAP AR 2000 6.2. MEMBRE PELVIEN 6.2.1. BLOC DU PLEXUS LOMBAL (FIGURE 8) 6.2.1.1. Abord postérieur Nerf génitofémoral Ligament inguinal Nerf cutané latéral Fascia iliaca Muscle iliopsoas Nerf obturateur Nerf fémoral Artère fémorale Muscle sartorius Veine fémorale Figure 8 : Région inguinale Les grosses racines du nerf fémoral ne s’unissent pas toutes les trois en un même point. Un tronc commun formé par les deux racines supérieures rejoint la racine inférieure beaucoup plus bas (origine du nerf fémoral sous le processus costiforme de L5). Les racines plus grêles du nerf obturateur ont un comportement identique et se trouvent dans un plan antérieur par rapport à celles du nerf fémoral. Le plexus lombal est situé entre les deux plans du muscle psoas, mais avec une extrême variabilité. La veine lombale ascendante souvent volumineuse se trouve également entre ces deux plans musculaires, au contact du plexus [4]. L’abord postérieur, généralement à hauteur de L4 va permettre la diffusion d’anesthésiques locaux à certaines collatérales du plexus lombal, aux racines des nerfs fémoral et obturateur et parfois à une partie du tronc lombosacral (racines hautes du nerf ischiatique). Suivant la diffusion des anesthésiques locaux sous le fascia iliaca, l’anesthésie va intéresser les branches du nerf fémoral en totalité ou partiellement, le nerf cutané latéral de la cuisse, rarement le nerf obturateur et exceptionnellement le tronc lombosacral. Les résultats d’un bloc par abord antérieur varieront entre un bloc trois et demi en un (nerfs fémoral, cutané latéral de la cuisse, obturateur et tronc lombosacral) et un bloc de moins de un en un (branches profondes du nerf fémoral). Le nerf fémoral se divise habituellement sous le ligament inguinal, mais très souvent la division se fait plus haut. Dans le trigone fémoral (triangle de Scarpa), le nerf est toujours divisé en deux plans superficiel et profond. Les nerfs du muscle quadriceps fémoral et saphène constituent le plan profond et ont une importance primordiale dans l’innervation articulaire du genou. Parmi les branches collatérales longues du plexus lombal, les nerfs cutanés latéraux de la cuisse et la branche fémorale du nerf génitofémoral présentent des rapports L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR intimes avec le nerf fémoral [4]. Les variations nombreuses, l’origine haute des filets cutanés superficiels du nerf fémoral peuvent expliquer l’absence d’anesthésie cutanée de la face latérale et même des deux tiers supérieurs de la face antérieure de la cuisse. Le bloc du nerf obturateur est difficile à affirmer et il ne faut pas se contenter d’une évaluation sensitive à la face médiale de la cuisse. Le territoire cutané propre de ce nerf correspond à une petite zone postéro-médiale au tiers inférieur de la cuisse qui est située entre le muscle gracile et le muscle grand adducteur [14] (Figure 9). Rameau cutané du nerf obturateur Figure 9 : Territoire cutané du nerf obturateur L’adduction [14] est sous la dépendance de muscles innervés par le nerf obturateur pour 56,1 %, mais également par le nerf ischiatique (17,9 %), le nerf glutéal inférieur (16,4 %) et le nerf fémoral (9,6 %). Une contraction des muscles grand, court, long adducteurs et gracile perçue à la face médiale de la cuisse signe l’absence de bloc moteur du nerf obturateur. En comparant les nerfs qui ont une distribution analogue au niveau des membres thoracique et pelvien, le nerf obturateur répond au nerf axillaire [17]. Dans le bloc axillaire, l’absence d’anesthésie dans le territoire du nerf axillaire est classiquement admise. Pourquoi ne pas admettre que l’objectif du bloc trois en un est un challenge impossible au quotidien ? En pratique, un bloc deux en un (nerfs fémoral et cutané latéral de la cuisse) est le plus souvent obtenu. 6.2.2. BLOC ISCHIATIQUE (FIGURE 10) Le plexus sacral est situé sur la paroi postérieure du bassin. Il repose en arrière du muscle piriforme et est recouvert, en avant, par le fascia pelvien particulièrement mince à ce niveau. Ce n’est que cette fine structure qui sépare le plexus des vaisseaux et viscères pelviens. Le nerf ischiatique se constituant classiquement dans le bassin sort au-dessous du muscle piriforme, mais parfois un certain nombre de ses racines peuvent traverser ce muscle. La division prématurée du nerf dans le bassin ou au-dessus du milieu de la cuisse est assez fréquente. Lorsque la division se fait dans le bassin, c’est le nerf fibulaire qui, le plus souvent, perfore le muscle piriforme [1]. 247 248 MAP AR 2000 Muscle piriforme 11 % 88 % Nerf ischiatique 0,86 % 0,13 % Figure 10 : relations entre le nerf ischiatique et le muscle piriforme 6.2.2.1. Abord parasacral ou abord classique D’après les considérations anatomiques précisées ci-dessus, il est plus logique de rechercher une double stimulation (tibiale et fibulaire) qu’une seule. Par opposition à l’abord parasacral, l’abord classique dans la région glutéale semble plus prudent car l’approche se fait au bord inférieur du muscle piriforme là où le nerf repose sur l’ischium. 6.2.2.2. Abord poplité [4, 17] (Figure 11) Le nerf cutané sural médial naît toujours du nerf tibial, mais à hauteur variable dans la partie supérieure du triangle poplité. Il contracte de façon inconstante une anastomose avec le rameau communicant fibulaire. Ce dernier prend son origine au-dessus de la tête de la fibula soit du nerf fibulaire commun soit du nerf cutané sural latéral. Le trajet du nerf sural est extrêmement variable en raison de l’existence ou non d’une anastomose avec le rameau communicant fibulaire. Il existe une corrélation entre le volume du nerf cutané sural médial et le rameau communicant fibulaire. Si l’un est de faible diamètre, l’autre est constamment de diamètre fort. Ces deux nerfs forment un véritable plexus nerveux à la face postérieure de la jambe. Le nerf sural se termine en donnant des rameaux calcanéens latéraux et le nerf cutané dorsal latéral qui assure l’innervation du bord latéral du pied. 7. APPORT DE LA RADIO-ANATOMIE 7.1. LES LEÇONS TIREES DE L’ANESTHESIE PERIMEDULLAIRE Les anesthésies péridurale et intrathécale sont assujéties à un certain nombre d’effets secondaires, de risques ou d’échecs pour lesquels la radio-anatomie a permis de rationnelles explications. En raisonnant par questions implicites et réponses simples, il est aisé de comprendre l’apport de la radio-anatomie en ce domaine. L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR N. tibial N. fibulaire commun N. Cutané sural médial N. cutané sural latéral N. m. gastrocnémiens N. m. soléaire Rameaux communicant fibulaire Figure 11 : Région poplitée Le problème lié aux anesthésies épidurales (APD) parcellaires, en mosaïque ou unilatérale avait fait échaffauder les explications les plus osées basées sur des dissections de cadavres frais. Le mythe, élégant et confortable pour l’égo d’un médecin anesthésiste, de la «plica mediana dorsalis» avait alors vu le jour. Trois récents travaux mettent à mal ce concept de limitation de l’espace par un recessus fibreux postérieur. Hogan et coll [18, 19] ne retrouvent pas in vivo de limitation fibreuse dorsale et notent une distribution peu homogène de la solution injectée dans l’espace péridural comprenant graisse, vaisseaux et très fines enveloppes. Cette distribution inhomogène ne s’accompagne pas d’anesthésie parcellaire pour autant et la seule limitation des métamères atteints est due à la position trop latérale du cathéter. Harrisson [20] rapporte les mêmes conclusions, note une répartition postérieure essentielle de la graisse péridurale, un échappement intervertébral de la solution injectée et un accolement antérieur de l’espace épidural au disque intervertébral. Il semble donc à la lumière de ces travaux que la position trop latérale et la longueur intracanalaire trop importante du cathéter rentrent essentiellement dans la genèse de l’échec partiel d’anesthésie. A contrario le bloc extensif lié à l’injection d’un volume adapté en péridural peut survenir. La tomodensitométrie et la résonnance magnétique nucléaire ont pu confirmer le positionnement sous-dural de certains cathéters, pouvant expliquer une migration plus rapide et importante de la solution anesthésique sans fuite du LCR par le cathéter inséré [21]. Cette migration dans l’espace sous-dural est probablement plus fréquente que ce que la pratique clinique conduit à le penser et l’analyse de la littérature va dans ce sens. Concernant l’APD, le grand nombre de métamères atteints retrouvés chez le sujet âgé trouvait son explication historique dans l’absence de fuite de l’anesthésique local dans les foramen intravertébraux des rachis dégénératifs. Saitoh et coll [22] rapportent que si effectivement pour un même volume de solution anesthésique, le niveau métamérique atteint est plus haut chez le vieillard, il ne le doit en rien à l’absence de passage dans les foramens mais plus à la hauteur du rachis très diminuée chez les personnes âgées par rapport aux plus jeunes. 249 250 MAP AR 2000 Concernant la voie intrathécale, la mise en place d’un cathéter pour la rachianesthésie continue a permis d’obtenir une stabilité hémodynamique exemplaire, mais a généré des problèmes de maldistribution des anesthésiques locaux à l’origine de syndromes de la queue de cheval irréversibles. L’exploration radio-anatomique a mis à jour «in vivo» que la direction prise par le cathéter et la localisation de son extrêmité jouent un rôle dans ces maldistributions [23, 24]. Un cathéter migrant vers le bas du cul de sac dural provoque une maldistribution et une mauvaise extension de l’anesthésie. Une corrélation a été retrouvée entre le niveau métamérique obtenu après les premiers mg de bupivacaïne injectés et le risque de maldistribution vérifiée par l’opacification du cathéter. Ce résultat engage à effectuer une mobilisation précoce du patient en cas de maldistribution (Trendelenbourg ou proclive en fonction de la baricité de la solution injectée). 7.2. LE MEMBRE SUPERIEUR Le plexus brachial séparé en deux compartiments supra et infra-claviculaire pose lors de son abord le problème de l’homogénéité de la distribution de la solution injectée et de son efficacité clinique. Les idées novatrices amenées par A. Winnie et coll [25] ont pendant 25 ans alimenté la littérature sur l’anesthésie régionale en débats et controverses. L’anatomie et la radio-anatomie nous apportent aujourd’hui des conclusions irréfutables qu’il nous faut accepter pour réussir au mieux nos blocs plexiques ou tronculaires. 7.2.1. EFFET SITE L’endroit de la ponction est responsable de résultats cliniques différents. Une ponction très haute dans la fosse axillaire génère une anesthésie quasi complète des nerfs du plexus brachial (sauf nerf axillaire). Une ponction plus distale, approche plus moderne du bloc axillaire, entraîne un défect sur les nerfs axillaire et musculo-cutané qui n’est pas compensé par l’augmentation de volume. L’inhomogénéité des résultats cliniques à ce niveau est due à la présence de septas fibreux incomplets qui peuvent gêner la progression de la solution anesthésique à travers les différents compartiments neuromusculaires [26-29]. Le bloc multitronculaire au canal brachial est alors conseillé pour éviter le risque d’échec partiel. 7.2.2. EFFET VOLUME L’augmentation du volume de la solution influence le résultat du bloc dans l’espace supra-claviculaire ou interscalénique tout en augmentant la toxicité en cas de maintien d’une concentration identique d’anesthésique local. Cet état de fait n’est que partiellement retrouvé par voie axillaire. Il n’existe pas de corrélation véritable entre volume injecté, radiologie et résultats cliniques [29, 30]. 7.2.3. EFFET PRESSION ET POSITION DU BRAS Un autre dogme est tombé grâce à la radiologie. Contrairement à ce que Winnie avait proposé, la compression d’aval pendant un bloc axillaire n’influe pas sur la distribution rostrale de la solution anesthésique injectée «in vivo» [30]. Les nerfs axillaires et musculo-cutanés ne sont atteints que dans 60 % à 73 % et 44 % à 100 % respectivement dans les groupes compression et sans compression. Il en est de même concernant la position du bras en adduction ou en abduction pendant l’injection. La position du bras n’interfère aucunement sur la diffusion de l’AL et le résultat du bloc [31]. 7.2.4. RISQUES LIES AU BLOC PLEXIQUE Une meilleure définition de l’anatomie «in vivo» par la RMN ou le TDM avec reconstruction va probablement permettre de mieux définir le bon emplacement de L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR l’aiguille ou du cathéter inséré et de ce fait le meilleur rapport coût/bénéfice du bloc entrepris [32-35]. Le suivi en IRM ou par radiographie des blocs de l’espace interscalénique (interscalénique, parascalénique, supra-claviculaire) a permis de définir au mieux les voies permettant d’obtenir le moins d’échec et le plus de sécurité [36-39]. Un dernier aspect intéressant concernant l’apport de l’imagerie sur la pratique clinique quotidienne est rapporté par Yamamoto et coll [40]. Les auteurs retrouvent une corrélation hautement significative entre maldistribution de l’anesthésique local injecté lors du bloc et échec partiel ou complet de la technique, ce qui n’est pas surprenant mais également avec la concentration systémique de l’AL. Une injection en dehors de l’espace neuro-vasculaire en cas de bloc axillaire est donc responsable de l’échec et d’une toxicité supérieure de l’acte anesthésique. Le neurostimulateur est dans cette optique un apport indispensable dans la réussite du bloc axillaire. 7.3. LE MEMBRE INFERIEUR L’innervation du membre inférieur est sous la dépendance du plexus lombo-sacral. La qualité des blocs sensitifs et donc du résultat clinique d’une technique dépend de la migration de la solution anesthésique au contact des troncs nerveux recherchés. Là aussi, les travaux du groupe de A. Winnie, bien que totalement inconstestables et originaux, ont longtemps obstrué la réalité clinique. Winnie et coll [41] assuraient que lors d’un bloc dit «3 en 1» par voie antérieure, la solution anesthésique migrait dans un compartiment neuro-vasculaire autour du nerf fémoral et fusait jusqu’au plexus lombal. La majorité des auteurs ont rapporté ces dernières années un défect dans le bloc sensitif du nerf obturateur ou du nerf cutanéo-latéral de la cuisse et des résultats cliniques qui n’étaient pas en rapport avec une migration plexique. L’abord postérieur du plexus lombal générait dans les comparaisons avec les voies antérieures des résultats toujours supérieurs concernant l’incidence des blocs complets [42]. Les travaux anatomiques dans un premier temps mettront à jour l’absence de gaine autour du psoas [43], la présence d’un compartiment au sein du psoas («psoas sheath block») ou entre le muscle psoas et le muscle carré des lombes («psoas compartment block») dans lequel les troncs du plexus lombaire cheminent et sont atteints par la solution anesthésique [44-46]. Cette distinction est sur le plan anatomique tout à fait discutable et il est prévsible qu’il existe un seul et même compartiment. In vivo, le bloc du plexus lombal par voie antérieure est donc essentiellement un bloc multitronculaire sous le fascia iliaca (aponévrose de recouvrement profonde des muscles psoas et iliaque). La migration de la solution anesthésique sous le fascia iliaca est totalement aléatoire et imprévisible, et de son résultat dépend la qualité du bloc sensitif et moteur obtenus [47, 48]. Le nerf obturateur est rarement atteint et uniquement dans sa branche distale antérieure [49]. Pour cela faut-il encore que la solution anesthésique migre jusqu’au niveau du promontoire (L5-sacrum). Il est aisé d’effectuer des corrélations strictes entre migration de l’AL et type de bloc obtenu. Un bloc strictement ilio-fascial, sans neurostimulateur, assure un bloc 2 en 1 (nerf fémoral et cutané-latéral de la cuisse) si la migration de l’AL est médiane ou latérale. Dans ce cas, il n’y a jamais de bloc du nerf obturateur. Une approche périvasculaire classique procure un bloc fémoral et obturateur si la migration est interne ou médiane [50]. Dans le peropératoire, la nécessité d’un bloc conjugué du plexus lombal et du nerf ischiatique est obligatoire étant donné les caractéristiques bicéphales de l’innervation de la hanche et du genou, même si la mise en place d’un cathéter fémoral suffit pour 251 252 MAP AR 2000 l’analgésie qui représente une part prépondérante de l’intérêt des anesthésies régionales dans ces deux indications [51, 52]. Pour la mise en place du cathéter, l’exploration radio-anatomique a permis de montrer que la qualité du bloc sensitif obtenu était dépendante de la direction prise sous le fascia iliaca par le cathéter [53, 54]. Sur le plan sécuritaire, les opacifications et les constatations faites dans les emplacements pris par les aiguilles et les cathéters ont permis de diminuer les doses requises d’AL pour un résultat identique dans l’efficacité des blocs obtenus [55] ou de mettre à jour des migrations péridurales [56]. Enfin concernant le bloc sciatique dans son approche poplité, la radio-anatomie a permis de montrer à jour in vivo l’existence d’un compartiment aponévrotique et graisseux assurant une distribution relativement homogène de la solution anesthésique, aussi bien par voie postérieure que latérale [57, 58]. CONCLUSION L’apprentissage des descriptions classiques mais également des particularités anatomiques rencontrées dans notre pratique est une nécessité pour la maîtrise de l’anesthésie locorégionale. Le meilleur moyen pour profiter pleinement de la neurostimulation est d’approfondir encore ces connaissances et des questions restent posées : quel espace de diffusion pour quel bloc ? Quel bloc pour quelle anesthésie ? Où vont les cathéters ? Quel cathéter pour quelle analgésie postopératoire ? L’imagerie médicale nous permet d’aborder en temps réel des résultats anatomocliniques liés à la réalisation des blocs en cathétérisme. Ces blocs périphériques doivent bénéficier de la radiologie pour coupler dans la pratique quotidienne efficacité et sécurité. Ces éléments associés à la rigueur, la douceur de nos gestes et le contact verbal avec le patient sont les garants de la réussite avec pour conséquence une diminution du risque d’échec et de complications. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendium of human anatomic variation. Baltimore-Münich: Urban & Schwarzenberg, 1988 [2] Langman J, Sadler TW. Embryologie médicale. Paris: Pradel, 1996:71-95,177-84 [3] Bonnoit J. Organogenèse et développement des membres. In: Bonnel F, Chevrel JP, Outrequin G, eds. Anatomie clinique. Les membres. Paris: Springer Verlag, 1991:3-4 [4] Hovelacque A. Anatomie des nerfs crâniens et rachidiens et du système grand sympathique chez l’homme. Paris : Doin, 1927 [5] Drews U. Atlas de poche d’embryologie. Paris : Médecine Sciences Flammarion, 1993:132-257 [6] Larsen WJ. Embryologie humaine. Bruxelles : De Boeck Université, 1996:93-110,281-307 [7] Poirier J, Poirier I, Baudet J. Embryologie humaine. Paris: Maloine, 1993:221-49 [8] Testut L, Jacob O. Traité d’anatomie topographique avec applications médico-chirurgicales. Paris: Doin, 1921:756-74 [9] Pauchet V, Sourdat P, Labat G, De Butler D’Ormont R. L’anesthésie régionale. Paris : Doin, 1927:151-2 [10] Singer B. Le plexus lombaire chez l’homme. Plexus de la vie de relation, (mémoire du laboratoire d’anatomie). Paris, 1985,93pp. [11] Lazorthes G. Le système nerveux périphérique. Paris: Masson, 1971:316-7 [12] Testut L, Latarjet A. Traité d’anatomie humaine. Paris: Doin, 1949:269-312 [13] Birnbaum K, Prescher A, Hebler S, Heller KD. The sensory innervation of the hip joint. An anatomical study. Surg Radiol Anat 1997;19:371-5 L A CONNAISSANCE DE L’ANA TOMIE EST -ELLE UTILE POUR L’ALR [14] Lang J, Wachsmuth W. Praktische anatomie. Bein und statik. Berlin-Heidelberg-New York: Springer Verlag, 1972 [15] Nakashima T. An anatomic study on the Martin-Gruber anastomosis. Surg Radiol Anat 1993;15:193-5 [16] Shu HS, Chantelot C, Oberlin C, Alnot JY, Shao H. Martin-Gruber communicating branch: anatomical and histological study. Surg Radiol Anat 1999;21:115-8 [17] Hirschfeld L. Traité et iconographie du système nerveux et des organes des sens de l’homme avec leur mode de préparation. Paris: Masson, 1866 [18] Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography. Anesthesiology 1999;90:964-70 [19] Hogan Q, Toth J. Anatomy of soft tissues of the spinal canal. Reg Anesth Pain Med 1999;24:303-10 [20] Harrison GR. Topographical anatomy of the lumbar epidural region: an in vivo study using computerized axial tomography. Br J Anaesth 1999;83:229-34 [21] Ralph CJ, Williams MP. Subdural or epidural? Confirmation with magnetic resonance imaging. Anesthesia 1996;51:175-7 [22] Saitoh K, Hirabayashi Y, Mitsuhata H, Fukuda H. Extensive extradural spread in the elderly may not relate to decreased leakage through intervertebral foramina. Br J Anaesth 1995;75:688-91 [23] Biboulet P, Capdevila X, Aubas P, Rubenovitch J, Deschodt J, d’Athis F. Causes and prediction of maldistribution during continuous spinal anesthesia with isobaric or hyperbaric bupivacaine. Anesthesiology 1998;8:1487-94 [24] Van Gessel EF, Forster A, Gamulin Z. Continuous spinal anesthesia: where do spinal catheters go? Anesth Analg 1993;76:1004-7 [25] Winnie AP, Radonjic R, Akkineni SR, Durrani Z. Factors influencing distribution of local anesthetic injected into the brachial plexus sheath. Anesth Analg 1979;58:225-34 [26] Vester-Andersen T, Broby-Johansen U, Bro-Rasmussen F. Perivascular axillary block VI: the distribution of gelatine solutin injected into the axillary neurovascular sheath of cadavers. Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:18-22 [27] Thompson GE, Borie DK. Functional anatomy of the brachial plexus sheats. Anesthesiology 1983;59:117-22 [28] Partridge BL, Katz J, Bornischke K. Functional anatomy of the brachial plexus sheat: implications for anesthesia. Anesthesiology 1987;66:743-7 [29] Vester-Andersen T, Christiansen C, Sorensen M, Kaalund-Jorgensen HO, Saugbjerg P, SchultzMoller K. Perivascular axillary block II: influence of injected volume of local anaesthetic on neural blockade. Acta Anaesthesiol Scand 1983;27:95-8 [30] Koscielniak-Nielsen ZJ, Quist Christensen L, Stens Pedersen HL, Brushoj J. Effect of digital pressure on the neurovascular sheath during perivascular axillary block. Br J Anaesth 1995;75:702-6 [31] Koscielniak-Nielsen ZJ, Horn A, Nielsen PR. Effect of arm position on the effectiveness of perivascular axillary nerve block. Br J Anaesth 1995;74:387-91 [32] Blair DN, Rapoport S, Sostman HD, Blair OC. Normal brachial plexus: MR imaging. Radiology 1987;165:763-7 [33] Wong GY, Brown DL, Miller GM, Cahill DR. Defining the cross-sectional anatomy important to interscalene brachial plexus block with magnetic resonance imaging. Reg Anesth Pain Med 1998;23:77-80 [34] Klaastad O, Lilleas FG, Rotnes JS, Breivik H, Fosse E. Magnetic resonance imaging demonstrates lack of precision in needle placement by the infraclavicular brachial plexus block described by Ray et al. Anesth Analg 1999;88:593-8 [35] Cornish PB, Greenfield LJ, O’Reilly M, Allan L. indirect versus direct measurement of brachial plexus depth. Anesth Analg 199;88:1113-6 [36] Vongvises P, Beokhaimook N. Computed tomographic study of parascalene block. Anesth Analg 1997;84:379-82 [37] Brown DL, Cahill D, Bridenbaugh D. Supraclavicular nerve block: anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 1993;76:530-4 [38] Nishiyama M, Naganuma K, Amaki Y. A new approach for brachial plexus block under fluoroscopic guidance. Anesth Analg 1999;88:91-7 [39] Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg 1994;78:507-13 253 254 MAP AR 2000 [40] Yamamoto K, Nomura T, Shibata K, Ohmura S. Failed axillary brachial plexus block techniques result in high plasma concentrations of mepivacaine. Reg Anesth 1997;22:557-61 [41] Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technique of lumbar plexus anaesthesia: the «3-in-1» block. Anesth Analg 1973;52:989-96 [42] Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, Bailey SL. Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 1989;68:243-8 [43] Ritter JW. Femoral nerve «sheath» for inguinal paravascular lumbar plexus block is not found in human cadavers. J Clin Anesth 1995;7:470-3 [44] Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjic R. Plexus block for lower extremity surgery. Anesthesiology 1974;1:1-6 [45] Hanna MH, Peat SJ, D’Costa F. Lumbar plexus block: an anatomical study. Anaesthesia 1993;48:675-8 [46] Farny J, Drolet P, Girard M. Anatomy of the posterior approach to the lumbar plexus block. Can J Anaesth 1994;41:480-5 [47] Lang SA, Yip RW, Chang PC, Gerard MA. The femoral 3-in-1 block revisited. J Clin Anesth 1993;5:292-6 [48] Cauhèpe C, Olivier M, Colombani R, Railhac N. Le bloc «trois-en-un» : mythe ou réalité ? Ann Fr Anesth Réanim 1989;8:376-8 [49] Marhofer P, Nasel C, Sitzwohl C, Kapral S. Magnetic resonance imaging of the distribution of local anesthetic during the three-in-one block. Anesth Analg 2000;90:119-24 [50] Capdevila X, Biboulet Ph, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenovitch J, d’Athis F. Comparison of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86:1039-44 [51] Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, Cahana A, Perel A. Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-8 [52] Mansour NY, Bennetts FE. An observational study of combined continuous lumbar plexus and single-shot sciatic nerve blocks for post-knee surgery analgesia. Reg Anesth 1996;21:287-91 [53] Ganapathy S, Wasserman RA, Watson JT, Bennett J, Armstrong KP, Stockall CA, Chess DG, MacDonald C. Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg 1999;89:1197-1202 [54] Capdevila X, Biboulet P, Barthelet Y, Ryckwaert Y, d’Athis F. Continuous lumbar plexus block: where does the catheter go? Brit J Anaesth , 1998 ; 80 : 185 A 387 [55] Marhofer P, Schrogendorfer K, Wallner T, Koining H, Mayer N, Kapral S. Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks. Reg Anesth Pain med 1998;23:584-8 [56] Singelyn FJ, Contreras V, Gouverneur JM. Epidural anesthesia complicating continuous 3-in-1 lumbar plexus blockade. Anesthesiology 1995;83:217-20 [57] Vloka JD, Hadzic A, Lesser JB, Kitain E, Geatz H, April EW, Thys DM. A common epineural sheath for the nerves in the popliteal fossa and its possible implications for sciatic nerve block. Anesth Analg 1997;84:387-90 [58] Hadzic A, Vloka JD. A comparison of the posterior versus lateral approaches to the block of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesthesiology 1998;88:1480-6