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Cancer du col utérin: prévention et dépistage Dépistage: qui, quand, quoi, comment et pourquoi ? Pr Serge Douvier, Service de Chirurgie Gynéologique et Oncologique CHU DIJON Épidémiologie dans le monde > 530 000 nouveaux cas diagnostiqués en 2008 1 2ème cause de cancer en termes de fréquence chez la femme 2 Près de 80% des cas survenant dans les pays en voie de développement Arbyn M, de Sanjosé S, Saraiya M et al. Int J Cancer 2012 Epidémiologie en France 2810 cas / an (2011) – 12ème rang – Age moyen : 53 ans 1120 décès / an – 9ème rang – Age médian : 64 Cancer de la femme jeune Pic d’incidence: 39 ans www. Invs.sante.fr Nb de cas et incidence des cancers du col utérin en France en 2005 (INVS 2006) 15-19 20-24 25-29 Cas 1 12 72 Décès 0 1 Incidence 0,1 Mortalité 0 Âge 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 > Ou =60 235 389 472 398 300 265 924 3 17 47 87 111 115 103 583 0,6 3,8 11,2 18 21,3 18,4 14,3 12,7 NA 0,1 0,2 0,8 2,2 3,9 5,1 5,5 4,9 NA Incidence: taux de cancer /100 000 personnes – années Mortalité: taux de décès /100 000 personnes - années Différents pays européens: incidence BOSCH F. X. et al. Journal of the national cancer institute monographs 2003 ; 31 : 3-13. Cancer du col utérin: préventions et dépistage Préventions: primaire secondaire tertiaire Pr Serge Douvier, Service de Chirurgie Gynéologique et Oncologique CHU DIJON Cancer du col utérin: préventions et dépistage Préventions: primaire : vaccination secondaire: dépistage tertiaire: PeC des lésions Pr Serge Douvier, Service de Chirurgie Gynéologique et Oncologique CHU DIJON Prévention(secondaire) par le dépistage Papanicolaou 1943 FROTTIS Dr Papanicolaou (1883-1962) FROTTIS = DEPISTAGE Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus jonction pavimento-cylindrique •Type d’échantillon •Qualité du prélèvement •Modification cellulaires bénignes (NIL/M) •Infections •Réactionnelles Bethesda 2001 •Anomalies cellules épithéliales •ASC (US ou H) •LBG •LHG •Suspicion d’invasion •Carcinomes épidermoïdes •Cellules glandulaires atypiques, NOS •Adénocarcinome in situ •Adénocarcinomes invasifs Le dépistage? Objectif: Dépister les lésions cancéreuses précocement Dépister les lésions pré cancéreuses susceptibles de donner un cancer (CIN2-3) Alarme, mais ne dit pas ce que c’est Signification des anomalies cytologiques Bethesda 2001 Fréquence % de lésion histo de haut grade ASC-US ASC-H 2%(5 à 10%) 0,5% 8 à 10% 40% L-SIL 2% 20 à 30% H-SIL 0,5% 90% AGC 0,1% 9 à 54% DIAGNOSTIC Je regarde, je colore Je prélève: biopsie Analyse histologique Dysplasie du col utérin Epithelium Normal Dysplasie légère(CIN 1) Dysplasie modérée (CIN 2) Dysplasie sévère (CIN 3/AIS) Cancer invasif Efficacité du dépistage Effet du Dépistage Quinn et al, BMJ 1999;318:904 Mortalité par cancer du col par tranche d’âge: impact du dépistage Dépistage : Recommandations Toutes les femmes : – asymptomatiques – ayant ou ayant eu une activité sexuelle – âgées de 25 (20) à 65 ans Début : 2 frottis à 1 an d’intervalle Puis (FCV normal) : 1 FCV / 3 ans Recommandations ANAES - Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal - Actualisation 2002 Modalités du Dépistage en France Opportuniste Nombre de frottis annuel adapté aux besoins: – – – (sauf dans 5 départements) 17,5 millions de femmes de 25-65 ans concernées 6 millions de FCU réalisés par an Coûts directs de dépistage et prise en charge du cancer du col de l’utérus – 332 M€ (dont 225 M€ / assurance maladie obligatoire Taux de couverture en France? – Taux de couverture estimé :56,6 % (± 0,3 %, femmes de 25 à 65 ans) – Dépistage optimal : 7,9 % – dépistage à un rythme sous-optimal : 51,6% – absence de FCU en 6 ans ou rythme entre 2 FCU supérieur à 3 ans et demi. – situation de surdépistage 40,6 %. – rythme entre 2 FCU inférieur à 2 ans et demi. État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France, HAS, 2010 Répartition des frottis en France Le dépistage selon les pays Recommandation Age (années) Intervalles (années) % de F. régulièrement dépistées Mortalité par cancer cervical / 100 0004 Incidence Cancer cervical / 100 000 Belgique 25-64 3 58 3.4 9.3 Danemark 23-59 3 75 5.0 12.6 Angleterre 20-64 3à5 83 3.1 8.3 Finlande 30-60 5 93 1.8 4.3 France 25-65 3 60 3.1 9.8 Allemagne 20-85 1 50 3.8 10.8 Italie 25-64 3 53-74 2.2 8.1 Pays Bas 30-60 5 77 2.3 7.3 Espagne 20-64 3à5 49.6 2.2 7.6 Suède 23-60 3 83 3.1 8.2 Anttila A et al. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries. Br J Cancer 2004 3 387 cas de cancer (1) ≈ 17 700 Lésions de haut grade(2,3)* 1004 décès (1) ≈ 30 000 conisations ≈ 67 200 Lésions de bas grade(2,3)* ≈ 100 000 colposcopies ≈ 85 200 ASC US/ASC H(2,3)* 150 000 Résultats interprétables ≈ 6 000 000 frottis 240 000 4% pathologiques reconvocations * Estimation calculée à partir de l’analyse de 247 440 frottis réalisés en Île-de-France en 2002, et extrapolés sur la base d’un total d’environ 6 000 000 de frottis réalisés en France en 2004. 1. InVS – Cas incidents et décès estimés par localisation et par tranche d’âge, chez la femme en 2000. http://www.invs.sante.fr/estimations_cancer/index.htm (consulté le 30 07 2011) 2. Bergeron C, et al. BEH 2/2005:5-6. 3. ANAES, Evaluation de l’intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV). 2004 : 18. Prévention tertiaire = prise en charges des frottis anormaux Traitement des lésions pré cancéreuses Conisation +/- curetage endocervical Enquête française 2006: 30% des K pas de frottis 34% des K frottis de plus de 5 ans 17% des K mauvaise prise en charge 19% des K, frottis récents normaux •Type d’échantillon •Qualité du prélèvement •Modification cellulaires bénignes (NIL/M) •Infections •Réactionnelles •Anomalies cellules épithéliales Bethesda 2001 •ASC (US ou H) •LBG •LHG •Suspicion d’invasion •Carcinomes épidermoïdes •Cellules glandulaires atypiques, NOS •Adénocarcinome in situ •Adénocarcinomes invasifs CAT devant un frottis ASC: ANAES ASC-US ASC-H Recherche d’HPVo Cytologie à 6 mois négative négative positive positive Cytologie à 1 an négative Colposcopie Biopsie ANAES 2002 Cytologie de routine Colposcopie Biopsie CAT : LBG Frottis contrôle 6 mois - + Frottis 6 mois - colposcopie anormale normale biopsies Non satisfaisante + Frottis 1 an Curetage endocol normal + HPV+cytobrush conisation + •Type d’échantillon •Qualité du prélèvement •Modification cellulaires bénignes (NIL/M) •Infections •Réactionnelles Bethesda 2001 •Anomalies cellules épithéliales •ASC (US ou H) •LBG •LHG •Suspicion d’invasion •Carcinomes épidermoïdes •Cellules glandulaires atypiques •Adénocarcinome in situ •Adénocarcinomes invasifs Signification des anomalies cytologiques Bethesda 2001 Fréquence % de lésion histo de haut grade ASC-US ASC-H 2%(5 à 10%) 0,5% 8 à 10% 40% L-SIL 2% 20 à 30% H-SIL 0,5% 90% AGC 0,1% 9 à 54% •Type d’échantillon •Qualité du prélèvement •Modification cellulaires bénignes (NIL/M) •Infections •Réactionnelles Bethesda 2001 •Anomalies cellules épithéliales •ASC (US ou H) •LBG •LHG •Suspicion d’invasion •Carcinomes épidermoïdes •Cellules glandulaires atypiques •Adénocarcinome in situ •Adénocarcinomes invasifs Conduite à tenir Frottis AGC ou AIS doit aboutir: – – à une démarche diagnostique à un résultat histologique PEC va dépendre du type d’anomalie, de l’âge de la patiente et des éventuels symptômes associés Risque lésionnel sous jacent = dépendant de la classification Bethesda Simple suivi cytologique = inacceptable Histoire naturelle du cancer Au commencement ! Il y a le virus Le Papillomavirus humain (HPV) Virus à ADN, avec une capside codée par L1 Plus de 120 génotypes différents Tout débute par une infection virale: HPV Pénétration du virus au niveau de la brèche intra épithéliale ou de la zone de jonction 1. Entrée des virions 4. Assemblage de virions EPITHELIUM L1, L2 E4 E1, E2, E5, E6, E7 3. Réplication de l’ADN viral 2. Expression des genes E Adapted from 1. Zur Hausen. Nat Rev Cancer. 2002;2:342–350. 2. Tindle. Nat Rev Cancer. 2002;2:59–65. 3. Sanclemente and Gill. JEADV. 2002;16:231–240. Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus De l’infection persistante au cancer du col Persistance Infection à HPV Lésions CIN2+ Années Mois Temps Membrane Basale Épithélium normal Clairance Infection HPV Koïlocyte CIN1 Régression CIN2 Régression CIN3 Cancer du col de l’utérus invasif Régression Infection persistante à HPV 1. Moscicki AB et al. Chapter 5:Updating the natural history of HPV and anogenital cancer. Vaccine 2006;24(Suppl.3):42-51. 41 EDiTH I : Cancers invasifs HPV 16 HPV 18 HPV 31 HPV 33 HPV 68 HPV 45 HPV 52 HPV 58 HPV 39 HPV 35 HPV 51 HPV 06 HPV 53 HPV 66 HPV 42 HPV 11 HPV - 72,9% 18,8% 7,0% 4,1% 3,3% 3,1% 2,7% 2,3% HPV 16 et 18 = 81,8% HPV 16 (72,9%) de loin le plus prévalant HPV 18 (18,8%) à la 2ème position 1,7% 1,6% 1,4% 1,2% 1,2% HPV HR 0,4% 0,4% HPV LR 0,4% 0,8% 0,0% 10,0% 20,0% Pretet JL et al. Int. J. Cancer: 122,428-432 (2008) 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% Conclusions: 90 % des infections virales guérissent spontanément 10% infection persistante Même les HPVo régressent 1% vont évoluer à terme vers une CIN2+ Intérêt dans une stratégie de prévention primaire (vaccination) Questions?
