U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES ET PHARMACEUTIQUES DE RENNES Maîtrise des sciences biologiques et médicales Certificat d’anatomie et d’organogénèse Année universitaire 2001/2002 BASES ANATOMIQUES DE LA VOIE D’ABORD RETRO-SIGMOIDIENNE Pierre-Louis HENAUX DCEM1 Directeur de Mémoire : Laboratoire d’Anatomie de Rennes : Monsieur le Professeur ROBERT Monsieur le Professeur SCARABIN Monsieur le Professeur DARNAULT Madame le Docteur MILON Monsieur le Docteur MORANDI U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES ET PHARMACEUTIQUES DE RENNES Maîtrise des sciences biologiques et médicales Certificat d’anatomie et d’organogénèse Année universitaire 2001/2002 BASES ANATOMIQUES DE LA VOIE D’ABORD RETROSIGMOIDIENNE Pierre-Louis HENAUX DCEM1 Directeur de Mémoire : Laboratoire d’Anatomie de Rennes : Monsieur le Professeur ROBERT Monsieur le Professeur SCARABIN Monsieur le Professeur DARNAULT Madame le Docteur MILON Monsieur le Docteur MORANDI A notre Directeur de Mémoire, Monsieur le Professeur ROBERT Pour l’honneur qu’il nous fait d’accepter la direction de ce mémoire Qu’il trouve ici l’expression de notre plus haute estime et de notre profonde reconnaissance. A Monsieur le Professeur SCARABIN qui nous a permis de travailler dans son laboratoire. Qu’il trouve ici l’expression de notre profonde gratitude. A Monsieur le Docteur MORANDI qui nous a soutenu et guidé pour ce travail. Votre culture neurochirurgicale et votre rigueur scientifique est pour nous un exemple. Nous vous remercions pour votre gentillesse et votre disponibilité. Qu’il trouve ici l’expression de notre profonde reconnaissance. Au personnel du laboratoire d’Anatomie de Rennes et en particulier Monsieur BERTON, pour son grand savoir-faire en matière de dissection. Monsieur HAMON, pour son aide dans les photographies. Monsieur GUERNIER et Mme AUDOUI, pour leur aide matérielle. Madame JOULAUD, pour son aide dans les démarches administratives. Nous vous remercions pour votre gentillesse et votre disponibilité. Qu’ils trouvent ici l’expression de notre profonde reconnaissance. CHAPITRE I : INTRODUCTION...................................................................................................................... 1 CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE ........................................................................................... 3 A. ANATOMIE DE SURFACE. ........................................................................................................................ 4 B. LES DIFFERENTS PLANS MUSCULAIRES.............................................................................................. 4 C. LE NERF GRAND OCCIPITAL ................................................................................................................... 6 D. L’ARTERE VERTEBRALE.......................................................................................................................... 7 E. LES CELLULES MASTOIDIENNES . ......................................................................................................... 7 F. LE SINUS TRANSVERSE . .......................................................................................................................... 7 G. TECHNIQUES CHIRURGICALES DE LA VOIE D'ABORD RETRO-SIGMOIDIENNE..........................8 CHAPITRE III : MATERIEL ET METHODES............................................................................................... 9 CHAPITRE IV : RESULTATS ......................................................................................................................... 13 A. QUALITATIFS............................................................................................................................................ 14 B. QUANTITATIFS. ........................................................................................................................................ 17 CHAPITRE V : COMMENTAIRES ET DISCUSSION................................................................................. 19 CHAPITRE VI : CONCLUSION...................................................................................................................... 25 FIGURES TABLEAU PHOTOGRAPHIES REFERENCES LEGENDES 10 CHAPITRE I : INTRODUCTION 11 La voie d’abord rétro-sigmoïdienne est la voie de prédilection des neurochirurgiens pour accéder à l’angle ponto-cérébelleux. Bien utilisée, elle permet une parfaite exposition des éléments vasculo-nerveux situés dans l’angle ponto-cérébelleux et tout particulièrement du paquet cochléo-vestibulo-facial. Afin de réaliser cette voie d'abord dans les meilleures conditions d’efficacité et de sécurité, une parfaite connaissance des structures anatomiques rencontrées est nécessaire. L’objectif de ce travail était d’étudier les repères de surface, les éléments musculaires et osseux rencontrés dans la voie d’abord rétro-sigmoïdienne. 12 CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE 13 A. ANATOMIE DE SURFACE (Figure 1). Il existe deux reliefs saillants sous la peau de la région nucale : - la protubérance occipitale externe - les processus mastoïdes du temporal La peau y est épaisse, dense et adhérente. Le pannicule adipeux y est fortement développé ( KAMINA [2] ). B. LES DIFFERENTS PLANS MUSCULAIRES. Pour ROUVIERE [8], ces muscles sont répartis en quatre plans depuis la superficie vers la profondeur. 1. Le plan superficiel. Il est composé de la partie cervicale du muscle trapèze (Figure 2). Cette portion est verticale. Il s’insère médialement sur le ligament cervical postérieur et sur les processus épineux des vertèbres cervicales. Crânialement, il s’attache sur la protubérance occipitale externe et au tiers médial de la ligne nucale supérieure. 14 2. Le plan du muscle splénius de la tête. Le muscle splénius de la tête a une direction oblique en haut et en dehors (Figure 2). Il se termine sur la face externe et le bord postérieur du processus mastoïde, et sur les deux tiers latéraux de la ligne nucale supérieure. 3. Le plan des muscles complexus. Le muscle semi-épineux de la tête est composé d’un faisceau de fibres musculaires situé latéralement au grand ligament cervical postérieur (Figure 3). Il se termine sur des rugosités que présente l’os occipital entre les deux lignes nucales, latéralement à la protubérance occipitale externe. Le muscle longissimus de la tête est situé latéralement au muscle semi-épineux de la tête. Il s’insère sur le bord postérieur et sur le sommet du processus mastoïde. 4. Le plan profond. a) Les muscles droits et obliques de la nuque. Le muscle grand droit postérieur de la tête est triangulaire et a un sommet inférieur (Figure 4). Il va du processus épineux de l’axis au tiers moyen de la ligne nucale inférieure et un peu en dessous. Le muscle petit droit postérieur de la tête est court, aplati et triangulaire. Il est situé médialement au précédent. Il s’insère caudalement sur le tubercule postérieur de l’atlas et crânialement sur le tiers médial de la ligne nucale inférieure et un peu en dessous. 15 Le muscle oblique inférieur de la tête va de la facette latérale du processus épineux de l’axis à la face inférieure du sommet du processus transverse de l’atlas. Le muscle oblique supérieur de la tête est allongé, aplati et triangulaire. Il rejoint la face supérieure du sommet du processus transverse de l’atlas au tiers latéral de la ligne nucale inférieure et un peu en dessous. b) Le muscle transversaire épineux. Il relie le processus transverse de la troisième vertèbre cervicale au processus épineux de l’axis (conception de Trolard). c) Les muscles inter-épineux. Ils relient de part et d’autre de la ligne médiane les tubercules de l’extrémité postérieure des processus épineux. La première paire apparaît entre l’axis et la troisième vertèbre cervicale. C. LE NERF GRAND OCCIPITAL. OLIVIER [5] l’a présenté comme étant la branche postérieure du 2ème nerf cervical (C2). Il est d’abord très oblique en bas (GUERRIER [5]) puis remonte sur les muscles profonds. Il traverse ensuite les plans superficiels (boutonnière du muscle semi-épineux de la tête, déhiscence de l’insertion du muscle trapèze) et donne un long rameau cutané crânien, occipito-pariétal. D. L’ARTERE VERTEBRALE. 16 Elle est située au fond d’un espace triangulaire (triangle sub-occipital ou triangle de TILLAUX) limité par le muscle oblique supérieur de la tête, le muscle oblique inférieur de la tête et le muscle grand droit postérieur de la tête. Elle contourne la face postérieure de la masse latérale correspondante de l’atlas (ROUVIERE [8]). E. LES CELLULES MASTOIDIENNES . PELLET, CANNONI et PECH [7] divisent leur étude en deux : l’antre et les cellules mastoïdiennes elles-mêmes (Figure 5). L’antre est composé de six faces dont seulement une nous intéresse : la face externe qui est la face chirurgicale. MOURET [10] a réparti les cellules mastoïdiennes en deux groupes : antérieur et postérieur. PANNIER [6] a décrit cinq types de mastoïde selon leur degré de pneumatisation . F. LE SINUS TRANSVERSE . ROUVIERE [8] a décrit les sinus latéraux comme suivant les gouttières des sinus latéraux creusés sur la face interne de l’os occipital. Ils s’étendent du confluent des sinus à l’extrémité postérieure du foramen jugulaire où chacun d’eux se continuent avec la veine jugulaire interne correspondante. SHANE TUBBS ET AL. [9] a précisé que la projection du bord inférieur du sinus transverse sur l’écaille de l’occipital se trouvait séparé de 3 mm de l’insertion supérieure du muscle semi-épineux de la tête (Figure 6). G. TECHNIQUES CHIRURGICALES DE LA VOIE D’ABORD RETROSIGMOIDIENNE (FIGURE 7). 17 CANNONI ET AL. [1] ont indiqué que la position opératoire était le décubitus dorsal, avec la tête en rotation forcée du côté sain, et en légère flexion antérieure. Le décubitus latéral est parfois nécessaire chez les sujets à cou court. Les champs sont placés aux limites du rasage (3 travers de doigt en sus- et rétro-auriculaire). L’incision cutanée se fait en arc de cercle à concavité supérieure, en arrière de la mastoïde de 8 à 10 cm. Le temps suivant est celui de la rugination des muscles et de la mise en place d’un écarteur autostatique. La trépanation osseuse correspond à un volet de 3 cm, taillé à la fraise, à cheval sur la ligne nucale inférieure, tangentiellement au bord postérieur du sinus sigmoïde. 18 CHAPITRE III : MATERIEL ET METHODES. 19 A. MATERIEL. 1. Pièces anatomiques. Notre étude a été réalisée à l’aide de 4 têtes adultes ce qui représentait 8 voies d’abord possibles. Ces pièces anatomiques ont été étudiées dans le laboratoire d’Anatomie de la faculté de médecine de Rennes. 2. Solution d’embaumement. Les pièces anatomiques furent embaumées à l’aide de produit d’injection et de conservation contenant du formol, de la glycérine, de l’alcool dénaturé et de l’acide phénique. 3. Photographies. Elles ont été prises à l’aide d’un appareil photographique NIKON F50 (Objectif 55 mm) ainsi que des pellicules 200 ASA. Nous avons également utilisé un appareil photographique numérique / caméscope CANON MV4I. 20 B. METHODES. 1. Dissection. Nous avons rasé les cheveux depuis leur implantation en bas de la nuque jusqu’à une ligne passant trois travers de doigts au-dessus de la protubérance occipitale externe. Ceci nous a permis de mettre en évidence deux reliefs : la protubérance occipitale externe et le processus mastoïde. Nous avons fait une incision cutanée horizontale suivant une ligne située deux travers de doigts au-dessus de la protubérance occipitale externe (Photo 1). Les deux incisions verticales ont été faites au niveau de l’axe vertical du processus mastoïde. Puis nous avons disséqué les différents plans musculaires de la nuque en prenant soin d’isoler le nerf grand occipital et l’artère vertébrale. Enfin nous avons fait un volet osseux dans l’écaille occipitale. Nous l’avons agrandi latéralement jusqu’à ouvrir les cellules mastoïdiennes. Nous l’avons agrandi aussi crânialement pour atteindre le sinus transverse. 2. Mesures (Figure 8). Nous avons mesuré : - La distance séparant une ligne horizontale passant par la protubérance occipitale externe et le bord supérieur de la partie horizontale de l’artère vertébrale au fond du trigone sub-occipital (A). - La distance séparant une ligne horizontale passant par la protubérance occipitale externe et la portion oblique du nerf grand occipital (B). - La distance séparant une ligne verticale passant par l’axe vertical du processus mastoïde et la cellule mastoïdienne la plus médiale (C). 21 - La distance séparant une ligne verticale passant par l’axe vertical du processus mastoïde et la portion verticale du nerf grand occipital (D). - La distance séparant une ligne horizontale passant par la protubérance occipitale externe et le bord supérieur du sinus transverse (E). 22 CHAPITRE IV : RESULTATS 23 A. QUALITATIFS. Les résultats de nos dissections anatomiques sont présentés suivant un plan identique à celui utilisé dans le chapitre II. La majorité de nos descriptions est illustrée à partir de planches photographiques exposées à la fin de cet ouvrage. Une des pièces était défectueuse, c’est pourquoi les résultats ne portent que sur trois pièces anatomiques. 1. L’anatomie de surface (Photo 1). Les reliefs des processus mastoïde sont toujours saillants et aisément accessibles à la palpation. Par contre la protubérance occipitale externe n’est pas très saillante dans la moitié des cas ce qui rend sa palpation difficile. 2. Les différents plans musculaires. a) Le plan superficiel (Photo 2). Nous avons trouvé le muscle trapèze formant une masse verticale et médiane. Les fibres terminales, sur la majorité des dissections, venaient s’entrecroiser avec les fibres terminales du muscle semi-épineux de la tête. b) Le plan du muscle splénius (Photos 3, 5). 24 Il s’est présenté avec une direction oblique en haut et en dehors nous permettant de découvrir le semi-épineux de la tête dans l’espace ménagé en forme de coeur. Ses insertions crâniales s’étalaient de la face postérieure du processus mastoïde au tiers latéral de la ligne nucale supérieur. Sur une pièce anatomique, du côté gauche, nous avons observé un chef médial accessoire du splénius venant s’insérer médialement. c) Le plan des muscles complexus (Photos 6, 8, 9). Nous avons vu le muscle semi-épineux de la tête s’insérer crânialement sur les deux tiers médiaux de la ligne nucale supérieure et un peu en dessous. Le muscle longissimus de la tête présentait une direction oblique en haut et en dehors pour venir se terminer sur la face postérieure du processus mastoïde. On a observé également une formation musculaire triangulaire de sommet supérieur et médial et de base inféro-latérale. Ses fibres crâniales se mélangeaient à celles du muscle semiépineux de la tête. d) Le plan profond (Photo 10). 25 • Les muscles droits et obliques de la nuque. Le muscle grand droit postérieur de la tête est apparu triangulaire avec un sommet caudal. Il allait du processus épineux de l’axis au tiers moyen de la ligne nucale inférieure et un peu en dessous. Le muscle petit droit postérieur de la tête est apparu du même aspect que le précédent mais en dedans. Ses fibres s’attachaient en bas sur le tubercule postérieur de l’atlas et en haut sur la ligne nucale inférieure médialement au muscle grand droit postérieur de la tête. Nous avons observé le muscle oblique inférieur de la tête aller du processus épineux de l’axis au processus transverse de l’atlas. Enfin nous avons vu le muscle oblique supérieur de la tête triangulaire rejoindre le processus transverse de l’atlas au tiers latéral de la ligne nucale inférieure recouvrant dans sa partie crâniale le muscle grand droit postérieur de la tête. •Le muscle transversaire épineux. Il n’ a pas été mis en évidence dans la majorité des cas. • les muscles inter-épineux. Nous les avons observés comme constituant une masse musculaire unique reliant deux processus épineux contigus. 3. Le nerf grand occipital (Photos 4, 7, 11). 26 Dans la moitié des cas nous n’avons pas pu l’isoler sur la globalité de son trajet : la partie traversant le muscle semi-épineux de la tête et le trapèze n’a pas été mise en évidence. Dans l’autre moitié des cas, il apparaissait comme une grosse branche nerveuse traversant de façon verticale les muscles trapèze et semi-épineux de la tête puis se dirigeant obliquement en bas et latéralement pour se glisser sous le muscle oblique inférieur de la tête. Il formait un angle obtus ouvert latéralement. Nous avons observé une fois, du côté droit, une division du nerf au moment de passer sous le muscle oblique inférieur de la tête. Alors, le nerf se divisait pour donner une branche qui passait sur le muscle oblique inférieur de la tête et une autre qui passait sous le muscle oblique inférieur de la tête. 4. L’artère vertébrale (Photo 14). Nous l’avons observé dans la plupart des cas très profondément enfouie dans le trigone sous-occipital formant une boucle saillante en arrière et de direction horizontale. B. QUANTITATIFS. Les mesures décrites en III. B. 2. sont résumées dans le tableau 1. La moyenne de la distance A était de 68 mm (extrêmes : 63 à 75 mm). La moyenne de la distance B était de 66 mm (extrêmes : 50 à 76 mm). La moyenne de la distance C était de 16 mm (extrêmes : 6 à 23 mm). La moyenne de la distance D était de 54 mm (extrêmes : 42 à 75 mm). La moyenne de la distance E était de 13 mm (extrêmes : 6 à 18 mm). 27 28 CHAPITRE V : COMMENTAIRES ET DISCUSSION 29 A. ANATOMIE DE SURFACE. Les deux reliefs saillants que sont le processus mastoïde et la protubérance occipitale externe ne sont pas toujours bien mis en relief comme l’ont signalés NGUYEN HUU ET AL. [4]. En effet la protubérance occipitale externe n’est pas toujours aisée à repérer à la palpation. Ceci entraîne une gène dans les repères de surface car il ne nous reste que le processus mastoïde qui, lui, est toujours saillant sous la peau. Nos résultats sont en parfaite adéquation avec la description de la peau selon KAMINA [2]. L’adhésion aux plans musculaires sous-jacents est très forte ce qui rend la dissection relativement difficile. B. LES DIFFERENTS PLANS MUSCULAIRES. Les quatre plans décrits par ROUVIERE [8] ont été retrouvés lors de nos dissections depuis la superficie vers la profondeur. 1. Le plan superficiel. L’insertion du muscle trapèze sur le ligament cervical postérieur a été retrouvée dans tous les cas. Par contre ses insertions sur les processus épineux des vertèbres cervicales sont loin d’être évidentes. Il en va de même de ses insertions crâniales sur l’écaille occipitale. Celles-ci sont bien décrites sur la protubérance occipitale externe. En revanche, sur la ligne nucale supérieure, elles donnent plus une impression d’emmêlement avec celles du muscle semi-épineux de la tête. Le muscle trapèze, sur les dissections, donne l’impression de s’insérer sur le muscle semi-épineux de la tête . 2. Le plan du muscle splénius. 30 La direction oblique en haut et latéralement était une constante dans nos dissections. En revanche sa terminaison sur la ligne nucale supérieure a plutôt tendance à se faire sur le tiers latéral par rapport aux descriptions de ROUVIERE [8]. Le chef médial observé sur une dissection peut être soit: - annexé au splénius - être un artefact de dissection 3. Le plan des muscles complexus. Les muscles semi-épineux de la tête et longissimus de la tête sont retrouvés tels que décrits dans la littérature. Là encore une exception a été observée avec cette masse musculaire triangulaire qui peut s’expliquer par : - un chef annexé au muscle splénius - un artefact de dissection 4. Le plan profond. a) Les muscles droits et obliques de la nuque. Nos dissections ont parfaitement confirmé les données de la littérature à ce sujet. b) Le muscle transversaire épineux. 31 Sur l’ensemble de nos dissections, nous ne l’avons pas trouvé. Ceci nous fait penser qu’il est inconstant. Il faut rappeler que la limite inférieure de nos dissections se situaient dans la zone de ce muscle. En outre ce muscle n’est pas véritablement concerné par la voie d’abord rétro-sigmoïdienne. c) Les muscles inter-épineux. Ceux-ci ont été retrouvés constamment et apparaissaient plus sous forme d’un seul muscle que séparés en deux comme décrit dans la littérature. C. LE NERF GRAND OCCIPITAL. Contrairement à OLIVIER [5] nous l’avons décrit de son origine périphérique vers les centres nerveux car celui-ci comporte une composante sensitive essentielle accompagnée d’une composante moteur pour le muscle oblique inférieur de la tête. Sa morphologie est cependant variable ce qui peut expliquer que dans la moitié des cas nous ne l’avons pas retrouvé dans sa totalité. Quand il était isolé dans sa totalité, la partie allant de la peau jusqu’au muscle oblique inférieur de la tête était conforme à la description de GUERRIER [4]. Les mesures faites sur le nerf grand occipital visent à donner des repères au chirurgien pour son incision verticale. La mesure B lui permet de faire l’ incision la plus basse possible sans toucher la portion oblique du nerf grand occipital. La mesure C est destinée à donner une limite médiale à l’écartement. Ceci permet au chirurgien d’écarter au maximum l’incision tout en ayant aucune crainte de toucher le nerf grand occipital. Le tableau 1 donne les deux moyennes de ces mesures qui peuvent aider le chirurgien en pratique. 32 Une lésion du nerf grand occipital donnera, comme complications, des sensations douloureuses au niveau du cuir chevelu (Névralgie d’Arnold). D. L’ARTERE VERTEBRALE. Nous avons toujours retrouvé l’artère vertébrale à l’endroit décrit dans la littérature, c’està-dire au fond du trigone sub-occipital. La mesure A est l’équivalent de la mesure B pour le nerf grand occipital. Si l’artère vertébrale est lésée, les complications seront, outre une hémorragie peropératoire, le risque d’ischémie cérébelleuse et/ou du tronc cérébral. E. LES CELLULES MASTOIDIENNES . Les descriptions de PELLET, CANNONI et PECH [7] ne semblent pas donner des résultats comportant une application pratique. Il en est de même de celles de MOURET [10] et PANNIER [6]. C’est pourquoi nous avons proposé une mesure simple utilisable en pratique. La mesure C permettra au chirurgien de faire un volet le plus latéral possible (ce qui facilite l’abord de l’angle ponto-cérébelleux) tout en n’ayant pas la crainte d’ouvrir une cellule mastoïdienne. En effet, si l’on ouvre une cellule mastoïdienne sans colmater la brèche, la complication principale est une rhinorrhée de LCS et un risque important de méningite. C’est pourquoi il faut être vigilant et refermer les cellules mastoïdiennes éventuellement ouvertes. F. LE SINUS TRANSVERSE . Comme ROUVIERE [8] l’avait décrit, nous avons toujours retrouvé le sinus transverse sur nos dissections. 33 A la différence de SHANE TUBBS ET AL. [9] nous avons préféré donner une mesure utilisant un de nos deux repères essentiels que sont la protubérance occipitale externe et le processus mastoïde. La mesure E permettra au chirurgien d’étendre son volet le plus haut possible ( pour faciliter l’accès à la partie crâniale de l’angle ponto-cérébelleux) sans risquer de faire une plaie du sinus transverse. En effet, la spoliation sanguine induite par une plaie du sinus veineux est parfois très importante. En outre, la réparation parfois délicate du sinus peut provoquer une thrombose et donc un risque d’infarctus veineux cérébral. 34 CHAPITRE VI : CONCLUSION. 35 Au terme de ce mémoire, cinq éléments méritent d’être retenus : 1) Les deux seuls repères valables à la palpation de la nuque sont : - la protubérance occipitale externe - le processus mastoïde 2) Lors de l’incision cutanée puis musculaire, il ne faut pas descendre trop bas pour respecter : - le nerf grand occipital - l’artère vertébrale 3) L’écartement de l’incision musculo-cutanée ne doit pas être trop étendu médialement car le nerf grand occipital présente alors son trajet descendant. 4) Les cellules mastoïdiennes doivent être une préoccupation constante lors de l’élargissement du volet osseux occipital latéralement. 5) Le volet osseux ne doit pas s’étendre trop crânialement afin de préserver le sinus transverse. Dans un futur travail, nous souhaiterions étudier les éléments vasculo-nerveux contenus dans l’angle ponto-cérébelleux. 36 FIGURE 37 FIGURE 1 FIGURE 1 VUE INFERIEURE DE LA TETE OSSEUSE AVEC EN PARTICULIER LE PROCESSUS MASTOÏDE (31) ET LA PROTUBERANCE OCCIPITALE EXTERNE (34) KAMINA P. (1999) (Petit atlas d’Anatomie, Maloine, Paris) 38 FIGURE 2 FIGURE 2 REGION POSTERIEURE DU COU ; A DROITE, PLAN SUPERFICIEL ; A GAUCHE, PLAN DU SPLENIUS. ROUVIERE H. (1976) (Précis d’Anatomie et de Dissection 9ème édition, Masson, Paris) G. nerf occip. : Nerf grand occipital Splén. cap : Muscle splénius capitis 39 FIGURE 3 FIGURE 3 REGION POSTERIEURE DU COU ; A GAUCHE, PLAN DES COMPLEXUS ; A DROITE, PLAN PROFOND. ROUVIERE H. (1976) (Précis d’Anatomie et de Dissection 9ème édition, Masson, Paris) Pet. Droit : Muscle petit droit postérieur de la tête Gd Droit : Muscle grand droit postérieur de la tête Gd oblique : Muscle oblique inférieur de la tête Pet. compl : Muscle longissimus de la tête 40 Transv. épin. : Muscle transversaire épineux Splén. cap : Muscle splénius capitis Gr. complex. : Muscle semi-épineux de la tête Petit oblique : Muscle oblique supérieur de la tête Apo. tr. atlas. : Processus transverse de l’atlas G. nerf occip. : Nerf grand occipital Splen. du cou : Muscle splénius du cou 41 FIGURE 4 FIGURE 4 MUSCLES PROFONDS DE LA NUQUE, ARTERE VERTEBRALE ET NERF GRAND OCCIPITAL ROUVIERE H. (1976) (Précis d’Anatomie et de Dissection 9ème édition, Masson, Paris) Art. vertéb. : Artère vertébrale Petit Droit : Muscle petit droit postérieur de la tête Petit oblique : Muscle oblique supérieur de la tête Gd droit post. : Muscle grand droit postérieur de la tête Gd oblique : Muscle oblique inférieur de la tête G. nerf occ. : Nerf grand occipital 42 FIGURE 5 FIGURE 5 COUPES SCANNER HORIZONTALES ROCHER GAUCHE MONTRANT L’ANTRE (A2,C) ET LES CELLULES MASTOÏDIENNES (A4, B, C) PELLET W., CANNONI, PECH A. (1989) (Oto-Neuro-Chirurgie, Springer-Verlag, Berlin) 43 FIGURE 6 FIGURE 6 GAUCHE : VUE POSTERIEURE MONTRANT LA PROJECTION DU SINUS TRANSVERSE SUR L’OCCIPITAL ET LES RAPPORTS AVEC LA LIGNE NUCALE SUPERIEURE ET LE MUSCLE SEMI-EPINEUX DE LA TETE. DROITE : COUPE SAGITTALE MEDIANE MONTRANT LA DISTANCE : PROTUBERANCE OCCIPITALE EXTERNE- PROTUBERANCE OCCIPITALE INTERNE SHANE TUBBS R., M.S., P.A.-C, SALTER G., PH.D., JERRY OAKES W., M.D. (2000) (Superficial surgical landmarks for the transverse sinus and torcular herophili. J. Neurosurg., 93 :279-281) 44 FIGURE 7 FIGURE 7 TECHNIQUES CHIRURGICALES DE LA VOIE D’ABORD RETRO-SIGMOIDIENNE CANNONI M., PELLET W., ZANARET M., ABRAM D. ET EMRAN B. (Chirurgie du conduit auditif interne. – Editions Techniques. – Encycl. Méd. Chir. (ParisFrance), Techniques chirurgicales – Tête et cou, 46-010, 1993, 14p.) 45 FIGURE 8 FIGURE 8 RESULTATS QUANTITATIFS A : Distance séparant une ligne horizontale passant par la protubérance occipitale externe et le bord supérieur de la partie horizontale de l’artère vertébrale au fond du trigone sub-occipital B : Distance séparant une ligne horizontale passant par la protubérance occipitale externe et la portion oblique du nerf grand occipital C : Distance séparant une ligne verticale passant par l’axe vertical du processus mastoïde et la cellule mastoïdienne la plus médiale D : Distance séparant une ligne verticale passant par l’axe vertical du processus mastoïde et la portion verticale du nerf grand occipital 46 E : Distance séparant une ligne horizontale passant par la protubérance occipitale externe et le bord supérieur du sinus transverse 1 : Protubérance occipitale externe 2 : Processus mastoïde 3 : Artère vertébrale 4 : Nerf grand occipital 5 : Cellules mastoïdiennes 6 : Sinus transverse 47 TABLEAU 63 65 67 75 75 68 Pièce 1 droite (mm) Pièce 2 gauche (mm) Pièce 2 droite (mm) Pièce 3 gauche (mm) Pièce 3 droite (mm) Moyenne 66 74 76 70 70 55 50 B 16 23 25 23 15 7 6 C 54 42 40 55 42 75 70 D 13 15 14 6 11 15 18 E vertébrale au fond du trigone sub-occipital A : Distance séparant une ligne horizontale passant par la protubérance occipitale externe et le bord supérieur de la partie horizontale de l’artère 65 Pièce 1 gauche (mm) A RESULTATS DES MESURES EFFECTUEES TABLEAU 1 48 E : Distance séparant une ligne horizontale passant par la protubérance occipitale externe et le bord supérieur du sinus transverse D : Distance séparant une ligne verticale passant par l’axe vertical du processus mastoïde et la portion verticale du nerf grand occipital C : Distance séparant une ligne verticale passant par l’axe vertical du processus mastoïde et la cellule mastoïdienne la plus médiale B : Distance séparant une ligne horizontale passant par la protubérance occipitale externe et la portion oblique du nerf grand occipital 49 51 PHOTOGRAPHIES 52 Planche 1 Photo 1 : Anatomie de surface montrant la protubérance occipitale externe et le processus mastoïde. Photo 2 : Le plan musculaire superficiel. 53 Planche 2 Photo 3 : Plan du muscle splénius Photo 4 : Le trajet du nerf grand occipital entre le muscle trapèze et le muscle semi-épineux de la tête. 54 Planche 3 Photo 5 : Le chef accessoire du muscle splénius. Photo 6 : Le plan des muscles complexus. 55 Planche 4 Photo 7 : L’émergence du nerf grand occipital du muscle semi-épineux de la tête. Photo 8 : Le muscle longissimus de la tête 56 Planche 5 Photo 9 : Le chef accessoire du muscle semi-épineux de la tête Photo 10 : Le plan profond musculaire 57 Planche 6 Photo 11 : Le dédoublement du nerf grand occipital autour du muscle oblique inférieur de la tête. Photo 12 : Trépanation 58 Planche 7 Photo 13 : Le volet osseux Photo 14 : L’artère vertébrale 59 Planche 8 Photo 15 : Les cellules mastoïdiennes et le sinus transverse 60 REFERENCES 61 1- CANNONI M., PELLET W., ZANARET M., ABRAM D. ET EMRAM B. (1993) Chirurgie du conduit auditif interne. Editions Techniques. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Techniques chirurgicales. Tête et cou, 46-010, 1993, 14p. 2- KAMINA P. (1996) Anatomie, Introduction à la Clinique, 10, Tête et Cou, Muscles, vaisseaux, Nerfs et Viscères, Tome 1. Maloine, Paris. 3- KAMINA P. (1999) Petit atlas d’Anatomie. Maloine, Paris. 4- NGUYEN HUU, PERSON H., VALLEE B.(1995) Nouveaux Dossiers d’Anatomie, Tête, Tome 1. Heures de France, Thoiry . 5- OLIVIER G. (1964) Tête et Cou , Fascicule 1, Face et Cou, 3ème édition. G. Doin et Cie, Paris. 6- PANNIER M. (1970) La pneumatisation de la mastoïde. Etude radio-anatomique. CR Soc Anat Fasc II. 481-486. 62 7- PELLET W., CANNONI, PECH A. (1989) Oto-Neuro-Chirurgie. Springer-Verlag, Berlin. 8- ROUVIERE H. (1976) Précis d’Anatomie et de Dissection 9ème édition. Masson, Paris. 9- SHANE TUBBS R., M.S., P.A.-C, SALTER G., PH.D., JERRY OAKES W., M.D. (2000) Superficial surgical landmarks for the transverse sinus and torcular herophili. J. Neurosurg., 93 :279-281. 10- TRAN BA HUY P ., BASTIAN D., OHRESSER M. (1984) Anatomie de l’oreille interne. EMC (Paris) ORL 20020 A10 18 pp. 63 LEGENDES 64 65 1- Protubérance occipitale externe 2- Processus mastoïde 3- Muscle trapèze 4- Muscle semi-épineux de la tête 5- Muscle splénius de la tête 6- Nerf grand occipital 7- Chef accessoire du muscle splénius 8- Muscle longissimus de la tête 9- Chef accessoire du muscle semi-épineux de la tête 10- Muscle oblique inférieur de la tête 11- Muscle oblique supérieur de la tête 12- Muscle grand droit postérieur de la tête 13- Muscle petit droit postérieur de la tête 14- Atlas 15- Artère vertébrale 16- Sinus transverse 17- Cellule mastoïdienne 66