le lien ville/hôpital, expériences de retour de patient par un
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Retour du patient au domicile : le lien ville/hôpital, expériences de retour de patient par un service d’HAD et par une IDE libérale Sabine Delongeville Jennifer Collin Hélène Wattelet Plan de la présentation Le patient hospitalisé, Préparation de la sortie Sortie Prise du patient en HAD en soins à domicile par une IDE libérale Hôpital: Préparation de la sortie (1) Réunion en équipe pluridisciplinaire chaque semaine: Médecin Equipe soignante (Cadre, IDE, AS) Equipe Soins de Support (Psychologue, Assistante Sociale, Diététicienne) EMSP Hôpital: Préparation de la sortie (2) Réunion en équipe pluridisciplinaire: Discussion du devenir du patient Transmission du souhait du patient => RAD Discussion sur la faisabilité et l’importance de la connaissance par le patient et l’aidant (conjoint, enfant…): Du Stade de la maladie et son évolution De l’Investissement de l’aidant Hôpital: Préparation de la sortie (3) Réunion en équipe pluridisciplinaire: Importance de l’ANTICIPATION Choix de qui fait quoi ? Médecin informe du stade de la maladie, rencontre le patient et l’aidant Cadre et l’assistante sociale prennent contact avec l’HAD => 1ière évaluation par équipe HAD Psychologue vient en soutient Assistante sociale rencontre l’aidant Hôpital: Préparation de la sortie (4) Importance de l’ANTICIPATION Intervenants extérieurs Service de Soins Souhaits du patient Hôpital: Préparation de la sortie (5) Décision Rôle de sortie est prise, sortie est fixée primordial de l’équipe soignante: écoute de la patiente et la famille / craintes éventuelles, les demandes et les besoins RELAIS avec les intervenants extérieurs Fiche de liaison précise: f Soins quotidiens Habitudes Gestion de la douleur Etat psychologique N° de tel plateforme Suivre Initier une prise en charge Evaluer Dépister Aider Soutenir Infirmière Transmettre Conseiller Communiquer Coordonner Compétences infirmières: Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier. Organiser et coordonner les interventions soignantes. Hôpital: Préparation de la sortie (6) Le Patient retourne à son domicile IMPORTANT de lui Garantir un Retour dans le Service Rapide si Problème DOIT ON PROPOSER UNE HAD?? POURQUOI?? - NECESSITE DE SOINS DE SUPPORT MULTIPLES - COORDINATION DES SOINS L’HAD en EHPAD Circulaire du 5 octobre 2007 autorisant les établissements d’HAD à prendre en charge des patients en établissement d’hébergement des personnes âgées médicalisées ou non (EHPAD et EHPA) L’HAD en établissements sociaux et médico sociaux Décret n° 2012-1030 du 6 septembre 2012 autorisant l'intervention des établissements d'hospitalisation à domicile dans les établissements sociaux et médicosociaux avec hébergement . L’HAD39 est une structure d’hospitalisation à domicile qui fonctionne sous forme associative loi 1901 Membres fondateurs: Centre hospitalier Dole, Lons le Saunier, La mutualité française Jura, Les associations d’aide à domicile Prodessa ADMR Membres fondateurs assurants la responsabilité financière: Centre hospitalier Dole, Lons le Saunier, La mutualité française Jura Membres asssociés: Le collectif des centres de soins du Jura L’HAD est un établissement d’hospitalisation sans hébergement qui permet - - Le retour à domicile lorsque le patient ne nécessite plus de plateau technique mais requiert des soins techniques lourds nécessairement coordonnés - - La continuité des soins entre le prescripteur et le domicile - - Une offre globale d’intervention polyvalente - - Une réponse adaptée 24h/24 7 jour sur 7 L’hospitalisation à domicile a pour objet d’améliorer la prise en charge du patient nécessitant une prise en charge en soins importante à domicile, Elle permet d’éviter l’hospitalisation en soin de suite aigu ou de réadaptation lorsque la prise en charge à domicile est possible Hospitalisation à domicile a pour objet COORDINATION Transmissions: comment et à qui? Coordination: HAD/ Medecin traitant et libéraux : protocole de soins personnalisé Had/ libéraux Continuité des soins et durabilité : astreinte 24H/24 Lien avec la famille: préservation des ressources … o Fiche de liaison HAD / hôpital o Protocole de soins personnalisé HAD/ libéraux o Classeur patient Equipe de soins de ville Professionnels de Proximité Au moins : un médecin, un pharmacien, un infirmier Prise en charge globale Faire du lien autour du patient Anticiper le retour Préparation de la sortie, partage d’informations Sabine Delongeville Oncolie 2016 Anticiper le retour Les contacts de l’infirmier libéral sont: Assistante sociale Le cadre infirmier et/ou l’assistante sociale L’équipe hospitalière et le médecin traitant Réseau Coordinatrice de l’HAD Sabine Delongeville Oncolie 2016 Préparation de la sortie, partage d’informations Retour organisé avec la famille Transmission personnelle au patient Transmissions médicales Transmissions pluriprofessionnelles Education Appartenance Informations spirituelle pratiques Sabine Delongeville Oncolie 2016 L’ANTICIPATION Permet d’assurer le confort du patient, de son entourage, des soignants. Permet de prévoir plus sereinement. Permet moins de stress pour les aidants et les soignants. Permet que le matériel soit acheminé avant le retour. Permet que le traitement soit livré en suffisance, ainsi l’infirmier est en capacité d’ assurer la continuité des soins. Sabine Delongeville Oncolie 2016 Merci de votre attention
