le lien ville/hôpital, expériences de retour de patient par un

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Retour du patient au domicile : le lien
ville/hôpital, expériences de retour de
patient par un service
d’HAD et par une IDE libérale
Sabine Delongeville
Jennifer Collin
Hélène Wattelet
Plan de la présentation
Le
patient hospitalisé, Préparation
de la sortie
Sortie
Prise
du patient en HAD
en soins à domicile par une
IDE libérale
Hôpital: Préparation de la
sortie (1)
Réunion
en équipe pluridisciplinaire
chaque semaine:

Médecin

Equipe soignante (Cadre, IDE, AS)

Equipe Soins de Support (Psychologue,
Assistante Sociale, Diététicienne)

EMSP
Hôpital: Préparation de la
sortie (2)
Réunion
en équipe pluridisciplinaire:

Discussion du devenir du patient

Transmission du souhait du patient => RAD

Discussion sur la faisabilité et l’importance de la
connaissance par le patient et l’aidant (conjoint,
enfant…):

Du Stade de la maladie et son évolution

De l’Investissement de l’aidant
Hôpital: Préparation de la
sortie (3)
Réunion
en équipe pluridisciplinaire:

Importance de l’ANTICIPATION

Choix de qui fait quoi ?


Médecin informe du stade de la maladie,
rencontre le patient et l’aidant
Cadre et l’assistante sociale prennent contact
avec l’HAD => 1ière évaluation par équipe HAD

Psychologue vient en soutient

Assistante sociale rencontre l’aidant
Hôpital: Préparation de la
sortie (4)
Importance de l’ANTICIPATION
Intervenants
extérieurs
Service de
Soins
Souhaits du
patient
Hôpital: Préparation de la
sortie (5)
 Décision
 Rôle

de sortie est prise, sortie est fixée
primordial de l’équipe soignante:
écoute de la patiente et la famille / craintes
éventuelles, les demandes et les besoins

RELAIS avec les intervenants extérieurs

Fiche de liaison précise:
f Soins quotidiens
Habitudes
Gestion de la douleur
Etat psychologique
N° de tel plateforme
Suivre
Initier une prise
en charge
Evaluer
Dépister
Aider
Soutenir
Infirmière
Transmettre
Conseiller
Communiquer
Coordonner
Compétences infirmières:
Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine
infirmier.
Organiser et coordonner les interventions soignantes.
Hôpital: Préparation de la
sortie (6)
 Le
Patient retourne à son domicile
IMPORTANT de lui Garantir un Retour dans le
Service Rapide si Problème
DOIT ON PROPOSER UNE HAD??
POURQUOI??
- NECESSITE DE SOINS DE
SUPPORT MULTIPLES
- COORDINATION DES
SOINS
L’HAD en EHPAD

Circulaire du 5 octobre 2007 autorisant les
établissements d’HAD à prendre en charge des
patients en établissement d’hébergement des
personnes âgées médicalisées ou non (EHPAD et
EHPA)
L’HAD en établissements sociaux et médico
sociaux

Décret n° 2012-1030 du 6 septembre 2012 autorisant
l'intervention des établissements d'hospitalisation à
domicile dans les établissements sociaux et médicosociaux avec hébergement .
L’HAD39 est une structure d’hospitalisation à
domicile qui fonctionne sous forme associative
loi 1901
Membres fondateurs: Centre hospitalier Dole, Lons le
Saunier, La mutualité française Jura, Les associations
d’aide à domicile Prodessa ADMR
Membres fondateurs assurants la responsabilité
financière: Centre hospitalier Dole, Lons le Saunier, La
mutualité française Jura
Membres asssociés: Le collectif des centres de soins
du Jura
L’HAD est un établissement d’hospitalisation
sans hébergement qui permet
-
- Le retour à domicile lorsque le patient
ne nécessite plus de plateau technique
mais requiert des soins techniques lourds
nécessairement coordonnés
-
- La continuité des soins entre le
prescripteur et le domicile
-
- Une offre globale d’intervention
polyvalente
-
- Une réponse adaptée 24h/24 7 jour
sur 7
L’hospitalisation à domicile a pour objet d’améliorer la prise en
charge du patient nécessitant une prise en charge en soins
importante à domicile, Elle permet d’éviter l’hospitalisation en
soin de suite aigu ou de réadaptation lorsque la prise en charge
à domicile est possible
Hospitalisation à domicile a pour
objet
COORDINATION
 Transmissions:
comment et à qui?
Coordination: HAD/ Medecin traitant et libéraux
: protocole de soins personnalisé Had/ libéraux
 Continuité des soins et durabilité : astreinte 24H/24
Lien avec la famille: préservation des ressources …
o Fiche de liaison HAD / hôpital
o Protocole de soins personnalisé HAD/ libéraux
o Classeur patient
Equipe de soins de ville
Professionnels de Proximité
Au moins : un médecin, un
pharmacien, un infirmier
Prise en charge globale
 Faire
du lien autour du patient
 Anticiper
le retour
 Préparation
de la sortie, partage
d’informations
Sabine Delongeville Oncolie
2016
Anticiper le retour
 Les
contacts de l’infirmier libéral sont:

Assistante sociale

Le cadre infirmier et/ou l’assistante sociale

L’équipe hospitalière et le médecin traitant

Réseau

Coordinatrice de l’HAD
Sabine Delongeville Oncolie 2016
Préparation de la sortie,
partage d’informations
 Retour
organisé avec la famille
 Transmission
personnelle au patient
 Transmissions
médicales
 Transmissions
pluriprofessionnelles
 Education
 Appartenance
 Informations
spirituelle
pratiques
Sabine Delongeville Oncolie 2016
L’ANTICIPATION

Permet d’assurer le confort du patient, de son
entourage, des soignants.

Permet de prévoir plus sereinement.

Permet moins de stress pour les aidants et les
soignants.

Permet que le matériel soit acheminé avant le retour.

Permet que le traitement soit livré en suffisance,
ainsi l’infirmier est en capacité d’ assurer la
continuité des soins.
Sabine Delongeville Oncolie 2016
Merci de votre attention
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