Les cancers de la thyroïde - Le Comité du Nord de la Ligue

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Les cancers
de la thyroïde
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Glande thyroïde
Pour cette production d'hormones, la thyroïde
concentre l'iode du sang ; l'iode va alors être
incorporé dans la thyroglobuline, protéine qui n'est
produite que par la thyroïde, et qui permet la
formation des hormones thyroïdiennes. La formation
de ces hormones est contrôlée par une hormone
hypophysaire, la thyréostimuline ou TSH. La TSH
stimule aussi la multiplication des cellules
thyroïdiennes normales ou tumorales.
Schématiquement, les hormones thyroïdiennes
règlent le niveau de fonctionnement des organes.
Ainsi, une insuffisance de production provoque un
ralentissement de ces fonctionnements, avec lenteur
psychique, frilosité, constipation, ralentissement du
rythme cardiaque ; un excès de production provoque
les phénomènes inverses : sueurs, diarrhée,
amaigrissement, nervosité, accélération du rythme
cardiaque et palpitations.
> les cellules C sécrètent la calcitonine, hormone
tout à fait différente qui intervient dans l'équilibre
du calcium dans l'organisme.
Les cancers
de la thyroïde
> La plupart des tumeurs de la thyroïde dérivent
des cellules vésiculaires. Environ 95 % de ces
tumeurs sont bénignes et 5 % sont des cancers,
dont on distingue au microscope deux types
principaux : papillaire et vésiculaire.
Les cellules des cancers papillaires et vésiculaires
conservent une structure glandulaire et certaines
propriétés des cellules vésiculaires normales,
notamment la fixation de l'iode et la production de
la thyroglobuline. Ces cancers sont qualifiés de
“différenciés”. Ils surviennent chez des adultes
jeunes et représentent plus de 80 % des cancers
thyroïdiens. Leur évolution après traitement initial
est favorable.
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Les cancers de la thyroïde
Environ 3 700 nouveaux cas de cancers de la thyroïde
sont découverts chaque année en France.
Depuis une vingtaine d'années, on observe une
augmentation de leur fréquence, mais également
une diminution de leur mortalité (environ 400 décès
par an) grâce au dépistage de ces tumeurs à un
stade de plus en plus précoce.
Qu'est-ce que
la glande thyroïde ?
La glande thyroïde est une glande endocrine, ce qui
signifie qu'elle secrète des hormones. Elle est située
à la base du cou, en avant de la trachée et en
dessous du larynx. Elle est formée de deux lobes
réunis par un isthme. Chez l'adulte, son poids est
de 15 à 20 grammes.
Elle est constituée de deux types de cellules :
> les cellules vésiculaires qui constituent la plus
grande partie des cellules. Ces cellules sécrètent les
hormones thyroïdiennes qui sont riches en iode, la
thyroxine (ou T4) et la triiodothyronine (ou T3).
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Trachée
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d'environnement, notamment alimentaires, carence
en iode par exemple. L'intégrité de la glande thyroïde
chez les apparentés peut être vérifiée par un simple
examen clinique.
Quels sont
les signes révélateurs d'un
cancer de la thyroïde ?
Il s'agit le plus souvent de la découverte, par la
simple palpation, d'un nodule* à la partie inférieure
du cou, qui est mobile lors des mouvements de
déglutition. En général, ce nodule ne provoque
aucune gêne.
Plus rarement, c'est la découverte d'un ganglion
(ou adénopathie) au niveau du cou, l'augmentation
de volume d'un goitre déjà connu ou la modification
de la voix qui attirent l'attention.
L'un ou l'autre de ces symptômes doit conduire à
consulter son médecin. Celui-ci confirmera l'origine
thyroïdienne du nodule par l'examen clinique, et
orientera le patient vers un spécialiste.
De plus en plus souvent, le nodule est découvert
lors d'un examen pratiqué pour d'autres raisons tel
une échographie cervicale, un examen Doppler, un
examen scanographique.
Comment
se fait le diagnostic ?
Plusieurs examens peuvent être pratiqués :
> L'examen échographique permet de mesurer le
nodule et de déterminer sa nature, solide, liquide
ou mixte (avec des parties liquides et des parties
solides).
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Lorsque les cellules cancéreuses ont perdu ces
caractéristiques des cellules normales, on parle de
cancer peu différencié et lorsque cette perte est
totale de cancer indifférencié* ou anaplasique. Ces
cancers surviennent surtout chez des sujets âgés :
leur évolution est plus grave.
Quelles sont
les causes des cancers
de la thyroïde ?
La seule cause connue est l'irradiation de la thyroïde
pendant l'enfance, soit lors d'une irradiation externe
effectuée pour traiter une autre maladie, soit lors
d'une contamination par de l'iode radioactif. Les
études effectuées ont montré que seuls les enfants de
moins de 15 ans sont sensibles à l'action cancérigène
des radiations, et chez ces enfants le risque est
d'autant plus grand que la dose d'irradiation a été
plus forte ; ce risque n'est pas démontré pour des
doses d'irradiation inférieures à 100mGy*, ce qui
correspond à une irradiation de la thyroïde bien
supérieure à celle provoquée par des examens
radiologiques ou scintigraphiques.
La contamination liée à l'accident de Tchernobyl en
1986 a provoqué une augmentation importante de
l'incidence des cancers de la thyroïde chez les enfants
contaminés de Biélorussie, d'Ukraine et de Russie,
et dont la thyroïde avait reçu des doses de l'ordre
de 1 Gy ; par contre, en France, la contamination a
été beaucoup plus faible (la dose d'irradiation de la
thyroïde a été au maximum égale à 10mGy), et
aucun effet sur la santé ne lui est attribué.
Des études épidémiologiques sont en cours.
Entre 3 % et 5 % des patients atteints de cancer de
la thyroïde ont un apparenté atteint lui-même d'un
cancer de la thyroïde. La survenue d'un cancer de
la thyroïde dans la famille peut être liée à des
facteurs génétiques prédisposants ou à des facteurs
3
* cf glossaire p. 9
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âgées de plus de 50 ans. Dans ces cas, le conseil
habituel est une simple surveillance avec un contrôle
échographique 6 mois plus tard.
Quels sont
les traitements ?
> La chirurgie constitue toujours la première étape
thérapeutique et permet de confirmer le diagnostic.
Elle consiste en une thyroïdectomie totale (ablation
de toute la glande thyroïde), associée à l'ablation
des chaînes ganglionnaires situées autour de la
glande thyroïde, et notamment le long de la trachée,
qui constituent le compartiment central du cou.
Les complications de la chirurgie sont peu fréquentes.
Il s'agit essentiellement de paralysie d'une corde
vocale (responsable d'une voix rauque), ou d'une
hypoparathyroïdie* responsable d'une hypocalcémie*,
qui sont en général réversibles. Les autres
complications sont celles de tout acte chirurgical
(infection et problèmes de cicatrisation).
> Le traitement par l'iode radioactif (iode 131)
permet de détruire le tissu thyroïdien restant, en
irradiant de manière très sélective les cellules
thyroïdiennes, ce qui facilite la surveillance
ultérieure. Il est donc indiqué lorsqu'il existe un
risque significatif de rechute. Il est effectué un mois
après la chirurgie pendant lequel le patient ne doit
prendre aucun traitement hormonal thyroïdien. Il
nécessite, pour des raisons de radioprotection, une
hospitalisation pendant 3 à 5 jours ; il est en général
très bien supporté. Aucune conséquence cancérigène
ou génétique n'a été mise en évidence.
> A la suite de ce traitement, un traitement par
hormone thyroïdienne (thyroxine) est prescrit à vie.
Ce traitement permet de compenser l'absence de
thyroïde et de maintenir le taux de TSH (hormone
hypophysaire stimulatrice de la thyroïde) à une
valeur basse, ce qui évite de stimuler la croissance
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> On appelle “kystes” les nodules totalement liquidiens ;
la ponction permet d'affaisser un kyste et d'en
examiner le liquide, mais un grand nombre de
kystes se reforment après ponction.
> La scintigraphie de la thyroïde consiste à injecter
un isotope* radioactif et à étudier sa fixation par le
nodule. Ainsi, elle précise si le nodule est peu
fixant (ou froid) ou hyperfixant (ou chaud).
Les cancers sont des nodules solides ou mixtes en
échographie et froids en scintigraphie, mais la
majorité des nodules bénins ont également ces
caractéristiques. Aussi, même parmi ces nodules
seuls 10 % sont des cancers. Les nodules chauds
sont bénins et leur risque est de provoquer une
hyperthyroïdie.
> En fait, l'examen-clé pour le diagnostic est la
ponction à l'aiguille fine avec un examen cytolo-
gique du produit de la ponction. Il s'agit d'un exa-
men indolore qui se fait sans anesthésie, en consul-
tation. Trois résultats sont possibles :
. bénin : le risque de cancer est très faible,
une surveillance est suffisante ;
. suspect : le risque de cancer est de 20 %
environ ;
. malin : le risque de cancer est alors élevé,
supérieur à 95 %.
La chirurgie est indiquée en cas de cytologie
maligne ou suspecte, et en cas de nodule de
grandes dimensions ou augmentant de volume,
ceci quel que soit le résultat de la cytologie.
Environ 20 % des prélèvements sont ininterprétables,
ce qui peut conduire soit à répéter la cytoponction
quelques mois plus tard, soit à envisager une interven-
tion chirurgicale.
Les nodules de moins de un centimètre de diamètre,
découverts fortuitement par exemple lors d'une
échographie cervicale, sont très fréquents, étant
mis en évidence chez plus de la moitié des femmes
5
* cf glossaire p. 9
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Quel est le suivi
après le traitement initial ?
Le suivi a deux objectifs :
1. contrôler le traitement par les hormones
thyroïdiennes (thyroxine)
2. dépister précocement les rechutes.
Le contrôle du traitement par thyroxine est clinique
(recherche de signes d'intolérance tels qu'une
modification du poids et de l'appétit, nervosité,
insomnie, palpitations, sueurs) et biologique (dosage
de la TSH). Ce contrôle est effectué 2 à 3 mois
après le début du traitement, puis une fois par an.
Le dépistage des rechutes locales repose sur
la palpation du cou, et en cas de doute sur
l'échographie cervicale.
Pour repérer une éventuelle rechute, le dosage de
la thyroglobuline dans le sang est un moyen précieux.
La thyroglobuline est une protéine qui n'est produite
que par le tissu thyroïdien ; après l'ablation complète
de la thyroïde son taux doit être indécelable, et
toute présence de thyroglobuline traduit l'existence
de tissu cancéreux. La stimulation par la TSH augmente
la sensibilité du dosage de la thyroglobuline pour
le dépistage des foyers néoplasiques*.
L'examen scintigraphique du corps entier à l'iode
131 permet de visualiser les éventuels foyers tumoraux
qui fixent cet isotope radioactif. Cet examen est
pratiqué après stimulation par la TSH : il est nécessaire
de suspendre momentanément le traitement par
hormone thyroïdienne, ce qui a l'inconvénient
d'induire une hypothyroïdie qui est souvent mal
tolérée. Actuellement, cet inconvénient peut être
évité grâce à l'utilisation d'une forme de TSH obtenue
par génie génétique* : la TSH recombinante humaine
(Thyrogen) administrée par injections intramusculaires,
ce qui permet de ne pas arrêter le traitement par
hormones thyroïdiennes et ainsi améliore la qualité
de vie de ces patients.
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d'éventuelles cellules tumorales résiduelles et
réduit ainsi le risque de rechute. Ce traitement doit
être pris le matin à jeun, très régulièrement.
La dose de thyroxine doit parfois être ajustée en
fonction de sa tolérance et des dosages sanguins.
> Les indications de la radiothérapie externe sont
peu fréquentes, et celles de la chimiothérapie sont
exceptionnelles.
Quel est
le pronostic ?
Il est globalement excellent.
> Dans plus de 85 % des cas, lorsqu'il s'agit d'un
sujet jeune, porteur d'une tumeur localisée et
d'histologie bien différenciée*, on pourra parler
pratiquement de guérison, bien que la surveillance
régulière doive être poursuivie toute la vie.
> Par contre, en cas de tumeurs volumineuses, avec
extension locale importante et dont l'histologie est
peu différenciée*, il existe un risque non négligeable
d'évolution ultérieure. Ces formes sont plus
fréquentes chez les sujets âgés.
Les rechutes cervicales surviennent chez 15 à 20 %
des patients, notamment en cas de grosse tumeur.
La majorité peut être traitée et guérie. Les métastases
à distance surviennent chez 10 % des patients ;
un grand nombre peut être traité par la chirurgie,
l'iode 131 ou la radiothérapie externe, avec des
résultats favorables.
Bien évidemment, ces chiffres sont donnés à titre
indicatif, chaque cas étant particulier.
7
* cf glossaire p. 9
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