Transfusion de sang total pour la réanimation du choc hémorragique

Communication
Médecine et Santé Tropicales 2012 ; 22 : 213-216
Transfusion de sang total pour la réanimation
du choc hémorragique : à propos de deux cas
à Djibouti
Whole-blood transfusion for hemorrhagic shock resuscitation: two cases in
Djibouti
Cordier P.Y.1,5, Eve O.1, Dehan C.2, Topin F.1, Menguy P.3, Bertani A.3, Massoure P.L.4, Kaiser E.1
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Département d’anesthésie-réanimation-urgences,
Service de biologie clinique,
Service de chirurgie,
Service de médecine, Hôpital médico-chirurgical Bouffard, Djibouti, République de Djibouti
Service d’anesthésie-réanimation, hôpital d’instruction des armées Laveran, Marseille, France
Article accepté le 7/06/2012
Résumé. Le choc hémorragique nécessite un
traitement précoce et agressif, incluant la transfusion de concentrés érythrocytaires et la réanimation
hémostatique. En situation d’isolement, lorsque
les produits sanguins labiles ne sont pas disponibles
en quantité suffisante, la transfusion de sang total
constitue une alternative. Elle apporte des globules
rouges, des facteurs de coagulation et des plaquettes fonctionnelles. En pratique militaire, la
transfusion de sang total est utilisée pour le
traitement du choc hémorragique chez le blessé
de guerre. À l’hôpital médico-chirurgical Bouffard
de Djibouti, la ressource en concentrés érythrocytaires est limitée et il n’y a pas de concentré
plaquettaire. Nous avons eu recours à la transfusion
de sang total pour deux patients civils pris en charge
pour un choc hémorragique d’origine non traumatique. Le premier présentait une hémorragie
massive due à une coagulation intravasculaire
disséminée dans un contexte de choc septique ;
le second était une femme enceinte de 39 ans
présentant une rupture utérine. Dans les deux cas la
transfusion de sang total (respectivement douze et
dix poches de 500 mL) a permis, avec le traitement
étiologique, la correction de la coagulopathie
biologique et clinique. L’hémorragie a été contrôlée
et les deux patients ont correctement récupéré.
Abstract. Hemorrhagic shock requires early
aggressive treatment, including transfusion of
packed red blood cells and hemostatic resuscitation. In austere environments, when component
therapy is not available, warm fresh whole-blood
transfusion is a convenient treatment. It provides
red blood cells, clotting factors, and functional
platelets. Therefore it is commonly used in military
practice to treat hemorrhagic shock in combat
casualties.
At Bouffard Hospital Center in Djibouti, the supply
of packed red blood cells is limited, and apheresis
platelets are unavailable. We used whole blood
transfusion in two civilian patients with lifethreatening non-traumatic hemorrhages. One had
massive bleeding caused by disseminated intravascular coagulation due to septic shock; the second
was a 39 year-old pregnant woman with uterine
rupture. In both cases, whole blood transfusion (twelve and ten 500 mL bags respectively),
combined with etiological treatment, enabled
coagulopathy correction, hemorrhage control, and
satisfactory recovery.
Key words: whole blood transfusion, hemorrhagic
shock, coagulopathy, Djibouti.
doi: 10.1684/mst.2012.0056
Mots clés : transfusion de sang total, choc
hémorragique, coagulopathie, Djibouti.
Correspondance : Cordier PY
<[email protected]>
L
a prise en charge de patients en choc hémorragique est très
consommatrice de produits sanguins labiles. La stratégie
transfusionnelle, en particulier l’administration précoce de
facteurs de coagulation, est un élément pronostique essentiel [1].
L’hôpital médico-chirurgical (HMC) Bouffard est un
hôpital du Service de santé des armées français (SSA) situé
en République de Djibouti. Sa mission prioritaire est le soutien
des forces françaises de Djibouti, mais il accueille également des
Pour citer cet article : Cordier PY, Eve O, Dehan C, Topin F, Menguy P, Bertani A, Massoure PL, Kaiser E. Transfusion de sang total pour la réanimation du choc
hémorragique : à propos de deux cas à Djibouti. Med Sante Trop 2012 ; : 213-216. doi : 10.1684/mst.2012.0056
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P.Y. CORDIER, ET AL.
patients civils au titre de l’aide médicale aux populations. En
raison des carences du réseau de soin local, il constitue un
centre de recours dans la Corne de l’Afrique. Son isolement
géographique nécessite une gestion rigoureuse des ressources :
le stock de concentrés érythrocytaires est limité, et il n’y a pas
de concentré plaquettaire. Les facteurs de coagulation sont
disponibles sous la forme de plasma cryodesséché déleucocyté
sécurisé (PCDS), à reconstituer avec de l’eau distillée.
Dans ce contexte, la transfusion de sang total permet
d’apporter en quantité suffisante des globules rouges, des
plaquettes et du plasma. Il s’agit d’une pratique d’exception
strictement encadrée par le SSA [2]. Nous rapportons deux
observations de patients djiboutiens pris en charge dans
notre structure pour un choc hémorragique d’origine non
traumatique et pour lesquels nous avons eu recours à cette
technique.
Figure 1. Parage large des parties molles de la fesse droite.
Figure 1. Debridement of soft tissue of the right buttock.
Observations
Observation no 1
Un homme de 31 ans aux antécédents de polyarthrite était pris
en charge en réanimation pour choc septique consécutif à une
infection des parties molles de la fesse droite après une injection
intramusculaire de diclofénac. Après avoir débuté l’antibiothérapie probabiliste et les mesures de réanimation, un parage
chirurgical a été effectué. Des lésions nécrotiques étaient
constatées dans le grand et le moyen fessier, nécessitant la
réalisation de larges excisions (figure 1). La fermeture était
assurée par la mise en place d’un système VAC1 (KCI, San
Antonio, Texas, USA). En postopératoire, l’apparition d’une
coagulopathie était responsable d’une hémorragie en nappe au
niveau de la zone d’excision. L’hémorragie persistait malgré
de multiples réfections du pansement, plusieurs contrôles de
l’hémostase locale par le chirurgien et la mise en place dans
la plaie d’un pansement hémostatique à base de poudre de
zéolite Quicklot1 (Z-Medica, Wallingford, Connecticut, USA).
L’état clinique du patient évoluait vers un choc hémorragique
nécessitant une transfusion massive et un support hémodynamique par amines vasopressives. Le patient a reçu, lors
des 24 premières heures postopératoires, dix concentrés de
globules rouges (CGR), cinq unités de PCDS et 3 g d’acide
tranexamique. Devant la persistance de l’hémorragie et de la
coagulopathie, les ressources limitées en produits sanguins
labiles et l’impossibilité de transfuser des plaquettes, il a été
décidé de procéder à une collecte de sang total auprès de la
famille. Cinq poches de sang total ont été prélevées et
transfusées entre la 24e et la 48e heure, puis sept autres au
cours du reste de l’hospitalisation en réanimation. Ces mesures
ont permis le contrôle de l’hémorragie et de la coagulopathie
(tableau 1). Le patient a été sevré des amines à la 72e heure et
a quitté la réanimation à J10.
Observation no 2
Une femme de 39 ans, enceinte de 35 semaines d’aménorrhée
et ayant pour antécédents cinq césariennes, était amenée par sa
famille au service des urgences après un malaise. Elle présentait
à l’admission un tableau de choc hémorragique, des métrorragies abondantes et une intense douleur abdominale faisant
suspecter une rupture utérine. La transfusion de cinq CGR et
cinq PCDS a alors été débutée, et la patiente a été prise en
charge en urgence au bloc opératoire. La rupture utérine a été
confirmée ; elle était limitée par des adhérences pariétales.
L’enfant a été extrait vivant et une hystérectomie d’hémostase
a été secondairement réalisée. Une collecte de sang total
était dans le même temps organisée auprès de la famille.
Cinq poches de sang total ont ainsi été transfusées lors des
24 premières heures. À J1, la reprise d’une hémorragie d’origine
artériolaire a nécessité une nouvelle intervention chirurgicale
d’hémostase avec réalisation d’un packing pelvien et la
Tableau 1. Évolution des paramètres biologiques du patient 1.
Table 1. Course of hematologic variables, Patient 1.
Hémoglobine (g/dL)
Plaquettes (G/L)
TP (%)
Fibrinogène (g/L)
J0 (postopératoire)
6,4
44
43,8
4,68
10 CGR
5 PCDS
Transfusion
Vasopresseurs
J1
5,8
29
42
1,84
Noradrénaline
J2
7,7
128
58,5
1,76
5 ST
Noradrénaline
J4
8,5
139
53,4
1,65
3 ST
Noradrénaline
J10
8,9
305
73,2
5,79
4 ST
-
-
CGR : concentré de globules rouges ; PCDS : plasma cryodesséché déleucocyté sécurisé ; ST : sang total.
214
Médecine et Santé Tropicales, Vol. 22, N8 2 - avril-mai-juin 2012
Transfusion de sang total pour la réanimation du choc hémorragique
transfusion de cinq nouvelles poches de sang total. Ces mesures
ont permis le contrôle de l’hémorragie et de la coagulopathie à
J2, le sevrage des amines vasopressives (tableau 2), et l’ablation
du packing à J3. L’évolution dans le service a été marquée par
une pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa et une neuropathie de réanimation. La patiente a quitté le service après
quatre semaines d’hospitalisation. Elle a été revue deux mois
plus tard avec une récupération ad integrum.
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Discussion
Dans le SSA, la transfusion de sang total est une pratique
d’exception dont les principes ont récemment été rappelés dans
les recommandations du rapport du comité consultatif sur la
transfusion en opération extérieure [2]. Ses indications peuvent
être collectives, pour faire face à un épuisement des réserves de
la banque du sang locale, ou individuelles, en cas de transfusion
massive ou de coagulopathie. Il s’agit d’une pratique dérogatoire au Code de la santé publique, entrant dans le cadre
réglementaire de la notice technique N˚136/DEF/DCSSA/AST/
TEC du 15 janvier 2003, relative à la transfusion sanguine en
situation d’exception. Comme pour tout acte transfusionnel,
l’application de règles d’hémovigilance permet d’assurer la
sécurité et la traçabilité de la transfusion [3]. Cette pratique a été
largement rapportée au sein de l’armée américaine [4], mais
également par le SSA pour la prise en charge de blessés de
guerre en Afghanistan [5, 6].
Sur le plan individuel, le bénéfice attendu d’une transfusion
de sang total est lié à l’apport d’un produit normotherme
contenant des globules rouges, des plaquettes et l’ensemble des
facteurs de la coagulation dans des proportions équilibrées. Cette
association a montré son intérêt en cas de transfusion massive [7],
en particulier chez le blessé de guerre [8]. En situation isolée
comme à Djibouti, la transfusion de sang total est le seul moyen
de transfuser des plaquettes, avec une efficacité identique à
la transfusion de concentrés plaquettaires d’aphérèse [9]. Le
sang frais permet d’apporter des globules rouges aux propriétés
rhéologiques conservées, favorisant ainsi la délivrance de
l’oxygène aux tissus. Les leucocytes et leurs microparticules
pourraient jouer un rôle sur l’expression du facteur tissulaire,
expliquant l’effet procoagulant du sang total [10].
La transfusion de sang total comporte des risques résiduels
qui doivent être mis en balance avec le bénéfice attendu.
L’administration conjointe d’antigènes érythrocytaires et d’anti-
corps plasmatiques impose que le sang total soit transfusé en
isogroupe strict entre le donneur et le receveur. Les accidents
par incompatibilité ABO sont rares mais favorisés par le
contexte d’urgence. Le risque de transmission virale peut
être réduit par la sélection des donneurs et la qualification
biologique du don. Sur une série de 2 381 dons de sang total
chez des militaires américains, ce risque était nul pour le VIH et
l’hépatite B, il était de 0,11 % pour l’hépatite C et de 0,07 %
pour l’HTLV [11]. Il existe enfin un risque potentiel lié à
l’administration d’un produit sanguin non déleucocyté : la
transfusion de leucocytes HLA-incompatibles semble cependant ne pas avoir de conséquences cliniques. Devant les
avantages du sang total et cette relative sécurité transfusionnelle, certains auteurs s’interrogent sur ses applications
potentielles en milieu civil [12]. Lorsque les ressources sont
suffisantes, la transfusion de produits sanguins de banque
garde cependant le rapport bénéfices-risques le plus favorable
[13].
Dans les observations que nous rapportons, les deux
patients ont été pris en charge à quelques jours d’intervalle,
la semaine précédant le ravitaillement de la banque du sang.
Le recours à la transfusion de sang total s’est imposé en raison
de l’inadéquation entre les besoins transfusionnels et les
ressources en produits sanguins labiles. Dans les deux cas, la
thrombopénie et la coagulopathie motivaient également ce
choix. Dans cette structure, l’organisation d’une collecte de sang
total repose sur une procédure prédéfinie. Pour le soutien des
militaires français, une liste de donneurs français volontaires
présélectionnés est en permanence tenue à jour. Pour les
patients djiboutiens, la collecte fait appel à des donneurs
volontaires issus de la famille proche du patient. Leur sélection
et la qualification du don doivent être rigoureuses, car les
séroprévalences observées chez les donneurs de sang à Djibouti
sont de 15,5 % pour le virus de l’hépatite B, de 3,4 % pour le VIH
et de 1,5 % pour le virus de l’hépatite C [14].
En pratique nous n’avons eu aucune difficulté à trouver des
donneurs dans les familles des patients. La compassion à l’égard
du patient permettait au contraire un recrutement large de
volontaires. Cependant, leurs habitudes de vie, leurs antécédents et leur groupe sanguin étaient le plus souvent inconnus
ou incertains. La phase de sélection des donneurs était ainsi
considérablement allongée. Elle débutait par une première
détermination du groupe sanguin des volontaires. Un entretien
individuel confidentiel était ensuite réalisé à l’aide d’un
Tableau 2. Évolution des paramètres biologiques du patient 2.
Table 2. Course of hematologic variables, Patient 2.
Hémoglobine (g/dL)
Plaquettes (G/L)
TP (%)
Fibrinogène (g/L)
J0
(admission)
6
234
71,1
3,43
5 CGR
5 PCDS
Transfusion
Vasopresseurs
J0
(postopératoire)
6,3
41
< 10
0,8
-
J1
J2 (après reprise chirurgicale)
7,9
66
39
1,43
8,7
75
37,6
4,64
5 ST
Noradrénaline
Adrénaline
5 ST
Noradrénaline
-
CGR : concentré de globules rouges ; PCDS : plasma cryodesséché déleucocyté sécurisé ; ST : sang total.
Médecine et Santé Tropicales, Vol. 22, N8 2 - avril-mai-juin 2012
215
doi: 10.1684/mst.2012.0071
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
P.Y. CORDIER, ET AL.
interrogatoire préformaté. Trois volontaires ont été exclus,
respectivement pour une insuffisance cardiaque, une hyperthermie et une prise d’antihypertenseurs. Le prélèvement de sang
total était réalisé à l’aide du kit spécifique du SSA. Pour chaque
poche prélevée, la qualification biologique du don comportait un
contrôle du groupe ABO et Rhésus D par technique de BethVincent et un test rapide de dépistage des anticorps anti-VIH. Un
contrôle ultime de compatibilité était également systématiquement réalisé au lit du patient. L’ensemble de cette procédure
amenait le délai d’obtention des premières poches de sang
au-delà de 2 h. Des donneurs volontaires étaient ensuite
présélectionnés en vue d’éventuels prélèvements ultérieurs. La
tenue rigoureuse du dossier transfusionnel a permis d’assurer la
traçabilité des dons. Des tubes échantillons ont été envoyés au
centre de transfusion sanguine des armées afin de réaliser a
posteriori une qualification biologique complète. Vingt-deux
poches de sang total ont ainsi été prélevées et transfusées en cinq
jours. L’utilisation des kits de prélèvement du SSA s’est révélée
pratique et aisée, sauf lors d’un prélèvement où l’oubli de
« l’ouvre-circuit » de la poche échantillon a nécessité de repiquer
le donneur.
Conclusion
La transfusion de sang total est une technique encadrée et
utilisée par le SSA pour la prise en charge des blessés de guerre.
Dans les deux situations cliniques que nous rapportons, les
patients présentaient une hémorragie aiguë menaçant le
pronostic vital, associée à une coagulopathie biologique et
clinique. Le recours à la transfusion de sang total prélevé chez
des donneurs de la famille des patients s’est imposé en raison
des ressources limitées de la banque du sang locale et de la
nécessité d’administrer des globules rouges, des plaquettes et
des facteurs de coagulation. L’originalité de ces observations
réside dans l’utilisation du sang total pour des hémorragies de
cause non traumatique chez des patients civils. Elles illustrent
l’intérêt de cette technique dans l’assistance médicale aux
populations en situation d’isolement.
Erratum
Erratum
Le nom du premier auteur de l’article « Prévalence des anticorps
anticytomégalovirus chez les donneurs de sang de Ouagadougou (Burkina Faso) » a été mal orthographié (Med Sante Trop
2012;22(1):107-9).
216
Conflits d’intérêts : aucun.
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Médecine et Santé Tropicales 2012 ; 22 : 213-216
Au lieu de « Ouédraoga A.S. », il fallait lire : « Ouédraogo A.S. »
The name of the first author of ‘‘Prevalence of anti-CMV
antibodies in blood donors in Ouagadougou (Burkina Faso)’’
has been misspelled (Med Sante Trop 2012;22(1):107-9).
Instead of ‘‘Ouédraoga A.S.’’, it should read
‘‘Ouédraogo A.S.’’.
Médecine et Santé Tropicales, Vol. 22, N8 2 - avril-mai-juin 2012