Transfusion de sang total pour la réanimation du choc hémorragique

Communication Me
´decine et Sante ´Tropicales 2012 ; 22 : 213-216
Transfusion de sang total pour la réanimation
du choc hémorragique : à propos de deux cas
à Djibouti
Whole-blood transfusion for hemorrhagic shock resuscitation: two cases in
Djibouti
Cordier P.Y.
1,5
, Eve O.
1
, Dehan C.
2
, Topin F.
1
, Menguy P.
3
, Bertani A.
3
, Massoure P.L.
4
, Kaiser E.
1
1
De
´partement d’anesthe ´sie-re ´animation-urgences,
2
Service de biologie clinique,
3
Service de chirurgie,
4
Service de me
´decine, Ho ˆpital me ´dico-chirurgical Bouffard, Djibouti, Re ´publique de Djibouti
5
Service d’anesthe
´sie-re ´animation, ho ˆpital d’instruction des arme ´es Laveran, Marseille, France
Article accepte
´le 7/06/2012
La prise en charge de patients en choc he
´morragique est tre `s
consommatrice de produits sanguins labiles. La strate
´gie
transfusionnelle, en particulier l’administration pre
´coce de
facteurs de coagulation, est un e
´le ´ment pronostique essentiel [1].
L’ho
ˆpital me
´dico-chirurgical (HMC) Bouffard est un
ho
ˆpital du Service de sante
´des arme ´es franc¸ais (SSA) situe ´
en Re
´publique de Djibouti. Sa mission prioritaire est le soutien
des forces franc¸aises de Djibouti, mais il accueille e
´galement des
Re
´sume ´.Le choc he
´morragique ne ´cessite un
traitement pre
´coce et agressif, incluant la transfu-
sion de concentre
´se ´rythrocytaires et la re ´animation
he
´mostatique. En situation d’isolement, lorsque
les produits sanguins labiles ne sont pas disponibles
en quantite
´suffisante, la transfusion de sang total
constitue une alternative. Elle apporte des globules
rouges, des facteurs de coagulation et des pla-
quettes fonctionnelles. En pratique militaire, la
transfusion de sang total est utilise
´e pour le
traitement du choc he
´morragique chez le blesse ´
de guerre. A
`l’ho
ˆpital me
´dico-chirurgical Bouffard
de Djibouti, la ressource en concentre
´se ´rythrocy-
taires est limite
´e et il n’y a pas de concentre ´
plaquettaire. Nous avons eu recours a
`la transfusion
de sang total pour deux patients civils pris en charge
pour un choc he
´morragique d’origine non trauma-
tique. Le premier pre
´sentait une he ´morragie
massive due a
`une coagulation intravasculaire
disse
´mine ´e dans un contexte de choc septique ;
le second e
´tait une femme enceinte de 39 ans
pre
´sentant une rupture ute ´rine. Dans les deux cas la
transfusion de sang total (respectivement douze et
dix poches de 500 mL) a permis, avec le traitement
e
´tiologique, la correction de la coagulopathie
biologique et clinique. L’he
´morragie a e ´te ´contro
ˆle
´e
et les deux patients ont correctement re
´cupe ´re ´.
Mots cle
´s:transfusion de sang total, choc
he
´morragique, coagulopathie, Djibouti.
Correspondance : Cordier PY
<[email protected]>
Abstract. Hemorrhagic shock requires early
aggressive treatment, including transfusion of
packed red blood cells and hemostatic resuscita-
tion. In austere environments, when component
therapy is not available, warm fresh whole-blood
transfusion is a convenient treatment. It provides
red blood cells, clotting factors, and functional
platelets. Therefore it is commonly used in military
practice to treat hemorrhagic shock in combat
casualties.
At Bouffard Hospital Center in Djibouti, the supply
of packed red blood cells is limited, and apheresis
platelets are unavailable. We used whole blood
transfusion in two civilian patients with life-
threatening non-traumatic hemorrhages. One had
massive bleeding caused by disseminated intravas-
cular coagulation due to septic shock; the second
was a 39 year-old pregnant woman with uterine
rupture. In both cases, whole blood transfu-
sion (twelve and ten 500 mL bags respectively),
combined with etiological treatment, enabled
coagulopathy correction, hemorrhage control, and
satisfactory recovery.
Key words: whole blood transfusion, hemorrhagic
shock, coagulopathy, Djibouti.
doi: 10.1684/mst.2012.0056
Pour citer cet article : Cordier PY, Eve O, Dehan C, Topin F, Menguy P, Bertani A, Massoure PL, Kaiser E. Transfusion de sang total pour la re
´animation du choc
he
´morragique : a `propos de deux cas a `Djibouti. Med Sante Trop 2012 ; : 213-216. doi : 10.1684/mst.2012.0056
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patients civils au titre de l’aide me
´dicale aux populations. En
raison des carences du re
´seau de soin local, il constitue un
centre de recours dans la Corne de l’Afrique. Son isolement
ge
´ographique ne ´cessite une gestion rigoureuse des ressources :
le stock de concentre
´se ´rythrocytaires est limite ´, et il n’y a pas
de concentre
´plaquettaire. Les facteurs de coagulation sont
disponibles sous la forme de plasma cryodesse
´che ´de ´leucocyte ´
se
´curise ´(PCDS), a `reconstituer avec de l’eau distille ´e.
Dans ce contexte, la transfusion de sang total permet
d’apporter en quantite
´suffisante des globules rouges, des
plaquettes et du plasma. Il s’agit d’une pratique d’exception
strictement encadre
´e par le SSA [2]. Nous rapportons deux
observations de patients djiboutiens pris en charge dans
notre structure pour un choc he
´morragique d’origine non
traumatique et pour lesquels nous avons eu recours a
`cette
technique.
Observations
Observation n
o
1
Un homme de 31 ans aux ante
´ce ´dents de polyarthrite e ´tait pris
en charge en re
´animation pour choc septique conse ´cutif a `une
infection des parties molles de la fesse droite apre
`s une injection
intramusculaire de diclofe
´nac. Apre `s avoir de ´bute ´l’antibio-
the
´rapie probabiliste et les mesures de re ´animation, un parage
chirurgical a e
´te ´effectue ´. Des le ´sions ne ´crotiques e ´taient
constate
´es dans le grand et le moyen fessier, ne ´cessitant la
re
´alisation de larges excisions (figure 1). La fermeture e ´tait
assure
´e par la mise en place d’un syste `me VAC
1
(KCI, San
Antonio, Texas, USA). En postope
´ratoire, l’apparition d’une
coagulopathie e
´tait responsable d’une he ´morragie en nappe au
niveau de la zone d’excision. L’he
´morragie persistait malgre ´
de multiples re
´fections du pansement, plusieurs contro
ˆles de
l’he
´mostase locale par le chirurgien et la mise en place dans
la plaie d’un pansement he
´mostatique a `base de poudre de
ze
´olite Quicklot
1
(Z-Medica, Wallingford, Connecticut, USA).
L’e
´tat clinique du patient e ´voluait vers un choc he ´morragique
ne
´cessitant une transfusion massive et un support he ´modyna-
mique par amines vasopressives. Le patient a rec¸u, lors
des 24 premie
`res heures postope ´ratoires, dix concentre ´sde
globules rouges (CGR), cinq unite
´s de PCDS et 3 g d’acide
tranexamique. Devant la persistance de l’he
´morragie et de la
coagulopathie, les ressources limite
´es en produits sanguins
labiles et l’impossibilite
´de transfuser des plaquettes, il a e ´te ´
de
´cide ´de proce ´der a `une collecte de sang total aupre `sdela
famille. Cinq poches de sang total ont e
´te ´pre ´leve ´es et
transfuse
´es entre la 24
e
et la 48
e
heure, puis sept autres au
cours du reste de l’hospitalisation en re
´animation. Ces mesures
ont permis le contro
ˆle de l’he
´morragie et de la coagulopathie
(tableau 1). Le patient a e
´te ´sevre ´des amines a `la 72
e
heure et
a quitte
´la re ´animation a `J10.
Observation n
o
2
Une femme de 39 ans, enceinte de 35 semaines d’ame
´norrhe ´e
et ayant pour ante
´ce ´dents cinq ce ´sariennes, e ´tait amene ´e par sa
famille au service des urgences apre
`s un malaise. Elle pre ´sentait
a
`l’admission un tableau de choc he ´morragique, des me ´trorra-
gies abondantes et une intense douleur abdominale faisant
suspecter une rupture ute
´rine. La transfusion de cinq CGR et
cinq PCDS a alors e
´te ´de ´bute ´e, et la patiente a e ´te ´prise en
charge en urgence au bloc ope
´ratoire. La rupture ute ´rine a e ´te ´
confirme
´e ; elle e ´tait limite ´e par des adhe ´rences parie ´tales.
L’enfant a e
´te ´extrait vivant et une hyste ´rectomie d’he ´mostase
ae
´te ´secondairement re ´alise ´e. Une collecte de sang total
e
´tait dans le me
ˆme temps organise
´e aupre `s de la famille.
Cinq poches de sang total ont ainsi e
´te ´transfuse ´es lors des
24 premie
`res heures. A
`J1, la reprise d’une he
´morragie d’origine
arte
´riolaire a ne ´cessite ´une nouvelle intervention chirurgicale
d’he
´mostase avec re ´alisation d’un packing pelvien et la
Figure 1. Parage large des parties molles de la fesse droite.
Figure 1. Debridement of soft tissue of the right buttock.
Tableau 1. E
´volution des parame
`tres biologiques du patient 1.
Table 1. Course of hematologic variables, Patient 1.
J0 (postope
´ratoire) J1 J2 J4 J10
He
´moglobine (g/dL) 6,4 5,8 7,7 8,5 8,9
Plaquettes (G/L) 44 29 128 139 305
TP (%) 43,8 42 58,5 53,4 73,2
Fibrinoge
`ne (g/L) 4,68 1,84 1,76 1,65 5,79
Transfusion 10 CGR 5 ST 3 ST 4 ST
5 PCDS
Vasopresseurs Noradre
´naline Noradre ´naline Noradre ´naline - -
CGR : concentre
´de globules rouges ; PCDS : plasma cryodesse ´che ´de ´leucocyte ´se ´curise ´; ST : sang total.
214 Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 22, N82 - avril-mai-juin 2012
P.Y. CORDIER, ET AL.
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transfusion de cinq nouvelles poches de sang total. Ces mesures
ont permis le contro
ˆle de l’he
´morragie et de la coagulopathie a `
J2, le sevrage des amines vasopressives (tableau 2), et l’ablation
du packing a
`J3. L’e ´volution dans le service a e ´te ´marque ´e par
une pneumopathie a
`Pseudomonas aeruginosa et une neuro-
pathie de re
´animation. La patiente a quitte ´le service apre `s
quatre semaines d’hospitalisation. Elle a e
´te ´revue deux mois
plus tard avec une re
´cupe ´ration ad integrum.
Discussion
Dans le SSA, la transfusion de sang total est une pratique
d’exception dont les principes ont re
´cemment e ´te ´rappele ´s dans
les recommandations du rapport du comite
´consultatif sur la
transfusion en ope
´ration exte ´rieure [2]. Ses indications peuvent
e
ˆtre collectives, pour faire face a
`un e ´puisement des re ´serves de
la banque du sang locale, ou individuelles, en cas de transfusion
massive ou de coagulopathie. Il s’agit d’une pratique de
´roga-
toire au Code de la sante
´publique, entrant dans le cadre
re
´glementaire de la notice technique N˚136/DEF/DCSSA/AST/
TEC du 15 janvier 2003, relative a
`la transfusion sanguine en
situation d’exception. Comme pour tout acte transfusionnel,
l’application de re
`gles d’he ´movigilance permet d’assurer la
se
´curite ´et la trac¸abilite ´de la transfusion [3]. Cette pratique a e ´te ´
largement rapporte
´e au sein de l’arme ´e ame ´ricaine [4], mais
e
´galement par le SSA pour la prise en charge de blesse ´sde
guerre en Afghanistan [5, 6].
Sur le plan individuel, le be
´ne ´fice attendu d’une transfusion
de sang total est lie
´a `l’apport d’un produit normotherme
contenant des globules rouges, des plaquettes et l’ensemble des
facteurs de la coagulation dans des proportions e
´quilibre ´es. Cette
association a montre
´son inte ´re
ˆt en cas de transfusion massive [7],
en particulier chez le blesse
´de guerre [8]. En situation isole ´e
comme a
`Djibouti, la transfusion de sang total est le seul moyen
de transfuser des plaquettes, avec une efficacite
´identique a
`
la transfusion de concentre
´s plaquettaires d’aphe ´re `se [9]. Le
sang frais permet d’apporter des globules rouges aux proprie
´te ´s
rhe
´ologiques conserve ´es, favorisant ainsi la de ´livrance de
l’oxyge
`ne aux tissus. Les leucocytes et leurs microparticules
pourraient jouer un ro
ˆle sur l’expression du facteur tissulaire,
expliquant l’effet procoagulant du sang total [10].
La transfusion de sang total comporte des risques re
´siduels
qui doivent e
ˆtre mis en balance avec le be
´ne ´fice attendu.
L’administration conjointe d’antige
`nes e ´rythrocytaires et d’anti-
corps plasmatiques impose que le sang total soit transfuse
´en
isogroupe strict entre le donneur et le receveur. Les accidents
par incompatibilite
´ABO sont rares mais favorise ´s par le
contexte d’urgence. Le risque de transmission virale peut
e
ˆtre re
´duit par la se ´lection des donneurs et la qualification
biologique du don. Sur une se
´rie de 2 381 dons de sang total
chez des militaires ame
´ricains, ce risque e ´tait nul pour le VIH et
l’he
´patite B, il e ´tait de 0,11 % pour l’he ´patite C et de 0,07 %
pour l’HTLV [11]. Il existe enfin un risque potentiel lie
´a `
l’administration d’un produit sanguin non de
´leucocyte ´:la
transfusion de leucocytes HLA-incompatibles semble cepen-
dant ne pas avoir de conse
´quences cliniques. Devant les
avantages du sang total et cette relative se
´curite ´transfusion-
nelle, certains auteurs s’interrogent sur ses applications
potentielles en milieu civil [12]. Lorsque les ressources sont
suffisantes, la transfusion de produits sanguins de banque
garde cependant le rapport be
´ne ´fices-risques le plus favorable
[13].
Dans les observations que nous rapportons, les deux
patients ont e
´te ´pris en charge a `quelques jours d’intervalle,
la semaine pre
´ce ´dant le ravitaillement de la banque du sang.
Le recours a
`la transfusion de sang total s’est impose ´en raison
de l’inade
´quation entre les besoins transfusionnels et les
ressources en produits sanguins labiles. Dans les deux cas, la
thrombope
´nie et la coagulopathie motivaient e ´galement ce
choix. Dans cette structure, l’organisation d’une collecte de sang
total repose sur une proce
´dure pre ´de ´finie. Pour le soutien des
militaires franc¸ais, une liste de donneurs franc¸ais volontaires
pre
´se ´lectionne ´s est en permanence tenue a `jour. Pour les
patients djiboutiens, la collecte fait appel a
`des donneurs
volontaires issus de la famille proche du patient. Leur se
´lection
et la qualification du don doivent e
ˆtre rigoureuses, car les
se
´ropre ´valences observe ´es chez les donneurs de sang a `Djibouti
sont de 15,5 % pour le virus de l’he
´patite B, de 3,4 % pour le VIH
et de 1,5 % pour le virus de l’he
´patite C [14].
En pratique nous n’avons eu aucune difficulte
´a `trouver des
donneurs dans les familles des patients. La compassion a
`l’e ´gard
du patient permettait au contraire un recrutement large de
volontaires. Cependant, leurs habitudes de vie, leurs ante
´-
ce
´dents et leur groupe sanguin e ´taient le plus souvent inconnus
ou incertains. La phase de se
´lection des donneurs e ´tait ainsi
conside
´rablement allonge ´e. Elle de ´butait par une premie
`re
de
´termination du groupe sanguin des volontaires. Un entretien
individuel confidentiel e
´tait ensuite re ´alise ´a `l’aide d’un
Tableau 2. E
´volution des parame
`tres biologiques du patient 2.
Table 2. Course of hematologic variables, Patient 2.
J0
(admission)
J0
(postope
´ratoire)
J1 J2 (apre
`s reprise chirurgicale)
He
´moglobine (g/dL) 6 6,3 7,9 8,7
Plaquettes (G/L) 234 41 66 75
TP (%) 71,1 <10 39 37,6
Fibrinoge
`ne (g/L) 3,43 0,8 1,43 4,64
Transfusion 5 CGR 5ST 5ST
5 PCDS
Vasopresseurs - Noradre
´naline Noradre
´naline -
Adre
´naline
CGR : concentre
´de globules rouges ; PCDS : plasma cryodesse ´che ´de ´leucocyte ´se ´curise ´; ST : sang total.
Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 22, N82 - avril-mai-juin 2012 215
Transfusion de sang total pour la re
´animation du choc he ´morragique
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interrogatoire pre
´formate ´. Trois volontaires ont e ´te ´exclus,
respectivement pour une insuffisance cardiaque, une hyper-
thermie et une prise d’antihypertenseurs. Le pre
´le `vement de sang
total e
´tait re ´alise ´a `l’aide du kit spe ´cifique du SSA. Pour chaque
poche pre
´leve ´e, la qualification biologique du don comportait un
contro
ˆle du groupe ABO et Rhe
´sus D par technique de Beth-
Vincent et un test rapide de de
´pistage des anticorps anti-VIH. Un
contro
ˆle ultime de compatibilite
´e ´tait e ´galement syste ´matique-
ment re
´alise ´au lit du patient. L’ensemble de cette proce ´dure
amenait le de
´lai d’obtention des premie `res poches de sang
au-dela
`de 2 h. Des donneurs volontaires e ´taient ensuite
pre
´se ´lectionne ´s en vue d’e ´ventuels pre ´le `vements ulte ´rieurs. La
tenue rigoureuse du dossier transfusionnel a permis d’assurer la
trac¸abilite
´des dons. Des tubes e ´chantillons ont e ´te ´envoye ´sau
centre de transfusion sanguine des arme
´es afin de re ´aliser a
posteriori une qualification biologique comple
`te. Vingt-deux
poches de sang total ont ainsi e
´te ´pre ´leve ´es et transfuse ´es en cinq
jours. L’utilisation des kits de pre
´le `vement du SSA s’est re ´ve ´le ´e
pratique et aise
´e, sauf lors d’un pre ´le `vement ou
`l’oubli de
« l’ouvre-circuit » de la poche e
´chantillon a ne ´cessite ´de repiquer
le donneur.
Conclusion
La transfusion de sang total est une technique encadre
´eet
utilise
´e par le SSA pour la prise en charge des blesse ´s de guerre.
Dans les deux situations cliniques que nous rapportons, les
patients pre
´sentaient une he ´morragie aigue
¨menac¸ant le
pronostic vital, associe
´ea `une coagulopathie biologique et
clinique. Le recours a
`la transfusion de sang total pre ´leve ´chez
des donneurs de la famille des patients s’est impose
´en raison
des ressources limite
´es de la banque du sang locale et de la
ne
´cessite ´d’administrer des globules rouges, des plaquettes et
des facteurs de coagulation. L’originalite
´de ces observations
re
´side dans l’utilisation du sang total pour des he ´morragies de
cause non traumatique chez des patients civils. Elles illustrent
l’inte
´re
ˆt de cette technique dans l’assistance me
´dicale aux
populations en situation d’isolement.
Conflits d’inte
´re
ˆts : aucun.
Re
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Erratum Me
´decine et Sante ´Tropicales 2012 ; 22 : 213-216
Erratum
Le nom du premier auteur de l’article « Pre
´valence des anticorps
anticytome
´galovirus chez les donneurs de sang de Ouagadou-
gou (Burkina Faso) » a e
´te ´mal orthographie ´(Med Sante Trop
2012;22(1):107-9).
Au lieu de « Oue
´draoga A.S. », il fallait lire : « Oue ´draogo A.S. »
The name of the first author of ‘‘Prevalence of anti-CMV
antibodies in blood donors in Ouagadougou (Burkina Faso)’’
has been misspelled (Med Sante Trop 2012;22(1):107-9).
Instead of ‘‘Oue
´draoga A.S.’’, it should read
‘‘Oue
´draogo A.S.’’.
doi: 10.1684/mst.2012.0071
216 Me
´decine et Sante ´Tropicales, Vol. 22, N82 - avril-mai-juin 2012
P.Y. CORDIER, ET AL.
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