Document médical pour l`accès au cannabis à des fins médicales
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The Herbal Health Centre 46-100 Kal Lake Rd. Vernon, BC V1T 9G1 778-475-3398 Document médical pour l'accès au cannabis à des fins médicales Ce document peut être rempli par le praticien de la santé du demandeur. Un praticien de la santé comprend des praticiens et des infirmières praticiennes. Afin d’être admissible à fournir un document médical, le professionnel de la sante doit avoir le demandeur pour le document médical sous leur traitement professionnel. Que ce formulaire soit ou non utilisé, le document médical doit contenir toutes les informations requises. Nom et prénom du patient _________________________________________________________ Date de naissance du patient (JJ/MM/AAAA) ___________________________________________________ - Je recommande le cannabis pour aider mon patient avec ses symptômes. - Ce patient a signalé que ses symptômes sont aidés par le cannabis et donc, à ma connaissance, il / elle devrait y avoir accès. - Ce patient a signalé que ses symptômes sont favorisés par le cannabis. - J'accepte que mon patient puisse en bénéficier. Quantité quotidienne de cannabis à utiliser par le patient _________ g / jour La période d'utilisation est ________ jour (s) ________ semaine (s) ________ mois (s) Note: La période d'utilisation ne peut pas dépasser un an. Nom et prénom du praticien de la santé Métier _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Adresse professionnelle du professionnel de la santé _________________________________________________ Adresse commerciale complète de l'endroit où le Le patient a consulté le praticien de santé (si ___________________________________________________ __________________________________________________ Différent de ci-dessus). Numéro de Téléphone _________________________________________________________ Numéro de télécopieur (le cas échéant) _________________________________________________________ Adresse e-mail (le cas échéant) _________________________________________________________ Province(s) autorisée(s) à exercer __________________________________________________ Numéro de permis de praticien de soins de santé __________________________________________________ En signant ce document, le praticien de la santé atteste que les renseignements contenus dans ce document sont exacts et complets. Signature et cachet du praticien de la santé _________________________________________________________ The Herbal Health Centre 46-100 Kal Lake Rd. Vernon, BC V1T 9G1 778-475-3398 Formulaire de candidature # d’Adhésion: __________ Nom : ________________________________________ Date de naissance : _______________________ Adresse : _____________________________________________________________________________ Ville : _____________________________ Province : __________ Code Postale : ____________________ Téléphone : __________________________ Téléphone cellulaire : _______________________________ E-mail : _______________________________________________________________________________ Conditions médicales et/ou symptômes : ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________. Contact du médecin : Nom de docteur : _______________________________________________________________________ Adresse : ________________________________________ Téléphone : ___________________________ Ville : ____________________________ Province : ____________ Code Postale : ___________________ Est-ce que vous prenez les médicaments sur ordonnance, en ce moment? Oui Non Si vous avez réponds « Oui », liste et décrire votre régime de médicaments et les effets secondaires qui s’associé avec : ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________. Avez-vous utilisé le cannabis? Oui Non Combien de temps avez-vous utilisé le cannabis? ______________________________________________ Quels produits de cannabis utilisez-vous? ___________________________________________________ En quelle quantité et fréquence avez-vous utilisé le cannabis? ___________________________________ _____________________________________________________________________________________ Avez-vous souffrir d’une maladie mentale et/ou la dépression? Êtes-vous diagnostiquer en ce moment? Oui Avez-vous les allergies alimentaires? Oui Non Oui Non Non Si « oui » décrire _________________________ Je déclare, par le présent document, que l’information ci-dessus est correcte : Signature d’Appliquant ___________________________________________ Date __________________ Nom (en lettres d’imprimerie) ____________________________________________________________ THHC réserve le droit de limité la quantité de médicaments distribuer à n’importe qu’elle de ses membres. L’Adhésion peut être révoquée n’importe quand, sans notification .Voulez- vous être ajouté à notre liste d’e-mail pour les promotions et nouvelles? Oui Non The Herbal Health Centre 46-100 Kal Lake Rd. Vernon, BC V1T 9G1 778-475-3398 Membres Termes et Conditions Violation d’aucune de ses termes et conditions peut résulter dans la résiliation de votre adhésion temporairement ou définitivement. De plus, The Herbal Health Centre réserve le droit de résilier votre adhésion à notre discrétion, sans notification. Restrictions : Aucune vente ou échanges sont permit. Vos médicaments achetés de THHC sont exclusivement réserver pour votre usage. Acheter ou échanger les produits pour les autres est prohibé et peut résulter dans la perte d’adhésion. Nous avons aussi le droit de révoquer l’option de renouvellement. Consommation : Ne fume pas, tabac ni cannabis, dehors le magasin. Nous demande que nos membres soient au moins deux blocs de loin. Adhésion : Un manque de contacte ou achat pour plus que douze (12) mois peut résulter dans la perte d’adhésion. S’il vous plait, dites-nous si vos coordonnées changent. Courtoisie : N’entrez pas The Herbal Health Centre en état d’ivresse, ou se conduit de manière irresponsable. Ne montrer pas l’irrespect au THHC personnel ou membres. L’incapacité de suivre ses règles peut résulter dans la suspension d’adhésion. Responsabilités : THHC faire un effort d’assurer toujours les produits sûr et bon et l’information précis et correcte. Cependant, THHC n’est pas responsable pour les erreurs qui arrivent par inadvertance et THHC ne fournit pas les dommages monétaires. Légalité : A ce moment au Canada, c’est illégale de cultiver ou distribuer le cannabis sans compléter un MMAR (Medical Marijuana Access Regulation) demande. Savez-vos droits et soit prudent pour éviter les répercussions dangereuses comme l’arrestation, la prise de médicaments, et l’emprisonnement qui peut résulter dans un casier judiciaire. J’ai lu et compris ce formulaire, et par le présent document je suis d’accord avec les termes et conditions de The Herbal Health Centre (THHC). Je, ___________________________________________________ sur le _________ jour de _________________________ 2017, garantie mon dossier médical et déclarations autrement putatif de ma sécurité juridique. J’accepte de renoncer à toute réclamation contre THHC et ses employés. Signature du Membre
