Document médical pour l`accès au cannabis à des fins médicales

The Herbal Health Centre
46-100 Kal Lake Rd. Vernon, BC V1T 9G1
778-475-3398
Document médical pour l'accès au cannabis à des fins médicales
Ce document peut être rempli par le praticien de la santé du demandeur. Un praticien de la santé comprend des
praticiens et des infirmières praticiennes. Afin d’être admissible à fournir un document médical, le professionnel
de la sante doit avoir le demandeur pour le document médical sous leur traitement professionnel. Que ce
formulaire soit ou non utilisé, le document médical doit contenir toutes les informations requises.
Nom et prénom du patient _________________________________________________________
Date de naissance du patient (JJ/MM/AAAA) ___________________________________________________
- Je recommande le cannabis pour aider mon patient avec ses symptômes.
- Ce patient a signalé que ses symptômes sont aidés par le cannabis et donc, à ma connaissance, il / elle
devrait y avoir accès.
- Ce patient a signalé que ses symptômes sont favorisés par le cannabis.
- J'accepte que mon patient puisse en bénéficier.
Quantité quotidienne de cannabis à utiliser par le patient _________ g / jour
La période d'utilisation est ________ jour (s) ________ semaine (s) ________ mois (s)
Note: La période d'utilisation ne peut pas dépasser un an.
Nom et prénom du praticien de la santé _________________________________________________________
Métier _________________________________________________________________
Adresse professionnelle du professionnel de la santé _________________________________________________
Adresse commerciale complète de l'endroit où le ___________________________________________________
Le patient a consulté le praticien de santé (si __________________________________________________
Différent de ci-dessus).
Numéro de Téléphone _________________________________________________________
Numéro de télécopieur (le cas échéant) _________________________________________________________
Adresse e-mail (le cas échéant) _________________________________________________________
Province(s) autorisée(s) à exercer __________________________________________________
Numéro de permis de praticien de soins de santé __________________________________________________
En signant ce document, le praticien de la santé atteste que les renseignements contenus dans ce document
sont exacts et complets.
Signature et cachet du praticien de la santé _________________________________________________________

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778-475-3398
Formulaire de candidature # d’Adhésion: __________
Nom : ________________________________________ Date de naissance : _______________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Ville : _____________________________ Province : __________ Code Postale : ____________________
Téléphone : __________________________ Téléphone cellulaire : _______________________________
E-mail : _______________________________________________________________________________
Conditions médicales et/ou symptômes : ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Contact du médecin :
Nom de docteur : _______________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________ Téléphone : ___________________________
Ville : ____________________________ Province : ____________ Code Postale : ___________________
Est-ce que vous prenez les médicaments sur ordonnance, en ce moment? Oui Non
Si vous avez réponds « Oui », liste et décrire votre régime de médicaments et les effets secondaires qui
s’associé avec : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Avez-vous utilisé le cannabis? Oui Non
Combien de temps avez-vous utilisé le cannabis? ______________________________________________
Quels produits de cannabis utilisez-vous? ___________________________________________________
En quelle quantité et fréquence avez-vous utilisé le cannabis? ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
Avez-vous souffrir d’une maladie mentale et/ou la dépression? Oui Non
Êtes-vous diagnostiquer en ce moment? Oui Non
Avez-vous les allergies alimentaires? Oui Non Si « oui » décrire _________________________
Je déclare, par le présent document, que l’information ci-dessus est correcte :
Signature d’Appliquant ___________________________________________ Date __________________
Nom (en lettres d’imprimerie) ____________________________________________________________
THHC réserve le droit de limité la quantité de médicaments distribuer à n’importe qu’elle de ses membres.
L’Adhésion peut être révoquée n’importe quand, sans notification .Voulez- vous être ajouté à notre liste d’e-mail
pour les promotions et nouvelles? Oui Non

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Membres Termes et Conditions
Violation d’aucune de ses termes et conditions peut résulter dans la résiliation de votre adhésion
temporairement ou définitivement. De plus, The Herbal Health Centre réserve le droit de résilier votre
adhésion à notre discrétion, sans notification.
Restrictions :
Aucune vente ou échanges sont permit. Vos médicaments achetés de THHC sont exclusivement réserver pour
votre usage. Acheter ou échanger les produits pour les autres est prohibé et peut résulter dans la perte
d’adhésion. Nous avons aussi le droit de révoquer l’option de renouvellement.
Consommation :
Ne fume pas, tabac ni cannabis, dehors le magasin. Nous demande que nos membres soient au moins deux
blocs de loin.
Adhésion :
Un manque de contacte ou achat pour plus que douze (12) mois peut résulter dans la perte d’adhésion. S’il
vous plait, dites-nous si vos coordonnées changent.
Courtoisie :
N’entrez pas The Herbal Health Centre en état d’ivresse, ou se conduit de manière irresponsable. Ne montrer
pas l’irrespect au THHC personnel ou membres. L’incapacité de suivre ses règles peut résulter dans la
suspension d’adhésion.
Responsabilités :
THHC faire un effort d’assurer toujours les produits sûr et bon et l’information précis et correcte. Cependant,
THHC n’est pas responsable pour les erreurs qui arrivent par inadvertance et THHC ne fournit pas les
dommages monétaires.
Légalité :
A ce moment au Canada, c’est illégale de cultiver ou distribuer le cannabis sans compléter un MMAR
(Medical Marijuana Access Regulation) demande. Savez-vos droits et soit prudent pour éviter les
répercussions dangereuses comme l’arrestation, la prise de médicaments, et l’emprisonnement qui peut
résulter dans un casier judiciaire.
J’ai lu et compris ce formulaire, et par le présent document je suis d’accord avec les termes et conditions de
The Herbal Health Centre (THHC).
Je, ___________________________________________________ sur le _________ jour de
_________________________ 2017, garantie mon dossier médical et déclarations autrement putatif de ma
sécurité juridique. J’accepte de renoncer à toute réclamation contre THHC et ses employés.
Signature du Membre