Une addiction au...Tulsi

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Une addiction au… Tulsi
Jusqu’à quinze fois par jour
depuis dix ans
Marie Marand*
On croyait la consommation de bétel pluri-séculaire, traditionnelle,
anodine. En réalité, elle a une toxicité importante propre,
différente de celle du tabac. Enfin, sa consommation est très
largement sous-estimée dans les pays occidentaux. Elle est
pourtant la quatrième drogue consommée dans le monde. Après
l'alcool, la nicotine et la caféine. Depuis dix ans, Monsieur B.,
indien d'origine tamoul, quarante ans, consomme deux paquets
par jour de “Tulsi”, une espèce de chewing-gum, importé
clandestinement de Londres, vendu sous le manteau dans les
magasins pakistanais et sri-lankais. La poudre à mâcher est
composée de noix activée par du citron et de feuilles de bétel,
d’un peu de tabac et d’épices à base de girofle. Histoire d’un
suivi, plein de blancs, au gré de la course des astres…
Monsieur B. se présente pour la première
fois au CSST en avril 2001 pour une addiction au “Tulsi”. Il est reçu par une consœur
qui, après renseignements au centre anti-poison de Fernand-Widal, marque dans le dossier “produit inconnu, interdit en Inde.
Betelnuts + tobacco + catechu + lime flavours + permitted flavours + saffron +
contains added flavours”. Il lui est prescrit
du Diantalvic®, 2 comprimés 3 fois par jour,
du Xanax® 0,50, 1 comprimé matin, midi et
soir et de la pâte à mâcher Nicorette®. Le
rendez-vous suivant, fixé quelques jours plus
tard, ne sera pas honoré.
Première demande de sevrage
Je revois le patient en juillet 2002. Il vient
avec la même demande de sevrage et sort
de sa poche deux paquets de “Tulsi” pour
que “vous voyez ce que c’est”. Emballage
industriel dans du papier métallisé, codebarre, adresse du fabricant en Inde, composition et mises en garde par rapport à la
santé. Côté pile, en gros caractères :
“Tobacco seriously damages health”. Côté
* Praticien attachée, CSST-Boucebci, service
de psychopathologie du professeur MarieRose Moro, hôpital Avicenne (AP-HP), 125,
rue de Stalingrad, 93009 Bobigny, laboratoire de psychogenèse et psychopathologie, UFR
Léonard de Vinci, université Paris 13.
face, en gros caractères : “Cause cancer”,
en petit : “Not for minors”. Et, en tout petit :
“Chewing of tobacco is injurious to
health”, “Chewing of pan masala may
be injurious to health”. À l’intérieur, une
substance brunâtre, en granulés grossiers. Il
acceptera de me laisser un paquet, pour que je
puisse, éventuellement, le faire analyser.
Avec des relents de honte et de culpabilité,
Monsieur B. me dit consommer deux
paquets par jour et ce depuis environ 10
ans. Et il m’explique avec force détails que
le produit se prend à la petite cuiller (fournie avec le paquet). On le garde dans la
bouche pendant des heures, tantôt en le
mâchant, tantôt en le coinçant contre une
dent. Puis on le crache dans un jet de salive
rougeâtre. C’est vendu sous le manteau
dans les magasins pakistanais et sri-lankais
après importation clandestine depuis
Londres (1,50 euro le paquet d’environ 20
grammes).
Oui, il a déjà essayé d’arrêter. De nombreuses fois… au prix d’une montée
d’agressivité telle qu’elle devenait rapidement insupportable et pour lui et pour son
entourage. Il dit avoir consulté un pneumologue, lequel lui aurait donné le même traitement que ma consœur, ce qui, dans les
deux cas, outre l’agressivité précédemment
citée, n’a fait qu’accroître son appétence
pour le produit. C’est sa femme qui l’a
poussé à revenir au CSST.
Le Courrier des addictions (8), n° 1, janvier-février-mars 2006
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Petit, un peu rond, la quarantaine digne et
souriante, chemise blanche sans un pli et
petites lunettes en métal doré, Monsieur B.
est un indien d’origine tamoul. Il est né à
Saïgon où son père était comptable dans un
grand hôtel. Peu après sa naissance, le père
est venu travailler en France tandis que la
mère et ses trois enfants sont retournés à
Pondichéry chez la grand-mère maternelle.
Monsieur B. est le troisième d’une fratrie de
quatre et toute la famille est de nationalité
française. Il a fait des études jusqu’à l’équivalent du bac, qu’il n’a pas passé, et continuera à apprendre le français tout en travaillant ici ou là, annonçant un peu pompeusement qu’il avait été “visiteur médical pour
des produits esthétiques issus de la médecine
ayurvédique”. Pour des motifs financiers,
m’explique-t-il ensuite, il a émigré en France
en 1995, où il vit depuis avec sa femme, ses
trois enfants et sa mère, le père étant décédé
il y a une quinzaine d’années. Ses frères et
sœurs sont également en France. Jusque-là, il
a réussi à subvenir aux besoins de la famille
par divers petits boulots dans la blanchisserie, mais depuis quelques mois il se retrouve
au chômage avec quelques extras comme
repasseur dans les grands hôtels parisiens.
Comment cela a-t-il commencé ? Au cours
d’une soirée. “Vous savez, là-bas, tout le
monde fait ça. Maintenant c’est interdit
mais c’est toujours fabriqué là-bas.” Est-ce
à cause d’un français hésitant, d’un anglais
approximatif ou d’un discret bégaiement
renforcé par l’émotion ? Je n’en saurais
guère plus. Sinon que sa consommation
représente plus d’une prise toute les heures,
avec quelques moments clés : après les
repas et après chaque prise de boisson. “Je
ne fume pas, je ne bois pas, je ne me drogue
pas. mais je prends le Tulsi.” Jusqu’à quinze fois par jour. Comment se débrouille-t-il
quand il travaille ? Réponse : vu la pénibilité de son poste, il a des pauses toutes les
deux heures.
Il n’a ni antécédents médicaux ni chirurgicaux notables. Monsieur B. se plaint d’épigastralgies itératives mais l’examen clinique
est sans particularité (FC 72 TA 105/85) si ce
n’est une détérioration dentaire généralisée
avec des dents fortement colorées en brun et
de nombreuses caries au collet.
Nous convenons avec Monsieur B. de nous
revoir dans quinze jours, le temps de m’in-
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former sur cette addiction et d’élaborer un
projet thérapeutique.
Un usage vieux
de plus de 2000 ans
Selon les premiers renseignements obtenus
(centre anti-poison, pharmacovigilance) le
produit ne contient que de la poudre de noix
de bétel activée par du citron, avec un peu de
tabac, des feuilles de bétel et des épices à base
de girofle. Il aurait des vertus psychostimulantes et la seule substance addictogène serait
le tabac. Il a été interdit en Inde comme facteur de risque majeur de cancers ORL.
En fait, l’usage du bétel en Inde remonte à
plus de 2000 ans. Mais le quid traditionnel a
été progressivement remplacé par un produit
nommé masala/gutkha qui, outre les composants habituels du bétel, contient du tabac.
Plus généralement, le bétel est consommé de
façon traditionnelle, voire rituelle dans tout le
sud-est asiatique. Les médecins des bateaux
de Magellan qui abordèrent sur les côtes des
Philippines en 1521 ont abondamment décrit
cette pratique qui semble remonter à
l’Antiquité, associée à des cérémonies et
rituels locaux. Théophraste fait également
référence à la noix de bétel dans ses écrits. Il y
serait fait également mention dans des textes
sanscrits anciens sous le nom de “guvka” ou
“pinlang”.
Actuellement, mâcher du bétel est une habitude partagée, selon les estimations, par 10 à
20 % de la population mondiale, essentiellement dans l’ouest Pacifique et le sud de
l’Asie, Taïwan, Cambodge, Malaisie, Chine...
Si bien qu’aujourd’hui, le bétel est la quatrième drogue consommée dans le monde après
l’alcool, la nicotine et la caféine. Suivant la
migration, on retrouve cette addiction dans les
communautés vivant à l’étranger, en Afrique,
en Europe (Grande-Bretagne) et en Amérique
du Nord où son usage commence à poser des
problèmes de santé publique (3).
Même si elle varie selon les coutumes locales
et les goûts individuels (ou, ici, les fabrications industrielles), avec des noms divers
(paan, quid, masala), la composition du produit reste à base de poudre de noix palmier
aréquier (Areca catechu, arbre originaire
d’Indonésie) activée par du citron et de la
chaux, différentes épices, le tout enveloppé
dans des feuilles de bétel. L’adjonction de
feuilles de tabac semble particulière à l’Inde.
La fabrication industrielle et les noms de
marque qui en découlent – comme “Tulsi” –,
se développe depuis une vingtaine d’années et
représente une valeur marchande de plusieurs
centaines de millions de dollars.
Effets psychotropes :
l’alcaloïde d’areca catechu
L’alcaloïde principal d’Areca catechu, l’arécoline, a des effets parasympathicomimétiques. Après hydrolyse par l’acide citrique,
l’arécoline est transformé en arécaïdine, puissant inhibiteur du GABA. De même pour la
guvacine, autre alcaloïde de l’aréquier, hydrolysé en guvacoline sous l’action de l’acide
citrique. Arécaïdine et guvacoline agissent par
compétition au niveau des récepteurs GABAergiques.
Les feuilles de bétel proprement dites renferment quant à elles des phénols aromatiques
qui, in vitro, stimulent la libération de catécholamines. Autrement dit, d’un point de vue
neurobiologique, la préparation semble affecter à la fois les systèmes sympathique, parasympathique et GABA-ergique. La consommation de bétel induit une dépendance et les
effets sont dose-dépendants.
Les effets sur le plan somatique
Les effets d’une prise unique de bétel ont été
objectivés à différents niveaux : une augmentation de la température de 0,5° C, abolie complètement par l’atropine et partiellement par le
propranolol, ce qui suggère un mécanisme
d’action à la fois sympathique et parasympathique. Les dosages plasmatiques révèlent une
augmentation de l’adrénaline et de la noradrénaline (8) ; une élévation de la pression artérielle et une accélération du pouls qui survient dans les 2 mn qui suivent la prise,
atteint son maximum en 4-6 mn, phénomène
qui s’émousserait chez les consommateurs
réguliers (8).
L’EEG montre une large désynchronisation
corticale avec augmentation de l’activité α et
β (surtout marquée pour l’activité β) et une
baisse de l’activité θ. D’un point de vue topographique, ces modifications intéressent surtout l’aire occipitale pour les ondes a, tandis
que les altérations de l’activité β et θ sont
plus largement distribuées. Résultats qui
semblent indiquer un état d’excitation de certaines aires cérébrales associé à un moindre
degré à un état de relaxation pour d’autres
localisations (7).
Les cas rapportés d’intoxication aigüe sont
rares. Parmi les cas recensés dans la littérature,
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les malaises sont survenus dans les 24
heures suivant une prise le plus souvent
modérée de bétel et les manifestations
somatiques observées sont : tachycardie,
tachypnée, sueurs, hypotension, sensation
de malaise, nausées et vomissements,
douleurs abdominales, engourdissement
des membres, torpeur et coma. Le plus
souvent, il y a récupération totale en
moins de 24 heures. Cependant, au moins
un cas de décès par infarctus du myocarde avec fibrillation ventriculaire a été
documenté (7).
Surtout le risque carcinogène
À long terme, la consommation régulière
de bétel est surtout associée à un risque carcinogène attribué aux nitrosamines et à
l’aracoline d’Areca catechu. Dans la
bouche, le mâchonnement répétitif du produit et le contact direct avec la muqueuse
qu’il implique, provoque d’abord des leucodysplasies locales, souvent réversibles à
l’arrêt de l’addiction. Si la consommation
se poursuit, les lésions évolueront plus ou
moins rapidement vers le stade de fibrose
puis vers la cancérisation. Ce risque est
connu depuis plus de 100 ans et il est indépendant de celui généré par l’adjonction de
tabac à la préparation. Chez les femmes
indiennes utilisatrices de bétel, l’incidence
du cancer de la bouche est 3 à 7 fois plus
élevée que chez les femmes fumeuses des
pays occidentaux. En fait, les deux risques
se potentialisent. Un rapport issu des services de police américains estimerait que la
fréquence des cancers de la bouche serait
123 fois plus élevée chez les sujets qui
associent une consommation de bétel +
tabac + alcool que chez les abstinents.
L’effet carcinogène du bétel porte également sur toute la sphère digestive. Et au
niveau hépatique, le risque tumoral s’ajoute au risque propre d’hépatocarcinome
induit par les virus des hépatites B et C fréquents dans ces régions.
Par ailleurs, la consommation chronique
d’Areca catechu a été corrélée à une augmentation des risques d’obésité centrale et
de pathologies cardiovasculaires avec
troubles du rythme et/ou spasme coronaire.
L’arécoline, du fait de ses propriétés cholinergiques induit également une bronchoconstriction. En Grande-Bretagne, pays de
forte immigration, les hospitalisations pour
crises d’asthme sévères sont beaucoup plus
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fréquentes chez les personnes d’origine
asiatique que chez les autres.
Le bétel induit également une ulcération de
la muqueuse gastrique avec diminution de
la production locale de mucus (lésion
réversible sous cimétidine).
Chez la femme enceinte, la prévalence de
grossesse pathologique est très fortement
augmentée. Avec notamment des retards de
croissance in utero imputés à l’effet délétère
de l’arécoline sur le fœtus qui vient s’ajouter à celui du tabac. En dehors de la grossesse, la consommation chronique de bétel
est associée à un risque accru de dysplasie du col de l’utérus.
Comment gagner du terrain
sur la gouvernance des étoiles
C’est riche de ce “savoir” tout neuf que je
revois Monsieur B., 15 jours après notre premier entretien. Peut-être encore un peu plus
que d’habitude, j’avais en tête de construire
l’alliance thérapeutique. Je m’efforce de lui
faire comprendre qu’elle sera la durée probable des soins. Je lui parle de pouvoir “travailler” les prochaines fois avec un interprète...
J’évoque l’importance de l’aspect psychologique dans toute dépendance. J’énumère les
types de médicaments qui pourraient éventuellement l’aider. De l’autre côté du bureau, aucune manifestation affective. Visage lisse... propos affable... hochements de tête que je prends
comme autant d’acquiescements. Je prescrits
un antidépresseur et un anxiolytique (Effexor®
+ Lexomil®). Et ensemble, me semble-t-il,
nous convenons d’un rendez-vous pour la
semaine suivante : il reviendra en juin 2005.
Soit 3 ans plus tard après avoir demandé explicitement à la secrétaire un rendez-vous avec
moi ! À peine assis en face de moi: “Vous vous
souvenez, docteur ?” Oui, oui, je me souvenais
très bien. Et de tout mon travail. Et de mon
dépit quand, avec le temps et malgré une relance épistolaire, il s’est avéré qu’il ne reviendrait
plus. Sa consommation n’avait pas changé.
L’examen clinique était toujours normal, hormis les dents. Mais il demandait cette fois des
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Plus le droit de fumer au travail
en Belgique et en Espagne
médicaments “plus forts” ! Pourquoi ce retour
maintenant ? Parce que… selon ses calculs
astrologiques, c’était le bon moment !
Pourquoi ces trois ans de silence ? Parce que,
toujours selon les astres, les “bons moments”
sont fugaces et que celui-ci était passé ! Mais
là, il est sûr de lui : il aura arrêté fin juillet et
partira sitôt après en Inde pour quelques mois.
C’était évident d’après les critères de l’astrologie indienne qu’il pratiquait assidûment.
Il honorera régulièrement ses rendez-vous pendant un peu plus d’un mois. Brève régularité
au cours de laquelle j’apprendrai un épisode
ancien d’alcoolisation chronique pour lequel il
aurait été hospitalisé quelques jours. Un sevrage encore efficace aujourd’hui grâce, selon lui,
à un remède “miracle” qui lui a donné le
dégoût de l’alcool. Il était encore en Inde à
l’époque et réclame aujourd’hui avec âpreté la
même immédiateté dans l’efficacité des médicaments que je lui prescrits pour le Tulsi. Hélas !
Cela ne marche pas comme il l’envisageait.
Les 40 gouttes de Tercian® en quatre prises le
font dormir toute la journée et diminuent de
fait les prises de produit ce qui le remplit d’espoir. Mais la réduction de posologie en favorisant la veille voit ré-augmenter les consommations, ce qui le pousse à me demander des
médicaments encore plus forts, mais “qui ne le
fassent pas dormir”. Jusqu’à ce jeudi où il me
tend le relevé de ses prises des derniers jours :
lundi, 5 fois, mardi 10 fois, mercredi, 10 fois.
De fait, il a réussi à diminuer. Il a rendez-vous
avec le dentiste dans quelques jours. Il retravaille à la journée avec en vue un contrat de 3
mois et repousse d’autant le voyage prévu en
Inde. Mais il ne valorise pas cette évolution,
pourtant positive, et me confronte à chaque
consultation à mon impuissance à le guérir.
“Vous êtes sûre, docteur, qu’il n’y a pas de
médicaments plus forts ?” tout en se plaignant
toujours de somnolence. Je diminuerais de
moitié le Tercian® en étalant un peu plus sur le
nycthémère avec une prise toutes les 2 heures
et, si besoin, entre temps d’avoir quelque
chose en bouche, je conseille des comprimés
à mâcher d’un sédatif homéopathique. Grâce
à quoi, il réussit à “tenir” 5 heures durant. Et
puis, pour le détourner du Tulsi, j’évoque son
autre passion : l’astrologie. Chaque jour, il y
Une mesure plus stricte qu’en France puisqu’il n’est même pas prévu
de pouvoir aménager un fumoir. De plus, en Espagne, l’interdiction est
Le Courrier des addictions (8), n° 1, janvier-février-mars 2006
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Les “vertus” thérapeutiques
du bétel
• En médecine traditionnelle, la poudre de
noix de bétel, en Chine et en Inde, est
incluse dans des sirops vermifuges (contre
les taenia).
• Du fait de ses effets rafraîchisseurs d’haleine, la noix de bétel participe également à
la composition de pâtes dentifrice.
• Ailleurs, on retrouve des indications pour
le mal de tête, la fièvre et les rhumatismes.
• Les feuilles, du fait de propriétés antiseptiques et sialagogues, sont utilisées en cataplasmes ou en gargarismes dans le traitement des catarrhes respiratoires.
• En Inde, les femmes s’en servent également pour arrêter la sécrétion de lait en cas
d’abcès au sein.
• Son usage est sensé procurer une sensation de bien-être, d’euphorie, de douceur,
avec accroissement de la vigilance et des
capacités de travail. Cet effet psychostimulant s’accompagne d’une hypersalivation,
d’un rafraîchissement de l’haleine, d’une
sensation de chaleur à travers tout le corps
et d’une facilitation de la digestion.
travaille plusieurs heures. Et il se met à me
décrire, avec la gourmandise de celui qui étale
ses connaissances, les événements qui, selon
lui, se dérouleront dans les prochains mois
dans différents pays et pour quelques chefs
d’État. Emporté par son élan, il va jusqu’à me
proposer de me ramener la prochaine fois ce
qu’il pense pouvoir déterminer en ce qui
concerne mon avenir… si je veux bien
consentir à lui donner mes date et lieu de naissance ! En repositionnant le cadre, me revient
en mémoire ce livre de mon adolescence :
Feuille de bétel, dont l’action se déroule à
proximité du village natal de mon père. Je
m’interroge sur sa dépendance, avec son
revers, le manque, qui, l’une et l’autre, le rattachent à sa culture d’origine... Cette “misère”, et puis cet autre “pouvoir” traditionnellement réservé aux sages, de prédire l’avenir...
Mais comment le lui dire quand il semble que
les mots glissent sur lui comme un vêtement
trop bien repassé ? Quand chaque semaine il
me faut gagner le rendez-vous suivant sur la
gouvernance des étoiles ? D’ailleurs, après
cette consultation mémorable, il ne reviendra
qu’une seule fois. Toujours très clean.
Toujours avec la même plainte. Toujours avec
la même quête de l’impossible miracle. Et
puis à nouveau plus rien. Les astres avaient
sans doute tourné ! Le reverrais-je un jour
? Et quel sens aurait alors ce suivi “à larges
trous” ?
étendue aux restaurants et aux lieux de loisirs,
avec cette nuance : s’ils font moins de 100 m2, ils
peuvent choisir d’être fumeurs ou non-fumeurs
et plus de 100 m2, aménager, d’ici l’automne, une zone “fumeurs”.