NOM DE L`ORGANISATION FOURNISSEUR

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT D'ACCÈS AUX
DONNÉES ÉLECTRONIQUES Hixny [NOM DE
L'ORGANISATION FOURNISSEUR]
Dans ce formulaire de consentement, vous pouvez choisir de permettre à [Nom de l'organisation fournisseur] d'obtenir
l'accès à vos dossiers médicaux par un réseau informatique opération par le Healthcare Information Xchange of New York
(Hixny), qui fait partie d'un réseau informatique à l'échelle de l'état. Ceci peut aider à recueillir les dossiers médicaux que
vous avez à différents endroits où vous recevez des soins de santé et à les rendre disponibles électroniquement à notre
bureau.
Vous pouvez utiliser ce formulaire de consentement pour décider si vous désirez ou non de permettre à [Nom de
l'organisation fournisseur] de voir ou d'obtenir l'accès à vos dossiers médicaux électroniques de cette manière. Vous
pouvez donner ou refuser votre consentement et ce formulaire peut être rempli maintenant ou plus tard. Votre choix
n'affectera pas votre capacité d'obtenir des soins médicaux ou une couverture d'assurance-maladie. Votre choix de
donner ou de refuser le consentement pourrait ne peut pas être la base du refus de services de santé.
Si vous cochez la case « JE CONSENS » plus bas, vous dites « Oui, le personnel du [Nom de l'organisation fournisseur]
impliqué dans mes soins peut voir et avoir accès à tous mes dossiers médicaux par Hixny. »
Si vous cochez la case « JE REFUSE MON CONSENTEMENT » plus bas, vous dites « Non, [Nom de l'organisation
fournisseur] ne peut pas avoir accès à mes dossiers médicaux par Hixny pour quelque raison que ce soit. »
Hixny est un organisme sans but lucratif. Il partage l'information sur la santé des gens de manière électronique et sécure
pour améliorer la qualité des services de soins de santé. Ce type d'échange s'appelle ehealth ou technologie d'information
de santé (TI de santé). Pour en savoir plus sur Hixny et sur ehealth de l'État de New York, lisez la brochure « Votre
information de santé – Toujours au bout des doigts de votre médecin. » Vous pouvez l'obtenir de [Nom de l'organisation
fournisseur], ou du site Web www.hixny.org.
Veuillez lire attentivement l'information au verso de ce formulaire avant de prendre votre décision.
Vos choix de consentement. Vous pouvez remplir ce formulaire maintenant ou plus tard. Vous avez deux choix.
o JE CONSENS à l'accès de [Nom de l'organisation fournisseur] à TOUTE mon information électronique de
santé par Hixny dans le but de me fournir tous services de soins de santé, incluant les soins d'urgence.
o JE REFUSE MON CONSENTEMENT à l'accès de [Nom de l'organisation fournisseur] à mon information
électronique de santé par Hixny pour quelque raison que ce soit, même une urgence médicale.
REMARQUE : À MOINS QUE VOUS COCHIEZ CETTE CASE, la loi de l'état de New York permet aux
personnes vous traitant dans une situation d'urgence d'avoir accès à vos dossiers médicaux, incluant les dossiers
disponibles par Hixny.
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Nom du(de la) patient(e) en majuscules Date de naissance du(de la) patient(e)
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Signature du(de la) patient(e) ou du(de la) représentant(e) Date
légal(e) du(de la) patient(e)
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Nom du(de la) représentant(e) du(de la) patient(e) Lien de parenté du(de la) représentant(e) légal(e) au(à la)
(s'il y a lieu) patient(e) en majuscules (s'il y a lieu)
Détails de l'information du(de la) patient(e) dans Hixny et le processus de consentement :
1. Comment votre information sera utilisée. Votre information électronique de santé sera utilisée par [Nom de l'organisation
fournisseur] seulement pour:
 vous fournir un traitement médical et des services connexes
 vérifier si vous avez de l'assurance-médicale et ce qu'elle couvre
 évaluer et améliorer la qualité des soins médicaux fournis à tous les patients.
REMARQUE : Votre choix dans ce formulaire de consentement NE permet PAS aux assureurs de soins médicaux d'avoir
accès à votre information pour décider si l'on doit vous donner une assurance-maladie ou payer vos factures. Vous pouvez
prendre cette décision dans un formulaire de consentement distinct que les assureurs de soins médicaux doivent utiliser.
2. Quels types d'information à votre sujet sont inclus. Si vous consentez, [Nom de l'organisation fournisseur] peut accéder à
TOUTE votre information électronique de santé disponible par Hixny. Ceci inclut l'information créée avant et après la date
de ce formulaire de consentement. Vos dossiers de santé peuvent inclure un historique des maladies ou blessures que vous
avez eues (comme diabète ou fracture d'un os), résultats de test (comme radiographies ou tests sanguins), et des listes de
médicaments que vous avez pris. Cette information peut porter sur des états de santé sensibles, incluant, mais sans s'y limiter:
 problèmes d'usage d'alcool ou de drogues
 contraception et avortement (planification des naissances)
 maladies génétiques (héritées) ou tests génétiques
 VIH/SIDA
 conditions de santé mentale
 maladie transmise sexuellement
3. Source de l'information de santé à votre sujet. L'information à votre sujet provient d'endroits où l'on vous a fourni des
soins médicaux ou de l'assurance maladie (« Sources d'information »). Ceci peut inclure les hôpitaux, médecins, pharmacies,
laboratoires cliniques, assureurs de soins médicaux, le programme d'assurance-maladie et autres organisations ehealth qui
échangent de l'information de santé de manière électronique. Une liste complète des sources d'information actuelles est
disponible auprès de [Nom de l'organisation fournisseur]. Vous pouvez obtenir une liste mise à jour des Sources
d'information en tout temps en consultant le site Web Hixny : www.hixny.org.
4. Qui peut accéder à l'information à votre sujet si vous consentez. Seulement les prsonnes suivantes peuvent avoir accès à
l'information à votre sujet : médecins et autres fournisseurs de soins de santé qui font partie du personnel médical de [Nom de
l'organisation fournisseur] impliqué dans vos soins médicaux; les fournisseurs de soins de santé qui couvrent ou qui sont de
garde pour les médecins de [Nom de l'organisation fournisseur]; et les membres du personnel qui exécutent des activités
permises par ce formulaire de consentement selon la description du paragraphe un ci-haut.
5. Pénalités pour un accès inapproprié ou une utilisation inappropriée de votre information. Il y a des pénalités pour un
accès inapproprié ou une utilisation inappropriée de votre information électronique de santé. Si en tout temps vous
soupçonnez que quelqu'un qui n'aurait pas dû voir ou avoir accès à l'information à votre sujet l'a eu, appelez [Nom de
l'organisation fournisseur] à : __________; ou appelez Hixny au [phone]; ou appelez le département de santé de l'État
de New York au [phone].
6. Redivulgation de l'information. Toute information électronique de santé à votre sujet peut être redivulguée par [Nom de
l'organisation fournisseur] à d'autres seulement dans la mesure permise par les lois et règlements fédéraux et de l'état. Ceci est
aussi vrai pour l'information de santé à votre sujet qui existe sous forme papier. Certaines lois fédérales et d'état fournissent
des protections spéciales pour certaine information de santé sensible incluant VIH/SIDA et traitement pour les drogues et
l'alcohol. Leurs exigences spéciales doivent être respectées lorsque quelqu'un reçoit ces types d'information de santé sensible.
Hixny et les personnes qui accèdent à cette information par le Hixny doivent se conformer à ces exigences.
7. Période d'application. Ce formulaire de consentement restera en vigueur jusqu'à ce que vous retiriez votre consentement ou
jusqu'à ce que Hixny cesse de fonctionner.
8. Retrait de votre consentement. Vous pouvez retirer votre consentement en tout temps en signant un formulaire de retrait du
consentement et en le donnant à [Nom de l'organisation fournisseur]. Vous pouvez aussi changer vos choix de consentement
en signant un nouveau formulaire de consentement en tout temps. Vous pouvez obtenir ces formulaires de tout fournisseur
Hixny, du site Web Hixny à www.hixny.org, ou en appelant le [phone]. Remarque : Les organisations qui
accèdent à votre information de santé par Hixny tandis que votre consentement est en vigueur peuvent copier ou

inclure votre information dans leurs propres dossiers médicaux. Même si vous décidez plus tard de retirer votre
consentement, ils n'ont pas besoin de le retourner ou de le retirer de leurs dossiers.
9. Copie du formulaire. Vous avez droit d'obtenir une copie de ce formulaire de consentement après l'avoir signé.