La prescription infirmière comme acte

dossier #ornmatiæn
La prescription infirmière comme acte
sur délégation médicale protocolaire
I
Les coopérations entre professi0nnels de santé autorisent la délégatron protoc0lisée de
compétences
I
Géraldine Baldacci
Virginie Baudat
Murielle Cazard
Léquipe médico-infirmrère de l'hôpital de jour d'oncologie médicale de l'hôpital
Saint-Antoine, à Parrs, n0us fait partager la mise en place de ce dispositif conjoint à la création
d'un pôle anticancéreux oraux
I
Céline Da Mota
Cécile Chauveau
Dr Frédérique
Maindrau lt-Goebel
Dans ce cadre, des infirmières expérimentées et spécifiquement
formées tiennent des consultations et exercent une délégation médicale pr0t0c0laire de prescrrption
d'examens de suivi et de trartements c0ntre les éventuels effets secondaires des anticancéreux oraux.
a cancérologie est en pleine évolution. De
nouveaux métiers voient et vont voir le jour
(
Pla ns ca nce
r 2009-2Q1 3
111
er 201 4-201 9 t2l
).
Au plan thérapeutique, les anticancéreux oraux
sont en plein essor depuis le milieu des années
2000. De manipulation assez complexe, ces médicaments, pris à la maison par les patients, ont de
possibles effets indésirables identiques, voire
supérieurs aux anticancéreux administrés par voie
parentérale. lls nécessitent donc une participation
active du patient à son traitement, une surveillance
spécialisée, un rappoft confiant et efficace entre
les acteurs de santé de ville et l'hôpital.
Cette confiance est facilitée si le patient peut
joindre rapidement un interlocuteur en mesure
de lui répondre efficacement. C'est de ce constat
qu'a germé I'idée de la mise en place d'un dispositif spécial pour ces patients.
La délégation protocolisée
de compétences
du point de vue médical
La création du pôle anticancéreux oraux (PAO),
en septembre 2010, au sein de l'hôpital de jour
(HDJ) oncologique de I'hôpital Saint-Antoine à
Paris (AP-HB 75) visait un quadruple objectif :
- former le patient (et éventuellement ses proches)
pour qu'il prenne bien son traitement à domicile,
connaisse et sache gérer les éventuels effets
secondaires;
- renforcer et simplifier le lien ville-hôpital ;
-faire évoluer le travail d'équipe médico-infirmier
en développant la dimension relationnelle et
aidante (le carel dans la pratique infirmière, et en
formant spécifiquement aux chimiothérapies
. Spécial formation infirmière et cadre de santé
o
orales des infirmières déjà expérimentées en
oncologie;
-
procurer à l'oncologue un suivi tracé entre les
consultations de bilan.
Ayant immédiatement adhéré au projet de création du PAO, toute l'équipe paramédicale et médicale s'est engagée dans sa mise en æuvre.
r Se fondant sur les possibilités de délégations
protocolisées de compétences tel es q u'éta bl ies
par l'article 51 de la loi du 21 juillet 2009 portant
réforme de I'Hôpital et relative aux Patients, à la
Santé et auxTerritoires l3l, le Dr Frédérique Maindrault-Goebel, responsable de I'hôpital de jour
était à I'initiative du projet. Elle a rédigé un protocole et monté un dossier soumis à lAgence
régionale de santé (ARS) d'île-de-France et à la
Haute Autorité de santé (HAS).
. Dans le cadre strict de protocoles particuliers
à chaque molécule, validés par différentes sociétés savantes nationales, les infirmières spécifiquement formées sont amenées à prescrire certains examens complémentaires (numération
formule sanguine, ionogramme sanguin, bilan
hépatique, radiographie pulmonaire, abdomen
sans préparation, échographie, etc.) ou médicaments de confoft simples (bains de bouche. antinauséeux, antidiarrhéiques. topiques cutanés)
permettant aux patients de mieux vivre leur traitement. lnnovante, cette dimension clinicienne
de.la pratique infirmière est appelée à se développer en Europe.
. Les bénéfices constatés s'expriment dans le suivi
I
très personnalisé des patients assuré par une
équipe spécialisée qui les connaît bien et souvent
depuis plusieurs années, certains cancers pouvant
prendre une forme de maladie "chronique'l De
même, les collègues de ville sont informés du
Juin 20'j4
o
Mots clés
. Anticancéreux oraux
. Compétence
. Consultation
infirmière
o
Goopérations entre
professionnels
de santé
. Délégation
de compétences
. Formation
. Prescription
Béférences
[1] www.plan cancer.gouv.frl
[2] www,e cancer.f r/le-plancancel?gclld=CNm6B6q5/0CFTlVTAodwh0AHg
[3] Loi n' 2009-879 du 2l
juillet 2009 podant réforme
de l'hôpital et relative aux
patlents, à la santé et aux
territoires, www, legif rance,
gouv, f r/aff ichTexte, do?cidTexte
=J0RFTEXT000020B794/5&
cateqorieLren=id
1S13
/-
dossier fnrmatEosl
traitement de leur malade et peuvent joindre aisément l'équipe, au numéro unique, pour avoir une
réponse immédiate et efficace à leurs éventuelles
interrogations. Grâce à ce suivi conjoint, la nonobservance du traitement, les effets secondaires,
les divers événements pouvant conduire à une
hospitalisation sont anticipés et traités rapidement; ce qui réduit la survenue de situations
cliniques plus lourdes.
.ll s'agit d'un travail d'équipe où l'infirmière déléguée n'est jamais seule. Un médecin-oncologue
est toujours présent pour l'aider en cas de difficulté face à une situation donnée. Par ailleurs, des
critères précis d'alerte médicale sontfixés.
L'aménagement du PAO,
vécu par les infirmières
. La mise en place du PAO est partie d'un constat
:
les patients auxquels étaient prescrites des chimiothérapies orales recevaient les explications de
leur
Références
[4] www.iledefrance.paps.
sante.frlles protocolesautorises-en-ll, I 42052.0. htm1
[5] www,efec.eu
oncologue référent mais ne savaient pas ensuite
à qui s'adresser lorsque des effets secondaires
apparaissaient ou que leurs résultats d'examens
biologiques étaient perrurbés. Nombre d'enrre
eux téléphonaient en HDJ mais les infirmières,
ne connaissant pas ces nouveaux traitements, ne
pouvaient répondre à leurs questions.
' Dès septembre 201O, sur proposition de la responsabledel'hôpital dejourd'oncologiemédicale
et après discussion d'équipe, ila donc été décidé
de mettre en place un dispositif spécifique d'accompagnement de ces patients par les infirmières
de I'HDJ.
. Différents supports, spécifiques à chaque molécule, ont été élaborés : protocoles de soins infirmiers, fiches d'informations et de conduite à tenir
face aux principaux effets indésirables, tableaux
de suivi des prises orales, à destination des
patients et de leur entourage.
. Les équipes médicale et paramédicale du service ont été informées et sensibilisées à I'organisation mise en place. Avec l'expérience et le
nombre croissant de patients sous anticancéreux
oraux, les outils ont été adaptés aux besoins
des infirmières.
Formation et connaissances
requises pour les infirmières
dU PAO
o
Lors de la création du PAO, I'ensemble des infir-
mières d'HDJ. ayant déjà des connaissances
solides en chimiothérapies intraveineuses régulièrement mises à jour
dans le service, a dû
être formé à ces nou-
Ënsôdré
Un protocole amené à se
aU niVeAU nAtiOnAI
:
création d'une adresse électronique, d'un numéro
de téléphone strictement dédié au PAO avec
répondeur en dehors des heures ouvrables, rassemblement des dossiers PAO dans le poste de
soins. Un tableau informatique récapitulatif de
I'ensemble des patients suivis a rapidement été
mis en place, ainsi que des réunions de débriefing médico-infirmier, et une formation régulière
velles molécules
développer
orates. Pour ce faire,
des cours rhéoriques
Toute l'équipe est aujourd'hui fière de voir reconnu par
lAsence résionale de santé (ARS) et ta Haute Autorité de
(HAS) [4] ce travail collaboratif qui doit prendre, dans les mois
à venir, une extension nationale. Pourtoute équipe souhaitan,
y participer, il s'agit d'envoyer une lettre o'nt"ntron
d'intention o
d'adhés
aonesron
à sonARS, puis de suivre ta procédur".t
[essentiel reste ta satisfaction exprimée des patienrs er
leurs proches, comme nous I'a montrée une enquête récente
faite dans notre service. Ce dispositif est simple, rassurant et
économique, même si aujourd'hui nous attendons sa
valorisation. Lhôpital sera alors rémunéré pour cet important
travail aujourd'hui non pris en compte par la Caisse nationale
d'assurance maladie'
ont été construits et
sanré :Ji1:::i'"::J;J ji
de
1S14
.
o"'ne,"r1"" ire_requis
;;;;".,"n1"
le déve_
i"^t^ïi::t^tî]i,:]lYl:
llllîiii;;ri:ii:-
reux oraux et leurs
_eca.risn.'es d,action.
Les conduites à tenir
en tant qu,infirmière et
les compétences
à
acquérir ont également
été traitées.
Spécial formation infirmière et cadre de santé r Juin 2014.
7
dæssâær
€ærrææÊâææ
'Par ailleurs, une formation validante a été créée 1. Recueil de données visant à évaluer les besoins
par l'École de formation européenne de cancé- du patient et de son environnement dans l'obrologie (EFEC) [5] afin de développer les connais- jectif de poser un diagnostic personnalisé et
réalisation d'une consultation inf irmière
sances et compétences indispensables à la
éducatif.
2. Explication du'traitement: posologie, schéma
"anticancéreux oraux'iÀ travers la connaissance thérapeutique, effets secondaires, périodicité des
destraitements, la compréhension de leurs prin- bilans sanguins. Ces informations sont primorcipes actifs, la détection et la gestion de leurs diales pourassurer la bonne observance du traieffets secondaires, cette formation vise le déve- tement oral par le patient et un bon suivi infirmier.
loppement des capacités éducatives des infir- 3. Évaluation des acquisitions du patient:la documières lors de consultations directes et d'entre- mentation nécessaire lui est remise à la fin de la
tiens téléphoniques. llobjectif est de réaliser une consultation (tableau de suivi de prise, gestion
coopération optimale entre professionnels dans des effets secondaires, etc.). Les coordonnées
le parcours de soins du patient. Aujourd'hui, (courriel,téléphone) du
pAO
luisontfournies ainsi
quatre infirmières de I'HDJ ont bénéficié de cette qu'un rendez-vous téléphonique systématique.
formation de six jours à I'EFEC. Les derniers
membres de l'équipe seront formés d'ici quelques
mois, lors des prochaines sessions. En parallèle,
des cours de rappels ou d'informations sur de
nouvelles molécules sont régulièrement assurés
dans le service.
ta
pour exercer ta détégation de prescription,
Haute Autorité de santé (HAS) a fi nalemenl
retenu, outre certains critères personnels de
capacité à travailler en équipe, trois critères
majeurs d'expertise soignante'
-
attester de cinq années de diplôme d'État
infir-
mier ;
- de trois années d'expérience infirmière en
oncologie ;
- ainsi que d'une formation théorique de 45 h
et d'une formation pratique.
Les infirmières ne remplissant pas ces conditions peuvent toutefois exercer au sein du PAO
dans la mesure où elles suivent la formation et
qu'elles ne pratiquent pas la délégation
de
signature. Le médecin effectue alors les prescriptions d'examens de suivi et de traitements
contre les éventuels effets secondaires.
La consultation infirmière
danS le Cadre du PAO
Suite à la mise en route d'un traitement anticancéreux oral par le médecin, un suivi infirmier est
proposé au patient. ll décide de participer, ou non,
à ce dispositif. La consultation infirmière
initiale
est organisée sur convocation. D'une durée de
45 minutes environ. c'est un moment privilégié
avec le patient où le rôle éducatif propre de l'in-
firmière prend tout son
o
sens.
La consultation se déroule en trois étapes
€neaejré
llaccompagnement du proiet par l'encadrement
lJattention portée par l'encadrement estfondamentale pour
soutenir l'équipe infirmière, valoriser son investissement,
entendre ses ressentis et difficultés. Une organisation a été
mise en place lors de la création du projet; elle est réévaluée
régulièrement avec l'équipe et réajustée au besoin.
' lJéquipe s'est organisée de façon à assurer cette activité en
plus de ses missions habituelles. Chaque infirmière étanttrès
motivée par ce nouveau poste, il a été convenu que toutes
seraient formées aux anticancéreux oraux et qu'elles
effectueraient une alternance entre les chimiothérapies
intraveineuses et le poste du PAO. Cette solution évitait de
surcroît l'écueil de I'hyperspécialisation d'une seule
infirmière, qui deviendrait rapidement irremplaçable en cas
d'absence.
o La rotation s'effectue chaque mois.Toutes ont ainsi
le
sentiment d'accomplir un suivi plus abouti et donc plus
satisfaisant du patient. Au moment du relais entre infirmières,
des transmissions sont effectuées, en plus des échanges qui
se font spontanément dans un souci de concertation
permanente et de partage des informarions.
o L'esprit d'équipe et d'entraide est une notion fondamentale
pour le bon fonctionnement du PAO. Cette qualité est très
attendue lors des recrutements infirmiers. De même, la
çuriosité intellectuelle, I'ouverture d'esprit, l'ambition
d'évoluer au sein de son métier, sont des critères très
sélectifs. Sans omettre les qualités relationnelles. Dotées d'un
réel sens de la communication, les infirmières du PAO, mais
aussi d'HDJ et de tout le service d'oncologie, doivent être
capables d'écoute et d'un relationnel fort avec les patients et
leur entourage.
:
. Spécial formation infirmière et cadre de santé .
Juin 2014
.
1S15
,-:
dossier formation
Références
[6] www.ifcd.frlD0C/
PROFESSIONNEL,TOXICITES/
NCICTC_4.pdf
C'est à ce moment que les infirmières peuvent,
par délégation médicale protocolaire de prescription, rédiger des ordonnances spécifiques si le
patient ne les a pas reçues durant la consultation
médicale.
.
Chaque jour des patients sont appelés par
l'équipe infirmière. lls sont interrogés sur d'éventuels effets secondaires et la date de reprise de
leur traitement leur est rappelée. Les infirmières
sont à leur écoute pour répondre à leurs appels
et, si besoin, faire le lien avec un médecin. ll s'agit
d'un véritable travail de coopération médicoinfirmière.
Le ressenti infirmier
envers le protocole
de coopération médico-infirmière
Au sein du PAO, le métier d'infirmière apparaît
différent de celui existant en HDJ traditionnel.
Nous avons ici un rôle important dans l'explication
du traitement et de sa surveillance. Nous contrô-
Déclaration d'intérêts
:
Les auteurs déclarent ne pas
avoir de confliÏs d'intérêts en
relation avec cet article,
Les auteurs
Géraldine Baldacci,
Virginie Baudat,
Murielle Cazard,
Céline Da Mota,
infirmières
Gécile Ghauveau,
cadre de santé
Frédérique
Maindrault-Goebel,
oncologue-praticien
hospitalier, responsable
de l'hôpital de jour
d'oncologie médicale
Hôpital de jour oncologie
médicale, Hôpital
Saint Antoine,
1 84 rue du Faubourg
Saint-Antoine, 7501 2 Paris,
Fra nc e
c
a
ec ile.c ha uvea u@sat.
ph p.fr
1S16
lons les bilans sanguins du patient et donnons
nous-mêmes I'accord pour poursuivre la prise
médicamenteuse. Nous avons pour support un
tableau international de critères des toxicités
(Common toxicity criteria ou NCI [6]).
En cas d'effet secondaire égal ou supérieur à un
grade 2 (sur une cotation de 0 à 4), nous demandons systématiquement I'avis du médecin.
o Notre responsabilité apparaît plus importante
car il ne faut pas faire d'erreur de lecture d'un
résultat sanguin, ou d'un diagnostic d'effet secondaire. ll incombe à chacune de connaître ses
limites et de s'adresser aux médecins, toujours
présents, au moindre doute.
Nous percevons aisément toute la confiance que
nous accorde l'équipe médicale du service et c'est
très appréciable.
Comme l'a montré une enquête interne effectuée
auprès des patients en2013, ceux-ci apparaissent
satisfaits de cette organisation. lls bénéficient
d'une plus grande proximité avec les professionnels et sont sereins à l'idée de pouvoir joindre
l'équipe sans difficulté. lls apprécient également
le fait d'avoir des interlocuteurs qualifiés qu'ils
con naissent.
. Ce poste correspond sans aucun doute à une
évolution du métier d'infirmière. Avoir tenté cette
expérience nouvelle avec la création du PAO représente aujourd'hui une grande satisfaction et une
valorisation pour l'équipe infirmière d'HDJ.
De gauche à droite et de bas en
haut: Céline Da Mota,
Frédérique Maindrault-Goebel, Virginie Baudat, Murielle Cazard
et Géraldine Baldacci.
Conclusion
Sans l'expertise de chacun ni la confiance qui
existe entre professionnels au sein du service,
il est probable que cette étroite collaboration
médico-infirmière n'aurait pu se réaliser.
En décembre 2012,|a HAS a reconnu la délégation
de prescription sur protocole pour les anticancéreux oraux. En mars 2014,|a direction de l'Hôpital
Saint-Antoine a accordé la création d'un poste
afin que les infirmières développent pleinement
cette nouvelle mission sans léser les autres activités de l'HDJ. ll est effectivement annoncé que
les chimiothérapies orales, permettant un traitement à domicile, représenteront 30 % de l'ensemble des anticancéreux en 2015, et qu'elles
atteindront 50 % d'ici 2020.
De multiples études, réalisées au niveau interna,
tional, notamment dans le cadre de l'intervention
d'infirmières cliniciennes, montrent que les
patients expriment plus aisément leurs appréhensions et leurs difficultés diverses auprès d'une
infirmière que d'un médecin. Suivre I'observance
des traitements et des effets secondaires apparaît
donc aisé pour l'infirmière. Dans ce contexte de
délégation de prescription, elle ne se substitue à
aucun moment au médecin. Finalement, elle complète avec ses qualités de soignante la prise en
charge curative et éducative du patient atteint de
cancer.
.
. Spécial formation infirmière et cadre de santé .
Jurn 2014
.