TSM » et Neurologie - Collège des Enseignants de Neurologie

« TSM » et Neurologie
Dr Catherine Thomas-Antérion
CHU St Etienne
Le symptôme somatomorphe (TSM) dans la pra6que neurologique…. •  10 à 30% des consulta6ons, Kannan et al., Brain 2009 ; Stone et al., Brain 2009 etc. •  Ne doit plus être considéré comme un « diagnos6c d’élimina6on », Friedman & Curt Lafrance, Annals of Neurology, 2010 : double écoute au même niveau. •  Parmi les critères pronos6ques : délai du diagnos6c. L’écoute du signifiant… •  La pra6que médicale peut être soutenue par la théorie psychanaly6que tout en restant tenue aux exigences de la biomédecine…. •  Le sujet, son symptôme, son histoire. Etude du trouble somatomorphe, Dubas & Thomas-­‐Antérion, Les Belles Le_res, 2012. Quelques repères (1)
•  Hippocrate (-460/-377) : hystérie = suffocation de
la matrice,
•  « Quand la matrice est au foie et aux
hypochondres et produit la suffocation, le blanc
des yeux se renverse, la femme devient froide, et
même quelques fois livide. Elle grince des dents ;
la salive afflue dans la bouche et elle ressemble
aux épileptiques. Si la matrice reste longtemps
fixée au foie et aux hypochondres, la femme
succombe, étouffée. » Quelques repères (2)
•  Sydenham = «L hystérie n’est pas une maladie
comme les autres»; caméléon: imitation et ubiquité.
•  Messmer « invente » la suggestion.
•  Briquet = contexte de trauma sexuel et de misère. •  Lassègue = La définition de l hystérie n’a jamais
été donnée et ne le sera jamais. Les symptômes ne
sont ni assez constants, ni assez conformes, ni assez
égaux, en durée, en intensité, pour qu’un type,
même descriptif, puisse comprendre toutes les
variétés. Charcot, Janet, Freud (et Breuer) . Charcot (1825-1896) et le dispositif……
•  Janet : L’état mental des hystériques (1893)
« Rétrécissement du champ de la conscience »
= état dissociatif,
• Freud (1856-1939), rencontre de Charcot
1886-1887, Etudes sur l’Hystérie (1889).
La conversion
« Le procédé utilisé par le Moi
consiste à séparer l affect
(équivalent, d une somme
Représentation-Affect
d excitation) de la représentation ; il consiste à neutraliser
clivage
la représentation en lui retranchant son énergie, c est à dire
Affect (somme
l affect. »
Représentation
d excitation)
(Le clivage).
(psychique)
(physique)
L hystérie dans le DSM IV-R
Hystérie
DSM IV
Troubles somatoformes : Troubles dissociatifs :
  Trouble somatisation
  Trouble somatoforme
indifférencié
  Trouble de conversion
  Trouble douloureux
  Amnésie dissociative
  Fugue dissociative
  Trouble dissociatif
de l identité
  État dissociatif de
transe et de possession
Axe I
Personnalité
histrionique
Axe II
Trouble somatisation
F 45 [300.81]
A.  ATCD de plaintes somatiques multiples, avant 30
ans, sur plusieurs années, demande de traitement
ou retentissement social, professionnel…
B.  Symptômes
1) 
2) 
3) 
4) 
4 symptômes douloureux : 4 localisations ou fonctions
2 symptômes gastro-intestinaux
1 symptôme sexuel
1 symptôme pseudo-neurologique C.  Examens médicaux normaux, (toxiques exclus)
D.  Exclusion du Trouble Factice ou de la Simulation
A. 
Troubles de conversion
F 44.x [300.11]
Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité
volontaire ou les fonctions sensitives
ou sensorielles
suggérant une affection neurologique ou une affection
médicale générale
B.  Survenue ou aggravation des symptômes suite à des conflits
ou des facteurs de stress
C.  Exclusion du Trouble Factice ou de la Simulation
D.  Organicité éliminée, toxiques exclus.
E. 
Troubles de conversion
F 44.x [300.11] (2)
Souffrance significative ou altération du
fonctionnement social, professionnel…
F.  Symptômes ne se limitent pas à une douleur ou à
une dysfonction sexuelle, ne surviennent pas au
cours de l évolution d un Trouble somatisation.
Spécifier :
.4 Avec symptôme ou déficit moteur
.6 Avec symptôme ou déficit sensitif ou sensoriel
.5 Avec des crises ou des convulsions
.7 Avec présentation mixte
Trouble douloureux
F 45.4 [307.80 et 307.89]
A.  Une douleur dans une ou plusieurs localisations
anatomiques
B.  Souffrance significative ou altération du
fonctionnement social, professionnel…
C.  Rôle des facteurs psychologiques dans le
déclenchement, l intensité, l aggravation et la
persistance de la douleur
D.  Exclusion du Trouble Factice ou de la Simulation
E.  Exclusion d un trouble anxieux, de l humeur,
psychotique ou dyspareunie.
Classification officielle : le DSM IV
Troubles dissociatifs
Amnésie dissociative
F 44.0 [300.12]
Belle indifférence
Fugue dissociative
F 44.1 [300.13]
Le voyageur sans bagage
Trouble dissociatif
de l identité
F 44.81 [300.14]
Personnalité multiple
(le cas Sybil)
État dissociatif de
transe et de possession
Effet de la culture
Amnésie dissociative
F 44.0 [300.12]
A.  Un à plusieurs épisodes d amnésie (souvenirs
personnels, traumatiques ou stressants).
B.  Exclusion d un autre trouble psychiatrique
C.  Souffrance significative ou altération du
fonctionnement social, professionnel…
Fugue dissociative
F 44.1 [300.13]
A.  Départ soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail
habituel, s accompagnant d une incapacité à se souvenir de
son passé
B.  Confusion concernant l identité personnelle ou adoption
d une nouvelle identité
C.  Exclusion d un autre trouble psychiatrique
D.  Souffrance significative ou altération du fonctionnement
social, professionnel…
Le foisonnement terminologique •  Le « syndrome médicalement inexpliqué »
DSM-V : la médecine serait une
somatopathologie, le médecin, avant tout, un
mécanicien de l organisme….
•  Les maladies n existent que quand on les
nomme : conversion, neurasthénie, syndrome de
Briquet, trouble fonctionnel, anorganique,
trouble somatoforme(morphe), somatisation,
fibromyalgie etc.
TROUBLES SOMATOMORPHES
-  Symptômes qu’énonce le Sujet et/ou signes
qu’observe ou recueille le médecin, -  qui ont l apparence, la forme (morphè) de
troubles somatiques, mais n en sont pas,
-  Sont une formation de l’inconscient,
-  Expression somatisée (corporéisée) d une
difficulté psychique. Le corps « parle » à la
place du Sujet. -  (Troubles « cognitivoformes »).
La plainte ou le signe somatisé est…
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Insolite
Incongru
Avec une sémiologie propre
Symbolisant
Disproportionné (Incohérence anatomique).
symbolisation
Réseau de signifiants
L après-­‐coup (Freud) Deux grands types de formation du symptôme
somatomorphe :
1. Symptôme « typique », « massif », peu ou pas symbolisant
2. Symptôme « individuel », symbolisant
Le symptôme somatomorphe n’est pas …
• 
• 
• 
• 
Simulation,
Phénomène psychosomatique,
Hypochondrie,
Manifestations somatiques de l angoisse ou de
la dépression,
•  Plainte somatique des psychoses.
Ni incongruités sémiologiques ni symbolisa6on Anxiété AMPLIFICATION ANXIEUSE SITUATION « HABITUELLE » Incongruités sémiologiques Symbolisa0on SYMPTOME SOMATOMORPHE DISPROPORTION
Bénéfices
consciemment
attendus
SIMULATION Autres éléments contribuant à l identification du
symptôme somatomorphe
•  Personnalité ou traits de personnalité pathologique,
•  Evènement de vie difficile, récent,
•  Symptômes somatomorphes (et dissociatif) multiples,
(simultanément ou non),
•  Scintigraphie cérébrale.
Symptômes neurologiques…
–  Paralysies, contractures, mouvements
anormaux, –  Anesthésies,
–  Cécité, aphonie,
–  Malaises (pâmoisons), Non E épileptiques,
–  Pseudo comas,
–  Amnésies et autre troubles cognitifs,
et Douleurs (psychalgies). Terrain et occasion (1)
Une lésion somatique, point d ancrage ou occasion du
trouble : soit simple amplification, soit rencontre avec un
fantasme : - Une symbolique culturelle du corps,
- Un symptôme de l autre : identification imaginaire/
projective (madame F.),
- Des maladies « à la mode » : (fibromyalgie),
- Un ou des signifiants (éventuellement une locution de
la langue :
coupé en deux etc.).
Typique ou individuel, le symptôme somatomorphe est mul6déterminé par : •  Des « occasions » –  Soma6ques (lésion « point d ancrage ») –  Sociales (perte, travail, …) –  Psychiques et langagières •  iden6fica6on imaginaire : •  Symbolisa6on •  Locu6ons rela6ves au corps •  Patronyme •  Chiffrage de l existence Terrain et Soubassement(2)
-  Des facteurs psychologiques ou antécédents
(évènements traumatiques),
-  Des événements : traumatismes physiques
et/ou psychiques, interventions
chirurgicales, vie sociale et familiale, -  Des périodes : adolescence, milieu de vie,
licenciement, retraite, etc.
Intérêt ?
- Pronostic
différent selon qu il s agit
d une simple amplification ou de
l expression d un fantasme (typologie),
- Thérapeutique (le fait même de s y
intéresser est thérapeutique),
- Diagnostic (l identification d une
symbolisation est un argument).
Cas NB
•  13 ans, cécité unilatérale persistante
depuis 1 mois,
•  Condition installation : traumatisme
malaire (cours de récréation),
•  « indifférence affective »
•  Contexte et « élément du discours »
•  Décision de guérir.
Formes particulières
-  L enfant : boiterie, troubles visuels, aphonie,
vomissements, algies diverses, malaises …
-  L adolescent, plus rare. Risque de conduites
addictives, de troubles du comportement
alimentaire.
- Hystérie et vieillissement : Pas d expression
spécifique : malaises et troubles de l équilibre et
de la marche. Souvent associée à une dysthymie,
une hypochondrie, une ou des maladies
somatiques. « pseudo démence ».
- Hystérie collective. Transes …
Approche thérapeutique
•  Ni rejet, ni mépris,
•  Double écoute, les signes cliniques du
médecin, et les signifiants du Sujet,
•  Proscrire la vraie et la fausse maladie,
•  Ne pas psychologiser : interprétations
«sauvages » » « au pied de la lettre »,
attention aux intrusions violentes…
•  Ne pas médicaliser à outrances.
Moyens thérapeutiques - Anxiolytiques et antidépresseurs si troubles
anxieux ou dépressifs sévères,
- Kinésithérapie,
-  Médecines alternatives (acupuncture,
balnéothérapie, cures thermales, hypnose),
-  Psychothérapies :
- « de soutien » - psychanalytique - cognitive.
•  Moyens adaptés à chaque situation… Exemple de « traitement »
• 
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• 
• 
• 
• 
Madame V, 27 ans, ex-secrétaire médicale,
« Crises » depuis l âge de 6 ans,
Deux entretiens « libres »,
Question du « désir » de soin,
Visualisation des crises (De Toffol, 2007),
Recherche d un psychiatre…
L évolution ?
•  Fréquence des rechutes,
•  Pathologie aigue à résolution rapide (qualité
de l écoute, suggestion, forme particulière),
•  Tableaux fixés et enkystés (attention à la
surmédicalisation),
•  Lever parfois spectaculaire : « la canne dans
le sable ».
Les examens électrophysiologiques
-
lors d’examens électroPas d’anomalies objectives
physiologiques standards (PEM, PES, PEA, PEV)
(pour revue : Howard and col., J Clin
Neurophysiol., 1986, 3, 39-49; Meyer et col., J
Neurol 1992, 239, 251-255).
-  Apport des nouvelles techniques d’imagerie
fonctionnelle et des méthodes électrophysiologiques plus complexes : IRMf, SPECT, PET, PEL
– paradigmes oddball.
Figure 2
Garcia-Larrea et al., Brain 2003
“La lésion dynamique” (1889)?
Vuilleumier et col., Brain, 2001, 124, 1077-1090
SPECT 99m Tc
Vibrations bilatérales,
7 patients avec perte sensori-motrice réversible
-> défaut d’activation du thalamus et des ganglions de la
base en controlatéral
-> induirait une dysfonction sensori-motrice ?
-> influence des afférences amygdaliennes et
orbitofrontales sur ces boucles ?
-> spécifique des déficits moteurs ? Ou généralisable ?
Activation de structures inhibitrices préfrontales
et cingulaires ? Marshall et al., Cognition, 1997, B1-B8
PET H2O – Paralysie somatomorphe,
-> Défaut d’activation de M1 controlatéral,
-> Activation du Cx orbito-frontal et du GCA
controlatéral,
-> action inhibitrice sur la motricité ?
-> reflet d’une dysfunction motrice ?
-> reflet de conflits motivationnels ?
Analogies avec l’hypnose …
Halligan et col., Lancet 2000, 355, 986-987
PET H2O
Paralysie induite par l’hypnose sur 1 sujet -> pas d’activation motrice, ni SMA
-> activations orbitofrontale et GCA controlatérales
-> Hypnose comme modèle d’étude de l’hystérie : Charcot 1889 !! Perte de fonction et activation
•  Mailis-Gagnon A. et col., Neurology 2003,
60, 1501-1507
•  4 patients, •  Déficits sensitifs unilatéral somatomorphes, •  IRMf 1,5 T, •  Stimulation / brosse indolore / nociceptive.
Normal
Anesthésie
Brosse indolore
?
- Pas d’ activité insulaire antérieure ni thalamique - Déactivation de S1 M1, S2, Cx pariétal post, BA10
- Nouvelle activité GCA ant
Mécanismes de contrôle et levée
d’inhibition.
•  Ghaffar et al., Neurology 2006.
•  3 sujets + anesthésie somatomorphe,
•  Stimulation côté sain, activation S1 (controlatérale),
•  Stimulation côté anesthésié, extinction S1
•  Double stimulation, double activation S1:
désengagement attentionnel….
A. dissociative : récit M11
•  « Je suis moi sans être moi »,
•  « Je sais que ce que l’on me raconte de moi, est vrai,
parce que je le sens…plus que je ne le sais »,
•  « Je ne sais pas si avant j’étais comme cela, et si
cela récupérait, comment alors je serais : comme
avant ou comme maintenant ? »
•  « Atteinte de la représentation (et de l’histoire) de
soi ». Cas AMN
•  Markowitsch et al., (1998) : amnésie
fonctionnelle, et précipitant neurologique,
-  La clinique,
-  L imagerie (PET),
-  La psychothérapie et le souvenir
« traumatique »…
-  Histoire du sujet (2012).
Les hypothèses
•  « Blocage » par un processus de contrôle de
neurones frontaux : Motivationnel ?
Attentionnel ? Émotionnel ? (modèles de
Koechlin, 2005),
•  Rôle des catécholamines (« lien » avec le
stress post traumatique) ?
•  Récupération ou non ? Le duel aérien…
•  H, 19 ans, basketteur, vit avec une amie,
•  « L épine irritative » = TC novembre 2006,
•  La clinique : amnésie rétrograde, disproportionnée, 3 ans, biographique, •  « Mesure du gradient » : son amie…
•  (pas de perte identitaire).
Quelques années avant…
•  Antécédent : cécité transitoire œil gauche à
16 ans ayant récupéré en 15 jours (PEV
normaux).
(dossier dans le service : ne s en souvient
pas).
Présentation : indifférence affective.
Contexte psychologique
•  Dans l entretien et dans les tests, évoque
traumatisme enfance :
- « secret de sa maladie» et décès,
-  test des mots indices : « faire »,
•  Beaucoup de « questions » dans son
discours. •  Bénéfices secondaires.
•  Pense qu il va récupérer.
M BAD.
TEP/TDM : 18FDG
D
G
Plan temporal
Plan hippocampique
Le devenir…
• 
• 
• 
• 
« perdu de vue » puis…
En 2009, cécité de l œil droit…
(PEV ?)…
PET-scanner normalisé ! et récit d un
événement traumatique (bénéfice primaire
et secondaire).
« je collectionne les maladies »
•  F, 51 ans, enseignante, mariée, 1 enfant, personnalité hyperactive,
•  Après un syndrome infectieux : trouble de
la vue, de l ouïe, douleur de l épicondyle,
tableau de « fibromyalgie », cauchemars
(depuis 2004),
•  « je collectionne les maladies et maintenant
je ne retiens plus rien »…
Bilans neuropsychologiques
•  Bilan n°1: de petites choses et RL/RI-16
items à 42/48 (avec rappel libre plafonnant
à 8 et score encodage et reconnaissance<N),
•  Bilan n°2 (à un an) : aggravation = RL/
RI-16 items à 23/48… et troubles des FE et
attentionnelles….
Etiologie ?
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Trouble organique ?
Dépression ?
Simulation ?
Trouble factice?
Trouble somatisation ?
Trouble conversion ?
Proposition de soin
•  Association kiné, psychothérapie, hypnose,
------ amélioration plainte et bilan.
Démence rare
•  F, 69 ans, mariée, 4 enfants, •  Depuis 2007, tableau fluctuant de chutes
(salle attente), marche précautionneuse,
tremblement passager, voix fluctuante,
difficulté fugace à avaler, perte de
l’écriture…
•  Examen neuro NL et bilan neuropsycho
ininterprétable.
Le discours logorrhéique
•  A 50 ans, la machine a cassé. J ai été en clinique.
Je disais n importe quoi. Je ne savais plus rien
faire. Pas même écrire. J ai reçu beaucoup de
courrier à la clinique. Ma fille a du m acheter des
cartes « merci », je ne pouvais écrire que des
ronds comme les petits de 5 ans. Comment c est
revenu ? avec mon généraliste… très gentil qui
me voyait pour parler et un jour il m a dit : allez
maintenant, cela va aller mieux !
Démence or not démence ?
•  L orthophoniste, la psychologue, le mari et
le neurologue du CM2R : NON !
•  Le neurologue libéral, le psychiatre, la
fille : OUI !
-  5 consultations spécialisées, une IRM, un
DAT-scan…
-  A reçu modopar ® et nombreux ttt. Le point de vue de la patiente…
•  Chère Docteur, juste ces quelques mots pour vous
remercier de votre gentillesse. Vous êtes patiente,
et vous prenez le temps d écouter et surtout de
chercher à comprendre mon problème. Avec vous,
je me sens tranquillisée et confiante. Votre métier
n est pas facile, il demande beaucoup, mais vous
savez, ô combien le rendre agréable pour vos
patients, et ce qui ne gâte rien vous êtes très belle
et sympathique. Merci à vous. Bien amicalement.
2012….
•  Place de la clinique,
•  L identification des symptômes, l écoute,
« primum non nocere », la lecture de Freud,
Janet, Breuer toujours actuelle mais dans un
autre contexte scientifique,
•  La « visualisation » de la lésion
dynamique ! •  La compréhension du(des)mécanismes ?
Réseau de signifiants
Fonc6ons du symptôme somatomorphe •  Bénéfice primaire : résorp6on de l angoisse issue du conflit psychique (ex. : dépendance et autonomie des enfants) •  Bénéfices secondaires : avantages inconsciemment a_endus (réaménagement familial, du travail, par exemple) •  « Symptôme-­‐béquille », lien social . Symptôme somatomorphe « réussi » ? trauma
soubassements
occasions
lésion
perte
symptôme
Personnalité
hystérique