névralgies cervico-brachiales traitées par

Le Rachis - Tome 5 - N° 3 Mai - Juin 2009 9
NÉVRALGIES CERVICO-BRACHIALES TRAITÉES
PAR DÉCOMPRESSION-ARTHRODÈSE ANTÉRIEURE AVEC
CAGE INTERSOMATIQUE ET AGRAFE CERVICALE
COMPRESSIVE : 2 ANS DE RECUL
V. FIERE (1), G. GREFF (1), A. FALINE (1), P. BERNARD (2)
L’arthrodèse cervicale anté-
rieure est la technique la
plus fréquemment utilisée
pour traiter la névralgie cervico-
brachiale d’origine discale.
L’arthrodèse est obtenue par l’im-
plantation d’une cage intersomatique
généralement sécurisée par une
plaque d’ostéosynthèse.
L’implantation d’une plaque cervi-
cale augmente le temps opératoire
et expose le patient à des risques
additionnels de complications.
L’objectif de cette étude est d’éva-
luer les résultats cliniques et radio-
logiques de l’agrafe cervicale com-
pressive C-JAWS, développée pour
sécuriser la cage intersomatique et
favoriser la fusion en maintenant
une compression dynamique.
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective
portant sur vingt-cinq patients
opérés entre janvier 2006 et jan-
vier 2007, souffrant de névralgie
cervico-brachiale suite à une her-
nie discale à un seul niveau (entre
C4 et T1).
Toutes les interventions ont été réali-
sées par le même opérateur, par inci-
sion cervicale transversale droite,
discectomie et arthrodèse antérieure
avec mise en place d’une cage inter-
somatique en PEEK pré-remplie de
substitut osseux, et sécurisée par
l’agrafe cervicale compressive.
Les patients ont été examinés cli-
niquement et radiologiquement
par un observateur indépendant.
Tous ont complété un auto-question-
naire comportant le Neck Disability
Index (NDI), une évaluation de la
douleur par échelle visuelle analo-
gique (EVA) et la consommation
d’antalgique.
Le bilan radiographique compor-
tait des clichés statiques et dyna-
miques de la colonne cervicale.
Résultats
Le recul moyen est de 21 mois (9 -
33). Le temps opératoire et la durée
d’hospitalisation moyens sont de 35
minutes (30 - 40) et de 1,5 jour (1-
2), respectivement.
Au dernier suivi, le score NDI
moyen était de 10.8 (0 - 43), le
score EVA moyen pour les dou-
leurs cervicales et brachiales était
de 2.8 (0 - 9,2) et 2.8 (0 - 9,7) res-
pectivement.
Tous les patients ont présenté une
amélioration clinique (90% très
satisfait et satisfait) et une fusion
visible sur les clichés radiolo-
giques, sans enfoncement ni
migration de l’implant.
Une rupture d’agrafe pour une
indication discutable est survenue.
Le patient ne rapporte aucune dou-
leur et présente une solide fusion.
Aucune chirurgie additionnelle
n’a été nécessaire.
Conclusion
Les scores fonctionnels sont com-
parables à ceux de la littérature
pour une plaque cervicale, le
temps opératoire est réduit et les
risques de complications semblent
diminués.
Les résultats à moyen terme de
cette série limitée sont encoura-
geants. L’agrafe cervicale com-
pressive semble être un moyen
efficace et sûr de sécuriser une
cage intersomatique.
Ces résultats doivent être confir-
més par des études prospectives
multicentriques. ■
1- Centre Orthopédique Santy - Département chi-
rurgie de la colonne vertébrale - Lyon.
2- Centre aquitain du dos - Clinique St Martin -
Pessac.
MORBIDITÉ PER ET POST-OPÉRATOIRE
DE LA CHIRURGIE VERTÉBRALE CHEZ
LE PATIENT ÂGÉ DE PLUS DE 70 ANS.
À PROPOS DE 238 CAS
J. BOULOT (1), P. MORENO (2)
L’augmentation de l’espé-
rance de vie pose le pro-
blème de la légitimité d’in-
terventions rachidiennes chez le
sujet âgé.
Le but de cette étude rétrospective
(2000-2008) est d'analyser la mor-
bidité per et post-opératoire après
chirurgie rachidienne du sujet âgé
et de tenter de préciser les paramè-
1- Unité de Chirurgie Vertébrale, Polyclinique du
Parc, Toulouse.
2- Unité de Chirurgie Vertébrale, Polyclinique du
Parc, Toulouse.
tres essentiels influençant la sur-
venue des complications péri-opé-
ratoires.
Matériel
Les dossiers de 238 patients opé-
rés du rachis ont été divisés en 4
groupes : 70-75 ans (48%), 76-80
ans (35%), 81-85 ans (15%), supé-
rieur à 85 ans (2%). 52% des
patients ont plus de 75 ans, 90%
sont ASA II ou III et 24% sont dia-
bétiques. 71% ont été opérés pour
sténose canalaire, 31% pour défor-
mation. 86,6% ont bénéficié d'une
décompression et 73,5% ont été
fusionnés dont 32% à plus de 2
niveaux. Le taux global de compli-
cations est de 48,5% dont 10%
per-opératoires, 28% post-opéra-
toires mineures, 10,5% post-opé-
ratoires majeures.
Méthodes
A partir de la définition de com-
plications en mineur et majeur,
nous avons analysé les critères sui-
vants : âge, classification ASA,
score de comorbidité (CIRS-G),
index de masse corporelle, dia-
bète, durée anesthésique, saigne-
ment per-opératoire, étiologie et
nombre de niveaux opérés. Une
étude statistique a été réalisée pour
corréler ces paramètres avec le
taux de complications.
Résultats
On ne retrouve pas de corrélations
entre le taux de complications et
l'âge, l’ASA, l’index de masse cor-
porelle et la présence d’une défor-
mation.
Par contre, une durée d’anesthésie
supérieure à 3 heures, un saigne-
ment per-opératoire supérieur à
500 cc, un score de morbidité
supérieur ou égal à 4 et une chirur-
gie supérieure à 2 niveaux entraî-
nent une augmentation significa-
tive des complications. Par ail-
leurs, à la différence de certaines
études, le diabète apparaît comme
un facteur de risque important
puisque 77% de nos patients dia-
bétiques ont présenté une compli-
cation.
Conclusion
A partir de cette étude, il apparaît
que la chirurgie rachidienne du
sujet âgé nécessite, pour être réali-
sée, de tenir compte de facteurs de
risque pré et per-opératoires. Leur
analyse doit permettre de diminuer
le taux de complications péri-opé-
ratoires et peut influencer la straté-
gie chirurgicale. ■
TECHNIQUE ORIGINALE
DE RÉSECTION DES TUMEURS
PRIMITIVES DU RACHIS THORACIQUE
VIDEO-ASSISTÉE
C. COURT (1), E. FADEL (2), C. MANSOUR (1),
P. DARTEVELLE (2), G. MISSENARD (1)
Les vertébrectomies totales ou
partielles au rachis thora-
cique nécessitent une thora-
cotomie et un abord postérieur
pour obtenir des limites de résec-
tions saines.
Un abord unique postérieur est
réalisable mais ne permet pas tou-
jours le contrôle des structures
antérieures.
De même, la reconstruction de la
colonne antérieure est difficile à
réaliser par cette seule voie.
Le but de cette étude est d’évaluer
la sécurité et la morbidité d’une
technique vidéo assistée ainsi que
la qualité des marges de la résec-
tion.
Matériel et Méthodes
Entre mars 2003 et mai 2007, 9
patients avec un âge moyen de 49
ans (29-73) ont été opérés pour
trois chondrosarcomes, un ostéo-
sarcome, un leiomyosarcome, un
sarcome d’Ewing et un héman-
giome épithélioide.
Deux patients avaient des adéno-
carcinomes pulmonaires envahis-
sant le rachis.
En décubitus ventral, la thoraco-
scopie permet la dissection péri
tumorale et le contrôle des gros
vaisseaux et du médiastin.
Dans le même temps, un abord pos-
térieur permet de synthéser le rachis,
de contrôler le fourreau dural, de lier
les racines nerveuses, et de préparer
l’ostéotomie vertébrale.
La thoracoscopie permet le contrôle
du positionnement des scies de
1- Service d'orthopédie Hôpital Bicêtre. Université
Paris XI.
2- Service de chirurgie thoracique - Centre Marie-
Lannelongue. Université Paris XI.
Gigli (en cas de vertébrectomie) ou
des ostéotomes (en cas d’hémiver-
tébrectomie) et de protéger les
structures médiastinales pendant la
réalisation de l’ostéotomie.
Après ablation de la pièce de
résection, une greffe postérieure
est réalisée en même temps que la
reconstruction de la colonne anté-
rieure par greffe et ostéosynthèse
par la thoracoscopie.
Résultats
Trois vertébrectomies totales et six
hémivertébrectomies ont été réali-
sées. La thoracoscopie était à
gauche dans trois cas, à droite dans
5 cas et bilatérale dans un cas.
Les marges d’exérèses étaient
saines dans tous les cas. Au recul
moyen de 36 mois (12-72) il n’y
pas eu de récidive locale mais un
patient est mort de métastases.
Un saignement peropératoire d’ori-
gine aortique a été contrôlé par une
mini-thoracotomie postérieure sans
changement de la position opéra-
toire.
En postopératoire deux patients ont
eu un chylothorax et une infection
pulmonaire, un patient a eu une
infection profonde et un patient a
une paraparésie transitoire.
Conclusion
Cette technique permet la résec-
tion des tumeurs primitives du
rachis ainsi que la reconstruction
antérieure et postérieure du rachis
par double abord sans changement
de position avec deux équipes chi-
rurgicales simultanée, ce qui dimi-
nue la durée opératoire et la mor-
bidité de cette chirurgie, tout en
conservant une sécurité oncolo-
gique et opératoire. ■