Orthodontie - Centre Dentaire Champlain
publicité
Consentement éclairé en orthodontie Nom du patient : _____________________________ Parent accompagnateur : _____________________________ 1. Résultats du traitement Dans la majorité des cas, le traitement orthodontique procède tel que prévu et nous avons l’intention de faire tout ce qui est en notre possible pour obtenir les meilleurs résultats. Le succès du traitement dépend en grande partie de votre coopération à respecter vos rendez-vous, à maintenir une bonne hygiène, à ne pas briser vos appareils ou broches, à bien suivre les instructions. 2. Longueur du traitement La longueur du traitement dépend de plusieurs facteurs tels la sévérité des problèmes, la croissance restante, le niveau de coopération du patient, l’éruption ou la non éruption des dents, le système employé, etc. Habituellement le temps de traitement est très près de celui projeté. Quelquefois le traitement sera plus long à cause par exemple d’un type imprévu de croissance, de mauvaises habitudes (respiration buccale, propulsion linguale non corrigées, problème de gencive dû à une hygiène inadéquate, etc.) Donc, il peut nous arriver d’apporter des changements au plan de traitement originel. Si ces problèmes sont le résultat d’un manque de coopération (retard, RDV manqué, échec aux directives de porter élastiques et appareils), Dre Tabet se réserve le droit d’interrompre les traitements. Si vous manquez ou annulez plus de 3 rendez-vous à la dernière minute, des frais supplémentaires de 150$ à chaque répétition seront exigés avant la rencontre suivante. Il est à noter que ces frais ne font pas parti du coût total du traitement. La perte ou le bris d’un appareil par négligence entraîne des frais d’environ 250$ selon l’appareil et des changements au plan de traitement original peuvent être apportés selon le cas. Les autres raisons de prolongation de traitement, tel que leur complexité, n’entraînent habituellement pas de frais additionnels. 3. Les rendez-vous Les rendez-vous d’orthodontie sont les lundi et mardi de 10h00 à 19h00. Il est possible qu’en milieu de traitement nous ayons besoin d’un rendez-vous plus long que la normale afin de prendre des empreintes et/ou de repositionner certains boîtiers. Les rendez-vous de cimentation d’appareil et/ou de boîtiers se feront les lundi de 10h00 à 19h00, ou les mardi avant 15h00. À la discrétion de Dre Tabet, des frais peuvent être exigés pour des urgences répétitives. Étant donné que nous offrons des rendez-vous de soir, il faut s’attendre à des possibilités de retard; Dre Tabet et son équipe s’assurent de prodiguer les meilleurs traitements possibles. Mis à part l’examen orthodontique, les parents ne sont pas admis dans la salle lors des rendez-vous et ce, pour le simple fait que nous devons obtenir la collaboration totale du patient tout au long du traitement. Un compte rendu suite au rendez-vous sera donné au parent soit par Dre Tabet ou par l’hygiéniste dentaire. ___________________________ Signature du patient (ou parent si âgé de moins de 14 ans) _____________ Date ____________ Témoin 4. Finances Si un paiement mensuel n’est pas respecté, ce dernier devra, sans exception, être additionné au paiement du mois suivant. Dre Tabet se réserve le droit de suspendre le traitement jusqu’à la réception de ce montant en suspend. Aussi, vous devez continuer et terminer vos paiements tel qu’entendus, même si les traitements sont plus longs ou plus courts que la durée estimée. 5. Inconfort La bouche est très sensible et vous devez vous attendre à une période d’ajustement après la mise en bouche d’appareils orthodontiques. Il est parfois nécessaire dans les premières 72 heures de prendre des analgésiques (sans prescription). Certaines activités ou certains aliments peuvent endommager ou déloger vos appareils. Un fil peut érafler les tissus mous. Dès qu’un problème anormal est décelé par le patient, tels un boîtier de décollé, un fil ayant glissé, etc. celui-ci doit nous prévenir immédiatement. L’ablation des appareils orthodontiques fixes peut causer des dommages aux obturations déjà en bouche et parfois aux dents, particulièrement celles ayant eu des restaurations. Les réparations nécessaires ne sont pas incluses dans votre traitement orthodontique. 6. Récidive Même si à la fin de traitement votre sourire et l’alignement de vos dents vous semblent presque parfaits, ça ne vous assure pas que vos dents vont rester parfaitement alignées le reste de votre vie. Les appareils de rétention sont obligatoires pour un certain temps, pour maintenir vos dents dans leur nouvelle position. Dans certains cas, ils devront être portés la nuit pendant de nombreuses années pour éviter non seulement un certain retour des dents vers leur position initiale mais aussi pour diminuer les effets négatifs du vieillissement ou de mauvaises habitudes. Nos dents bougent ou se déplacent toute notre vie qu’on ait eu un traitement d’orthodontie ou pas. Les recherches sur plus de 25 ans montrent qu’avec l’âge, des déplacements mineurs vont survenir particulièrement dans la région des antérieures inférieures. Il vaut mieux les accepter dans la plupart des cas. Quelques cas exceptionnels pourront requérir un retraitement ou une chirurgie. 7. Chirurgie orthognathique (maxillo-faciale) Les patients présentant des dysharmonies squelettiques importantes devront subir une chirurgie en conjonction avec le traitement d’orthodontie pour espérer une amélioration notable de la fonction et de l’esthétique. Il y a des risques additionnels associés à la chirurgie dont il faudra discuter avec le chirurgien avant de débuter le traitement orthodontique. Vous devez vous souvenir que la phase orthodontique pré chirurgicale a pour but principal d’aligner les dents et de rendre la chirurgie plus facile. Vous pouvez avoir l’impression que cette phase aggrave votre malocclusion et empire votre apparence. ___________________________ Signature du patient (ou parent si âgé de moins de 14 ans) _____________ Date ____________ Témoin 8. Dents de sagesse Chez plusieurs adolescents, il n’est pas possible de conserver les dents de sagesse. Si c’est votre cas, nous vous aviserons quand les faire enlever. 9. Dysfonction temporo-mandibulaire (joints de la mâchoire) Durant le traitement orthodontique, il peut arriver des douleurs articulaires, migraines, problèmes d’oreille. Plusieurs facteurs affectent la santé des articulations dont un trauma passé, arthrite, arthrose, parafonction, malocclusion, certaines conditions médicales. Les problèmes d’articulation sont aussi fréquents chez les patients n’ayant pas subi de traitement orthodontique. 10. Dents incluses, ankylosées Certaines dents refusent de faire leur éruption, s’en vont dans une mauvaise direction, restent incluses ou s’ankylosent avant, durant ou pendant le traitement. Ces situations peuvent arriver pour des raisons inconnues et ne peuvent être anticipées. On doit parfois dégager chirurgicalement la dent, en faire la traction, la transplantation, la laisser là ou l’extraire. 11. Headgears (appareil d’ancrage extra oral) L’appareil d’ancrage extra oral peut causer des blessures au visage ou aux yeux du patient. Il ne doit pas être porté dans les sports de contact ni dans les situations où il y a danger qu’il soit déplacé. 12. Dommage au nerf ou à la pulpe d’une dent Il peut arriver qu’une dent ayant déjà subi un traumatisme avant le traitement orthodontique ait subi une nécrose (la dent est morte). Un mouvement orthodontique peut aggraver la situation et il faudra un traitement de canal de cette dent au plus tôt. 13. Problème parodontal Les problèmes de gencive ou des tissus de support peuvent se développer ou empirer durant le traitement orthodontique à cause de divers facteurs dont le plus important est le manque d’hygiène buccale. Nous devrons vous référer à un expert en parodontologie si cette situation survient durant votre traitement orthodontique. Quelquefois, il faut arrêter le traitement orthodontique, le temps que les tissus de support guérissent. Certains cas nous obligent à arrêter le traitement avant la fin et accepter des compromis. ___________________________ Signature du patient (ou parent si âgé de moins de 14 ans) _____________ Date ____________ Témoin 14. Décalcification et carie Une hygiène buccale impeccable est essentielle durant tout le traitement d’orthodontie. Nous donnons une trousse orthodontique d’entretien à la maison et nous prenons le temps de donner toutes les explications nécessaires à son utilisation. Nous faisons pratiquer nos patients particulièrement les enfants. La négligence de l’entretien à la maison ou le non respect des visites de rappel peuvent résulter en carie, décalcification, décoloration des dents, gingivite, parodontite, etc. On retrouve les mêmes problèmes même s’il n’y a pas de traitement orthodontique; cependant les appareils orthodontiques vont retenir la plaque bactérienne en plus grande quantité. En l’absence d’entretien adéquat, le patient en orthodontie qui ne bénéficie pas d’eau fluorée (ou substituts) et qui consomme beaucoup de breuvages sucrés peut s’attendre à tous les problèmes précipités. 15. Résorption de racine Les racines des dents chez certains patients ont tendance à raccourcir durant le traitement orthodontique. Présentement nous n’en connaissons pas exactement la cause ou les causes; il n’est pas possible de prédire non plus à l’avance si vos racines vont raccourcir ou non pendant le traitement. Cependant on constate que des patients ayant subi une résorption assez importante de racines ont conservé quand même leurs dents durant toute leur vie. Habituellement, une radiographie de contrôle durant le traitement nous permet de détecter à son début la résorption de racine. On fait une pause dans le traitement ou on peut décider de terminer le cas avec des compromis acceptables. 16. Ajustement de l’occlusion Certaines imperfections de l’occlusion de vos dents devront être traitées avant, pendant ou après le traitement orthodontique. Certains contacts proximaux exigent un polissage pour faciliter l’alignement des dents et réduire la récidive. Certaines obturations devront aussi être changées. À la fin du traitement, un équilibrage d’occlusion est effectué afin d’assurer un équilibre dentaire et articulaire. 17. Résultats non idéaux À cause de la grande variation dans la forme et la grosseur des dents, à cause de l’absence congénitale de dent permanente, il peut arriver qu’on doive utiliser des moyens prosthodontiques pour terminer le cas, par exemple, ajout de composite ou de porcelaine, facette, couronne, pont fixe, implant ou réhabilitation totale. Ces traitements ne font évidemment pas partie du traitement orthodontique et les honoraires pour ces traitements devront être acquittés par le responsable du traitement : patient, parent, tuteur. Les compagnies d’assurance ne sont pas les responsables du paiement des traitements orthodontiques ou autres, même s’ils peuvent en couvrir une partie. ___________________________ Signature du patient (ou parent si âgé de moins de 14 ans) _____________ Date ____________ Témoin 18. Allergies Il peut arriver qu’un patient soit allergique à certains produits orthodontiques et qu’il faille modifier le traitement ou le discontinuer. Il peut même arriver que certaines allergies demandent des traitements médicaux, mais c’est très rare (moins de 1%). 19. Tabac Il a été prouvé que fumer augmente le risque de problèmes de gencive, retarde la vitesse des mouvements dentaires et interfère avec le processus de guérison. Les utilisateurs de tabac sont aussi plus enclins à avoir des cancers, des récessions gingivales, etc. Si vous fumez, vous devez considérer sérieusement la possibilité de résultats orthodontiques de compromis. 20. Mini-vis d’ancrage temporaire Au cours de votre traitement orthodontique, il peut arriver qu’on utilise des mini-vis d’ancrage temporaire. Il y a des risques spécifiques associés aux mini-vis : mobilité, inhalation, irritations. On peut devoir vous prescrire des antibiotiques, des rinçages antiseptiques. Il est possible qu’une mini-vis se fracture lors de l’insertion ou de la dépose. La partie fracturée peut être laissée dans l’os ou enlevée (chirurgie mineure). Il est aussi possible lors de l’insertion de la mini-vis d’abîmer une racine, un nerf ou vaisseau sanguin ou de perforer le sinus maxillaire. Habituellement ces problèmes n’ont pas de conséquences graves mais demandent des traitements supplémentaires. 21. Coûts supplémentaires Il est recommandé d’avoir un nettoyage/examen aux 6 mois et ces frais ne sont pas inclus dans le traitement orthodontique de même que ceux de dentisterie générale (obturations pour cause de caries ou pour phase esthétique terminale, extractions, greffes, couronnes, pont et traitement de canal) et certains soins chirurgicaux reliés à l’orthodontie dont l’extrusion chirurgicale d’une dent incluse. SVP se référer au point 23 ci-dessous. 22. Rétention à la fin du traitement Un traitement orthodontique est un engagement à vie : vous devez porter vos appareils de rétention tel qu’indiqué par Dre Tabet afin d’éviter une récidive. De ce fait, des appareils de rétention doivent être portés 24hrs/24hrs pour une période d’au moins un an. Par la suite, Dre Tabet indiquera comment les porter. Les fils linguaux sont, par contre, cimentés pour la vie. Tout appareil non porté engendre une récidive. Dre Tabet et son équipe ne sont en aucun cas responsables d’une récidive suite à un manque de coopération au niveau du port des appareils. Tout traitement pour corriger la situation sera à vos frais. Votre traitement comprend 4 réévaluations suite à l’ablation des appareils fixes, soit 6 mois, 1 an, 2 ans et 5 ans après. ___________________________ Signature du patient (ou parent si âgé de moins de 14 ans) _____________ Date ____________ Témoin 23. Actes inclus/exclus avec l’orthodontie N.B. Le blanchiment à la fin du traitement orthodontique est offert à 199 $ au lieu de 380 $ (prix régulier) Actes inclus Actes exlus Radiographie panoramique 67 $ Examen orthodontique 229 $ Examens dentaires routiniers (ainsi que tout 63 $ acte dentaire conventionnel tel les réparations Radiographie céphalométrique Empreintes de caries, traitement de canaux, extractions, greffes, couronnes et ponts, etc.) Frais divers 60 $ → 150 $ Photos 108 $ Restaurations esthétiques (dans le cas où les dents du devant sont trop petites par rapport à celles du bas) Frais divers Bris d’appareil (tel que mentionné ci-dessus) Changement d’accessoires (fils, boîtiers, etc.) Non-admissible Équilibrage d’occlusion à la fin du traitement Non-admissible 342 $ Tout appareil à utiliser durant le traitement ainsi que ceux nommés à la consultation pour la rétention Frais divers ___________________________ Signature du patient (ou parent si âgé de moins de 14 ans) Non-admissible _____________ Date ____________ Témoin 24. Dossier Je consens à la collection des données, à la prise des photographies, radiographies et empreintes nécessaires avant, pendant et à la fin du traitement, selon les directives de l’Ordre des Dentistes. 25. Consentement à l’utilisation de dossier Je donne ma permission à l’utilisation de mon dossier orthodontique pour des raisons de consultation, recherche, éducation, publication dans des journaux professionnels. 26. Reconnaissance Je reconnais que j’ai lu et que je comprends bien le plan de traitement, les risques et les limitations associés à mon traitement orthodontique. Je comprends aussi que d’autres problèmes très rares non décrits ici peuvent arriver et que les résultats finaux puissent différer des objectifs initiaux. Je reconnais aussi que j’ai eu l’opportunité de discuter de ce document, de demander toutes les questions pertinentes au Dre Lynda Tabet et aux membres de son équipe. Risques spécifiques au patient ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Rétention envisagée incluse: fil lingual en bas (haut si nécessaire) Coût du traitement orthodontique: _______________________________________________ Entente de paiement: __________________________________________________________ J’accepte le traitement proposé et autorise le Dre Lynda Tabet à débuter le traitement orthodontique. Je comprends que les honoraires pour le traitement orthodontique ne couvrent que les soins d’orthodontie. Tout autre traitement effectué par le Dre Lynda Tabet ou par n’importe quel autre praticien n’est pas inclus dans les honoraires de mon traitement orthodontique. Signature du patient/Parent/Tuteur ___________________ Date ____________________________________________ Signature du praticien, Dre Lynda Tabet ___________________ Date ____________________________________________ Signature du témoin, Catherine Mallette H.D. ___________________ Date ___________________________________________________________
