Orthodontique

CLINIQUEMSMILINE
CONSENTEMENTÉCLAIRÉPOURLETRAITEMENTORTHODONTIQUE
Je, ___________________________, autorise Dr ________________ à fournir traitement       
orthodontique pour mon enfant ____________________________. Le traitement, ainsi que de         
son développement, qui est, le nombre de visites et de leurs besoins, a été expliqué à moi et je                  
lescomprends.
Lepatientdoitrespecterl'engagementsuivantafind'obtenirlemeilleurrésultats
possibleaucoursdesontraitement.
1.Letraitementdoitêtreunepriorité.
2. Il est nécessaire de consulter son dentiste tous les 6 mois pour un examen, un nettoyage et                 
le fluorure topique. Il faut prendre rendezvous avant le traitement orthodontique si elle a été              
plusde6moisdepuisladernièrevisite.
3. Les paiements mensuels déterminés par rapport au coût total du traitement doivent être             
respecté,peuimportelenombredevisiteseffectuéeschezledentiste.
4. Le coût du traitement orthodontique ne comprend pas les frais requis pour le traitement du               
médecingénéraliste(plombages,extractions,couronnesetbridges,etc...).
5. Lorsque le traitement doit être prolongé en raison du manque de coopération de la part du                
patient ( aucun respect par rapport à l'usure des appareils et / ou élastiques, manque d'hygiène,               
rendezvousratéet/ouàl'arrivéetardive)
6. La perte de l'appareil entraîne des frais supplémentaires, comme la rupture d'un appareil qui              
est attribuée à la négligence. De même pour les appareils fixes (pour chaque groupe qui vient               
en vrac et pour chaque support qui se détache ou fil qui casse). Paiements mensuels              
supplémentairesdoiventêtrefaitsmêmesilecoûttotaldutraitementaétépayée.
7. Décalcification (marques permanentes sur les dents), la carie ou la maladie des gencives             
peuvent se produire si les patients ne se brosse pas les dents de façon appropriée pendant la                
durée du traitement. L'hygiène Orale Parfaite est donc nécessaire. Sucres et collations entre les             
repas doivent être éliminés et il en va de même pour la gomme, des aliments durs et les                 
boissons gazeuses, car ils peuvent causer appareils fixe à tomber ou des appareils amovibles             
pourbriser.
8. Le dentiste se réserve le droit d'arrêter le traitement si le patient ne coopère pas ou ne                 
respectepaslesmesuresd'hygièneappropriées.
9. Le patient est tenu de respecter leur nomination et doivent se présenter à temps. Si non,                
après 2 rendezvous manqués et / ou les arrivées tardives, des frais supplémentaires seront             
demandésouletraitementpourraitêtrearrêté.
10.Certainesnominationsserontfaitespendantlesheuresdeclasse.
11. Les rendezvous les plus difficiles et plus longues seront faites dans la matinée pour une               
meilleurecollaboration.Unenfantestplusréceptiflematinquedansl'aprèsmidi.
12.L’enfant doit apporter son agenda, ainsi que son tableau d'avancement orthodontique          
chaque rendezvous. Assurezvous qu'il / elle pense à ce sujet. Il est fait dans le but de                
contrôlertraitementcorrectement.

13.Lepatient(ouleparent)estchargéd'informerimmédiatementlebureaudetoutproblème.
14.Pour faciliter le traitement, nous suggérons que les parents encouragent l'enfant à porter son             
appareilaulieudedécouragerlui/elle.
15.Une période appropriée pour la rétention doit suivre un traitement. Le port d'un dispositif de              
retenueesttrèsimportantafind'éviterunerechute(retourduproblème).
16.Lesparentsnesontpasautorisésdanslasallependantletraitement.
ICISONTLESRISQUESPOTENTIELSETLIMITESDETRAITEMENTORTHODONTIQUE:
CROISSANCE
Parfois, une personne avec une croissance normale et la proportion moyenne peut commencer            
à avoir croissance anormale. Si cette croissance devient disproportionnée, la relation entre les            
maxillaires peut être affecté et l'objectif initial du traitement peut être compromise. La croissance             
du squelette dysharmonie est un processus biologique hors du contrôle du praticien. Ceci est             
pourquoi des modifications aus plans de traitement sont parfois nécessaires. Ces modifications,           
souvent mineures et parfois important dans la nature, conduisent à la fabrication d'appareils            
amovibles imprévues, parfois extraction que l'on a tenté d'éviter et, plus rarement, un autre type              
detraitement.
VITALITÉ
Il est possible pour une dent de perdre sa vitalité à la suite d'une nécrose pulpaire (une dent                 
morte). Une dent qui est traumatisée par un grand remplissage ou une dent qui a été soumis à                 
un traumatisme mineur peut subir une nécrose pulpaire après une longue période de temps             
avecousanstraitementorthodontique.
RÉSORPTIONDERACINE
Il est possible que les racines de certaines dents peuvent devenir plus court lors du traitement.               
C'est appelé résorption radiculaire. Il convient de noter que la résorption des racines peut aussi              
être causée par d'autres facteurs: les traumatismes, les dents touchées, les problèmes           
endocriniensouautreidiopathique(inconnue)lesraisons.
DYSFONCTIONNEMENTD’ARTICULATIONTEMPORO
Il y a aussi un risque de problèmes liés à l'articulation temporomandibulaire (T.M.J.). Même si              
cequiestrare,ilestunepossibilité.
RECHUTE
La rechute est toujours possible, en fonction de la quantité de chevauchement des dents et              
suivant l'âge du patient. Cela peut se produire même si la période de temps pour la rétention est                 
terminée.Lesdentssedéplacenttoutenotrevieavecousanstraitementorthodontique.

JECOMPRENDSQUELESCOMPLICATIONSSUPPLÉMENTAIRESUIVANTSPEUVENTSE
PRODUIRE(SIAUCUNE,ECRIREAUCUNE):
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__________
SIGNATUREPATIENTS___________________________________________
(SIMINEUR,PARENTSOUSIGNATUREDUGUARDIAN)
SIGNATUREDENTISTE____________________________________________
SIGNATUREDUTÉMOIN____________________________________________
DATE_______________________________