Induire une réflexion éthique chez les étudiants en soins infirmiers ?

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Bulletin Infirmier du Cancer Vol.8-n°2-avril-mai-juin 2008
Vivre sa profession
L’éthique est constituée par des valeurs sub-
jectives qui concernent la personne humaine,
il n’y a pas de règles fixes qui la régissent, ce
qui induit qu’aborder l’éthique c’est initier un question-
nement, nourrir une réflexion.
Tout au long de la formation en soins infirmiers, l’étu-
diant saisit les diverses situations qu’il rencontre pour
identifier ce qui le guide dans l’action. Il est important
qu’il sache sur quoi il peut s’appuyer, comment il peut
argumenter son positionnement lorsque des choix vont
s’imposer à lui.
Au-delà des heures d’enseignement qui peuvent être
consacrées à la présentation des concepts et des valeurs
qui régissent la profession, l’approche de l’éthique néces-
site que l’étudiant soit en perpétuel questionnement sur
les pratiques professionnelles qu’il rencontre pour acqué-
rir une capacité de réflexion en utilisant son vécu, son
expérience, son système de valeurs, pour que l’éthique
soit une réalité au quotidien et non pas une démarche
ponctuelle face à une situation qu’il trouvera intolérable
et pour laquelle il sera bien souvent démuni.
Initier la réflexion à partir
des notions théoriques
Quelques grandes notions sont abordées au cours
de la formation. Ces notions, présentées en lien avec
l’évolution de la société et les progrès scientifiques, ont
pour but d’aider l’étudiant à prendre conscience de la
sagesse qui englobe l’approche humaine.
Quelles que soient les disciplines enseignées (légis-
lation, déontologie, anthropologie, ethnologie, socio-
logie, responsabilité, etc.), leur intérêt réside dans leur
mise en relation et dans les liens qui sont faits avec la
réalité des soins.
Les apports théoriques sont le fondement de la
réflexion que l’étudiant devra mettre en œuvre au quo-
tidien. Il construira alors son système de valeurs et iden-
tifiera les liens avec les soins infirmiers et sa pratique.
Il me semble important que l’étudiant comprenne
l’origine de l’éthique, qu’il repère en quoi ce n’est pas
une discipline du savoir mais plutôt une réflexion
constructive. Il doit être sensibilisé au fait que la réflexion
qui accompagne une décision, un acte de soin a pour
but d’identifier ce qui semble être le plus bienveillant
pour la personne. Il faut donc l’aider à identifier cette
« bienveillance » en lui apportant un socle de connais-
sances pour nourrir sa réflexion.
Dans un premier temps, il s’agit de l’amener à réflé-
chir sur l’évolution des Droits de l’homme1. Droits qui
à leur première génération en 1789 posaient les prin-
cipes de l’individu libre, de justice et d’équité. Puis la
Déclaration des droits de l’homme universels en 1948
annonce la reconnaissance de la dignité. Les principes
de cette déclaration reconnaissent l’universalité et l’in-
divisibilité des Droits de l’homme : « Protéger tout
l’homme et protéger les droits de tous les hommes2. »
Mais cela n’est pas aisé et pour tenter de respecter ces
Induire une réflexion
éthique chez
les étudiants en soins
infirmiers ?
Katy LE NEURES
Cadre de santé, formatrice en institut
de formation en soins infirmiers
1D’après un article de M. Valdes-Boulouque : Les droits de l’homme
et la dignité. Espace Éthique AP/HP.
2René Cassin, juriste français, co-rédacteur de la déclaration.
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engagements au regard des Droit de l’homme, il appa-
raît désormais important de considérer les probléma-
tiques du XXIesiècle dans les approches avec les étu-
diants. Ceux-ci doivent réfléchir au coût de l’homme,
être unique à valeur inestimable qui doit supporter la
rationalisation des dépenses ; à la considération de
l’homme qui bénéficiait d’un espace privé, individuel
mais qui est dépassé par la révolution numérique ; au
statut de l’homme qui était sujet, mais qui depuis la révo-
lution génétique est matière première.
Faire les liens entre ces textes et les soins infirmiers,
c’est explorer avec les étudiants les engagements rela-
tifs à l’article premier :
« Article 1 : tous les êtres humains naissent libres et
égaux en dignité et en droits. Ils sont doués de raison et
de conscience et doivent agir les uns envers les autres
dans un esprit de fraternité. »
L’étudiant doit entamer un questionnement sur les
moyens et la façon de faire prévaloir les droits et les
libertés de chaque personne qu’il va approcher dans un
contexte de maladie et parfois de prise en charge sophis-
tiquée, mais également lors de soins coutumiers et quand
il s’adresse à une personne présentant des déficiences
physiques, psychiques.
D’autres textes ont vu le jour suite à des recherches
entachées de manquements à la déontologie.
Ainsi Le Code de Nuremberg, élaboré à l’issue du
procès de Nuremberg qui a mis en exergue des pratiques
« indignes » d’expérimentations humaines, clarifie nombre
des principes de base qui régissent l’éthique de la
recherche.
Consciente des lacunes du Code de Nuremberg, l’As-
sociation médicale mondiale a adopté la Déclaration
d’Helsinki en 1964, qui confère une protection supplé-
mentaire aux personnes ayant une autonomie diminuée
et incite à la prudence les chercheurs médecins.
Avec l’apparition de la bioéthique, en 1970, les
concepts et les certitudes sont mis à mal du fait des pro-
grès scientifiques, et il faut encore protéger l’individu.
D’autres textes ont été élaborés pour essayer de mieux
répondre aux besoins du monde de la recherche en
mutation constante, d’autres ont été remaniés depuis
leur rédaction initiale pour faire face aux nouveaux défis
scientifiques.
En 1993, le Conseil des organisations internationales
des sciences médicales (COISM) publie les lignes direc-
trices applicables à la recherche biomédicale.
En 1998, un texte plus européen présente les prin-
cipes éthiques de base en bioéthique et biodroit : La
Déclaration de Barcelone3.
Quatre principes sont proposés comme des idées
régulatrices pouvant orienter et faire avancer le débat
sur les questions conflictuelles de notre temps afin de
faciliter la prise de décision responsable :
- autonomie ;
- dignité ;
- intégrité ;
- vulnérabilité.
Tous ces documents reflètent les principes du res-
pect de la personne, de la bienfaisance et de la justice.
Étudier ces textes avec l’étudiant, c’est l’amener à
identifier la nécessité de la société à se positionner
comme défenseur de l’humain, l’amener à comprendre,
au nom d’un progrès scientifique valorisant, les dérives
possibles dans l’action et l’intention. C’est également
l’inciter à définir ces principes, à rechercher leur sens et
leur perspicacité dans la pratique qu’il rencontre.
Au niveau infirmier, certains textes fondamentaux
sont étudiés non pas seulement pour mettre en avant
leur aspect législatif et la notion de responsabilité de l’in-
firmier, mais pour aider l’étudiant à comprendre les prin-
cipes de la profession, la ligne de conduite à respecter
dans l’exercice professionnel et lors des stages qu’il va
effectuer.
Le décret N° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux
règles professionnelles des infirmiers et infirmières relate
à chaque article les devoirs envers le patient et donc les
obligations des infirmiers. L’étudiant devra en com-
prendre l’importance pour pallier aux digressions sou-
vent inconscientes mais pourtant réelles.
Les chartes du patient, de l’enfant, de la personne
âgée rappellent le droit au respect, à la dignité et les
libertés de chaque personne bénéficiaire de soins.
Autre aspect théorique abordé : le droit. Il ne s’agit
pas de dispenser un cours de droit, mais plutôt de faire
comprendre la primauté du droit dans l’éthique.
Le droit organise un ensemble de textes dans le souci
de codifier les réponses aux différents problèmes de
notre société. Nous venons de le dire plus haut, la société
évolue, le statut de l’homme et sa protection sont en
mutation permanente, le progrès scientifique est en mou-
vement perpétuel, aussi pour être en harmonie avec son
temps, le droit s’adapte « afin de rechercher le moins
Vivre sa profession
3La Déclaration de Barcelone est le résultat des échanges entre
22 partenaires européens dans le cadre du projet Biomed II sur les
principes éthiques de base en bioéthique et biodroit.
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mauvais compromis si possible pour dégager les pers-
pectives les plus constructive4».
Tout au long de son parcours de formation, l’étu-
diant devra se soucier de ces deux notions émergeant
de la réalité dans laquelle il va être plongé, afin de nour-
rir sa réflexion : le progrès scientifique et la considéra-
tion de la personne.
Selon les structures de soins, les spécificités des ser-
vices, les missions des établissements hospitaliers dans
lesquels il va être en stage, l’étudiant côtoie le progrès
scientifique et son corollaire, la considération pour la
personne soignée.
Il apparaît nécessaire de l’accompagner pour l’aider à
être réactif à ce renouvellement des capacités techniques,
pour les intégrer aux soins et comprendre les enjeux, pour
identifier les valeurs défendues. Il a besoin d’être éclairé
sur la manière dont est perçue la personne soignée et sur
ce qui anime l’infirmier lorsqu’il déploie son savoir faire
technique pour que la considération de la personne soit
à la hauteur de ce déploiement de technologie.
Ce travail n’est pas l’unique objet de l’analyse des situa-
tions professionnelles qui peut être initiée dans les insti-
tuts de formation en soins infirmiers. C’est aussi, les
échanges avec les soignants qui permettent à l’étudiant
de prendre conscience de la réflexion qui accompagne
les actes réalisés. Ainsi, parce que l’étudiant aura saisi le
sens des concepts théoriques précédemment exposés, il
pourra s’interpeller et interpeller le soignant dès lors qu’il
rencontrera une situation conflictuelle, dès lors qu’il ne
percevra plus le sens donné à l’action, dès lors qu’il se
sentira en questionnement entre le « bien » et le « mal ».
De même le soignant le sollicitera pour qu’il identi-
fie et précise les valeurs professionnelles qu’il défend et
qu’il applique lors de ses soins.
C’est également en situation professionnelle qu’il
prendra conscience qu’il existe des « sociétés savantes5»
qui préconisent des lignes de conduite et qui influent
sur la démarche décisionnaire. Parce qu’il aura été amené
à parler de sa pratique, en milieu professionnel comme
en institut de formation en soins infirmiers, l’étudiant
aura la possibilité d’identifier l’utilité de ces avis, et il
prendra conscience qu’ils ne sont que consultatifs, qu’ils
ne se substituent pas au droit, que le droit est protec-
teur de la personne par le cadre qu’il donne.
On ne parle pas d’éthique sans avoir abordé la
morale ou les morales. Cette notion est souvent abor-
dée en relation avec la question de la responsabilité.
L’étudiant comprend que la morale s’étudie comme
le sens du devoir, devoir codifié par la loi, mais pou-
vant être éclairé par la réflexion des comités consul-
tatifs.
Ces notions présentées ne sont pas exhaustives,
d’autres apports enrichissent encore les enseignements
en institut de formation en soins infirmiers.
Ce qui demeure primordial, c’est que l’étudiant défi-
nisse l’éthique comme la recherche du « bien faire », fon-
dée sur un système de valeurs élaboré par une réflexion
constructive, enrichie des expériences et des analyses
des pratiques, afin qu’il affirme ses prédispositions à agir
pour le bien d’autrui.
Initier la démarche
éthique
Un autre aspect de la démarche éthique est d’en com-
prendre le processus. Il est ainsi abordé à l’institut de
formation en soins infirmiers, les étapes de la démarche
éthique, les étapes qui conduisent à une décision
éthique. Mais au-delà du processus qui peut être pré-
senté à l’étudiant, il convient que ce dernier se ques-
tionne sur l’intention dans le soin, notamment quand
celui-ci est dispensé dans un contexte de situation cli-
nique terminale.
L’étudiant sera donc mis en situation de « réfléchir
éthiquement », soit à partir de cas concrets, soit lors
d’échanges avec des professionnels, pour identifier ce
qui est raisonnable et en quoi cela l’est dans une situa-
tion qui lui est présentée. Il pourra ainsi s’initier à l’éla-
boration d’un argumentaire, identifier les intentions qui
sous-tendaient l’action dans la situation qu’il étudie,
rechercher les conditions d’application et les arguments
des discussions. Le travail en institut de formation en
soins infirmiers ne mène pas à la solution, il a pour but
de guider l’étudiant dans l’analyse, le regroupement des
données, les interrogations à avoir face aux enjeux et
conséquences pour le patient, pour son entourage, pour
l’équipe de soins. Il apprendra à respecter, considérer
l’avis des autres, il mesurera l’intérêt de la décision col-
légiale. Ainsi pourra-t-il transposer cette réflexion lors
d’une situation réelle au décours de sa vie profession-
nelle.
4Devers G. Droit et évolution sociale. Droit, Déontologie & Soins
2007.
5Organismes consultatifs qui ont pour mission de préciser ce qui est
le plus bienveillant dans la situation.
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Valoriser la prise
de position
Les principes d’action de l’éthique, altruisme, justice,
équité, collégialité et responsabilité6, sont des aptitudes
à valoriser lorsque l’étudiant est en situation profession-
nelle. Le soignant référent qui accompagne l’étudiant
durant son stage, mais également le formateur, lorsqu’il
réalise une mise en situation professionnelle formative et
lors des séances d’exploitation de stage en institut de for-
mation en soins infirmiers, sont complémentaires dans
cette évaluation des aptitudes de l’étudiant.
Le soignant amènera l’étudiant à être aidant pour la
personne soignée, le formateur l’amènera à identifier ce
qui le dispose à agir ainsi envers la personne soignée.
Chaque geste altruiste, même balbutiant, doit être valo-
risé pour accompagner l’envie de progresser dans la
considération pour la personne et asseoir l’estime de soi
de l’étudiant.
Pour réfléchir sur l’équité et la justice, l’étudiant
devra identifier la conformité des actions avec ce qui
est attendu par l’institution et avec le droit, il devra
rechercher comment il maintient l’égalité des attentions
qu’il porte à chaque personne en individualisant leur
prise en charge. Il parviendra à cette démarche s’il s’in-
téresse aux projets institutionnels, aux procédures défi-
nies pour garantir la qualité des soins, aux projets de
service, etc.
La notion de collégialité est plus complexe pour l’étu-
diant. Ce principe se fonde sur la discussion, la rationa-
lisation des idées, la transmission des informations. L’étu-
diant s’appuiera alors sur les connaissances théoriques
pour construire un argumentaire, le soumettre à l’infir-
mier qui l’encadre. Le formateur, selon la situation, cher-
chera à comprendre le cheminement de l’étudiant, l’ac-
compagnera dans sa réflexion et l’amènera à identifier
sa responsabilité, ses intentions, sa sincérité dans la déci-
sion, les conséquences de ses actes en élargissant son
champ de réflexion à l’entourage de la personne, à son
environnement.
Quelle que soit la situation professionnelle rencon-
trée, l’étudiant doit mettre en scène ces principes pour
rester attentif au sens qu’il donne au soin.
Les exploitations de stage réalisées en institut de for-
mation en soins infirmiers permettent à l’étudiant d’ana-
lyser ses comportements. Le soignant, lors du bilan de
stage, pointe les prédispositions, les erreurs de posi-
tionnement, gratifie les initiatives et les argumente.
D’autres moyens sont utilisés pour amener l’étudiant
à explorer une situation professionnelle, comme des
jeux de rôle mettant en scène des soignants qui construi-
sent un argumentaire au regard d’une situation définie.
Des groupes de parole avec des soignants qui relatent
les réalités du terrain et répondent aux diverses inter-
rogations des étudiants.
Conclusion
Par l’apport de connaissances, l’étudiant aura la pos-
sibilité de comprendre. Par la réflexion initiée lors des
situations professionnelles et l’analyse de l’action, l’étu-
diant s’inscrit dans une démarche réflexive qui contri-
bue à la construction de son identité professionnelle et
qui donne naissance à une réflexion éthique accompa-
gnant les soins au quotidien, et pas seulement, lors d’une
situation clinique difficile.
Cependant, il faut être conscient que tous les étu-
diants n’ont pas la possibilité d’être confrontés à des
situations qui les poussent à réfléchir au-delà du néces-
saire et que, parfois, la complexité de la situation, fait
que le soignant reprend la main à juste titre.
Mais l’éthique n’est pas d’apporter des solutions clé
en main, si l’étudiant s’inscrit dans une démarche de
questionnement et de remise en question, n’est-ce pas
un élément moteur pour un jour s’inscrire dans une
démarche éthique ?
Références non citées
1. Guerrier M. Expliquer le raisonnement éthique aux étudiants en
soins infirmiers. Conférence « Rencontres organisées à l’Espace Éthique
AP/HP », hôpital Saint-Louis, Paris, 2006.
2. Mann J. Droits de l’homme : l’exigence de valeurs communes. Site
Espace Éthique AP-HP, référence 1948-2001.
3. La Déclaration de Barcelone, novembre 1998. Centre de recherche
en éthique et en droit, site Web : http://genevieve.delaisi.free.fr
4. Kirsch P, président de la Cour pénale internationale. « De Nurem-
berg à La Haye ». Discours de novembre 2005.
Vivre sa profession
6Bertezène S, Nilles JJ. Comment mesurer l’éthique dans les services
et établissements sociaux et médicaux sociaux. Droit, Déontologie &
Soins 2007.
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