beaulieu.ch Magazine de la Clinique Générale-Beaulieu n°18 | automne 2015 > Dossier: ERAS: les patients lui disent merci! ERAS Society EDITO 2 Un pas de plus vers l’avenir... Comment permettre à un patient d’aller mieux plus vite après une intervention chirurgicale lourde? Cette question fut soulevée dans les années 1990 par le Prof. Henrik Kehlet et à laquelle toute une génération de chirurgiens a répondu dans les années 2000 par un programme baptisé ERAS: Enhanced Recovery after Surgery. Il convient également de souligner l’aspect multidisciplinaire du programme, car, pour être une avancée majeure en faveur du patient, il a également fédéré beaucoup de monde à la Clinique: les médecins à l’origine du projet, bien sûr, mais également l’infirmière référente, le personnel soignant ainsi que nombre de chirurgiens, anesthésistes, médecins nutritionnistes qui se sont très vite ralliés à ce fantastique projet. Sanctionné par une certification, ce programme repose sur l’évidence scientifique et regroupe les meilleures pratiques en matière de nutrition, de chirurgie, de mobilisation et d’antalgie. Il est donc mis en place avant, pendant et après l’intervention. Révolution? Oui et non. Non car il ne fait qu’appliquer des pratiques déjà connues, oui car il le fait en harmonie entre les différents intervenants. ERAS est plutôt une évolution, mais une évolution significative pour le bienêtre du patient qui, du coup, devient acteur de sa propre guérison, et pas seulement après l’intervention, comme le laisse entendre l’acronyme ERAS. Sommaire En plus d’être certifiée ISO 9001 et ISO 13485, et d’être membre du Swiss Leading Hospitals, la Clinique Générale-Beaulieu est, depuis juin 2014, certifiée ERAS. C’est pour nous un objet de fierté car cette distinction s’inscrit dans une politique qualité à laquelle nous tenons et que nous entretenons avec le plus grand sérieux. Si les normes ISO sont très importantes, le programme ERAS est essentiel car il touche directement le patient. Assurer au patient la meilleure prise en charge, la meilleure qualité de soins et la plus grande sécurité possibles fait partie de notre mission. Avec ERAS, nous anticipons l’évolution de la pratique et faisons un pas de plus vers l’excellence. Nous tenons à exprimer notre reconnaissance aux médecins impliqués dans ce programme, à l’infirmière référente et à nos collaborateurs qui l’appliquent au quotidien. Nos remerciements vont également au Conseil d’administration et au Conseil médical qui ont largement soutenu ce projet depuis le début. Ce numéro est aussi l’occasion de faire le portrait de Krisztina Bagamery, qui nous a récemment rejoints en qualité de nouvelle Responsable des Affaires Médicales. Très bonne lecture! La Direction Edito p. 2 Un patient témoigne p. 15 Une grande idée p. 3 La nutrition p. 16 Rencontre p. 6 L’anesthésie p. 18 L’implémentation p. 9 L’urologie opératoire p. 20 ERAS en un coup d’œil p. 11 Nouveau site web p. 22 L’infirmière référente p. 12 Nouvelle Responsable des Affaires Médicales p. 24 Paroles d’infirmières p. 13 DOSSIER 3 ERAS: les patients lui disent merci! Une grande idée née du bon sens On ne saurait évoquer ERAS à la Clinique Générale-Beaulieu sans parler au Docteur Ihsan Inan, Spécialiste FMH en chirurgie, qui est à l’origine de son implémentation, contribuant ainsi à l’image d’avant-garde de la Clinique. Entretien avec un précurseur… Qu’est-ce qui a motivé l’initiative du programme ERAS à la Clinique Générale-Beaulieu? Quel est le but du programme ERAS? Les principes d’ERAS ne sont pas des secrets: chaque élément du protocole est prouvé par des recherches cliniques de longue date et largement publiées dans la littérature médicale. Le but ultime de ce programme est de diminuer le stress engendré par l’acte chirurgical en exploitant tous les moyens connus et recommandés par la littérature dans une harmonie et un langage commun aux chirurgiens, anesthésistes, infirmières, physiothérapeutes, nutritionnistes et bien entendu aux patients. ERAS définit le patient comme l’acteur principal de sa propre guérison. Le résultat est mesuré par différents paramètres, le principal étant la diminution du taux de complications. Il n’est cependant pas évident de changer d’un jour à l’autre les habitudes, croyances et dogmes de notre pratique quotidienne. Cela prend beaucoup de temps et d’énergie. Un protocole comme ERAS permet un changement de mentalité assez radical grâce à un consensus multidisciplinaire. Dans d’autres domaines de la médecine, ce genre de programme existe, à l’image d’ATLS (Advanced trauma life support) ou d’ACLS (Advanced cardiovascular life support), utilisé par les urgentistes. DOSSIER 4 ERAS: les patients lui disent merci! Le cas de la Clinique Générale-Beaulieu est assez unique. La plupart des centres qui adoptent ce protocole sont des centres universitaires ou publics travaillant selon une certaine hiérarchie. Le déploiement de protocoles se fait donc par des ordres de service. A la Clinique, cela a été le contraire: le mouvement est parti sur une base de volontariat participatif motivé. ERAS est-il synonyme de révolution dans les soins? Pas tout à fait. La plupart des recommandations majeures du programme, comme l’utilisation récurrente des techniques minimalement invasives et la restriction au minimum des divers drains et cathéters, s’inscrivent depuis longtemps dans notre pratique. Ce programme orchestre plutôt une multitude de mini-révolutions sur les plans nutritionnel, métabolique et physiologique qui agissent en synergie et impactent de manière positive pour produire un résultat final nettement amélioré. Cela dit, si l’on prend une photo d’un patient dans son fauteuil en train de boire sa boisson protéinée après avoir fait un tour de la salle de réveil à pied, deux heures après une intervention digestive majeure qui a duré plusieurs heures, oui, on peut parler de révolution, du moins dans les mentalités! A une époque pas si lointaine, le même patient ne sortait pas du lit durant des jours, restait bardé de drains et de cathéters, était en douleur et sous morphine, il ne buvait pas et restait à jeun pendant des jours. Donc les changements pour le patient sont considérables. Quels sont-ils d’une manière générale? D’abord, ce protocole met le patient au centre, il le responsabilise et le fait participer au travail d’équipe qui se constitue autour de lui. L’information est la pierre angulaire. Dès le premier contact avec son chirurgien, le patient reçoit des renseignements clairs qui lui seront répétés par les autres membres de l’équipe tout au long de son parcours chirurgical. Le fil conducteur étant le protocole ERAS, toute l’équipe partage donc le même langage. Le patient prend connaissance en détail de son parcours futur, il est informé non seulement par son chirurgien et l’anesthésiste qu’il rencontre longtemps à l’avance, mais aussi par l’infirmière dédiée au programme ERAS qui lui explique comment se préparer correctement pour le jour de l’intervention, à l’image d’un athlète qui se prépare pour une compétition. L’infirmière supervisera et accompagnera ensuite tout le parcours du patient jusqu’à son retour à domicile après la chirurgie (ndr: voir aussi l’interview d’Elisabeth Eugster, infirmière référente). Quels sont les autres piliers du programme ERAS? Le contrôle des douleurs sans le recours au morphinique, le rétablissement de la fonction intestinale pratiquement sans interruption et la mobilisation hors du lit le plus rapidement possible. En plus de l’anesthésie générale, nous utilisons des moyens pour bloquer la transmission des douleurs. Cela nous permet de minimiser l’utilisation des morphiniques pendant et après la chirurgie. Le patient qui ne prend pas de morphine ne ressent pas les effets secondaires de cette dernière, peut rapidement sortir du lit, marcher, commencer ses exercices respiratoires et surtout boire, manger et rétablir son transit intestinal (ndr: voir aussi l’interview du Dr Vincent Baeriswyl, anesthésiste). La mobilisation précoce est l’un des incontournables du programme. Elle facilite le retour à la vie normale et diminue incontestablement les complications postopératoires. Vous venez d’évoquer la nutrition et le métabolisme. Qu’est-ce qui change pour le patient? Bien que les principes ERAS peuvent s’appliquer à toute prise en charge chirurgicale, le protocole ERAS est plus particulièrement destiné à des chirurgies majeures. La plupart du temps, nos patients sont déjà fatigués, parfois dénutris avec une perte de poids considérable. Dans ce contexte de faiblesse, l’agression supplémentaire que constitue une chirurgie majeure peut se révéler dévastatrice. S’il ne s’agit pas d’une situation d’urgence, nous préférons préparer nos patients pour leur opération en améliorant leur état nutritionnel, la plupart du temps avec une immunonutrition et en optimisant leur métabolisme. Nous leur proposons une mobilisation douce mais régulière. S’ils fument, nous essayons de les convaincre de cesser immédiatement. DOSSIER 5 Jusqu’à récemment, les patients jeûnaient dès la veille du jour de leur intervention. Aujourd’hui, nos patients qui suivent le protocole ERAS mangent léger jusqu’à six heures avant l’intervention et reçoivent une boisson sucrée spécialement préparée jusqu’à deux heures avant l’intervention pour aider leur métabolisme à résister à l’agression chirurgicale. A moins d’avoir une raison spéciale qui l’interdit, nos patients recommencent à boire et à manger progressivement dès les premières heures après l’intervention chirurgicale. Cela contribue au rétablissement de la fonction intestinale et procure l’énergie nécessaire à la guérison (ndr: voir aussi l’interview du Dr Dimitrios Samaras, nutritionniste). Dr Ihsan Inan: portrait. Né dans une famille suisse à l’étranger, Ihsan Inan obtient son diplôme de docteur en médecine à l’Université Ege à Izmir, en Turquie. Il commence en 1991 sa formation de chirurgie générale dans le canton de Neuchâtel, formation qu’il terminera à l’Hôpital Cantonal de Fribourg en 1998 auprès de son mentor, le Dr Panayotis Petropoulos, considéré comme l’un des pionniers mondiaux dans le domaine des techniques chirurgicales laparoscopiques. Il accompagnera le Dr Petropoulos durant la naissance et le développement des techniques chirurgicales minimalement invasives, devenues aujourd’hui les standards de la chirurgie. A partir de 1998, il poursuit sa carrière de chirurgie en milieu académique, aux Hôpitaux Universitaires de Genève, où il est nommé Chef de clinique en Chirurgie Viscérale et exercera jusqu’en 2008. Durant cette période, il obtient sa spécialisation FMH en chirurgie (1999) et sa sous-spécialisation FMH en chirurgie viscérale (2006). Lors de son parcours universitaire, il poursuit ses travaux de développement des nouvelles technologies minimalement invasives et robotiques en chirurgie viscérale, particulièrement dans le domaine de la chirurgie colorectale, oeso-gastrique, bilio-pancréatique et celle des hernies de la paroi abdominale et hiatale complexes. Avec ses collègues, il publie sur ces sujets de nombreux articles scientifiques dans des journaux prestigieux de chirurgie. En 2008, il rejoint la Clinique Générale-Beaulieu en qualité de Spécialiste FMH en chirurgie générale et viscérale (digestive), en particulier dans les techniques laparoscopiques et robotiquement assistées pour la chirurgie des pathologies bénignes et du cancer. A la Clinique Générale-Beaulieu, il introduit le programme ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) qui vise à améliorer la récupération des patients après une intervention chirurgicale lourde. Il est en charge de ce projet depuis mars 2013 et réussira, au terme d’un effort produit avec son équipe, à obtenir une certification officielle pour la Clinique en mars 2014. Le Dr Inan est membre de nombreuses associations chirurgicales suisses et internationales. Parallèlement à son activité clinique en milieu privé, il poursuit ses activités de recherche et d’enseignement. DOSSIER 6 ERAS: les patients lui disent merci! Rencontre avec un homme remarquable Le Docteur Claudio Soravia est, avec le Dr Inan, celui par qui ERAS est arrivé à la Clinique Générale-Beaulieu. Spécialiste FMH en chirurgie viscérale, il a en effet œuvré, auprès de la Direction mais aussi de ses confrères, pour que le programme soit implémenté. Par conviction, mais également parce que, pour lui, le protocole n’était pas vraiment nouveau. Explications… En ce qui vous concerne, pourquoi ERAS? Il faut savoir qu’avant 2014 et la certification de la Clinique, le Dr Ian Schwieger et moi-même pratiquions déjà une remise en forme postopératoire rapide, une sorte d’ERAS sans le protocole standardisé. Par exemple, nous faisions en sorte que le patient ne soit pas surchargé de liquide ou qu’il reçoive la bonne antalgie. De plus, je connaissais le programme par un ami chirurgien, le Professeur Kartheuser, à Bruxelles qui faisait partie du groupe fondateur de la société ERAS et qui a été le tout premier à l’appliquer en Europe. Aussi, lorsque le Dr Inan m’en a parlé, j’ai bien sûr été immédiatement partant car cela venait compléter l’approche que j’appliquais auparavant, notamment par la prise en charge et le suivi de l’infirmière référente, et qui n’était pas codifiée. L’avantage du protocole est que cela nous permet aussi de bénéficier DOSSIER 7 d’une banque de données, et donc d’informations sur les activités et le nombre de cas, par exemple, ce qui est utile et intéressant pour nous. Quelle formation avez-vous suivi? Au début, les Drs Inan, Nikolaos et Dimitrios Samaras et moimême, ainsi que Madame Eugster, l’infirmière référente, avons tous participé aux quatre séminaires répartis sur 10 mois, avec l’appui de l’équipe du CHUV. Car vous le savez, c’est à Lausanne que la formation est dispensée, par l’équipe du Professeur Nicolas Desmartines. Depuis, tous les médecins et le personnel soignant impliqués dans le programme à la Clinique Générale-Beaulieu l’ont également suivie. Vous arrive-t-il encore d’opérer des patients qui n’adhèrent pas au protocole ERAS? Mais j’arrive toujours à convaincre tous mes patients! Plus sérieusement, lorsque je leur explique les bienfaits de la méthode, l’intervention complète de l’infirmière référente, le temps de séjour raccourci, etc., le patient accepte volontiers de participer au programme ERAS. Je vais vous raconter une anecdote: l’une de mes patientes, qui avait donc adhéré au protocole, se trouvait dans une chambre semi-privée avec une autre patiente qui avait été opérée du colon par un collègue qui, lui, n’appliquait pas le protocole. Celle-ci était presque «jalouse» car on s’occupait davantage de ma patiente que d’elle! Je vous rassure, nous nous occupons aussi très bien des patients «non-ERAS». Votre manière d’opérer est-elle différente avec ERAS? Elle n’est pas différente et ce sont toujours les mêmes gestes. La technique n’a pas changé. Le pré-ERAS était conçu pour des patients opérés en laparotomie (ndr: opérations en ouvert). L’équipe de Lausanne avait publié un article sur le sujet. La technique a ensuite basculé en laparoscopie. Cela dit, certains patients qui n’adhèrent pas à ERAS peuvent aussi se rétablir en quelques jours. Ce qui a changé, c’est tout ce qui gravite autour du geste opératoire: la préparation, la nutrition, l’anesthésie, la mobilisation, l’antalgie. Mais les fibres au 2e ou 3e jour, je les donnais au patient bien avant ERAS! A l’heure actuelle, ERAS est surtout appliqué en chirurgie dite lourde… Oui mais il existe des protocoles pour les cystectomies, par exemple, car il y a une partie digestive, mais aussi pour les pancréatectomies ou les hystérectomies… ERAS oblige à un strict respect du protocole? Normalement, le protocole suppose que le patient prenne un repas solide le soir qui suit l’opération. Certains patients y arrivent, d’autres pas. Donc il faut savoir faire preuve de souplesse. C’est aussi une question de préparation psychologique de la part du patient… C’est très important, bien sûr, mais il nous appartient également de bien faire notre travail en phase préopératoire, c’est-à-dire de bien préparer le patient. Et c’est une tâche dans laquelle Elisabeth Eugster excelle. En général, les patients jouent le jeu et sont très motivés. La plupart ne se rendent même pas compte que nous avons appliqué le protocole. Si vous êtes l’un des instigateurs du programme à la Clinique, c’est que vous êtes convaincu de son utilité. Vous avez facilement convaincu vos confrères d’adhérer au programme? Oui, une grande majorité de mes confrères ont adhéré sans problème. Mais vous savez, cela n’a pas été difficile car ce programme repose depuis longtemps sur des preuves et des articles sont régulièrement publiés dans les principales revues scientifiques qui confirment les bénéfices pour le patient. Toute la communauté médicale est donc au courant. ERAS a-t-il changé la relation chirurgien-patient? D’une manière générale, le patient apprécie la prise en charge globale du programme. A présent, les patients qui adhèrent au programme sont des «patients ERAS» qui bénéficient d’un surplus d’attention. Le programme a donc renforcé la relation de confiance, pas seulement avec le chirurgien mais avec toute l’équipe soignante et, au-delà, avec la Clinique. DOSSIER 8 ERAS: les patients lui disent merci! Dr Claudio Soravia: portrait. Né en Valais, Claudio Soravia commence sa carrière comme médecin-assistant au service de chirurgie de l’Hôpital San Giovanni, à Bellinzone (1986-1987). Durant les deux années suivantes, il est à Berne pour travailler à la Clinique chirurgicale pour enfants de l’Inselspital puis à la Clinique chirurgicale du Tiefenau Spital. Il obtient son titre de docteur en médecine à la Faculté de Berne en 1988. Dès lors, son parcours est riche en postes et en établissements: à Genève, tout d’abord, il intègre le département de chirurgie des HUG en tant que médecin-assistant. Il y reste trois ans avant de rejoindre l’hôpital de Payerne comme Chef de clinique. Il revient à Genève en 1992, passe six mois au service de chirurgie digestive, part un an aux Cliniques universitaires St-Luc, à Bruxelles, pour parfaire sa pratique de l’appareil digestif, et revient à Genève en octobre 1993. De nouveau aux HUG, et jusqu’en 1995, il est Chef de clinique-adjoint dans les services de chirurgie thoracique, chirurgie digestive et chirurgie pédiatrique. Entre-temps, il obtient le titre de Spécialiste FMH en Chirurgie. Voyageur, assoiffé de connaissances, le Dr Soravia repart trois ans, jusqu’en 1998, cette fois pour Toronto, et plus exactement au Mount Sinai Hospital, division de chirurgie colorectale, en qualité de Research et clinical Fellow. Il en profite pour décrocher un titre de Master of Science (1997). Il quitte le Canada pour déposer brièvement ses valises au St Marks Hospital, à Londres (1998), où il est Clinical assistant à l’Unité colorectale. Puis il est de retour à Genève où, en octobre 1998, il réintègre les HUG, en tant que Chef de clinique scientifique (1998-2000), de Chef de clinique (2000-2001) et enfin de Premier Chef de clinique (2001-2002) au Service de chirurgie viscérale. Après l’obtention, en 1999, d’une qualification en Coloproctologie du European Board of Surgery, il est nommé, en mars 2000, Privat Docent à la Faculté de Médecine. C’est en 2002 que le Dr Soravia rejoint la Clinique Générale-Beaulieu en qualité de chirurgien viscéral et colorectal. En 2003, il décroche le titre de Spécialiste FMH en Chirurgie Viscérale et, en mars 2014, le certificat ERAS. Le Dr Claudio Soravia est membre de nombreuses sociétés médicales, nationales et internationales. DOSSIER 9 Histoire d’une implémentation sans... histoire. Avant d’implémenter le programme ERAS, la Directrice des opérations, Sabrina Cavallero, devait convaincre la Direction, mais aussi celles et ceux qui l’incluraient dans leur pratique. Or tous les acteurs approchés ont été faciles à rassembler car ils y ont vu un formidable outil de plus au service des patients. Entretien. années en milieu universitaire et je trouvais important de promouvoir dans la Clinique des pratiques bénéficiant de validations académiques et ayant fait l’objet de publications scientifiques. Vous savez, les Drs Inan, Samaras et Soravia* sont issus des HUG, c’est très facilitateur. Comment s’explique selon vous la réussite de l’implémentation d’ERAS à la Clinique? Donc c’est un discours qui est parfaitement intégré… Lorsque le Dr Inan m’a parlé du programme ERAS, il n’a eu aucun mal à me convaincre. En effet, je venais de passer de nombreuses Tout à fait. Il ne m’a donc pas été difficile de convaincre à mon tour la Direction de dégager une ressource: elle est partie prenante dès lors que le patient est bénéficiaire. Il s’agissait de DOSSIER 10 ERAS: les patients lui disent merci! trouver une personne motivée qui souhaite coordonner le programme, idéalement une infirmière expérimentée. La tâche a été très accaparante en termes de mise en place, de prise de contacts, de formation, mais aussi de tenue de fichiers et de statistiques car cette activité suppose que nous rendions des comptes à la société ERAS. En 2013, un poste infirmier ERAS a donc été dégagé et confié à Madame Elisabeth Eugster. Et depuis, le personnel soignant a été formé… Oui, c’est pourquoi, depuis le début 2015, nous avons diminué de moitié l’activité de coordination ERAS car la prise en charge des patients, dans le cadre de ce programme, se fait également par des infirmiers formés dans tous les étages. Madame Eugster reste coordinatrice des différentes fonctions intervenant dans le programme et continue d’assurer le lien avec le CHUV et les autres établissements partenaires, mais n’est désormais plus seule. Au niveau financier, l’impact a-t-il été important? Le programme n’a pas entraîné de coûts spectaculaires. Pendant un peu plus d’une année, sa mise en place nous a coûté un poste infirmier, que l’on a diminué à 50% dès la deuxième année. En outre, aucun engagement n’a été nécessaire puisque nous avions les ressources à l’interne. Enfin, ERAS entraîne l’achat de produits hyperprotéinés ou contenant des enzymes spécifiques, mais rien qui impacte les finances de la Clinique de façon dramatique. Combien de personnes sont-elles impliquées aujourd’hui dans le programme? Difficile à dire précisément car cela dépend du nombre de patients qui le suivent. Mais si l’on considère qu’un patient ERAS doit être suivi dans sa globalité, c’est toute l’unité qui va s’occuper de lui. Les autres médecins ont-ils été faciles à convaincre? Les véritables initiateurs du projet ont été les Drs Inan, Dimitrios Samaras et Nikolaos Samaras. Le Dr Vincent Baeriswyl (ndr: anesthésiste) et des chirurgiens digestifs se sont très tôt ralliés au programme car ils connaissaient son haut niveau d’évidence scientifique et ils étaient animés d’une intime conviction, au vu du réel bénéfice pour le patient. Les résultats sont spectaculaires en effet… Oui, en termes de récupération, la méthode fonctionne très bien et les résultats sont excellents. Qu’est-ce que l’implémentation d’ERAS a impliqué pour vous? Un travail d’intégration d’une nouvelle pratique sous le chapeau de la direction des soins. C’est-à-dire présenter le nouveau projet, informer de son contenu, identifier les collaborateurs potentiellement concernés, les convaincre de l’intérêt d’un tel projet dans leur pratique et charger les responsables de la formation interne de réaménager les protocoles. C’est un travail de conviction et de motivation des personnes. Mais cela n’a pas été très difficile car nos collaborateurs sont tous très curieux et très ouverts à la nouveauté. Au fond, ERAS s’inscrit dans la politique qualité de la clinique… Oui complètement, mais aussi dans une stratégie de promotion de l’image d’innovation de la Clinique. * Participent au programme ERAS: pour la chirurgie viscérale, les Drs Ihsan Inan, Karim Francis et Claudio Soravia; pour la chirurgie générale, les Drs Pierre Charbonnet, Philippe De Pierre, Filippo Di Dio, Philippe Konstantinidis, Jacques-Alain Witzig, Philippe Zurbuchen et Wassila Oulhaci de Saussure; pour la nutrition, les Drs Dimitrios Samaras et Nikolaos Samaras; pour l’anesthésie, les Drs Vincent Baeriswyl, Laurence Caviezel, Ingrid Chautems, MarieChristine Laverrière, Claude Magin, Hélène Mathey-Doret, André Melis, Etienne Morerod, Valérie Picard, Ian Schwieger et Pierre Sutter; pour la chirurgie urologique, les Drs Alessandro Caviezel, Johannes Hauser, Charles-Henry Rochat et Sao-Nam Tran. DOSSIER 11 Le programme en un coup d’œil... Le sens. «ERAS» signifie «Enhanced Recovery After Surgery» ou, en français, «Récupération Améliorée Après Chirurgie» (RAAC). Le contenu. C’est un protocole standardisé de prise en charge du patient, avant, pendant et après une intervention chirurgicale. Il repose sur une approche multidisciplinaire et collaborative, standardisée et basée sur des preuves, qui se concentre sur: • l’éducation et la participation du patient, • l’optimisation de la nutrition périopératoire, • la standardisation du programme anesthésique périopératoire, • l’apaisement du stress, • la mobilisation et l’alimentation orale précoces. Le but d’ERAS est multiple: diminuer au minimum le stress opératoire du patient par tous les moyens scientifiquement prouvés et validés; diminuer les complications postopératoires; offrir une meilleure gestion des douleurs et un regain plus rapide d’autonomie. Pour cela, on améliore l’efficacité en prenant en compte les phases pré-, intra- et postopératoire, et on minimise les stupéfiants, les liquides intraveineux et les nausées-vomissements postopératoires. De même, le patient est intégré à sa prise en charge de manière active tout au long du processus. Ainsi, son expérience et sa satisfaction sont améliorées et la variabilité des soins est diminuée. Historiquement, les principes d’ERAS sont décrits en Scandinavie dans les années 1990 comme soins chirurgicaux multimodaux, initialement appelés «Fast track surgery». Apres une décennie d’évolution, un groupe de travail multidisciplinire et international commence à utiliser le terme ERAS. Il découvre que les pratiques traditionnelles varient énormément selon les centres et que ces pratiques en vigueur diffèrent de celles reconnues comme standard. Le groupe de travail développe et publie des protocoles de consensus, bases sur des preuves, dans un premier temps pour certains types de chirurgies digestives. La société ERAS est officiellement créée en 2010. Le premier centre de formation sera établi au CHUV, à Lausanne, en 2011. La Clinique Générale-Beaulieu commence sa procédure de certification en 2013 et sera parmi les premières cliniques privées de Suisse à être certifiée (mars 2014). DOSSIER 12 ERAS: les patients lui disent merci! L’infirmière référente, pivot du programme. Le programme ERAS fournit une série de recommandations. Interface entre les différents acteurs d’une intervention chirurgicale et assistée de l’équipe soignante, Elisabeth Eugster, l’infirmière référente, collabore à l’élaboration des documents médico-infirmiers et participe activement à la construction des dossiers, mais veille également à la mise en place des protocoles et à leur respect. Revue de détail d’un rôle majeur… réponds à ses questions éventuelles. De plus, j’informe l’équipe soignante et complète le dossier, assure le respect et le suivi des recommandations, motive le patient et l’équipe soignante, suis le patient chaque jour et vérifie son dossier de sortie. Enfin durant la phase de post-hospitalisation, je peux suivre le patient jusqu’à 30 jours après l’opération, jusqu’à sa consultation avec le chirurgien. J’achève la collecte des informations nécessaires afin de les introduire dans la base de données ERAS. Comment se déroule la prise en charge? Une base de données très importante… La structure mise en place se compose de trois étapes. Tout d’abord la pré-hospitalisation: dès que le patient a été vu par le chirurgien et identifié ERAS, je lui fixe un rendez-vous afin de lui expliquer de manière approfondie le protocole ERAS et lui remettre un livret d’informations générales concernant son opération. Puis, pour l’hospitalisation proprement dite, je parcours les informations avec le patient, vérifie qu’il comprend les recommandations et Oui puisqu’elle regroupe toutes les informations concernant un patient et que chaque intervenant y a accès. C’est pourquoi il y a un gros travail de collecte des données qui sont ensuite transmises aux médecins participants mais également à la société ERAS. Je rappelle qu’en tant qu’établissement certifié, nous sommes tenus de lui envoyer des comptes rendus réguliers de notre activité dans le cadre du programme. Les données doivent Elisabeth Eugster DOSSIER 13 ainsi être régulièrement mises à jour et servent à établir les analyses et les statistiques, ainsi qu’à faciliter le suivi des dossiers des patients. Comment se déroule pour vous une journée type? Je commence par vérifier le programme des opérations prévues dans la journée et je mets à jour les tableaux des patients prévus pour les diététiciennes et le groupe relais. Ensuite, il faut préparer les dossiers des patients à voir pour leur fournir leur première information. Puis c’est la visite aux patients hospitalisés, la mise à jour de la base de données, les rendez-vous avec les patients et la séance d’information au personnel soignant. L’une de mes tâches est aussi l’organisation de séances régulières avec les membres ERAS et un cadre référent, ainsi que des formations et des réunions avec les soignants du groupe relais ERAS*, pour lesquelles je rédige un compte rendu. Il y a également la tenue à jour des documents et l’information aux infirmières responsables des unités de soins (IRUS). Le programme ERAS a-t-il changé le rapport patient-infirmière? Enormément. Le patient est en général très satisfait de ce protocole, car il est pris en charge dès le début et se sent vraiment concerné, compris et soutenu. Cela le rend très participatif. Deux mots sur les résultats? La certification ERAS était conditionnée à un quota de minimum 20 patients. Depuis le 4 juillet 2013, nous en avons traité 145 (colon, rectum, pancréas, vessie, surrénale). Avant ERAS, une étude sur 20 cas (colons/rectums) réalisée par les Drs Soravia et Inan indiquait que la durée moyenne de séjour était de 7,8 jours et le respect des règles du protocole de 57%. Depuis ERAS, une étude sur 86 cas (colons/rectums) complétés par 10 chirurgiens a fait état d’une durée moyenne de séjour de 6,6 jours et d’un respect des règles du protocole de 75%. Les patients sortent plus tôt mais surtout ils rentrent chez eux en forme. Ce qui signifie qu’il n’y a pas ou qu’il y a très peu de convalescence en maison de repos. * Ce groupe est composé des infirmières suivantes: Emilie Berrocosa, Viridiana Descornez, Lauriane Ferro et Marie Lalliard Paroles d’infirmières... Salima Kacimi est infirmière à l’unité de chirurgie (3e étage) de la Clinique. Ce qu’ERAS a changé dans la pratique quotidienne de son métier? La prise en charge du patient. Considérablement. En termes de soins infirmiers techniques, le programme a allégé son travail du fait que le patient est bien moins appareillé (les sondes nasogastriques, les drains ou les sondes urinaires ont pratiquement disparu). Il n’y a pas si longtemps, un patient opéré du colon, par exemple, était alimenté par voie veineuse centrale, avec le risque infectieux que cela comportait et l’attention renforcée que cela entraînait. A présent, il a simplement un cathéter veineux avec une perfusion en entretien et parfois un cathéter péridural pour l’antalgie. Le résultat est double: pour l’infirmière, qui passe plus de temps à l’écoute de son patient, améliorant ainsi la qualité de la relation; pour le patient, qui participe à sa propre guérison pour redevenir autonome plus vite et rentrer chez lui plus tôt. Un confort supplémentaire non négligeable… Anne-Marie Vernois et Anne Parade sont parmi les cinq infirmières de la Clinique à assurer la fonction de Praticiennes Formatrices (PF). Elles forment les étudiants en soins infirmiers pour la Haute Ecole de Santé SO (Genève et Lausanne) sur la base d’une convention tripartite signée entre le PF, l’Institution et le site de formation. Pour obtenir la validation de son stage, l’étudiant doit obligatoirement être suivi par un Praticien Formateur et acquérir différentes compétences (appelées «rôles») afin de développer un niveau d’expertise correspondant à chacun de ses niveaux d’études. Depuis juin 2014, ERAS fait partie intégrante de cette formation, en tant que programme novateur pour les infirmières comme pour les étudiants. Ainsi, ils apprennent à évoluer en fonction des différents protocoles: pour l’alimentation, ils doivent collaborer avec l’équipe soignante, vérifier le bon déroulement, contrôler l’efficacité, observer le patient; pour la mobilisation, ils doivent participer au premier lever en salle de réveil, installer le patient au fauteuil et l’encourager; pour l’antalgie, ils doivent évaluer la douleur et l’efficacité du traitement, collaborer avec l’équipe soignante et les médecins, appliquer le protocole antalgique. ERAS s’ajoute donc à une formation reposant sur un encadrement optimal et des outils mis à la disposition des étudiants par la Clinique (informatiques, pédagogiques, cas pratiques dans différentes spécialités, etc.). Il leur permet d’acquérir de nouvelles connaissances et de les appliquer dans la prise en soins. Cette for- DOSSIER 14 ERAS: les patients lui disent merci! De gauche à droite: Anne-Marie Vernois, Agnès Pereme, Catherine Astachenko-Mayer, Céline Marion-Berthe et Anne Parade. mation de «soignants de terrain» repose également sur une base théorique dispensée par l’infirmière référente ERAS. Les PF présentent ERAS à l’étudiant comme un outil pédagogique qui correspond à une prise en charge différente, déclare Anne-Marie Vernois. A l’entrée d’un patient en chirurgie digestive (adhérant au protocole ERAS), l’étudiant doit réaliser son anamnèse (ndr: l’historique médical du patient), assister à l’intervention au bloc opératoire et le suivre en salle de réveil. Là aussi, le protocole est différent: passée la surveillance spécifique au réveil, le patient est levé, avec ses perfusions ou son équipement s’il en a. C’est une vraie révolution à tous les niveaux, renchérit Anne Parade. La prise en charge, les soins - l’appareillage a quasiment disparu - mais aussi et surtout la récupération, qui est beaucoup plus rapide. Tous les problèmes postopératoires sont liés à une immobilisation prolongée. Dans ce sens, les changements sont spectaculaires! Il faut aussi tenir compte de l’évolution des techniques opératoires. Aujourd’hui, les interventions en laparoscopie minimalement invasive font des miracles. ERAS a transformé l’approche des soins. L’infirmière n’est pas moins présente parce que les soins techniques sont moins nombreux ou que la récupération est plus rapide. Elle se livre à un travail d’éducation en profondeur et à un suivi global personnalisé. Côté administratif, ERAS a bien sûr ajouté des tâches - il faut veiller à l’application du protocole par toute l’équipe soignante et les partenaires de santé - mais fait que le travail des infirmières est moins technique pour se concentrer sur le relationnel et le bienêtre du patient. Et le travail infirmier de prendre tout son sens. Pour l’étudiant, c’est intéressant de suivre ce type de cas, précise Anne Parade, car cela lui permet de prendre conscience de son rôle d’infirmier avec ce que l’on appelle la pratique réflexive. Autrement dit réfléchir aux raisons pour lesquelles on fait certaines choses afin de savoir pourquoi on les fait. Les PF vont jusqu’au bout de leur action de formatrice: atteindre les résultats en mettant différentes actions en place, modulables en fonction des observations, et les réajuster s’ils ne sont pas à la hauteur des attentes. La remise en question est donc constante si l’on veut atteindre le niveau de qualité exceptionnel cher à la Clinique Générale-Beaulieu, c’est-à-dire assurer la sécurité du patient et sa récupération rapide dans des conditions optimales. Comment se fait-il que tout le monde n’applique pas ERAS? Parce qu’une telle approche, aussi logique qu’elle soit, suppose un changement dans les mentalités. Les infirmières sont parmi les premières concernées! Et même les étudiants qui, par définition, ne disposent que de connaissances théoriques sans expérience pratique. Le jeûne, par exemple, pratiqué au moins six heures avant une intervention, est comme inscrit dans l’inconscient collectif! Il est difficile de faire admettre qu’il existe d’autres méthodes. En 2014, 63 étudiants (sur 160 demandes) ont suivi leur formation à la Clinique Générale-Beaulieu, ce qui correspond à 337 semaines de stage sur un an, si l’on considère que 5 ou 6 étudiants peuvent être présents en même temps. Certains stages ne sont pas validés car certains rôles n’ont pas été acquis: le métier de soignant exigeant le meilleur de soi et ne souffrant aucune approximation, tous les rôles doivent, dès la 2e année, être acquis si l’étudiant souhaite poursuivre son cursus. A la question de savoir si participer à ce programme est une fierté pour l’équipe, les deux infirmières répondent unanimement par l’affirmative. Il constitue un enrichissement à la fois personnel et professionnel, car transmettre notre métier est un plaisir, répond Anne Parade, avant d’ajouter: formons-les bien, ce sont eux qui nous soigneront demain. ERAS va tout à fait dans le sens de cette philosophie que nous appliquons ici au quotidien. DOSSIER 15 Un patient témoigne... Mark Miller vit à Genève depuis des années et voyage énormément dans le cadre de ses activités professionnelles. A la tête de son entreprise, cet Américano-Suisse de 50 ans est un battant. Janvier 2014, lors d’une coloscopie, le verdict tombe: tumeur du rectum. Pour lui, commence alors une période qui pourrait s’apparenter psychologiquement à des montagnes russes. Outre son épouse, qui lui est d’un soutien et d’un réconfort inestimables, son ami de longue date, le Dr Ihsan Inan, chirurgien digestif, lui propose une prise en charge multidisciplinaire et réunit une équipe médicale pour trouver la meilleure solution en termes de traitement. Il lui parle également du programme ERAS. En mars et avril 2014, raconte Mark, j’ai dû entreprendre une chimiothérapie et une radiothérapie, aux HUG, qui ont permis de venir à bout de la tumeur cancéreuse, mais pas d’éviter une opération. En plus, j’ai eu la grippe pendant la première semaine du traitement. La deuxième semaine, j’ai eu des saignements et des douleurs terribles. Durant ces deux mois, j’ai perdu du poids et beaucoup de forces. Physiquement et psychologiquement, ce traitement m’a considérablement affaibli. Mark est cependant bien entouré. Il se lance alors dans un nouveau combat: retrouver sa forme pour l’opération, programmée pour le 10 juin, motivé aussi par le fait qu’ERAS vise la participation active du patient dans le processus de guérison. Ce combat va passer par une activité physique intense durant les deux mois suivants, c’est-à-dire dès le 2 avril 2014 (la fin de sa chimiothérapie): fitness trois fois par semaine et pratique intensive de la marche. Début juin, il commence le processus préopératoire… J’ai rencontré à la Clinique l’infirmière référente ERAS, qui m’a fourni toutes les informations sur le déroulement du programme, se souvient Mark. Ainsi, j’ai adapté mon alimentation en prenant notamment des protéines et des vitamines pour stimuler mon système immunitaire. Entre une chimiothérapie, qui avait totalement perturbé mon système digestif, et mon travail qui me fait beaucoup voyager, c’était difficile de trouver un juste équilibre du point de vue alimentaire. Heureusement, avec les protéines et les vitamines que l’on vous donne, on peut presque se passer de manger. Le 10 juin, Mark est opéré d’une résection colique très basse. Quarante centimètres de colon ainsi que le rectum lui sont retirés. Les cinq jours qui ont suivi l’opération ont été très durs en termes de douleurs. Mais la rapidité avec laquelle je me suis remis a surpris les infirmières. Très vite, j’ai recommencé à marcher, au début dans la Clinique, puis de 5 à 10 kilomètres par jour. Le 6e jour, j’ai voulu acheter des chaussures de marche. Le Dr Inan m’a donc donné l’autorisation exceptionnelle de me rendre à pied de la Clinique dans les rues basses, et de revenir. Cela s’est très bien passé, je pense grâce à la préparation, physique, psychologique et alimentaire, à laquelle je m’étais astreint avant l’opération, ajoute Mark avec fierté. Pendant les trois mois qui suivent l’opération, Mark porte une dérivation de l’intestin grêle vers une poche externe abouchée à même la peau afin de protéger et laisser guérir le travail délicat de branchement du colon. Mais l’histoire ne s’arrête pas là: en septembre 2014, il bénéficie d’une seconde intervention, dont le but est de supprimer cette dérivation et de rétablir la continuité de l’intestin grêle. Si la phase postopératoire ne lui pose aucun problème, Mark admet que son intestin ne fonctionne pas tout à fait comme avant. La récupération totale des fonctions intestinales prend en moyenne un an. Quel sentiment garde-t-il de cette expérience? J’ai pris un peu de poids mais ma forme physique est meilleure qu’avant, grâce à une activité intense et au programme ERAS. Je suis convaincu que la réussite du traitement et ma guérison sont le fruit de l’action combinée du programme, de la communication entre l’équipe médicale et de la coordination du Dr Inan. Du point de vue humain, l’expérience avec tout le personnel soignant, aux HUG et à la Clinique, a été simplement superbe. Je ne peux que conseiller à quiconque devant subir une intervention chirurgicale lourde d’adhérer à ce programme, pour autant que la personne participe. Personnellement, je l’ai fait car cela fait partie de ma conception de la santé. Je suis tellement convaincu des bienfaits de cette approche que je suis même devenu membre de la société ERAS… DOSSIER 16 ERAS: les patients lui disent merci! Une bonne nutrition pour une bonne récupération. L’idée d’ERAS est née d’un besoin de fonder la pratique non plus sur la tradition mais sur des preuves scientifiques. Spécialiste FMH en médecine interne et en gériatrie, et nutritionniste diplômé, le Dr Dimitrios Samaras est aussi à l’origine du projet ERAS à la Clinique Générale-Beaulieu. Son frère, le Dr Nikolaos Samaras, et lui sont les référents internistes de ce programme novateur. Nous avons évoqué avec lui l’un de ses trois axes fondamentaux: la nutrition. Que dire de la nutrition dans le cadre d’ERAS? Le corps vit toute intervention chirurgicale comme une agression. Ainsi, lors d’une opération, certaines réponses métaboliques surviennent qui tendent à puiser dans les stocks protéino-énergétiques du corps afin de faire face à cette agression. L’idée est donc d’essayer de maintenir son homéostasie en modulant ces réponses au profit du patient. Dans cet esprit, ERAS mise notamment sur deux axes nutritionnels. Le premier est d’ordre macronutritionnel. Il vise à identifier l’état nutritionnel du patient avant l’intervention, c’est-à-dire à s’asDr Nikolaos Samaras surer qu’il ne soit pas en carence de macronutriments. On sait qu’un état nutritionnel suboptimal ou même une dénutrition est un facteur aggravant pour tout type d’opération qui peut entraîner des complications postopératoires et augmenter la durée du séjour. C’est la raison pour laquelle, si le patient n’est pas bien nourri et que le traitement chirurgical de sa maladie n’est pas urgent, son opération peut être reportée le temps qu’il retrouve un état nutritionnel acceptable. Comment procédez-vous dans ces cas-là? En la matière, il n’y a pas une mesure standard appliquée à tous les patients. Cela dépend de la personne et de son implication dans le processus. Beaucoup acceptent de suivre un simple enrichissement de leurs repas, certains ont besoin de suppléments nutritifs et chez d’autres, on a recours à des méthodes de nutrition artificielle, telle qu’une sonde nasogastrique ou une nutrition parentérale pendant quelques semaines. Cela dit, dès lors qu’il y a indication chirurgicale urgente, l’intervention a lieu. Vous parliez de deux axes nutritionnels? Oui, le second concerne la partie micronutritionnelle. Nous fai- DOSSIER 17 Dr Dimitrios Samaras sons ce qu’il est convenu d’appeler une immunonutrition: le patient reçoit, avant et si possible après l’opération, une nutrition spéciale riche en acides gras polyinsaturés anti-inflammatoires, certaines vitamines et certains oligoéléments antioxydants, des nucléotides, de l’arginine et de la glutamine. Ces produits ont un effet positif sur la phase postopératoire et jouissent d’un bon niveau d’évidence. En outre, le patient absorbe certains produits riches en glucose, 6 à 12 heures puis 2 heures avant l’opération. Cette charge glucidique permet d’atténuer le phénomène d’insulino-résistance durant la première phase postopératoire. L’insulino-résistance fait que le patient opéré présente certaines caractéristiques (que l’on retrouve chez les diabétiques) qui induisent un catabolisme plus important. La charge glucidique protégerait donc le capital musculaire et protéinique après l’opération, ce qui se traduit également par une diminution de la durée du séjour. La nutrition joue-t-elle un rôle dans la mobilité postopératoire? C’est évident. Selon ERAS, la mobilisation, c’est-à-dire la récupération de la mobilité, commence à J-0. Quelques heures après l’opération, le patient est stimulé à se lever. Par ailleurs, le protocole ERAS veille à la récupération de toutes les fonctions corporelles. Les antalgiques administrés évitent le plus possible les opiacés afin de ne pas paralyser le colon. Des anti-nauséeux sont donnés à titre préventif afin que le patient commence à manger le plus tôt possible, même si ce n’est qu’une biscotte avec de l’eau pen- dant les premières heures. De plus, on évite les traitements sédatifs et, dans la mesure du possible, tout équipement qui pourrait empêcher la mobilité du patient (sonde urinaire, sonde de nutrition, cathéter veineux, etc.). L’idée est de maintenir le corps en état de fonctionnement en le relançant le plus vite possible. DOSSIER 18 ERAS: les patients lui disent merci! L’anesthésie: des techniques plus ciblées. ERAS réunit en un seul et même programme les bonnes pratiques de différentes spécialités médico-chirurgicales. Qu’en est-il de l’anesthésie? Le point de vue du Dr Vincent Baeriswyl… Qu’est-ce que le programme implique pour l’anesthésiste que vous êtes? Il faut d’abord rappeler qu’il s’agit d’un travail d’équipe. Durant la phase préopératoire, nous donnons au patient toute l’information possible sur le rôle actif qu’il doit jouer, à savoir participer à son rétablissement à travers une bonne nutrition et une mobilisation précoce. Notre rôle est de faire en sorte que cette participation soit le plus efficace possible. En ce qui concerne l’anesthésie, il est clair que l’influence majeure du programme s’exerce durant l’intervention: elle doit être éliminée rapidement autant qu’elle doit assurer une antalgie adéquate afin de permettre cette mobilisation active. Mais sa capacité à le faire ne dépend-elle pas de facteurs tels que nutrition, poids ou physique? Tout à fait. Chaque patient étant unique, il nous appartient d’ajuster les paramètres à chaque cas. D’où l’importance d’une préparation optimale en amont. Quelles techniques utilisez-vous pour permettre au patient d’éliminer l’anesthésie rapidement? Au début du programme ERAS, qui a débuté par la chirurgie colorectale, l’idée d’utiliser la péridurale comme antalgie principale était la participation à la stimulation péristaltique du transit intestinal et ainsi l’éviction des opiacés, excellent médicament antalgique dont les effets secondaires possibles, nausée et constipation, sont à l’opposé de la reprise du transit intestinal, but ultime des chirurgies de l’intestin. La péridurale présente toutefois certains effets secondaires - trouble orthostatique, rétention urinaire -, parfois des contre-indications, ne serait-ce que la crainte du patient vis-à-vis de cette méthode antalgique. Le programme ERAS tient compte de ces éléments afin de nourrir la base de données et d’évoluer continuellement. Vous l’avez compris, notre but est d’assurer une antalgie satisfaisante, c’est-àdire qui permette une mobilisation et une participation rapides, antalgie assurée par un panel d’anesthésie loco-régionale et médicamenteuse. Mais qui dit absence de péridurale dit forcément opiacés? Pas forcément, d’autres méthodes intéressantes sont mises en place, comme le TAP Block (ndr: acronyme de Transverse Abdominal Plane Block) qui consiste à pratiquer des infiltrations d’anesthésiques locaux. Le principe est le même que pour la péridurale - on endort le nerf - sauf qu’on le fait de manière très localisée. Nous travaillons, et c’est nouveau, avec des ultrasons qui permettent de bien voir les zones en question et de placer les aiguilles au bon endroit. Cela n’évite pas forcément les opiacés, mais cela les limite et c’est ce que nous voulons. Ainsi il n’y a pas d’effet secondaire dû à l’opiacé et le bénéfice est obtenu puisque la dose administrée est moins importante. Est-ce à dire que l’approche ERAS de l’anesthésie dépend surtout du patient? L’examen préopératoire nous permet d’établir avec le patient une communication, voire une complicité, de lui expliquer, de le connaître, de le respecter aussi. Avant, on le prémédiquait avec Dr Vincent Baeriswyl DOSSIER 19 des benzodiazépines afin qu’il ne se souvienne de rien. Certains patients le demandent, d’autres pas. Il est vrai que ce médicament-là a une demi-vie certaine qui influe sur le réveil. Cela dit, endormir un patient ne signifie pas le rendre insensible à la douleur. Dans le cadre du protocole ERAS, l’anesthésie doit être la plus efficace possible afin que le patient ne soit pas indisposé et que, rapidement après l’intervention, il retrouve son intégrité, l’envie de manger et de bouger, bref d’être actif sans effets secondaires. Il faut souligner que chacun est unique et que la réaction peut varier d’une opération à l’autre, avec les doses identiques d’anesthésiques. ERAS est donc la panacée… Le programme produit en effet des résultats spectaculaires mais j’aimerais qu’il soit un peu moins standardisé pour être vraiment adapté à chaque patient. Un mot sur la phase postopératoire? Nous faisons en sorte que le patient ne ressente ni nausée ni douleur, et qu’il soit vaillant pour reprendre ses activités qui sont l’essence de la guérison. Nous faisons cela avec les moyens à disposition mais aussi avec la stratégie qui a été décidée avec lui. Les données récoltées de manière anonyme permettent une évolution constante afin de progresser à chaque nouveau patient. En général, selon le type et l’importance de l’intervention, nous suivons le patient de manière intensive durant les premières 48 heures. * La transmission de la douleur à l’influx nerveux est coupé à la racine des nerfs par des anesthésiques locaux qui produisent moins d’effets secondaires que les opiacés, tels que la morphine. DOSSIER 20 ERAS: les patients lui disent merci! Urologie opératoire et chirurgie viscérale: la magie (ERAS) opère... Le programme ERAS peut potentiellement s’appliquer à toutes les spécialités chirurgicales. C’est le cas de l’urologie opératoire, lorsqu’elle s’associe à la chirurgie viscérale pour des interventions dites lourdes. Le point de vue du Dr Charles-Henry Rochat, qui a été le premier à opérer avec le robot da Vinci à la Clinique Générale-Beaulieu… Qu’est-ce qui vous a décidé à rejoindre le programme? ILes opérations de chirurgie urologique et de chirurgie viscérale sont parfois combinées, particulièrement lorsqu’une dérivation urinaire est effectuée après ablation de la vessie. Les arguments de mes confrères, étayées par des études scientifiques, m’ont très tôt convaincu, de sorte que je n’ai pas hésité à recommander ce protocole à mes patients. Avez-vous suivi une formation particulière? Oui, car il est important de comprendre l’intérêt d’un tel programme pour le patient et le rôle que nous devons jouer de façon spécifique, afin de suivre le protocole à la lettre. Comment s’applique-t-il à l’urologie opératoire? Il est particulièrement pertinent pour les opérations lourdes comme la cystoprostatectomie. Il s’agit de retirer la vessie, la prostate et les ganglions, puis de construire une évacuation pour l’urine avec de l’intestin, que ce soit avec un abouchement direct à la peau ou avec un véritable remplacement vésical. Dans ce cas, on réalise une néo-vessie avec l’intestin et on l’abouche sur l’urètre. En deux mots, c’est une reconstruction digestive associée à une opération urologique ablative. Dans ce cas, il y a une évidence à mettre les patients qui subissent une telle intervention sous protocole ERAS, pour les placer dans les meilleures conditions préopératoires, peropératoires et postopératoires. Quelle est votre implication dans les phases du programme? La première façon d’être impliqué est de sélectionner les patients qui pourront en bénéficier. Car même si, dans l’absolu, tout le monde est concerné, ERAS reste un protocole astreignant: il y a des visites préopératoires, un suivi postopératoire avec des questionnaires, le patient sait qu’il rentre dans une catégorie d’opération lourde et il faut que le bénéfice soit valable, qu’il y ait une vraie valeur ajoutée. Ce protocole ne s’applique par exemple pas à des interventions comme la prostatectomie radicale qui aujourd’hui est devenue une opération mini-invasive dans des centres agréés. Si les prostatectomies se pratiquaient comme il y a 20 ans, c’est-à-dire ouvertes, je pousserais les patients à entrer dans le protocole ERAS. Aujourd’hui, avec la chirurgie endoscopique robot-assistée, les suites opératoires sont suffisamment simples, avec une durée de séjour de 3 à 7 jours et une reprise d’activité rapide, pour ne pas avoir recours à ERAS. DOSSIER 21 Dr Charles-Henry Rochat Concrètement, une opération avec ou sans ERAS est-elle différente? Pour les opérations importantes, il convient de souligner qu’avec ERAS, le patient se trouve dans une meilleure condition physique - par le soin apporté à sa nutrition préparatoire - mais aussi psychologique - par la qualité de la prise en charge et les précautions prises. Il a conscience qu’une équipe de chirurgiens, d’infirmières certifiées et d’anesthésistes sélectionnés se préoccupent de sa santé. La relation de confiance n’en est que renforcée. Cela dit, pour les cystoprostatectomies, pour lesquelles j’applique le protocole, nous ne disposons pas d’une masse critique suffisante pour juger de façon objective de l’amélioration des suites opératoires. En revanche, des publications existent sur ce type d’opérations qui ont montré le bénéfice du protocole. Un exemple? Récemment, j’ai opéré deux patients de 90 ans qui ont bénéficié du protocole ERAS. Pour le premier, il s’agissait d’une cystopros- tatectomie complète, avec abouchement des uretères dans un bout d’intestin qui lui-même était ouvert à la peau. L’opération a été réalisée au robot totalement par voie endoscopique, c’està-dire intracorporelle, ce que peu de chirurgiens font. Pour le second, c’était une cystectomie partielle mais, ayant été affaibli par une assez longue hospitalisation dans un contexte infectieux, le patient a pu être préparé pour cette opération. Je les ai revus tous les deux récemment et ils se portent très bien après une période postopératoire sans complications. NEWS 22 www.beaulieu.ch nouvelle génération! Un établissement de soins de premier plan comme la Clinique Générale-Beaulieu se doit de disposer d’un site internet qui réponde à de nombreuses questions et contraintes. Convivial et ergonomique en termes de navigation, il doit être également refléter la politique d’avant-garde de la Clinique, c’est-à-dire se positionner comme une vitrine d’information sérieuse, accessible, actuelle et dynamique. Un travail en profondeur Si la ligne graphique est nouvelle, les rubriques ont peu changé en apparence. Dans les faits, un travail en profondeur a été effectué sur l’arborescence et le site tout entier a été repensé de manière à proposer une information moins volumineuse mais toujours de qualité. Un travail d’équipe En étroite collaboration avec la Direction, les médecins et le personnel de la Clinique, un travail très important a été effectué pour décortiquer, analyser et actualiser chaque rubrique, chaque photo, chaque texte afin de faciliter le travail des développeurs mais également de rendre le contenu le plus pertinent et le plus accessible possible au visiteur virtuel. Visibilité avant tout… A propos d’accessibilité, parallèlement à ce travail de fond et de forme, une campagne de référencement (SEA pour Search Engine Advertising) a été mise en place pour renforcer la visibilité du site sur les moteurs de recherche et rendre ainsi plus rapide l’accès à l’information. Après plusieurs mois de travail, mission accomplie: le site est mis en ligne. NEWS 23 Krisztina Bagamery, nouvelle Responsable des Affaires Médicales. Parcours. Née en Hongrie, Krisztina Bagamery peut se prévaloir d’un parcours scientifique de haut niveau. Très tôt intéressée par la reproduction humaine, elle suit ses études à la Faculté de Pharmacie de l’Université de Médecine Albert Szent-Györgyi, à Szeged, au cours desquelles elle obtient une bourse pour perfectionner son français à Rennes, en France. En 1994, son Master en Pharmacie en poche, elle se spécialise pendant trois ans dans la recherche fondamentale en tant que PhD student au WHO Centre for Research in Human Reproduction, auprès du Professeur Egon Diczfalusy comme mentor, «père» de l’unité foeto-placentaire. En 1998, elle défend sa thèse de doctorat (PhD in Medical Sciences) sur les récepteurs alpha-adrénergiques dans le placenta humain. Puis elle rencontre le Prof. Paul Bischof, alors responsable du Laboratoire d’Hormonologie de la Maternité de Genève, qui l’invite à poursuivre ses recherches fondamentales et cliniques au sein de son équipe. Intégrant Serono International en 2005 en tant que Medical Information Specialist Fertility, Krisztina est rapidement nommée Responsable du médico-marketing. Trois ans plus tard, elle rejoint Shire Pharmaceuticals en qualité de Directrice Associée de la Communication Médicale Internationale. Durant ses années d’expérience, Krisztina a pu apprendre le strict respect des réglementations auxquelles le secteur pharmaceutique est astreint, notamment par l’EFPIA (Fédération européenne des associations et industries pharmaceutiques). Après avoir obtenu un mini-MBA, elle entre à la Clinique Générale-Beaulieu en juillet 2015. Contributeurs Mmes Krisztina Bagamery, Sabrina Cavallero, Elisabeth Eugster, Salima Kacimi, Anne Parade et Anne-Marie Vernois, Drs Vincent Baeriswyl, Ihsan Inan, Charles-Henry Rochat, Dimitrios Samaras et Claudio Soravia, ainsi que M. Mark Miller Tirage: 2000 exemplaires Contact: [email protected] ifie 01 d Sys te m rt 85 Crédits photos Alan Humerose, Serge Macia Défis. Créer une ambiance de confiance avec les médecins afin de favoriser un dialogue confraternel multidisciplinaire ouvert et soudé, les assister dans leurs tâches, les tenir informés de la littérature scientifique et des congrès, ou apporter des réponses précises et rapides à des questions spécifiques. 34 Rédaction Pierre Giamarchi Cahier des charges. Veiller au bien-fondé de la communication médicale de la Clinique, mettre en avant ses forces et ses valeurs, et contrôler les messages externes délivrés (respect de l’éthique et de la réglementation). Assister les médecins déjà agréés, participer à la procédure d’agrégation et recruter de jeunes spécialistes prometteurs. Renforcer le relationnel au sein de la Clinique et mettre en place un accueil personnalisé de chaque nouveau médecin agréé. 1 Conception, direction artistique et graphisme Twist SA Forces et talents. Sa formation scientifique, sa connaissance approfondie des réglementations et son background professionnel font d’elle une interlocutrice de choix avec les médecins, le public et les autorités, mais aussi avec des acteurs importants du secteur, tels que Swissmedic. De plus, elle sera une alliée de poids pour soutenir les études, effectuer des recherches documentaires ou communiquer sur les produits thérapeutiques. Enfin, son bilinguisme - anglais, français - est un atout non négligeable au sein d’une communauté où les non-francophones sont nombreux. Ce Ligne éditoriale Nicolas Brunschwig Krisztina Bagamery 0 IS O 9 impressum PORTRAIT 24 - IS O