Les CANCERS en PACA Epidémiologie et perspectives

Les CANCERS en PACA
Epidémiologie et
perspectives
Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003
Les CANCERS en PACA
Epidémiologie et
perspectives
Rencontre régionale Plan de lutte contre le cancer - 25 juin 2003
1/ Les cancers en PACA : un poids
considérable dans
la morbidité : 21 500 nouveaux cas /an PACA (Francim)
la mortalité : 12 000 décès /an en PACA (Inserm CépiDc)
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Première évidence : le poids de la pathologie cancéreuse.
ors
Notre pays détient le triste privilège d’être en tête de l’Union
Européenne pour la mortalité globale et pour la mortalité
prématurée (avant 65 ans) par cancer chez les hommes, du
fait notamment d’une incidence très supérieure à la moyenne
européenne pour les cancers des voies aéro-digestives
supérieures (pharynx, larynx, œsophage) et les cancers du
poumon, qui sont très liés à la consommation d’alcool et de
tabac.
La région PACA, avec une incidence de 21 500 nouveaux cas
par an PACA confirme ce contexte national.
Une surmortalité régionale par cancers de +7%
expliquée par la forte proportion de personnes âgées.
Mais, standardisée sur l’âge, on observe une sousmortalité régionale de - 6%
Sous-mortalité par tumeurs en PACA
Hommes
Femmes
- 4%
- 7%
1997-99 France= 100
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Source: INSERM Cépi DC, INSEE
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ors
Première évidence : le poids de la pathologie cancéreuse.
Dans la région, on constate une surmortalité régionale par
cancer de l’ordre de + 7% par rapport à la France. Cette
surmortalité s’explique en grande partie par une forte
proportion des personnes âgées en PACA.
Mais une fois cet effet d’âge levé, en standardisant les
données, la région affiche une sous-mortalité générale par
cancer de l’ordre de - 6%.
Sous-mortalité régionale prématurée par tumeurs en PACA
Hommes
Femmes
100
- 6%
- 10%
1997-99 France= 100
Source: INSERM Cépi DC, INSEE
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ors
L’écart favorable par rapport à la moyenne nationale est plus net
encore pour la mortalité prématurée (avant 65 ans).
Les causes de surmortalité régionale
Chez les hommes
Cancer de la
vessie
Chez les femmes
Cancer du
poumon
+16%
+11%
Source: INSERM Cépi DC, INSEE
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Il subsiste 2 causes surmortalité pour la région :
ors
- le cancer de la vessie chez les hommes (+ 16%)
- les cancers du poumon chez les femmes (+11%).
Une évolution préoccupante de la mortalité par
cancer du poumon en PACA chez les femmes
Evolution des taux de mortalité féminins par cancer du
poumon en PACA et en France
60
PACA
France
45
30
1983
1985
1990
1995
1998
Taux comparatifs de mortalité chez les femmes de plus de 65 ans
Source: INSERM CépiDc, INSEE
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La mortalité par cancer du poumon chez les femmes en PACA est
particulièrement importante dans la mesure ou elle ne cesse
d’augmenter et même plus rapidement en PACA qu’en France.
ors
Une augmentation plus rapide de l’incidence en
PACA, expliquée toujours par le vieillissement
démographique.
Evolution du nombre de nouveaux cas de cancers
en PACA et en France
180
PACA
France
150
(1980=base 100)
100
1980
1985
1990
1995
2000
Source : FRANCIM
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En terme de morbidité, la région affiche des taux d’incidence de
nouveaux cas de cancer inférieurs à la moyenne nationale.
ors
Par contre en terme d’évolution, l’augmentation du nombre de
nouveaux cas de cancers en PACA est légèrement plus rapide qu’au
niveau national (+ 70% au cours de la période 1982-2000 contre
+63% au niveau national) et ce toujours du fait du vieillissement
démographique.
Il subsiste 3 causes de sur-incidence en PACA :
- le cancer du poumon (+10%) et le mélanome (+8%)
chez les femmes ;
- et le cancer de la vessie chez les hommes (+16%).
2/ Une deuxième « évidence » :
Un poids important dans la prise en
charge des cancers dans les dépenses de
santé
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ors
Ce poids dans la mortalité et la morbidité se traduit inévitablement par
un poids important de la prise en charge des cancers dans nos
dépenses de santé.
Dépenses hospitalières annuelles pour le cancer
(secteur non lucratif)
VADS
8%
A utres
13%
A ppareil
dig estif
25%
L ym phom es
et leucém ies
14%
Dépenses totales :
V oies
urinaires
6%
O rg anes
g énitaux
10%
4.359 M€
S ein
11%
A ppareil
respiratoire
13%
Source : Borella et al. Rev Epidem Santé Publ, 2000
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Paradoxalement, en dépit de la sophistication de notre système
statistique, il n’est pas du tout facile d’estimer les dépenses
effectivement consacrées à une pathologie particulière, même aussi
fréquente que les cancers. Le travail national réalisé par la FNCLCC,
notamment à l’initiative de Laurent Borella, a permis un premier
chiffrage des dépenses hospitalières consacrées au cancer: au total,
4,4 Milliards d’Euros hors secteur privé à but lucratif.
ors
18
Coût moyen du traitement primaire du cancer du
sein (France, 1999)
Base RSA
1999
44,7%
Micro-analyse
(n=115)
44,5%
Chimiothérapie
13,8%
15,7%
Radiothérapie
26,8%
11,2%
Surveillance
14,7%
28,5%
14.555 €
(100%)
14.399 €
(100%)
Chirurgie
Total
Source : Borella et Paraponaris. Rev Epidem Santé Publ, 2002.
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Autre évidence : ces dépenses sont dans l’ensemble bien
utilisées. Les analyses coordonnées par le CIRC des données
de registres du cancer de 20 régions européennes montrent
qu’une fois posé le diagnostic de cancer, les performances
obtenus par notre système de soins en termes de survie des
patients atteints sont globalement plutôt bonnes en
comparaison de nos voisins. D’une mauvaise chose (le retard
PACA en matière de registre) pourrait en sortir une bonne : la
possibilité de mettre en place un registre privilégiant une
localisation cancéreuse chez les personnes âgées (les plus
de 65 ans représentant les 3/4 des décès par cancers en
PACA et 60 % de l’incidence annuelle des nouveaux cas).
Nous pourrions envisager un Registre sur la prostate dont une
autre originalité pourrait être grâce à nos liens avec les
sciences économiques et sociales de privilégier les analyses
sur l’impact des filières de soins et de la variabilité des
pratiques médicales.
ors
3/ Troisième « évidence » :
Bonnes performances d’ensemble du
système de soins après le diagnostic
de cancer
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ors
Enfin, quatrième et dernière évidence, il persiste
d’importantes inégalités de mortalité par cancer, entre
catégories
socio-professionnelles,
entre
territoires
géographiques et entre générations .
4/ Persistance d’inégalités de mortalité :
- entre catégories sociales ;
- au sein de la région ;
- entre générations.
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ors
En PACA comme ailleurs, la probabilité de mourir avant 60
ans est près de 3 fois supérieure pour un homme appartenant
à la catégories des ouvriers-employés que pour un cadre
supérieur. Cet écart ne concerne pas seulement la mortalité
totale, mais se retrouve également dans la mortalité par
cancers, et de façon accentuée pour les cancers des VADS
(un écart de 1 à 6 ) par exemple ou du poumon ( un écart de
1 à 3).
Mortalité masculine prématurée par cancer
selon le milieu social, en PACA
40
ouvriers-employés
professions intermédiaires
cadre supérieur
20
0
Cancer du poumon
Cancer des VADS
Source : INSERM SC8 1988-90 / Exploitation : ORS PACA
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ors
Ces inégalités sociales ont, ce qui est moins étudié, une
traduction spatiale.
A partir de cette carte des indices comparatifs de mortalité par
cancer du poumon chez les hommes, on constate un clivage
au sein de la région. Ce clivage est-ouest en terme de
mortalité par cancer du poumon, peut être expliqué par les
disparités sociales et économiques qui marquent notre
territoire : à l’ouest les activités industrielles et les parts plus
élevées d’ouvriers et de chômeurs, à l’Est une plus fort
secteur tertiaire, des activités de haute technologie et les taux
d’encadrement les plus forts.
Ces différences mettent bien en évidence l’effet social
dominant dans la distribution spatiale des taux de mortalité
par cancer.
ICM par cancers du poumon
à l’échelle des zones d’emploi pour les hommes (1988-92)
Source :G. Salem et al., Atlas de la santé en France, volume I
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ors
Dans une approche qui met en relation, pour les 22 zones
d’emplois de la région PACA, des indicateurs de mortalité
avec des indicateurs socio-économiques, on retrouve une
relation forte entre les indicateurs de précarité tel que le taux
de chômage et les zones de surmortalité.
T aux de c hôm age (%)
Variation de la mortalité par cancer du
poumon en fonction du
taux de chômage par zones d'emploi (PACA)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
B erre
F os
Menton
G ap
Mars eille
T oulon
Arles
D igne
B rianç on
0
20
40
60
80
100
120
140
Indic e C om paratif de Mortalité par C anc er du P oum on
Source : INSERM SC8 1994-95, CREDES 1996 / Exploitation : ORS PACA
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ors
Sur des échelles encore plus fines tels que les
arrondissement de la ville de Marseille, on constate des
disparités en terme de mortalité par cancer qui sont à
rapprocher d’indicateur de précarité.
La surmortalité prématurée (avant 65 ans) par cancer de 10 à
30 % dans les arrondissements du nord de la ville s’oppose à
une sous mortalité observée allant jusqu’à -30% dans les
arrondissement du Sud.
Indice comparatif de mortalité prématurée par
arrondissement de Marseille, 1998-99
ICM
XVI
XV
[71-87[
[87-107[
[107-127[
[127-174[
XIII
XIV
II III
VII
I IV
I V
VI
XII
XI
X
PACA=93
France= 100
IX
VIII
Source: INSERM CépiDc, INSEE
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ors
Enfin, il existe une inégalité peut-être moins connue entre
générations: alors que prés d’un cas sur deux chez les
hommes et plus d’un sur deux chez les femmes intervient
après 65 ans, la survie est significativement moins bonne
pour les cancéreux âgés. Ce qui s’explique moins par des
différences physiologiques liées au vieillissement, mais plutôt
par le flou actuel des indications de traitements intensifs pour
les patients âgés, et surtout par un plus grand retard au
diagnostic qui, chez les plus de 65 ans, intervient trop souvent
à des stades de cancer déjà avancés.
Ce constat met en évidence l’intérêt d’un registre et plus
généralement d’un programme d’études & recherches
opérationnelles associant clinique et socio-comportemental
sur le sujet âgé.
4/ Persistance d’inégalités de mortalité :
entre générations
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Une des spécificités de PACA, d’ailleurs constitutive d’un des projets
fédérateurs du projet de cancéropôle est en effet l’existence de
compétences, uniques au plan national, dans le domaine des
interactions entre épidémiologie et sciences économiques et
sociales qui nous permet de développer des travaux en
épidémiologie socio-comportementale et qui bénéficie de
l’adossement sur des laboratoires généralistes dans ces disciplines.
Il existe de fortes interactions avec la recherche “ fondamentale ” en
économie, psychologie, anthropologie et sociologie qui nous ont
permis de conduire un programme d’évaluation de l’impact
économique,
psychologique
et
social
des
innovations
(oncogénétique, thérapie cellulaire, puces …) d’avoir un savoir faire
sur les comportements d’addiction (tabac, alcool…), d’être
rapidement opérationnel sur des enquêtes aussi bien en population
générale qu’auprès des patients et des professionnels de santé.
ors
Nous avons également une réelle expérience dans la constitution de
cohortes clinico-biologiques intégrant des données sociocomportementales.
Toutes ces compétences repose sur la pérennisation sur le site
ORS-INSERM d’une réelle logistique d’enquête sur grand
échantillons ainsi que d’une équipe expérimentée de statisticiens et
d’économistes.
COMPETENCES de PACA EN OBSERVATION
SOCIALE et PSYCHO-COMPORTEMENTALE
DANS LE DOMAINE DES CANCERS
■
■
■
■
Evaluation de l’impact économique, psychologique et social des
innovations
Savoir-faire sur les comportements d’addiction (tabac, alcool…)
Savoir-faire sur les enquêtes en population générale, auprès
des patients, auprès des professionnels de santé ;
Savoir-faire sur le suivi de cohortes clinico-biologiques
(intégrant des données socio-comportementales) ;
■
Logistique d’enquêtes sur grand échantillon et de suivi
longitudinal ;
■
Fortes interactions avec la recherche « fondamentale » en
économie, psychologie, anthropologie et sociologie .
commentaires
ors
Au-delà de la valorisation de ce potentiel, il me semble que ce
pôle de compétence pourrait contribuer à faire avancer des
questions
essentielles
soulevées
nationalement
et
régionalement par le plan cancer.
Questions soulevées par le plan Cancer,
interpellant notre pôle de compétences
- Quelles sont les barrières à l’adoption des comportements de prévention et à
l ’accès au dépistage ?
- Comment mieux prendre en compte le point de vue des patients dans les choix
thérapeutiques ?
- Comment minimiser l’impact de la pathologie sur la qualité de vie et l’insertion
professionnelle et sociale ?
- Comment analyser la variabilité des pratiques des professionnels et les
améliorer ?
- Comment améliorer la représentation sociale du cancer et l ’acceptabilité des
personnes atteintes dans la population générale?
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ors
1eres questions : Quelles sont les barrières à l’adoption des
comportements de prévention et à l’accès au dépistage, notamment
celles qui se traduisent par des inégalités sociales de mortalité ?
- Quelles sont les barrières à l’adoption des comportements de
prévention et à l’accès au dépistage ?
- Comment analyser la variabilité des pratiques des professionnels
et les améliorer ?
- Comment améliorer la représentation sociale du cancer et
l’acceptabilité des personnes atteintes dans la population générale ?
Questions soulevées par le plan Cancer
interpellant notre pôle de compétences
- Quelles sont les barrières à l’adoption des comportements de
prévention et à l’accès au dépistage ?
- Comment analyser la variabilité des pratiques des professionnels et
les améliorer ?
- Comment améliorer la représentation sociale du cancer et
l’acceptabilité des personnes atteintes dans la population générale ?
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Il existe des dispositifs d’enquêtes nationaux généralistes sur
la prévention et la représentation de la maladie (ex INPES)
mais ceux-ci ne couvrent le cancer que de façon limitée. Il
serait nécessaire de mettre en place de outils équivalents
mais totalement dédiés à la pathologie cancéreuse, même s’il
faudra garder l’apport d’une comparabilité avec d’autres
domaines.
ors
- Nécessité d’enquêtes régulières sur la prévention des
cancers
- Existence de modules Cancer dans les Baromètres
INPES
• Baromètre médecins généralistes 1998-99
Dépistage des cancers gynécologiques (14 questions), prévention et
éducation du patient (5 questions)
• Baromètre population générale 2000
Cancer du sein (3 questions), cancer du col de l’utérus (2 questions),
Cancer du colon-rectum (2 questions)
- Construction d’un Baromètre national Cancer ?
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ors
Une autre question est celle de la prise en compte du point de
vue des patients dans le choix thérapeutique.
L’évolution vers une société, ou l’information et ses
technologies jouent un rôle croissant, ne peut pas être sans
conséquence sur la relation médecin/patient. Elle a fait
prendre conscience que si les professionnels doivent rester
détenteurs de la compétence technique, le patient demeure le
meilleur juge de l ’impact de la maladie et de son traitement
sur sa propre vie
Comment mieux prendre en compte le point de
vue des patients dans le choix thérapeutique ?
• Discordance médecins/patients sur l’appréciation
de la qualité de vie ?
• Promouvoir un modèle de décision médicale
partagée ?
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ors
Les recherches psychométriques sur la qualité de vie,
conduites dans notre équipe ave l’IPC, auprès des patientes
suivants une chimiothérapies pour cancer du sein, montrent
que la toxicité relevée par les médecins tend à sous-estimer
les effets secondaires des traitements tels qu’ils sont vécus
subjectivement par les patients.
Comparaison des effets secondaires de la chimiothérapie
adjuvante pour cancer du sein : patientes vs médecins
120
patient
médecin
80
80
73
58
40
41
38
29
27
19
12
4
0
Vomissements
(0,6)
Nausée (0,3)
Bouffées de
chaleur (0,2)
Chute de cheveux
(0,2)
Maux d'estomac
(0,01)
Source: Macquart-Moulin et al., BR J Cancer, 1997.
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Comme on le voit dans cet autre exemple de choix par des
patientes atteintes de cancer du sein entre un traitement
concomitant court de radiothérapie et de chimiothérapie et un
traitement séquentiel plus étalé dans le temps mais
potentiellement moins fatiguant, les médecins ne sont pas
toujours en mesure de prédire le choix voulu par leurs
patientes, en particulier lorsque ce choix n’est pas celui qui
correspond à leur propre prédilection.
ors
Concordance entre les prédictions des médecins et le choix de
patientes atteintes d ’un cancer du sein non métastatique
Traitement radio/chiomiothérapie choisi
par les patients
Traitement prédit par
les médecins
concomitant
séquentiel
Ne sait pas
Total
traitement concomitant traitement séquentiel
n=41 (64%)
n=23 (36%)
30 (73,2%)
2 (4,9%)
9 (21,9%)
41 (100%)
6 (26,1%)
12 (52,2%)
5 (21,7%)
23 (100%)
Source: Protière et al., Ann oncol, 2001.
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En tout état de cause, une majorité des patients, et pas
seulement ceux qui appartiennent aux milieux sociaux les
plus favorisés, sont demandeurs de plus d’informations et de
plus de participation à la décision thérapeutique.
ors
Degré idéal de participation au processus de décision
thérapeutique
Patientes atteintes d’un cancer du sein
60
%
N = 57
50,9
50
40
24,6
30
22,8
20
10
1,8
0
pas de réponse Décision prise
par le médecin
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Décision
partagée
Décision prise
par le patient
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ors
Nous avons démarré 2 nouveaux projets nationaux dont nous
sommes responsables :
Le 1er projet :
Evaluation
de
l’impact
sur
la
relation
médecin/malade de la participation à un essai
thérapeutique
randomisé
en
collaboration
INSERMU379-BEC FNCLCC-
Interaction
Interaction recherche/Clinique
recherche/Clinique
Projet
Projet SATIS
SATIS 04
04
Evaluation de l’impact sur la relation
médecin/malade de la participation à un
essai thérapeutique randomisé
➱ Collaboration INSERMU379-BEC FNCLCC- Représentants
des patients (LNCC-FNCLCC)
➱ 20 centres hospitaliers (CLCC-CHU-CHG-cliniques)
➱ Patientes ayant un cancer du sein
➱ Suivi prospectif : 12 mois
➱n1=n2= 180 (groupe essai vs hors essai)
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Le 2ème projet :
ors
- Essai d’intervention national
(U379 et Groupe Génétique et Cancer de la FNCLCC)
dont l’objectif est l’Évaluation de l’impact d’un document
d’information standardisé sur la qualité du consentement
des patientes
Risque
Risqueetetcommunication
communication
Projet
ProjetEVALIF
EVALIF
➱ Essai d’intervention national
(U379 et Groupe Génétique et Cancer de la FNCLCC)
Objectif : Évaluation de l’impact d’un document
d’information standardisé sur la qualité du
consentement des patientes
(décision : test de prédisposition génétique BRCA1/2)
➱ Enquête groupe avant (n1=300) et groupe après
intervention (n2=300)
Multi-centrique nationale (12 centres)
Fin du recueil : juin 2003
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ors
Autre question : comment minimiser l’impact de la pathologie
sur la qualité de vie et l’insertion professionnelle et sociale ?
A la différence d’autre pathologie il n’existe sérieuse
représentatives sur les conditions de vie des personnes ayant
été traitées pour un cancer.
Comment minimiser l’impact de la pathologie sur la qualité
de vie et l’insertion professionnelle et sociale ?
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ors
Un protocole est en cours de réalisation. Il s’agira d’une
enquête de sciences sociales fondées sur l’interrogation
directe d’échantillon représentatif des malades qui pourront
fournir une base utile à la réflexion démocratique ouverte par
le plan cancer et qui rompra avec la pratique d’utilisation
marketing d’institut de sondage sans intermédiaire d’équipes
de recherche
Projet
Projet d’enquête
d’enquête nationale
nationale sur
sur les
les
conditions
conditions de
de vie
vie des
des patients
patients
cancéreux
cancéreux
DRESS-ORS-INSERM
DRESS-ORS-INSERM (2003-2004)
(2003-2004)
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Il est avéré qu’au plan international comme en France, l’hématologie puis la
cancérologie dans son ensemble ont toujours étaient en pointes en matière d’essai
thérapeutique et d’épidémiologie sur les facteurs de risque. Par contre en matière
d’analyse des comportement, des attitudes, des préférences des patients ainsi que
des professionnels il y a un réel déficit.
Nous accusons un vrai retard français dans cette pathologie alors que nous sommes
plutôt bien placées sur d ’autres pathologies (cardio-vasculaires…) nous pensons
être les moins mal placées pour impulser les champ d’observation sociale et psychocomportementale au plan national et le positionner au plan européen..
ors
Projets concrets :
- Plate-Forme-technologique en PACA pour les enquêtes régionales
et
nationales d’observation socio-comportementale des
cancers
- Programme sur inégalités face au cancer et territoires
- Programme sur prise en charge des cancers chez le sujet âgé et
registre régional du cancer de la prostate
- Evaluation de l ’impact des innovations en cancérologie sur les
dépenses de santé
Projets concrets
■
Plateforme-technologique en PACA pour les
enquêtes régionales et nationales d’observation
socio-comportementale des cancers
■
Programme sur inégalités face au cancer et
territoires
■
Programme sur prise en charge des cancers chez le
sujet âgé et registre régional du cancer de la prostate
■
Evaluation de l ’impact des innovations en
cancérologie sur les dépenses de santé
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