REtrospective Study to Assess the Clinical Management of Patients With Moderate-to-severe cSSTI or CAP Infections in the Hospital Setting NCT01293435 Introduction • Les pneumonies communautaires (PAC) sont associées à une morbidité et mortalité importante dans le monde.1,2 • Peu de données sont disponibles concernant le fardeau des PAC en Europe en terme de morbidité, mortalité et d’utilisation associée des ressources. • Les données disponibles concernant souvent individuellement un pays plutôt qu’un continent dans sa globalité, sont très variables ou sont anciennes.3 • 1. Welte T. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:33–47; 2. Welte T, Kohnlein T. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30:127–35; 3. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26:1138–80. Objectif et Méthodes L’objectif de cette étude observationnelle était de décrire les caractéristiques des patients hospitalisés pour PAC et de recueillir des informations sur leur prise en charge. Etude rétrospective concernant les patients hospitalisés pour PAC dans 10 pays européens pendant l’hiver 20102011 En France 35 services hospitaliers ont été sélectionnés de façon aléatoire (pneumologie, maladies infectieuses, service d’urgence). Critères de sélection Patients > 18 ans présentant Une pneumonie confirmée radiologiquement avec un tableau aigu(< 7 jours) et au moins 3 des critères suivants : • Toux récente ou s’aggravant • Expectoration purulente ou modification de l’aspect de l’expectoration • Signes auscultatoires compatibles avec une pneumonie • Dyspnée, tachypnée ou hypoxémie (SaO2 < 90% ou PaO2 < 60 mm Hg) • Fièvre (> 38ºC buccale) ou hypothermie (< 35ºC) • Hyperleucocytose > 10 000 cellules/mm3 ou leucopénie < 4 500 cellules/mm3 • > 15% de neutrophiles immatures quelle que soit la numération leucocytaire Justifiant un traitement antibiotique IV une hospitalisation initiale ou un traitement en service d’urgence ou dans un environnement de soins urgents Definitions • Le critère principal était l’incidence d’une modification du traitement antibiotique initial ou le décès. • Les raisons pour modification du traitement initial étaient : - Evènements indésirables - Réponse au traitement insuffisante - Interaction avec un autre traitement - Désescalade* - Autre - Inconnu * Désescalade avec un antibiotique à spectre plus étroit après amélioration de l’état du patient ou diagnostic microbiologique confirmé Recrutement global 2039 PAC incluses dans 10 pays européens Patients Identifiés (enrollés) Eligibles N (%) Nombre de centres recruteurs Belgique 309 (248) 191 (9.4) 10 France 867 (393) 366 (17.9) 35 Allemagne 115 (54) 50 (2.5) 7 Grèce 247 (215) 215 (10.5) 9 Italie 1376 (313) 300 (14.7) 17 Pays Bas 434 (268) 203 (10.0) 6 Portugal 341 (123) 121 (5.9) 8 Espagne 2335 (359) 279 (13.7) 17 Turquie 369 (205) 200 (9.8) 11 Grande Bretagne 2240 (269) 114 (5.6) 8 Total 8633 (2447) 2039 128 Caractéristiques des patients Total n = 2039 France n=366 64.5 (18.5) [68.0] 64.1 ± 18.5 56.4 53.6 Femmes, n (%) 843 (41.3) 148 (40.4) Statut tabac n(%) Non fumeur Fumeur Inconnu 704 (34.5) 1058 (51.9) 277 (13.6) 131 (35.8) 201 (54.9) 34 (9.3) Type d’infection, n (%) PAC† PAS‡ Immunodéprimés/immunocompromis§ 1607 (78.8) 245 (12.0) 72 (3.5) 288 (78.7) 44 (12.0) 12 (3.3) 204 (10.0) 23 (6.3) 37.7 (24.0) [33.5] 41.1 (25.2) [44.5] 33 (1.6) 8 (2.2) Age, ans, moyenne (ET) [median] Age ≥ 65 years % Patients hospitalisés dans les 3 mois précédant la visite index (toutes raisons confondues), n (%) Délai depuis l’hospitalisation* , jours, moyenne, (ET) [mediane] Chirurgie invasive dans les 3 mois précédant la visite index, n (%) EC = écart type; PAS = pneumonie associée aux soins * Parmi ceux hospitalisés (toutes raisons confondues) dans les 3 mois précédant la visite index † Aucun contact avec le système de soins, résidant au domicile exclusivement (maison ou appartement) ‡ Maison médicalisée, soins à domicile via société spécialisée, hospitalisation dans les 3 mois précédents, hémodialtsé, chimiothérapie en cours § Patients sous hémodialyse ou chimiothérapie avec neutropénie, transplantation cellules souches, VIH/SIDA ou immunodépression iatrogéne (patients sous traitement biologique) ou corticoides (15 mg/jour depuis ≥ 14 jours, ou équivalent). Caractéristiques des patients (suite) Total n = 2039 France n=366 1598 (78.4) 281 (76.8) 689 (33.8) 369 (18.1) 183 (9.0) 237 (11.6) 336 (16.5) 119 (32.5) 65 (17.8) 50 (13.7) 46 (12.6) 43 (11.7) 1143 (56.1) 148 (40.4) 395 (19.4) 301 (14.8) 151 (7.4) 137 (6.7) 48 (13.1) 29 (7.9) 19 (5.2) 13 (3.6) Sous antibiotiques lors de l’hospitalisation , n(%) 479 (23.5) 59 (16.1) Patient vacciné contre la grippe dans les 12 mois précédant la visite index, n (%) 186 (9.1) 42 (11.5) Patient vacciné contre le pneumocoque dans les 12 mois précédant la visite index, n (%) 79 (3.9) 19 (5.2) Comorbidités lors de l’hospitalisation n (%) Maladie respiratoire Diabète Maladie vasculaire périphérique Cancer Insuffisance cardiaque Traitements dans les 3 mois précédent l’hospitalisation, n (%) Antibiotiques/antiviraux Anticoagulants Immunosuppresseurs AINS Examens à visée microbiologique - France Moyens diagnostiques utilisés n=366 * * : réponses multiples autorisées Diagnostic microbiologique Patients avec un diagnostic microbiologique disponible, n (%) Total PAC Avec bactériémie Total n=574 28.1% France n=147 (40.2%) Total n=116 5.7% France n=26 (7.1%) 298 (51.9) 82 (55.8) 89 (76.7) 18 (69.2) 228 (39.7) 68 (46.3) 74 (63.8) 16 (61.5) 2 (0.3) - 1 (0.9) - Staphylococcus aureus (all) 64 (9.2) 15 (10.2) - - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus* 12 (2.1) 2 (1.4) 2 (1.7) - 97 (16.9) 23 (15.6) 14 (12.1) 7 (26.9) Haemophilus influenzae 33 (5.7) 11 (7.5) 5 (4.3) 2 (7.7) Legionella spp. 20 (3.5) 5 (3.4) - - Pseudomonas aeruginosa 41 (7.1) 6 (4.1) 2 (1.7) - Gram-positive cocci Streptococcus pneumoniae Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae* Gram-negative bacilli† * Concentration minimale inhibitrice non disponible rétrospectivement † y compris Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Morganella morganii, Serratia marcescens, et Pasteurella multocida. Traitement durant l’hospitalisation Délai entre début des symptômes et l’hospitalisation (visite index), jours, moyenne (ET) Délai entre date d’hospitalisation (visite index) et date du 1er diagnostic, jours, moyenne (ET) Délai jusqu’à modification du traitement antibiotique initial, jours, moyenne (ET) Durée totale du traitement antibiotique, jours, moyenne (ET) Total n = 2039 France n= 366 4.9 (9.1) 3.3 (5.3) 0.5 (4.6) 0.5 (4.6) 5.0 (3.8) 4.9 ( 4.2) 10.0 (6.6) 9.7 ( 4.6) Devenir clinique Total n = 2039 France n = 366 757 (37.1) 105 (5.1) 93 (25.4) 25 (6.8) Délai avant modification du traitement, jours, moyenne (ET) 5.0 (3.8) 4.9 (4.2) Délai jusqu’à stabilité clinique, jours, moyenne (ET) 5.6 (5.1) 4.4 (4.2) Tous les patients,† jours, moyenne (ET) 12.6 (10.6) 16.4 (19.3) Patients admis en réa‡ 19.1 (17.1) 82 (22.4) Rechute,§ n (%) 94 (4.6) 10 (2.7) Soins à domicile après sortie, n (%) 73 (3.6) 21 (5.7) Taux de mortalité, n (%) 147 (7.2) 19 (5.2) Modification du traitement antibiotique initial ou décès, n (%) Désescalade,* n (%) Durée du séjour à l’Hôpital • * Desescalade du traitement pour un traitement antibiotique à spectre plus étroit chez un patient s’améliorant ou avec un diagnostic microbiologique confirmé. • † Inclut la durée de toutes les hospitalisations pour un patient avec rechutes. § Patients re-hospitaisés (pour PAC) après une sortie initiale. Motifs de modification du traitement antibiotique initial Total 757 (37.1) France 93 (25.4) 41 (2.0) 5 (1.4) 244 (12.0) 28 (7.7) 1 (0) - Desescalade† 105 (5.1) 25 (6.8) Autre 149 (7.3) 10 (2.7) Inconnue 47 (2.3) 7 (1.9) Pas de raison rapportée 107 (5.2) 7 (1.9) 63 (3.1) 11 (3.0) Raison principale pour modification du traitement antibiotique initial, n (%) * Evénement indésirable Réponse insuffisante/échec de traitement Interaction potentielle avec un autre traitement Décès‡ * Si raisons multiples rapportées, les plus cliniquement significative ont été rapportées † Deescalade vers un traitement antibiotique à spectre plus étroit chez un patient s’améliorant ou avec un diagnostique microbiologique confirmé. ‡ Décès survenant lors du traitement initial Traitements antibiotiques initiaux Total France n= 2039 n=366 Amoxicillin–clavulanate 409 (21.1) 142 (38.8) Penicillins (or penicillin plus inhibitor) + macrolide 288 (14.1) - Cephalosporin (except cefuroxime) + macrolide 211 (10.3) 27 (7.4) Levofloxacine 156 (7.7) 18 (4.9) Cephalosporin (except cefuroxime) + quinolone 140 (6.9) 27 (7.4) Moxifloxacin 116 (5.7) - Penicillins (or penicillin plus inhibitor) + quinolone 115 (5.6) 23 (6.3) Ceftriaxone 109 (5.3) 30 (8.2) Amoxicilline 59 (2.9) 36 (9.8) Schémas antibiotiques les plus fréquents Traitements antibiotiques initiaux en France n= 366 68 stratégies antibiotiques différentes 258 monothérapies (70.5% des patients) Traitement empirique dans 87.7% des cas n=321 dont 220 monothérapies (68.6% des patients) Traitement antibiotique empirique initial n= 321* * : réponses multiples autorisées Devenir clinique par sous groupe Sous-groupe PAC Immunodéprimé/ immunocompromis PAS Total n = 1607 France n=288 Total n = 245 France n=44 Total n = 72 France n=12 Modification du traitement antibiotique initial ou décès* n (%) 564 (35.1) 57 (19.8) 118 (48.2) 21 (47.7) 41 (56.9) 7 (58.3) Durée du séjour à l’hôpital,† jours, 11.8 (9.5) moyenne (ET) Délai jusqu’à stabilité clinique, jours, moyenne (ET) Taux de mortalité, n (%) PAC : pneumonie aigüe communautaire PAS : Pneumonie associée aux soins ET : écart-type 13.3 (11.1) 12.6 (10.2) 13.7 (9.3) 15.4 (13.1) 13.9 (6.7) 5.6 (5.3) 4.2 (4.1) 5.4 (4.3) 5.2 (5.5) 6.4 (4.2) 6.0 (2.6) 89 (5.5) 9 (3.1) 40 (16.3) 5 (11.4) 7 (9.7) 3 (25) * y compris desescalade † n’inclut pas la durée d’hospitalisation pour les patients avec rechute Devenir clinique par pays Passage en réa, n (%) Modification du traitement antibiotique initial ou décès, % (Desescalade,† %) Mortalité, % 13.6 68 (35.6) 47.6 (9.4) 12.0 366 13.1 82 (22.4) 25.4 (6.8) 5.2 Allemagne 50 11.2 6 (12.0) 38.0 (6.0) 0 Grèce 215 9.6 9 (4.2) 24.7 (0.5) 2.3 Italie 300 13.0 10 (3.3) 36.7 (2.7) 1.0 Pays bas 203 11.8 21 (10.3) 51.7 (11.3) 10.8 Portugal 121 13.2 12 (9.9) 37.2 (2.5) 15.7 Espagne 279 11.7 38 (13.6) 42.3 (6.1) 6.8 Turquie 200 12.0 21 (10.5) 33.0 (1.5) 8.5 Grande Bretagne 114 9.5 11 (9.6) 50.0 (3.5) 17.5 2039 12.6 278 (13.6) 37.1 (5.1) 7.2 Patients, n Durée séjour hôpital* jours, moyenne Belgique 191 France Pays Total * n’inclut pas la durée de toutes les hospitalisations pour les patients avec rechutes. † Deescalade pour un traitement antibiotique à spoectre plus étroit pour un patient s’améliorant ou avec un diagnostic microbiologique confirmé. Résumé et conclusions • S. pneumoniae était le germe le plus fréquemment retrouvé • Une modification du traitement antibiotique initial est fréquente chez les patients hospitalisés pour PAC ou PAS - modification du traitement antibiotique initial ou décès chez 18.6% des patients avec PAC • REACH démontre l’hétérogéneité des traitements antibiotiques utilisés pour la prise en charge des PAC - Jusqu’à 68 stratégies antibiotiques différentes (seules ou en associations) Liste des participants • B Abraham, Brive la Gaillarde - I Abdoush, Agde - W Bechlawi, St Hilaire du Harcouet - L Bernabeu, Chauny - C Dayen, Saint Quentin - D Debieuvre, Vesoul - S Dehette, Compiègne - E Devin, Evreux - Y Douadi, Saint Quentin - Y El Far, Saintes - F Girard, Briançon – F Harzallah, Fecamp - C Hotea, Tulle - M Kaaki, Roanne - S Kasseyet, Salon de Provence - A Labzour, Rethel - G Lamarque, Creil - B Lemmens, Amboise - M Lemyze, Lens - G Leveiller, St Brieuc - A Mourad, Denain - K Naaman, Pau - R Naldjinan, Cayenne - J Nehme, Vendôme - C Nocent, Bayonne M Ould, St Aubin les Elbeuf - N Paillot, Metz - B Planquette, Le Chesnay - L Portel, Bergerac - A Prudhomme, Tarbes – A Puidupin, Marseille - JD Ricard, Colombes - A Scherpereel, Lille G Stoica, Decazeville - S Tazibet, Montdidier – MA Vincent, Toul. 20 Soumis CPLF 2013 21