Déclaration d`adhésion de patient à la plate-forme e
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Déclaration d’adhésion de patient à la plate-forme e-toile Le numéro de la carte d’assuré du patient doit impérativement être mentionné ci-dessous : N° de la carte d’assuré 807560 Si cette carte d’assuré est compatible pour e-toile1, le patient pourra s’enregistrer directement avec celle-ci. Dans le cas contraire, l’enregistrement se fera soit avec une carte patient e-toile soit avec une carte SuisseID, veuillez cocher la carte correspondante et renseigner le numéro de celle-ci : 1. Carte patient e-toile N° de la carte D756 0001 1399 1000 Carte SuisseID N° de la carte 1300-8015- Nom et adresse du prestataire de soins ou de la personne faisant l’enregistrement Nom……………………………………………………………………………………………………………… Prénom………………………………………………………………………………………………………….. Organisation……………………………………………………………………………………………………… Rue…………………………………………………………………………………………………………….. NPA……………… Lieu…………………………………………………………………………………. Téléphone………………………………………………………………………………………………………… Adresse email…………………………………………………………………………………………………..... 2. Nom et adresse du patient Nom………………………………………………………………………………………………………………. Prénom…………………………………………………………………………………………………………… Rue………………………………………………………………………………………………………………... NPA…………………Lieu………………………………………………………………………………………… Téléphone………………………………………………………………………………………………………… Adresse email…………………………………………………………………………………………………….. 3. Contact Vous trouverez des réponses à toutes vos questions dans la FAQ sur le site Internet e-toile : http://www.e-toile-ge.ch/70-01_FAQ.html 4. Principes Les droits et devoirs de tous les participants au projet pilote e-toile sont fondés sur la LRCIM2 (ci-après "la loi"). Les personnes autorisées à traiter les données contenues sur la plate-forme e-toile sont responsables de l’exactitude de ces dernières 5. Devoirs élémentaires de l’utilisateur Je suis conscient(e) de la qualité de pilote de ce projet et me tiens à la disposition de La Poste pour les différentes études qui seront réalisées dans le cadre de l’évaluation de la viabilité économique et l’acceptation d’un tel réseau. 1 Les assurance-maladies mettant à disposition une carte d’assuré compatible pour e-toile sont: Helsana, Progrès, Sansan, Maxi.ch, Avanex. Une liste actualisée se trouve sur le site http://www.e-toile-ge.ch/30-02_ObtentionCartePatient.html 2 LRCIM: Loi sur le réseau communautaire d'informatique médicale (e-toile) http://160.53.186.12/legislation/rsg/f/s/rsg_K3_07.html 20111125_Déclaration d'adhésion du patient_v21.docx 1/2 Je suis d’accord que, dans la limite que ces dernières soient anonymisées, toutes les données me concernant peuvent être utilisées à des fins statistiques (comme décrit dans la loi). 6. Droits élémentaires de l‘utilisateur 6.1. Je réside dans le canton de Genève et mon médecin de confiance est domicilié dans une des 4 communes du projet-pilote. J’accepte explicitement que mon dossier de patient soit accessible aux prestataires de soins participants au projet e-toile auxquels j’aurais, au préalable, donné les droits d’accès, conformément à la loi. 6.2. L’accès du patient se fait comme suit : Je reçois une clé d‘accès de patient personnelle, qui me permet d’accéder à tout moment aux données me concernant, préalablement entrées dans le réseau e-toile par des prestataires de soins autorisés, (Art.17 al.5 de la loi). 6.3. L’accès du prestataire de soins à mes données se fait avec ma clé d’accès. Avec ma clé d’accès, j’autorise le prestataire de soins à accéder à mes données de patients. Un accès exceptionnel à mes données est possible que si les exigences de l’article 17 al. 12 de la loi sont satisfaites. 6.4. Je choisis parmi les prestataires de soins participant au projet pilote e-toile un médecin de confiance. Ce dernier me conseillera pour tout ce qui relève de données médicales me concernant (Art.10 de la loi) et m’informera des différentes catégories de données selon l’Art.16 de la loi et des accès à ces données (Art.17 de la loi). 6.5. J’ai le droit de requérir la rectification ou le blocage des données inexactes ou périmées me concernant dans les plus brefs délais et gratuitement (Art. 8 de la loi). 6.6. Après avoir été rattaché au réseau depuis plus d’une année, j’ai le droit d’en sortir pour la fin d’une année civile (Art. 5 de la loi). 6.7. J'ai la possibilité d'ouvrir l'accès à mon dossier e-toile aux prestataires de soins membres des réseaux d'informatique médicale Alias et epSOS. Ces deux réseaux sont des projets d'interconnexion au niveau européen de plateformes d'échange de données médicales comme e-toile. Une fois que j'ai ouvert l'accès à un de ces deux réseaux, je peux en tout temps changer d'avis et me retirer de l'un ou l'autre de ces réseaux. 6.8. J’accepte d’adhérer au Dossier Pharmaceutique national développé par Ofac, la coopérative des pharmaciens suisses. Les données concernant mes médicaments délivrés par une pharmacie participant au Dossier Pharmaceutique national sont centralisées et archivées conformément à la loi sur la protection des données (OCPD) par Ofac. Elles peuvent être consultées par les fournisseurs de soins autorisés dans e-toile sous la forme d’un historique médicamenteux. Je désire recevoir le kit d’installation (lecteur de carte + brochure d’information) Je certifie avoir compris mes droits et devoirs et avoir pris connaissance des spécifications de la loi (voir sur le site web du projet pilote e-toile: http://www.e-toile-ge.ch/docs/L09671.pdf) mentionnées ci-dessus. Je donne expressément mon accord concernant le contenu de cette déclaration. DATE : SIGNATURE Autorisation préalable du représentant légal (Art. 4 de la loi): DATE : SIGNATURE Veuillez renvoyer cette déclaration de patient à l’adresse ci-dessous : Swiss Post Box: 100282 Quai du Montblanc 33 1201 Genève SWITZERLAND 20111125_Déclaration d'adhésion du patient_v21.docx 2/2
