Déclaration d`adhésion de patient à la plate-forme e

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Le numéro de la carte d’assuré du patient doit impérativement être mentionné ci-dessous :
N° de la carte d’assuré
Si cette carte d’assuré est compatible pour e-toile1, le patient pourra s’enregistrer directement avec celle-ci. Dans
le cas contraire, l’enregistrement se fera soit avec une carte patient e-toile soit avec une carte SuisseID, veuillez
cocher la carte correspondante et renseigner le numéro de celle-ci :
Carte patient e-toile N° de la carte
Carte SuisseID N° de la carte
1. Nom et adresse du prestataire de soins ou de la personne faisant l’enregistrement
Nom………………………………………………………………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………………………………………………………..
Organisation………………………………………………………………………………………………………
Rue……………………………………………………………………………………………………………..
NPA……………… Lieu………………………………………………………………………………….
Téléphone…………………………………………………………………………………………………………
Adresse email………………………………………………………………………………………………….....
2. Nom et adresse du patient
Nom……………………………………………………………………………………………………………….
Prénom……………………………………………………………………………………………………………
Rue………………………………………………………………………………………………………………...
NPA…………………Lieu…………………………………………………………………………………………
Téléphone…………………………………………………………………………………………………………
Adresse email……………………………………………………………………………………………………..
3. Contact
Vous trouverez des réponses à toutes vos questions dans la FAQ sur le site Internet e-toile :
http://www.e-toile-ge.ch/70-01_FAQ.html
4. Principes
Les droits et devoirs de tous les participants au projet pilote e-toile sont fondés sur la LRCIM2 (ci-après
"la loi"). Les personnes autorisées à traiter les données contenues sur la plate-forme e-toile sont
responsables de l’exactitude de ces dernières
5. Devoirs élémentaires de l’utilisateur
Je suis conscient(e) de la qualité de pilote de ce projet et me tiens à la disposition de La Poste pour les
différentes études qui seront réalisées dans le cadre de l’évaluation de la viabilité économique et
l’acceptation d’un tel réseau.
1 Les assurance-maladies mettant à disposition une carte d’assuré compatible pour e-toile sont: Helsana, Progrès, Sansan,
Maxi.ch, Avanex. Une liste actualisée se trouve sur le site http://www.e-toile-ge.ch/30-02_ObtentionCartePatient.html
2 LRCIM: Loi sur le réseau communautaire d'informatique médicale (e-toile) http://160.53.186.12/legislation/rsg/f/s/rsg_K3_07.html
807560
D756 0001 1399 1000
1300-8015-

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Je suis d’accord que, dans la limite que ces dernières soient anonymisées, toutes les données me
concernant peuvent être utilisées à des fins statistiques (comme décrit dans la loi).
6. Droits élémentaires de l‘utilisateur
6.1. Je réside dans le canton de Genève et mon médecin de confiance est domicilié dans une des 4
communes du projet-pilote. J’accepte explicitement que mon dossier de patient soit accessible aux
prestataires de soins participants au projet e-toile auxquels j’aurais, au préalable, donné les droits
d’accès, conformément à la loi.
L’accès du patient se fait comme suit :
6.2. Je reçois une clé d‘accès de patient personnelle, qui me permet d’accéder à tout moment aux données
me concernant, préalablement entrées dans le réseau e-toile par des prestataires de soins autorisés,
(Art.17 al.5 de la loi).
6.3. L’accès du prestataire de soins à mes données se fait avec ma clé d’accès. Avec ma clé d’accès, j’autorise
le prestataire de soins à accéder à mes données de patients. Un accès exceptionnel à mes données est
possible que si les exigences de l’article 17 al. 12 de la loi sont satisfaites.
6.4. Je choisis parmi les prestataires de soins participant au projet pilote e-toile un médecin de confiance. Ce
dernier me conseillera pour tout ce qui relève de données médicales me concernant (Art.10 de la loi) et
m’informera des différentes catégories de données selon l’Art.16 de la loi et des accès à ces données
(Art.17 de la loi).
6.5. J’ai le droit de requérir la rectification ou le blocage des données inexactes ou périmées me concernant
dans les plus brefs délais et gratuitement (Art. 8 de la loi).
6.6. Après avoir été rattaché au réseau depuis plus d’une année, j’ai le droit d’en sortir pour la fin d’une
année civile (Art. 5 de la loi).
6.7. J'ai la possibilité d'ouvrir l'accès à mon dossier e-toile aux prestataires de soins membres des réseaux
d'informatique médicale Alias et epSOS. Ces deux réseaux sont des projets d'interconnexion au niveau
européen de plateformes d'échange de données médicales comme e-toile. Une fois que j'ai ouvert
l'accès à un de ces deux réseaux, je peux en tout temps changer d'avis et me retirer de l'un ou l'autre de
ces réseaux.
6.8. J’accepte d’adhérer au Dossier Pharmaceutique national développé par Ofac, la coopérative des
pharmaciens suisses. Les données concernant mes médicaments délivrés par une pharmacie participant
au Dossier Pharmaceutique national sont centralisées et archivées conformément à la loi sur la
protection des données (OCPD) par Ofac. Elles peuvent être consultées par les fournisseurs de soins
autorisés dans e-toile sous la forme d’un historique médicamenteux.
Je désire recevoir le kit d’installation (lecteur de carte + brochure d’information)
Je certifie avoir compris mes droits et devoirs et avoir pris connaissance des spécifications de la loi (voir sur le site
web du projet pilote e-toile: http://www.e-toile-ge.ch/docs/L09671.pdf) mentionnées ci-dessus. Je donne
expressément mon accord concernant le contenu de cette déclaration.
DATE : SIGNATURE
Autorisation préalable du représentant légal (Art. 4 de la loi):
DATE : SIGNATURE
Veuillez renvoyer cette déclaration de patient à l’adresse ci-dessous :
Swiss Post Box: 100282
Quai du Montblanc 33
1201 Genève
SWITZERLAND