Programme cantonal vaudois de dépistage du cancer colorectal

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médecine de
premier recours
Programme cantonal vaudois
de dépistage du cancer colorectal
information et décision partagée
Le programme cantonal vaudois de dépistage du cancer colorectal
vise à faciliter ce dépistage pour la population de 50 à 69 ans. Les
deux modalités retenues sont la recherche immunologique de
sang dans les selles (FIT) et la coloscopie. La décision de réaliser
un test de dépistage et la modalité de dépistage s’appuient sur
une consultation individuelle avec un médecin de famille. L’assu-
rance de base prend en charge le remboursement. Le programme
vaudois permet l’exemption de la franchise pour la consultation
médicale d’information et les deux modalités de dépistage, ainsi
que pour la coloscopie de confirmation en cas de test FIT positif.
La quote-part de 10 % reste à charge des participants. Des outils
de communication ont été développés pour faciliter un entretien
de décision partagée dans le cadre d’une consultation médicale.
Shared decision making in the colorectal
cancer screening program in the canton of Vaud
The colorectal cancer screening program of the canton of Vaud
aims to facilitate screening for this cancer for the population aged
50 to 69 years old. The two screening modalities offered are fecal
immunochemical testing (FIT) and colonoscopy. The decision to
undergo screening and the screening modality is based on an indi-
vidual medical encounter with a primary care physician. Both scree-
ning modalities are reimbursed through basic health coverage in
Switzerland. The participation to the screening program allows the
exemption of the deductible for the medical encounter and the
chosen screening modality. A copay of 10% is maintained for all
costs. Communication tools were developed on the basis of recom-
mendations in the literature to facilitate shared decision-making in
a medical encounter.
INTRODUCTION
Le cancer colorectal (CCR) touche annuellement 4000 person-
nes en Suisse et 1600 en décèdent. Dans le canton de Vaud,
375 personnes sont diagnostiquées avec un CCR chaque an-
née et 130 en décèdent.1 Les bénéfices du dépistage systémati-
que ont été démontrés dans des études randomisées contrôlées
(baisse du taux de mortalité et d’incidence du CCR) et des
programmes de dépistage existent dans nombre de pays.2,3
L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a inscrit en 2014
dans la liste de remboursement le dépistage du CCR par co-
loscopie tous les dix ans ou test de recherche de sang occulte
dans les selles tous les deux ans, et ce pour les personnes
âgées de 50 à 69 ans. Le canton de Vaud déploie actuellement
un programme cantonal de dépistage organisé du CCR per-
mettant à des personnes à risque moyen pour ce cancer de
réaliser l’un de ces tests avec exemption de la franchise.
Ce programme comporte deux caractéristiques importan-
tes: d’une part, le rôle central joué par le médecin de famille
(MF), médecin interniste généraliste ou médecin de premier
recours, dénommé dans ce programme médecin de famille
et d’autre part, la place de l’information et du partage de la
décision.
PRINCIPE DE DÉCISION INFORMÉE
DANS LE PROGRAMME
Le but principal du programme vaudois est de diminuer la
mortalité liée au CCR. Ce programme se démarque des autres
programmes de dépistage par une volonté d’optimiser l’infor-
mation individuelle et l’autonomie de décision des personnes
concernées envers une acceptation ou un refus de participa-
tion. L’un des objectifs du programme est en effet de s’assurer
d’une décision informée des patients au sujet du dépistage du
CCR avec leur MF. Il s’agit d’un changement de paradigme
pour les programmes de dépistage: viser 100% des personnes
avec décision informée plutôt que 100% de personnes dépis-
tées.4 C’est aux MF que revient la tâche d’informer leurs pa-
tients sur les bénéfices et les modalités de dépistage dans le
cadre d’un entretien individuel. Le programme prévoit à ce
propos en premier niveau de participation un entretien de dé-
cision partagée autour du dépistage, d’une durée de 15 à 30 min,
pris en charge hors franchise afin de permettre à chacun de
décider avec son médecin, ceci sans barrière financière. Il
reste possible à chaque nouvelle participation au programme
vaudois de changer d’option de test de dépistage.
La décision informée au sujet du CCR a été étudiée dans plu-
sieurs études randomisées contrôlées au sein de cabinets mé-
dicaux.5,6 Dans une étude réalisée en Californie, l’effet de trois
situations sur l’acceptation du dépistage a été évalué: test FIT
(recherche immunologique de sang dans les selles) unique-
ment (situation A), coloscopie uniquement (situation B) ou
choix entre les deux modalités (situation C).5 Dans la situation
A, 67% des patients ont choisi le test FIT, dans la situation B,
38% ont choisi la coloscopie. Dans la situation C, 38% ont
Drs RETO AUER a, KEVIN SELBY a, JEAN-LUC BULLIARDb, CHRISTINA NICHITAc, Pr GIAN DORTAc, Dr CYRIL DUCROSd et Pr JACQUES CORNUZ a
Rev Med Suisse 2015 ; 11 : 2209-15
aPMU, bInstitut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP),
cService de gastro-hépatologie, Département de médecine,
CHUV 1011 Lausanne, dFondation vaudoise pour le dépistage du cancer,
1066 Epalinges
[email protected]
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préféré la coloscopie et 31% le test FIT. Ainsi, offrir un choix
entre le FIT et la coloscopie ne mène pas à une diminution du
choix de la coloscopie, il encourage même le taux de partici-
pation au dépistage.
ASPECTS PRATIQUES POUR L’INCLUSION
DANS LE PROGRAMME
Le programme prévoit l’envoi fractionné d’une invitation
aux hommes et femmes du groupe d’âge concerné, leur pro-
posant de rencontrer leur MF pour prendre une décision
éclairée envers le dépistage du CCR. Trois modalités d’inclu-
sion sont donc prévues (figure 1): a) directement par le MF
pour un patient de sa consultation; b) suite à une demande
de consultation de la part d’un patient et c) suite à une de-
mande de consultation après avoir reçu une lettre d’invita-
tion. En cas de choix du test de recherche de sang occulte
dans les selles, les pharmaciens ont la responsabilité de
transmettre le kit de test aux personnes incluses et d’en ex-
pliquer l’utilisation. En cas de choix de la coloscopie, les gas-
troentérologues ont la responsabilité d’en assurer la réalisa-
tion, puis de présenter les recommandations de suivi en cas
de détection de lésion. Les pathologistes ont la responsabilité
d’effectuer l’analyse des prélèvements tissulaires réalisés
lors des coloscopies de dépistage et suite à un FIT positif. Le
périmètre des prestations prises en charge hors franchise est
le suivant:
• consultation d’inclusion/exclusion du MF.
• Test de recherche de saignement occulte: kit de test +
analyse.
• Coloscopie de dépistage et coloscopie sur FIT positif.
• Analyses histologiques sur prélèvement pratiqué lors de la
coloscopie de dépistage ou coloscopie sur FIT positif.
• Transmission de rapport standardisé de complication tar-
dive après coloscopie.
A noter: un médecin identifiant un patient éligible dans sa
consultation peut lui proposer un dépistage du CCR, même si
celui-ci n’a pas reçu de lettre d’invitation.
CRITÈRES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
Les MF ont la responsabilité d’évaluer avec le patient les cri-
tères d’éligibilité et d’exclusion dans le programme (tableau 1),
et ceci quelle que soit la porte d’entrée du patient dans le pro-
cessus (suite à une lettre d’invitation ou spontanément, c’est-
à-dire par son MF ou lui-même). Le critère principal d’éligibi-
lité au programme est un âge compris entre 50 et 69 ans.
Seules les personnes domiciliées dans le canton sont éligibles.
En effet, le canton de Vaud a obtenu, ainsi que le canton d’Uri,
fig 1 Fonctionnement du programme
FIT : recherche immunologique de sang dans les selles.
Population ; FVDC (Fondation vaudoise pour le dépistage du cancer) ; Médecin de famille (MF) ; Pharmacien ; Gastroentérologue (GE).
FIT négatif
Nouvelle invitation après  mois
Patient restant dans le programme
FIT positif
Consultation avec MF pour réaliser
la coloscopie
Coloscopie positive
suivi/surveillance par GE
et MF
Patient sortant
du programme
Nouvelle invitation
après  ans
Patient restant
dans le programme
Coloscopie normale
Nouvelle invitation après
 ans et  mois
Patient restant
dans le programme
Fonctionnement du programme vaudois
de dépistage du cancer du côlon
Population générale
Fichier de population de la FVDC
Souspopulation invitée
GE réalisation de la coloscopie
Renvoi invitation
après  mois
MF consultation d’information
FIT
Fiche de suivi FIT
pour la pharmacie
Pharmacie explications
et distribution du kit FIT
Coloscopie
Organisation de l’examen
Fiche de suivi coloscopie
pour le GE
Exclusion
temporaire
Patient restant
dans le programme
Exclusion
définitive raison
médicale ou refus
Patient sortant
du programme
Pas de coupon
réponse et absence
d’enregistrement dans
le logiciel
MCSIS par le MF
Réception couponréponse
refus  motif d’exclusion
Patient sortant
du programme
Test effectué par le patient
puis renvoyé par la poste
au laboratoire central
d’analyse
FVDC lettre d’invitation
avec brochure d’information
 couponréponse
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premier recours
une exemption de franchise octroyée par l’OFSP dans le cadre
de la participation à un programme de dépistage. Les critères
d’exclusion du programme cantonal vaudois comprennent les
situations de risque élevé ou très élevé de CCR (tableau 1).
Par ailleurs, étant donné la latence estimée à dix ans pour ob-
tenir un éventuel bénéfice sur la santé d’un dépistage précoce
d’un CCR, la participation d’une personne avec une maladie
grave limitant son espérance de vie à moins de dix ans devrait
être reconsidérée.
Les critères d’inclusion dans le programme vaudois de dépis-
tage du CCR sont ainsi plus stricts que pour la prise en charge
du dépistage par l’assurance de base, qui stipule simplement que
les personnes doivent avoir entre 50 et 69 ans.7 Une personne
résidant en Suisse, présentant un niveau de risque moyen,
élevé ou très élevé de CCR, peut actuellement bénéficier d’une
prise en charge par l’assurance-maladie d’une coloscopie de
dépistage, cependant sans exonération de la franchise.
BROCHURE D’INFORMATION
À DESTINATION DE LA POPULATION
Les personnes de 50 à 69 ans, domiciliées dans le canton de
Vaud, recevront une lettre d’invitation accompagnée d’une
brochure d’explication sur le dépistage leur permettant de
prendre connaissance du dépistage avant leur rencontre avec
le MF. Ces envois se feront progressivement dès 2016, en
commençant par les personnes les plus âgées de la tranche
d’âge 50-69 ans.
La brochure «Cancer colorectal, j’en parle à mon médecin»
(figure 2) donne des orientations générales concernant l’im-
portance de prendre en compte le risque de CCR, l’existence
de tests de dépistage et de leurs avantages et inconvénients.
Elle encourage une discussion et ne cherche pas à convaincre
de se faire dépister.
Comme pour les autres aides décisionnelles (AD) dévelop-
pées à la PMU, des données probantes pour la réalisation de
la brochure ont été utilisées, notamment les critères de l’IP-
DAS (International Patient Decision Aids Standards).8,9 Le
message et la mise en forme du texte suivent les critères re-
commandés par le «Clear communication index» développés
par les Centers of Disease Control (CDC).10 Le texte a été tra-
vaillé et validé par le comité de pilotage du programme vau-
dois. Des représentants des sociétés de médecine de famille,
d’oncologie, de gastroentérologie, de chirurgie, de santé pu-
blique et du canton sont membres de ce comité de pilotage,
afin d’assurer l’équilibre de ses décisions. La version finale de
la brochure a fait l’objet d’une évaluation par deux focus
groupes d’hommes et de femmes issus de différents milieux
socio-économiques et culturels.
LE CHOIX DE FAIRE UN DÉPISTAGE PRÉSENTATION
EN FRÉQUENCE NATURELLE figure 3
Comme recommandé dans la littérature médicale, c’est la
présentation en risques absolus qui a été privilégiée: sans dé-
pistage, 2 personnes sur 100 décéderont de CCR avant 80 ans
en Suisse. Avec un dépistage, 1 personne sur 100 décédera de
CCR. La diminution du risque (absolu) est donc de 1% et
celle du risque relatif de 50%! La présentation en fréquences
Tableau 1 Critères d’éligibilité et
d’exclusion du programme
cantonal de dépistage du cancer
FIT recherche immunologique de sang dans les selles CCR cancer colorectal
Pour les populations à risque élevé ou très élevé la coloscopie d’emblée est
recommandée L’âge de début du dépistage ainsi que la fréquence dépendent de la
maladie sousjacente à discuter avec le gastroentérologue
Coloscopie diagnostique nécessaire
Critères d’éligibilité
 Personne à risque moyen de CCR et âgée de  à  ans
 Domiciliée dans le canton de Vaud
Critères d’exclusion (temporaires ou définitifs, selon contexte)
 Risque élevé de CCR* :
 Antécédents personnels CCR ou polype  cm adénome villeux ou tubu
leuxvilleux dysplasie haut degré
 Antécédents familiaux parenté de er degré CCR ou adénome  ans
justifiant un contrôle endoscopique selon des intervalles de temps inférieurs
à  ans
 Colite ulcéreuse ou maladie de Crohn
 Autres irradiation abdominale dans enfance  Gy acromégalie
 Risque très élevé de CCR* :
 Polypose adénomateuse familiale PAF
 Syndrome de Lynch HNPCC autre
 Maladie intercurrente grave
 Symptômes digestifs récents évocateurs de CCR**
 Rectorragie macroscopique**
 Coloscopie ou FIT récent  ans pour coloscopie et  ans pour FIT
 Refus du patient
fig 2 Message du programme.
Message d’action
Dépistage du cancer
du côlon :
dès  ans
J’en parle à
mon médecin !
fig 3 Le choix de faire un dépistage : présentation
sous forme de fréquences naturelles
Faire un
dépistage ?
En absence
de dépistage
2 personnes sur
100 décéderont
de cancer du
côlon avant
 ans en Suisse
En présence d’un
dépistage environ
1 personne sur
100 décédera de
cancer du côlon
avant  ans en
Suisse
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naturelles facilite la compréhension des risques et bénéfices
des options, autant pour les médecins que pour les patients.11
Le choix des couleurs rouge et bleu permet la différenciation
par des personnes avec daltonisme, tout comme la possibilité
d’imprimer le document en noir et blanc. Par ailleurs, les per-
sonnes ne décédant pas du CCR sont en gris clair, permettant
d’augmenter le contraste avec celles qui en décèdent, et ainsi
d’en faciliter la compréhension par des personnes plus âgées.12,13
L’utilisation de personnages ressemblant à des icônes rela-
tivement standardisées dans la vie courante est associée à
une meilleure compréhension que les représentations avec
des visages souriants «smileys» ou faisant la moue!14
La qualité de vie n’est pas représentée dans le graphique afin
de favoriser le message principal sur la diminution de la mor-
talité: la complexité de graphiques intégrant la qualité de vie
pourrait en effet générer une diminution de la compréhen-
sion des messages.8 Par ailleurs, la qualité de vie varie grande-
ment entre les personnes pour une même pathologie, ce qui
nécessiterait de contraster l’intensité de la diminution de la
qualité de vie. La mortalité permet une représentation dicho-
tomique évidente.
FACILITER LA COMPRÉHENSION DES BÉNÉFICES
ET RISQUES DES DEUX MODALITÉS PAR LES
MÉDECINS DE FAMILLE
La figure 4 présente les bénéfices et les risques selon la mo-
dalité de dépistage. Cette figure est disponible dans le docu-
ment de résumé épidémiologique à destination des MF, sur
le site de la PMU et prochainement sur celui de Swiss cancer
screening.15 Le format de ce document est basé sur un travail
de professionnels de santé québecquois, visant à faciliter
l’accès à l’information pertinente aux praticiens.16 Ces chif-
fres ont été estimés par l’IUMSP, sur la base d’études effec-
tuées en Europe ou en Amérique du Nord et des études
demodélisation, puis validés par le comité de pilotage du
programme.2,17-20
Pour 1000 personnes choisissant le test FIT, celui-ci sera po-
sitif pour 60 à 80 d’entre elles, nécessitant dès lors une colo-
scopie, alors que pour 1000 personnes choisissant la colosco-
pie, environ 300 d’entre eux auront une coloscopie anormale.
Le test FIT permet ainsi de fortement réduire le recours à un
examen invasif.17
Traitement
 cancers
Traitement
 à  coloscopies
négatives
 à  adénomes
avancés
Coloscopie dans
 ans
Coloscopie dans
 ans
Coloscopie dans
 ans
Coloscopie dans
 ans
 a une
complication de
coloscopie avec
hospitalisation
 ont une
complication qui
nécessite une
hospitalisation
 autres
adénomes
Prochaine invitation
dans  ans
Prochaine invitation
dans  ans
 faux
négatifsa
 faux
négatifs
Prochaine invitation
dans  ans avec
ordonnance
Panel a. Dépistage par test de recherche de sang occulte par méthode immunologique FIT
Panel b. Dépistage par coloscopie
 adénomes
avancés
 autres
adénomes
fig 4 Bénéfices et risques des deux modalités de dépistage
Synthèse épidémiologique à destination des médecins de famille.
* Selon Quintero et al. adénomes avancés : adénome tubulaire > 1 cm, adénome villeux, dysplasie sévère ou carcinome dans un polype.
a Les répétitions chaque 2 ans permettent de réduire le nombre de faux négatifs.
 avec résultat négatif
 personnes réalisent un test FIT
 cancers
 avec résultat positif dont  à %
font une coloscopie
 ont une coloscopie négative
  avec autres pathologies
ex diverticules
  avec coloscopie complètement
normale
 personnes ont une coloscopie de dépistage
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médecine de
premier recours
2 options
offertes :
Recherche
de sang occulte
dans les selles
chaque 2 ans
Coloscopie
de dépistage
chaque 10 ans
Comment
réaliser le test ?
R
R
Prélèvement au domicile d’une très petite quantité de
selles à l’aide d’un kit spécialement fourni
Envoi postal et analyse du prélèvement dans un labora
toire spécialisé
R
R
Préparation au domicile régime alimentaire durant  heures et
absorption d’une solution spéciale pour nettoyer son intestin la veille
Réalisation dans le cabinet d’un gastroentérologue ou en clinique/hôpital
R Vous recevrez généralement un sédatif pour permettre un léger
endormissement
R L’examen dure habituellement  minutes parfois davantage s’il
faut enlever des polypes
Obtention des
résultats
RRetour des résultats par courrier à votre domicile et vers
votre médecin
RRésultat oral de votre examen le jour même compterendu définitif par
courrier à votre domicile et vers votre médecin
Remboursement
du test
RRemboursement entre  et  ans par l’assurance de
base avec exemption de franchise
Participation de % quotepart  CHF à votre
charge
RRemboursement entre  et  ans par l’assurance de base avec
exemption de franchise
Participation de % quotepart entre  et  CHF à votre charge
Rythme de
réalisation
RTous les deux ans RTous les dix ans
Quels sont les
avantages ?
R
R
Pas de préparation nécessaire
Facile à réaliser
R
R
Meilleur test pour détecter les polypes avant qu’ils n’évoluent en cancer
Les polypes sont directement enlevés pendant l’examen
Fiabilité pour
détecter le cancer
du côlon
RBonne si réalisation régulière tous les  ans RExcellente si la préparation au domicile est correctement réalisée
Quels sont les
inconvénients ?
R
R
R
Risque de résultat faux négatif polypes et cancers ne
saignent pas toujours Il faut donc répéter le test tous les
deux ans au minimum
Risque de résultat faux positif un saigement digestif
peut s’observer sans présence de polype ou cancer
En cas de test positif il faudra réaliser systématique-
ment une coloscopie
R
R
Risque très faible de complication sévère perforation de l’intestin ou
saigement important environ  cas sur  coloscopies
En cas d’administration d’un sédatif vous ne pourrez pas conduire de
véhicule durant  à  heures effets des sédatifs
Pour 1000 personnes réalisant un test FIT en première inten-
tion, 3 à 4 cancers, 23 à 25 adénomes avancés et 10 à 12 autres
adénomes seront détectés à l’issue de 50 à 70 coloscopies
d’investigation complémentaire. Pour 1000 personnes optant
pour la coloscopie, 5 à 7 cancers seront directement identi-
fiés, ainsi que 95 à 100 adénomes avancés et 200 à 240 autres
adénomes.17
De manière synthétique, le dépistage permet une diminution
du risque relatif de décès par CCR de 50%. Il faut bien com-
prendre que ce chiffre est la synthèse des données pour le FIT
(20-50%) et celles pour la coloscopie (50-70%) avec à cha que
fois des fourchettes d'estimation relativement larges en raison
des caractéristiques des programmes de dépistage, en parti-
culier de la fréquence et de l’adhérence aux tests.18
Le test FIT n’est pas parfait: 20 à 40 personnes sur 1000 réa-
lisant ce test auront un résultat faussement négatif (présence
d’une lésion précancéreuse ou d’un cancer alors que le test
est négatif). Une partie de ces lésions pourront cependant
être détectées grâce à un dépistage régulier (tous les deux
ans).4 La coloscopie n’est pas parfaite elle aussi: pour 5-10
personnes sur 1000 la réalisant à titre de dépistage, un CCR
ou un adénome avancé ne sera pas identifié. On estime que
2-4 personnes sur 1000 réalisant une coloscopie de dépistage
nécessiteront une hospitalisation en raison de complications
telles qu’une hémorragie sévère, notamment suite à la résec-
tion d’un polype.19,21
LE CHOIX DU TYPE DE DÉPISTAGE 
TABLEAU D’AIDE À LA DÉCISION
La figure 5 présente les aspects pratiques de la réalisation du
test FIT et de la coloscopie ainsi que leurs avantages et incon-
vénients. Ce tableau peut être utilisé durant la consultation.
Une vidéo disponible sur le site internet de la PMU, et plus
tard sur Swiss cancer screening, présente les différents outils
de communication dans le contexte d’un entretien de déci-
sion partagée d’inclusion dans le programme de CCR au cabi-
net médical.15
Les frais de la coloscopie ou du test FIT, y compris la colosco-
pie de confirmation en cas de test FIT positif, sont pris en
charge par l’assurance-maladie. La franchise étant prise en
charge dans le cadre du programme vaudois de dépistage, il
ne persiste à charge du participant que la quote-part de 10%.
Un forfait a été négocié entre les différentes parties impli-
fig 5 Choix du type de dépistage
Tableau d’aide à la décision.
ou
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