Détection du cancer bronchique chez des patients à haut risque par
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Détection du cancer bronchique chez des patients à haut risque par tomodensitométrie thoracique et fibroscopie bronchique Géraldine Serra-Tosio, Laure Félix, Christian Brambilla, Denis MoroSibilot, Jean-François Timsit, Max Coulomb, Gilbert Ferretti Service de radiologie centrale – CHU Grenoble Unité mixte UJF/INSERM U823 – CHU Grenoble Correspondance : [email protected] G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Introduction G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Introduction (1) • Épidémiologie du cancer bronchique – Incidence Jemal 2007 • 55/100 000 nouveaux cas de cancer bronchique par an pour la population de race blanche aux USA • Première cause de décès par cancer dans le monde – Carcinome pulmonaire non à petites cellules (CPNPC): 80% – Tabagisme ancien ou actuel: 85% – Taux de survie à 5 ans • Tous stades confondus: 14% Jemal 2007 • CPNPC stades I opérés: 60% Mountain 1997 G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Introduction (2) • Données de la littérature – Population dépistée • Fumeurs asymptomatiques Henscke 1999 • Population à haut risque: cancer bronchique opéré, antécédents de cancer ORL, exposition à l’amiante, syndrome obstructif bronchique Paris 2003 – Tests de dépistage • Radiographie thoracique et expectorations: pas de réduction de la mortalité Fontana 1986 • Scanner thoracique faible dose: – – détection à un stade précoce Henscke 1999 études randomisées en cours pour étude de la réduction de la mortalité spécifique (Dépiscan France, NLCST USA, Nelson project Netherlands) • Fibroscopie bronchique avec autofluorescence: – détection des lésions endobronchiques et préinvasives Mc Williams 2006, Loewen 2007 G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Objectif de l’étude • Détection du cancer bronchique chez des patients à haut risque par TDM thoracique et fibroscopie bronchique – But • Augmentation du taux de détection – Réduction de la mortalité spécifique – Méthodologie générale • 2 tests de dépistage – scanner thoracique faible dose – fibroscopie bronchique avec autofluorescence et analyse cytologique du liquide d’aspiration bronchique • Population à haut risque • Étude grenobloise prospective de cohorte – Début décembre 2001, durée de suivi prévu 5 ans – 233 patients – Résultats préliminaires en juin 2007, suivi médian 2 ans G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Matériels et Méthodes G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (1) • Population étudiée – Patients à haut risque répartis en 3 groupes • Group 1: antécédents de carcinome pulmonaire non à petites cellules (CPNPC) opéré • Group 2: antécédents de cancer ORL traité en rémission • Group 3: fumeurs avec symptômes respiratoires (toux, dyspnée) – Critères d’exclusion • Grossesse en cours, traitement anticoagulant, maladie à tendance hémorragique • Antécédents de cancer dans les 5 ans à l’exception des cancers cutanés autres que les mélanomes, des CPNPC opérés, et des cancers ORL en rémission – Questionnaire, examen clinique – Consentement écrit signé G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (2) • Tests de dépistage – TDM thoracique haute résolution volumique basse dose – Fibroscopie bronchique • Lumière blanche et autofluorescence • Cytologie du liquide d’aspiration bronchique G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (3) • Scanner thoracique faible dose – Scanner spiralé16 barrettes (Siemens Sensation 16) – Acquisition • Épaisseur de collimation 0,75mm • Paramètres: 100 à 140 kV, 20 à 100 mAS • Temps de rotation 0,5 sec, pitch 1,5 – Reconstruction • collimation 1mm, intervalle 1mm • Filtres standard (B30f), haute résolution (B70f) – Post-traitement • • • • Console PACS (Agfa Impax V.5) Fenêtres médiastinale, pulmonaire et osseuse Maximum intensity projections (MIP) 1 radiologue thoracique G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (4) • Scanner pour le group 1 (CPNPC opéré) – Thoraco-abdominal • Des apex pulmonaires aux pôles inférieurs des reins (foie , surrénales) • Épaisseur de collimation 1,5mm • Paramètres: 120kV, 170 mAS • Épaisseur de reconstruction 3mm, intervalle 2mm • Injection (injecteur automatique) – Produit de contraste iodé: Xénétix 300® (Guerbet) – Débit = 6 ml/sec, 1,5ml/kg G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (5) • Scanner – Dose effective estimée • Thorax: 3mSv • Abdomen: 4,4mSv (pour le group 1) – Critères de positivité • Au moins un nodule pulmonaire non calcifié • Ganglions médiastinaux ou pédiculaires ≥10mm • Opacités endobronchiques G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (6) – Protocole pour les scanners de suivi Scanner thoracique * Taille du plus gros nodule <5mm 5-9 mm Scanner annuel Nouveaux scanners 3, 6, 12 et 24 mois pas de croissance ≥10mm ou suspect Investigations: TEP et/ou diagnostic histologique (biopsie thoracique, chirurgie) croissance ou suspect *avec injection et étage abdominal supérieur pour le group 1 G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (7) • Fibroscopie – Lumière blanche et autofluorescence • Olympus LIFE BF40 • 1 pneumologue – Classification des anomalies Lam 1993 • Normal, anormal ou suspect • Lumière blanche: – Anormal: érythème, épaississement d’éperon, aspect cicatriciel – Suspect: surélévation d’éperon, saignement au contact • Autofluorescence: – Anormal: diminution ou irrégularité de la fluorescence – Suspect: interruption franche de la fluorescence (rouge-brun) G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (8) • Fibroscopie – Biopsies: analyse histologique • Zone anormale ou suspecte • Résultats: normal, inflammation, métaplasie malpighienne, dysplasie légère, modérée ou sévère, carcinome in situ – Liquide d’aspiration: analyse cytologique • Systématique à la fin de la fibroscopie • Résultats: normal, inflammation, métaplasie, atypie, cellules malignes G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (9) – Protocole pour les fibroscopies de suivi Fibroscopie d’inclusion : Résultats Histologiques -Normal -Inflammation -Métaplasie malpighienne -Dysplasie légère -Dysplasie modérée -Dysplasie sévère -Carcinome in situ (CIS) Fibroscopie de suivi -group 1: année 1*, année 3 et 5 -group 2: année 3 et 5 -group 3: année 5 Fibroscopie de suivi À 6 mois Fibroscopie de suivi À 3 mois** *si le CPNPC a été opéré l’année précédent l’inclusion **après traitement endobronchique si CIS G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Patients et Méthodes (10) • Critère de jugement du protocole – Détection d’un carcinome in situ ou d’un cancer invasif (primitif, récidive locale ou métastases pulmonaires) – Diagnostic • Histologique – biopsie fibroscopique d’une anomalie endobronchique – biopsie thoracique ou chirurgie d’un nodule suspect – Poursuite du protocole • Si cancer pulmonaire réséquable et de bon pronostic • Analyse statistique – SAS 9.13 (Cary,NC) et R 2.4.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) • Différence significative pour p<0,05 G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats (1) • Population étudiée (n=233) Group 1: Antécédents de CPNPC opéré (n=81) 40 Carcinomes épidermoides 37 Adenocarcinomes 4 Carcinomes à larges cellules 1 stade 0 51 stade I (30 IA, 21 IB) 20 stade II (19 IIA, 1 IIB) 9 stade III (7 IIIA, 2 IIIB) 57 chirurgie seule 24 avec chimio-radiothérapie G. Serra-Tosio – CHU Grenoble Group 2: Antécédents de cancer ORL traité en rémission (n=63) Group 3: Fumeurs symptomatiques (n=89) 35 PA (5-90) 62 Carcinomes épidermoides 1 Basaloides 41 fumeurs anciens 48 fumeurs actuels 18 Cavité orale, 27 Larynx,10 Pharynx, 8 Hypopharynx 16 stade I, 27 stade II, 16 stade III, 4 stade IVA 53 chirurgies, 16 radiothérapies locales,13 chimiothérapies, 1 laser, 46 radiothérapies cervicales JFR’07 Résultats (2) • Caractéristiques de la population à l’inclusion (n=233) – Age médian: 58,7 ans (34-79) – 188 hommes, 45 femmes – Tabac: • médiane 39,5 paquets-années (0-90) • 64 (27,5%) fumeurs actifs, 163 (70%) fumeurs anciens • 6 patients (2,5%) aux antécédents d’adénocarcinome bronchique opéré n’ont jamais fumé dont 4 ont été exposés au tabagisme passif • Médiane d’exposition 34 ans • 146 (63%) tabac brun ou mixte – Exposition à l’amiante: 25% G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats (3) • Cancers pulmonaires détectés (juin 2007) – 29 cancers chez 22 patients • 16 détectés par scanner seul, 7 par scanner et fibroscopie (dont l’aspiration bronchique), et 6 par fibroscopie seule • 14 cancers de prévalence chez 13 patients, 15 cancers d’incidence chez 12 patients • 26 cancers pulmonaires primitifs (7 adénocarcinomes, 17 épidermoides, 2 à cellules larges), 1 récidive locale, et 2 cas de métastases pulmonaires • 20 (70%) stades 0 ou 1 • 21 (72,4%) potentiellement curables (4 cryothérapies, 17 chirurgies) G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats (4) • Scanner – Nodules pulmonaires au scanner d’inclusion • Au moins 1 nodule pulmonaire non calcifié chez 80 patients (34,3%) • 6,3% de nodules malins (15/236) – taille médiane 13mm Taille (plus grand diamètre) Nombre de nodules au scanner d’inclusion *: n (%) Nombre de nodules malins au scanner d’inclusion *: n (%) 150 (63.6%) 76 (32.2%) 8 (3.4%) 2 (0.8%) 3 2 8 2 Densité -solide -non solide -mixte 217 (92%) 14 (5.9%) 5 (2.1%) 14 1 0 Total 236 15 (6.3%) -<5mm -5-9 mm -10-20 mm ->20mm *exclus: 28 nodules pulmonaires métastatiques chez 2 patients G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats (5) • Scanner – Cancers pulmonaires détectés par scanner (n=23) • Présentation tumorale – 20 cancers pulmonaires primitifs (14 nodules solides, 5 nodules endobronchiques, 1 nodule non solide) – 1 récidive locale – 2 cas de métastases pulmonaires (28 nodules) • Stades (n=23) – 13 stades IA, 1 stade 1B, 1 stades IIA, 3 stades IIIA, 3 stades IIIB, 2 stades IV • Type histologique des cancers pulmonaires primitifs (n=20) – 11 épidermoides, 7 adénocarcinomes, 2 larges cellules • Traitement – 15 (63%) résections chirurgicales G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats (6) • Scanner – Cancers pulmonaires détectés par scanner (n=23) • cas d’une patiente du group 1 – n’ayant jamais fumé… – opérée 10 ans auparavant d’un adénocarcinome du Lobe sup G Nov 05: pas de nodule G. Serra-Tosio – CHU Grenoble Nov 06: nodule paramédiastinal gauche JFR’07 Résultats (7) • Fibroscopie – Cancers pulmonaires détectés par fibroscopie (n=13) • Avec scanner normal (n=6) – 2 carcinomes épidermoides stade IA – 4 carcinomes in situ Histologie positive (biopsie bronchique) Fibroscopie lumière blanche Fibroscopie fluorescence Carcinome épidermoide (sujet 1) suspecte suspecte Carcinome épidermoide suspecte anormale Carcinome in situ normale anormale Carcinome in situ normale suspecte Carcinome in situ suspecte suspecte Carcinome in situ suspecte suspecte G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats (8) • Fibroscopie – Cancers pulmonaires détectés par fibroscopie (n=13) • Avec scanner normal (n=6) – Sujet 1: anomalie endobronchique de l’éperon de trifurcation de la bronche lobaire supérieure droite Lumière blanche G. Serra-Tosio – CHU Grenoble Fluorescence Lobaire supérieure droite normale JFR’07 Résultats (9) • Fibroscopie – Cancers pulmonaires détectés par fibroscopie (n=13) • Avec scanner anormal (n=7) Type de nodule Histologie (biopsie bronchique) Cytologie (liquide d’aspiration) Diagnostic Nodule endobronchique + + Carcinome épidermoide Nodule endobronchique + + Carcinome épidermoide Nodule endobronchique + + Carcinome épidermoide Nodule endobronchique + _ Carcinome épidermoide Nodule endobronchique (sujet 2) _ + Carcinome épidermoide Nodule solide périphérique _ + Carcinome épidermoide Nodule solide périphérique _ + Adénocarcinome G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats (10) • Fibroscopie – Cancers pulmonaires détectés par fibroscopie (n=13) • Avec scanner anormal (n=7) – Sujet 2: 2 nodule endobronchique vu au scanner mais pas en fibroscopie avec cytologie du liquide d’aspiration bronchique positive Mars 04: nodule bronche sous-segmentaire interne de B9D G. Serra-Tosio – CHU Grenoble Mars 03: nodule endobronchique non vu JFR’07 Résultats (11) • « Champ de cancérisation » – Carcinomes endobronchiques (n=10) • carcinomes épidermoides • détectés par fibroscopie • chez des patients fumeurs passés ou actuels de tabac brun – dont 4 aux antécédents de carcinome épidermoide opéré (group 1) – Cancers multiples • 2 patients ont présenté un double cancer après avoir été préalablement opérés d’un premier cancer au début de l’étude – 1 patient avait déjà était traité pour un carcinome épidermoide ORL (group 2)(sujet 3) – 1 patient était fumeur (group 3) G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats (12) • « Champ de cancérisation » – cancers multiples • Sujet 3: patient du group 2 opéré d’un carcinome épidermoide de la cavité buccale… Juin 04 Carcinome épidermoide du LSD G. Serra-Tosio – CHU Grenoble Juin 05 Carcinome épidermoide de B10 g Nodule en dépoli: Adénocarcinome du culmen JFR’07 Résultats (13) • « Incidentalomes » lors du dépistage Scanner Diagnostic Traitement Masse surrénalienne Métastase de cancer bronchique Chirurgie Lyse costale Métastase de cancer bronchique Radiotherapie Masse rénale (5cm) Adénocarcinome Chirurgie Masse rénale (1,5cm) Carcinome à cellules claires Chirurgie Masse gastrique (1,7cm) Tumeur stromale gastrique Chirurgie Anévrysme de l’aorte thoracique (5cm) Masse pancréatique (1,7cm) TDM abdominale: 5 lésions détectées Chirurgie (prothèse) Tumeur intra papillaire mucineuse pancréatique TIPMP Chirurgie Larynx carcinome épidermoide stade I Laser Pharynx carcinome épidermoide stade II Radiothérapie locale Fibroscopie Corde vocale blanche Amygdale inflammatoire G. Serra-Tosio – CHU Grenoble Fibroscopie: 2 cancers ORL détectés JFR’07 Résultats (14) • Procédures invasives pour lésions bénignes – 28 procédures invasives lors de l’étude (7 biopsies thoraciques, 3 médiastinoscopies, 18 chirurgies) • 14% (4/28) pour lésions bénignes (1 biopsie thoracique, 2 médiastinoscopies, 1 chirurgie) – – – – Nodule solide en croissance (12 mm): granulomatose Ganglion ≥10 mm: granulomatose Ganglion ≥10 mm : inflammation Nodule non solide en croissance (15 mm): hyperplasie alvéolaire atypique G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Résultats (15) • Devenir des patients détectés (juin 2007) (n=22) – 9 patients opérés et vivants – 3 patients vivants avec le cancer (1 radiofréquence, 1 radiothérapie, 1 chimiothérapie) – 10 décès • Cancer bronchique: 7 • Autre cause: 3 (1 ischémie colique, 1 insuffisance respiratoire, 1 infarctus) • Taux de survie spécifique à 1 an – 77% (pour tout stade et tout traitement chez les 22 patients détectés) G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Discussion G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Discussion (1) • Comparaison des résultats à la littérature – Prévalence des nodules non calcifiés: 34,3%, taux plus élevé que les 23 % de l’ ELCAP Henschke 1999 car plus grande sensibilité de notre protocole (collimation 1 mm vs 10 mm) – Procédures invasives pour lésions bénignes: 14%, taux inférieur à ceux de la littérature (de 14,3% Sone 1998 à 41,6% Nawa 2002) grâce à l’utilisation de la TEP comme aide diagnostique – Intérêt de la fibroscopie • 20,7% (6/29) de lésions invisibles au scanner • Lésions préinvasives Bota 2001 G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Discussion (2) • Comparaison des résultats à la littérature – Taux de prévalence : 5,6% (13/233), plus élevé que pour les études de dépistage par scanner seul chez des fumeurs asymptomatiques (de 0,42% Sone 1998 à 2,7% Henschke 1999) car patients à haut risque et 2 tests de dépistage (scanner et fibroscopie) – Taux de survie à 1 an, tout stade et tout traitement: 77% contre seulement 41,9% pour l’institut national de surveillance des cancers Jemal 2007 G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Discussion (3) • Comparaison des résultats à la littérature – Group 1: patients aux antécédents de CPNPC opéré • Plusieurs études récentes préconisent une surveillance radioclinique de ces patients • 1 étude française recommande l’examen clinique, le scanner thoracique et abdominal supérieur, et la fibroscopie Westeel 2000 • Essai randomisé en cours afin d’évaluer l’intérêt d’une surveillance intensive Westeel 2007 – Group 2: patients aux antécédents de cancer ORL • Taux de prévalence du cancer bronchique dans notre étude: 6,4% (4/63) parmi les plus élevés de la littérature (0-6,9%) Keski-Santti 2005 car surveillance bimodale par scanner et fibroscopie G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Conclusion et Perspectives G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Conclusion et Perspectives (1) • Parmi les 29 cancers détectés, le scanner en a révélé 23 (79%) et la fibroscopie (avec liquide d’aspiration bronchique)13 (45%) • les 2 techniques sont complémentaires car 6 cancers étaient invisibles au scanner (20,7%) • 2 cancers ORL ont été détectés par la fibroscopie • La fibroscopie pourrait être plus particulièrement indiquée chez les fumeurs de tabac brun et/ou chez les patients aux antécédents de carcinome épidermoide des voies aériennes (ORL et/ou bronchique) G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Conclusion et Perspectives (2) • Le taux de prévalence du cancer bronchique dans cette population à haut risque était de 5,6% (13/233) • Les taux de détection par le scanner seul étaient de 4,7% (11/233) au scanner d’inclusion, et de 2,2% (9/409) lors des scanners annuels de suivi • Le taux de survie spécifique à 1 an était de 77% – D’autres études sont nécessaires pour déterminer si ce dépistage bimodal (scanner et fibroscopie) chez des patients à haut risque permet de réduire effectivement la mortalité spécifique G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Conclusion et perspectives (3) • Intérêt du dépistage – Une étude récente sur 31567 sujets dépistés aux USA estime à 80% le taux de survie à 10 ans Henschke 2006 • Coût du dépistage – Nombre élevé de nodules bénins chez les fumeurs • Efficacité du dépistage – Sélectionner une population à haut risque • Par l’étude des biomarqueurs moléculaires Brambilla 2003 G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Références G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07 Références • • • • • • • • • • • • • • • • Jemal, A., et al., Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin, 2007. 57(1): p. 43-66. Mountain, C.F., Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest, 1997. 111(6): p. 1710-7. Fontana, R.S., et al., Lung cancer screening: the Mayo program. J Occup Med, 1986. 28(8): p. 746-50. McWilliams, A.M., et al., Lung cancer screening using multi-slice thin-section computed tomography and autofluorescence bronchoscopy. J Thorac Oncol, 2006. 1(1): p. 61-8. Loewen, G., et al., Autofluorescence bronchoscopy for lung cancer surveillance based on risk assessment. Thorax, 2007. 62(4): p. 335-40. Paris, C., et al., Occupational and nonoccupational factors associated with high grade bronchial pre-invasive lesions. Eur Respir J, 2003. 21(2): p. 332-41. Lam, S., et al., Detection of dysplasia and carcinoma in situ with a lung imaging fluorescence endoscope device. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993. 105(6): p. 1035-40. Henschke, C.I., et al., Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet, 1999. 354(9173): p. 99-105. Sone, S., et al., Mass screening for lung cancer with mobile spiral computed tomography scanner. Lancet, 1998. 351(9111): p. 1242-5. Nawa, T., et al., Lung cancer screening using low-dose spiral CT: results of baseline and 1-year follow-up studies. Chest, 2002. 122(1): p. 15-20. Bota, S., et al., Follow-up of bronchial precancerous lesions and carcinoma in situ using fluorescence endoscopy. Am J Respir Crit Care Med, 2001. 164(9): p. 1688-93. Keski-Santti, H.T., et al., CT of the chest and abdomen in patients with newly diagnosed head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck, 2005. 27(10): p. 909-15. Westeel, V., et al., Relevance of an intensive postoperative follow-up after surgery for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg, 2000. 70(4): p. 1185-90. Westeel, V., et al., [IFCT-0302 trial: randomised study comparing two follow-up schedules in completely resected non-small cell lung cancer]. Rev Mal Respir, 2007. 24(5): p. 645-52. Henschke, C.I., et al., Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med, 2006. 355(17): p. 1763-71. Brambilla, C., et al., Early detection of lung cancer: role of biomarkers. Eur Respir J Suppl, 2003. 39: p. 36s-44s. G. Serra-Tosio – CHU Grenoble JFR’07
