Médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West

Le programme d’autorisation préalable de la Great-West est conçu de manière à permettre de gérer efficacement les demandes
de règlement visant des médicaments sur ordonnance précis. Dans le cadre de ce programme, le remboursement de certains
médicaments doit être approuvé pour que les participants de régime bénéficient d’une protection qui leur permette de recevoir la
médication adéquate, tout en profitant d’un régime d’assurance-médicaments abordable.
Vous trouverez ci-dessous la liste en vigueur des médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West, ainsi que
des renseignements au sujet des affections qu’ils permettent habituellement de traiter. Le nombre de médicaments pour lesquels
une autorisation préalable est requise est d’environ 122. Cette liste est fournie à titre d’information générale seulement. Il se peut
qu’aucune protection à ce chapitre ne soit prévue aux termes de certains régimes collectifs offerts ou administrés par la Great-West.
L’admissibilité de l’un ou l’autre des médicaments figurant dans la liste ci-dessous est donc assujettie aux modalités de votre régime
collectif.
Pour obtenir des renseignements additionnels sur les médicaments, nous vous invitons à consulter la section Santé et mieux-être de
GroupNet. En cliquant sur Informations Médicaments, vous pourrez entrer le nom du médicament de votre choix afin de faire une
recherche sur celui-ci.
Liste des médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West au mois d’avril 2017
La présente liste est sujette à des changements sans préavis.
On utilise Actemra afin de traiter :
• la polyarthrite rhumatoïde modérée à grave
• l’arthrite juvénile idiopathique systémique (AJIS)
• l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (AJIP)
Adcirca est utilisé pour le traitement des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HAP) idiopathique (primitive).
Adempas est utilisé pour le traitement des patients atteints d’hypertension pulmonaire thromboembolique.
Afinitor est utilisé afin de traiter :
• un astrocytome sous-épendymaire à cellules géantes associé à la sclérose tubéreuse du cerveau
• un néphrocarcinome métastatique à cellules claires
• une tumeur neuroendocrine du pancréas (TNEP) aux cellules bien ou modérément différenciées
• un angiomyolipome rénal associé à la sclérose tubéreuse du cerveau pour lequel une intervention chirurgicale immédiate
n’est pas requise
• une tumeur neuroendocrine (TNE) non fonctionnelle, non résécable, localement avancée ou métastatique, aux cellules
bien différenciées
• un cancer du sein HER2 négative au stade avancé
Aldurazyme est utilisé à titre d’enzymothérapie substitutive dans le traitement de la maladie de Hurler (aussi appelée
mucopolysaccharidose type I), une maladie génétique extrêmement rare caractérisée par une déficience enzymatique. La
maladie de Hurler est une maladie grandement invalidante mettant en jeu le pronostic vital.
On prescrit Alertec pour le traitement de la somnolence diurne excessive causée par les troubles du sommeil, tels que :
• l’apnée du sommeil
• la narcolepsie
• le trouble du sommeil du travailleur posté
• le trouble du sommeil lié au rythme circadien
Alimta est utilisé afin de traiter :
• les patients atteints d’un mésothéliome pleural malin qui s’est propagé et qui ne peut pas être retiré au moyen d’une
chirurgie, ou les patients qui ne sont pas candidats à une chirurgie curative
• un cancer du poumon non à petites cellules chez les patients qui ont reçu des traitements de chimiothérapie par le passé
• un cancer du poumon non à petites cellules non épidermoïde au stade local avancé ou métastatique (traitement initial)
Médicaments nécessitant une autorisation
préalable de la Great-West

Liste des médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West au mois d’avril 2017
La présente liste est sujette à des changements sans préavis.
Aubagio est utilisé pour réduire la fréquence des poussées actives chez les patients atteints de sclérose en plaques (SP)
rémittente.
Avastin est utilisé afin de traiter :
• les patients atteints d’un cancer colorectal métastatique
• un cancer épithélial de l’ovaire récidivant et résistant ou sensible au platine, un cancer des trompes de Fallope ou un
cancer péritonéal primitif
• les patients souffrant d’un glioblastome multiforme après une rechute ou une progression de la maladie, à la suite d’une
thérapie préalable
• un cancer du poumon non à petites cellules
Benlysta est utilisé comme traitement du lupus érythémateux disséminé (LED).
Bosulif est utilisé pour traiter un type de cancer du sang, c’est-à-dire la leucémie myéloïde chronique (LMC) à chromosome
Philadelphie positif.
Botox est un agent paralytique neuromusculaire que l’on utilise pour le traitement de certaines affections causées par des
spasmes musculaires.
On prescrit Cerezyme dans le cadre d’une enzymothérapie de substitution à long terme visant le traitement de la maladie
de Gaucher de type 1, chez les patients adultes ou en pédiatrie. Il est aussi utilisé pour traiter les symptômes de type non
neuronopathiques de la maladie de Gaucher de type 3.
Cimzia est utilisé pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active modérée à grave, la spondylite ankylosante et
l’arthrite psoriasique.
Cosentyx est utilisé pour le traitement du psoriasis en plaques modéré à grave, de la polyarthrite psoriasique active et de la
spondylite ankylosante.
Daklinza est utilisé dans le traitement de l’hépatite C chronique.
Duodopa est utilisé pour traiter la maladie de Parkinson chez les personnes qui ont essayé d’autres types de combinaisons de
médicaments pour traiter cette maladie, mais qui continuent par ailleurs d’éprouver des symptômes.
Dysport Therapeutic est utilisé pour traiter les affections caractérisées par la contraction spasmodique de certains muscles.
Egrifta est utilisé pour réduire l’excès de graisse abdominale causé par la prise de certains médicaments contre le VIH.
Elaprase est utilisé à titre d’enzymothérapie substitutive dans le traitement de la maladie de Hunter (aussi appelée
mucopolysaccharidose type II).
On prescrit Elelyso dans le cadre d’une enzymothérapie de substitution à long terme visant le traitement de la maladie de
Gaucher de type 1, chez les patients adultes ou en pédiatrie.
On utilise Enbrel pour :
• les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde active à un stade modéré ou grave chez les patients adultes
• le soulagement de l’arthrite chronique juvénile polyarticulaire active modérée à grave chez les patients âgés de 4 à 17
ans
• le traitement des cas de polyarthrite psoriasique affectant des adultes
• la spondylite ankylosante
• le traitement des cas modérés à graves de psoriasis en plaques
Entyvio est utilisé pour traiter les adultes qui souffrent de colite ulcéreuse active à un stade modéré ou grave ou de la maladie
de Crohn active à un stade modéré ou grave.
Epclusa est utilisé pour le traitement des infections par le virus de l’hépatite C (VHC) chez l’adulte.
Esbriet est utilisé pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique.
Exjade est utilisé pour traiter la surcharge en fer chronique causée par des transfusions sanguines chez les patients de plus de
six ans atteints d’anémie.
On prescrit Eylia pour traiter :
• la dégénérescence maculaire exsudative liée à l’âge (DMLA)
• la déficience visuelle causée par un œdème maculaire secondaire à l’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ou
à l’occlusion d’une branche veineuse rétinienne (OBVR)
• un œdème maculaire diabétique (DME)

Liste des médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West au mois d’avril 2017
La présente liste est sujette à des changements sans préavis.
On utilise Fabrazyme dans le cadre d’une enzymothérapie de substitution à long terme chez les patients atteints de la maladie
de Fabry. Cette affection est une maladie génétique extrêmement rare pouvant provoquer une insuffisance rénale terminale,
une cardiopathie, des accidents vasculaires cérébraux et le décès prématuré.
Fampyra est utilisé pour améliorer la mobilité chez les adultes atteints de sclérose en plaques (SP) présentant une mobilité
réduite.
Ferriprox est utilisé pour traiter la surcharge en fer causée par de fréquentes transfusions de sang chez les patients atteints de
thalassémie.
Firazyr est utilisé pour traiter les crises aiguës d’œdème angioneurotique héréditaire (OAH) chez les patients adultes souffrant
d’un déficit en inhibiteur de la C1 estérase.
Flolan est un médicament administré par voie intraveineuse utilisé pour le traitement à long terme des patients atteints
d’hypertension artérielle pulmonaire primitive ou secondaire chez qui la thérapie classique n’a pas donné les résultats attendus.
On prescrit Forteo :
• aux femmes ménopausées souffrant d’ostéoporose grave qui ont un risque élevé de subir des fractures, ou à celles chez
qui les autres traitements sont jugés inappropriés
• afin d’augmenter la masse osseuse chez les hommes atteints d’ostéoporose grave primaire ou liée à une insuffisance de
sécrétion des gonades lorsque les autres traitements ont été jugés inappropriés
• pour traiter l’ostéoporose associée à la thérapie systémique prolongée par glucocorticoïdes chez les hommes et les
femmes qui courent un plus grand risque de subir des fractures
Galexos est utilisé dans le traitement de l’hépatite C chronique.
Genotropin est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d’une hormonothérapie auprès des
patients dont le taux d’hormones de croissance est déficitaire.
Gilenya est utilisé pour traiter la sclérose en plaques rémittente chez les patients pour qui les autres traitements modificateurs
n’ont pas donné les résultats attendus.
Giotrif est utilisé dans le traitement d’un cancer du poumon non à petites cellules qui s’est propagé à l’extérieur du poumon
ou vers d’autres parties du corps.
Gleevec est utilisé afin de traiter :
• la leucémie myéloïde chronique (LMC)
• des tumeurs stromales gastro-intestinales
• la leucémie lymphoblastique
• le syndrome hyperéosinophilique
• les patients souffrant d’un dermatofibrosarcome protubérant non résécable, récidivant ou métastatique
Harvoni est utilisé dans le traitement de l’hépatite C chronique, infection par le génotype 1 chez les adultes.
Holkira Pak est utilisé dans le traitement de l’hépatite C chronique, infection par le génotype 1 chez les adultes.
Humatrope est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d’une hormonothérapie auprès des
patients dont le taux d’hormones de croissance est déficitaire.
Humira est utilisé afin de traiter :
• les cas modérés à graves de polyarthrite rhumatoïde active
• les cas modérés à graves de la maladie de Crohn
• le psoriasis
• l’arthrite psoriasique
• la spondylite ankylosante
• l’hidrosadénite suppurée modérée à grave
• l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (AJIP)
• la maladie de Crohn chez les patients en pédiatrie
• la colite ulcéreuse
Ibrance est utilisé pour traiter un certain type de cancer du sein qui se propage à d’autres parties de l’organisme.
Iclusig est utilisé pour traiter la leucémie myéloïde chronique (LMC)ou la leucémie aiguë lymphoblastique à chromosome
Philadelphie (LAL Ph+).

Liste des médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West au mois d’avril 2017
La présente liste est sujette à des changements sans préavis.
Ilaris est utilisé pour traiter des affections génétiques rares, telles que :
• le syndrome familial auto-inflammatoire au froid (SFAF)
• le syndrome de Muckle-Wells (MWS)
• le syndrome CINCA
• l’arthrite idiopathique juvénile systémique (AJIS) chez les patients de deux ans et plus
Imbruvica est utilisé pour traiter la leucémie lymphoïde chronique (LLC) chez les patients qui ont reçu au moins un traitement
médical antérieur pour le cancer. Il est également utilisé afin de traiter la LLC en présence d’une délétion 17p, même si les
patients n’ont jamais reçu un traitement antérieur. Il est aussi utilisé afin de traiter une rechute ou une hyporéactivité de
lymphome à cellules du manteau et la maladie de Waldenström.
Inflectra est utilisé pour traiter :
• la polyarthrite rhumatoïde
• la spondylite ankylosante
• l’arthrite psoriasique
• le psoriasis en plaques
• la maladie de Crohn
• la colite ulcéreuse
Jakavi sert à traiter la myélofibrose. Il est aussi utilisé pour la maîtrise du taux d’hématocrite chez les patients adultes atteints
de polycythémie vraie (PV).
Jinarc est utilisé pour réduire l’augmentation de la taille des reins lorsqu’il y a formation de kystes, et ce, de manière à ralentir
la progression de la maladie et le déclin de la fonction rénale chez les adultes atteints de la maladie polykystique autosomique
dominante (MPAD).
Juxtapid est utilisé en complément à une diète faible en gras et à d’autres thérapies hypolipidémiantes pour aider à gérer
le taux de cholestérol chez les patients adultes souffrant d’hypercholestérolémie familiale homozygote (HFH) (un type
d’hypercholestérolémie héréditaire).
Kadcyla est utilisé dans le traitement d’un certain type de cancer du sein qui se propage à d’autres parties de l’organisme. Il
est généralement administré lorsque d’autres médicaments contre le cancer s’avèrent inefficaces.
Kalydeco est utilisé afin de traiter la fibrose kystique.
Kevzara est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active à un stade modéré ou grave.
Keytruda est utilisé pour traiter un mélanome métastatique et un carcinome non à petites cellules.
On prescrit Kineret pour soulager les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde d’intensité modérée à grave.
On combine la prise de Kuvan à une diète pauvre en phénylalanine dans le but de réduire le niveau de phénylalanine dans le
sang chez les patients atteints d’hyperphénylalaninémie causée par la phénylcétonurie (PCU).
Kyprolis est utilisé pour traiter la rechute d’un myélome multiple.
Lemtrada est utilisé pour réduire la fréquence des poussées actives chez les patients atteints de sclérose en plaques (SP)
rémittente.
Lucentis est utilisé dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) humide, de l’œdème maculaire par
suite d’une occlusion veineuse rétinienne (OVR) et de l’œdème maculaire diabétique (DME).
Lynparza est utilisé dans le traitement du cancer des ovaires et des trompes de Fallope ainsi que du cancer primitif du
péritoine.
Mekinist est utilisé pour le traitement d’un certain type de mélanome métastatique.
Mozobil peut aider à accroître le nombre de cellules souches dans le sang qui peuvent être recueillies aux fins de
transplantation autologue de cellules souches (greffe des propres cellules souches d’une personne) chez les patients atteints
de lymphome non hodgkinien ou de myélome multiple.
Myobloc est prescrit afin de traiter la dystonie cervicale en vue d’en atténuer les symptômes, soit les postures anormales de la
tête ainsi que la cervicalgie.
Myozyme est utilisé pour le traitement des patients atteints de la maladie de Pompe.
Nplate est utilisée pour traiter le faible taux de plaquettes sanguines (cellules de coagulation du sang) chez les adultes
atteints de purpura thrombocytopénique immunitaire (idiopathique) chronique (PTI − hémorragies causées par un manque de
plaquettes dans le sang).

Liste des médicaments nécessitant une autorisation préalable de la Great-West au mois d’avril 2017
La présente liste est sujette à des changements sans préavis.
Nucala est utilisé pour traiter l’asthme éosinophilique sévère.
Nutropin est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d’une hormonothérapie auprès des
patients dont le taux d’hormones de croissance est déficitaire.
Omnitrope est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d’une hormonothérapie auprès des
patients dont le taux d’hormones de croissance est déficitaire.
Opdivo est utilisé pour traiter un mélanome non résécable ou métastatique.
Opsumit est utilisé pour le traitement des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire.
Orencia est utilisé pour le traitement de l’arthrite rhumatoïde modérée à grave. Il est également utilisé dans le traitement de
l’arthrite juvénile idiopathique (AJI).
Orkambi est utilisé pour traiter la fibrose kystique.
Otezla est utilisé pour le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez les adultes qui sont candidats à la
photothérapie ou à un traitement systémique.
Ozurdex est utilisé pour :
• le traitement de l’œdème maculaire (enflure du fond de l’œil)
• de l’uvéite (enflure dans la partie moyenne de l’œil)
• d’une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)
Perjeta est utilisé dans le traitement d’un cancer du sein qui se propage à d’autres parties de l’organisme.
Pomalyst est utilisé pour traiter le myélome multiple.
Praluent est utilisé pour réduire le taux de LDL (lipoprotéines de faible densité) chez les personnes atteintes
d’hypercholestérolémie héréditaire.
Prolastin est indiqué dans le traitement de troubles pulmonaires (emphysème) causés par une maladie héréditaire particulière
(déficit en alpha-1 antitrypsine, un inhibiteur de protéases).
Protropin est une hormone de croissance produite artificiellement utilisée dans le cadre d’une hormonothérapie auprès des
patients dont le taux d’hormones de croissance est déficitaire.
On prescrit Remicade afin de traiter :
• les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde active à un stade modéré ou grave chez les patients adultes;
• les cas modérés à graves de la maladie de Crohn
• les cas de maladie de Crohn avec fistulisation chez les patients adultes
• la spondylite ankylosante
• la maladie de Crohn chez les patients en pédiatrie
• la colite ulcéreuse
• le psoriasis
• l’arthrite psoriasique
Remodulin est utilisé pour le traitement des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire chez qui la thérapie
classique n’a pas donné les résultats attendus.
Repatha est un médicament utilisé pour traiter l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote ou l’hypercholestérolémie
familiale homozygote, ou pour traiter une maladie cardiaque athérosclérotique qui exige l’abaissement supplémentaire du taux
de cholestérol à lipoprotéines de faible densité (LDL).
On utilise Replagal dans le cadre d’une enzymothérapie de substitution à long terme chez les patients atteints de la maladie
de Fabry.
Retisert est un implant ophtalmique utilisé pour traiter l’inflammation à l’intérieur de l’œil.
Revatio est utilisé pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire primitive.
Revlimid est utilisé pour les patients atteints d’un myélome multiple. Ce médicament sert également à traiter les malades qui
souffrent d’anémie avec dépendance transfusionnelle.
On prescrit Revolade pour :
• le traitement du purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) chronique chez l’adulte
• les patients adultes souffrant d’anémie aplasique sévère
• augmenter le nombre de plaquettes chez les patients souffrant de purpura thrombocytopénique qui ont l’hépatite C