S1.1-Les-douleurs-séquellaires-du-cancer-sont-elles

Les douleurs séquellaires du
cancer sont elles une fatalité ?
Jean-Pierre Alibeu
Centre de la Douleur
CHU de Grenoble
Les incontournables en cancérologie
Aix les Bains, 8 novembre 2016
La maladie cancéreuse en
2015 en France

385000 nouveaux cancers
 211000 chez l’homme (baisse 1,3% / an)
 174000 chez la femme (hausse 0,2% / an)

Mortalité en baisse : 1,5% / an
 149500 en 2015, 84100 h / 65400 f

3 millions ont survécu à un cancer en 2008

Coût : 5,4 M €

Données : Institut National du Cancer 2016
Les séquelles

3 / 5 déclarent avoir conservé des séquelles deux ans après le
diagnostic.
Fréquente : 50 à70%

Causes variées







Tumeur : érosion, compression, étirement, plexopathies
Chimiothérapie : alcaloïdes (vincristine), sels de platine, taxanes, cytarabine
Radiothérapie : fibrose, ischémie
Chirurgie : amputation
Souvent mixtes, neuropathiques et nociceptives, au moins
initialement
Souvent rebelles, prolongées.
Le rejet


Familial, social, professionnel
Discrimination :



près d’une personne interrogée sur dix (9,1 %) déclare avoir fait l’objet de rejet ou
de discrimination dans au moins une sphère de sa vie quotidienne.
Pour un tiers d’entre elles (36 %), ces discriminations ont d’abord été vécues
dans leur entourage familial. Une moitié (50 %) déclare en avoir subies dans
l’entourage social proche (amis, relations, etc.).
Enfin, un tiers (32 %) dit avoir connu des situations de discrimination dans son
milieu professionnel et 46 % dans d’autres milieux sociaux.

L’image de soi : mutilations

Ces éléments de psychotrauma majorent les douleurs séquellaires.
Douleur chronique
Neurogène
(douleur liée aux
nerfs abîmés)
Hypernociception
(douleur liée à
l’agression)
3 types
Psychogène
(imprécise)
Agressions externe et interne
y a-t-il 2 processus inflammatoires?
SNC
et
GLIE
vaisseaux
RX
TTT
HYPER NOCICEPTION
INTRA NEURONALE
chirurgie
Nocicepteurs
Environnement
HYPER NOCICEPTION de
cause NEUROPATHIQUE
Argyriou AA et al. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity (CIPN): an update. Crit Rev Oncol Hematol.
2012;82(1):51-77.
Journal of the Neurological Sciences 367(2016) : 184–202
Neuromuscular complications in cancer.
W.Grisold, A.Grisold, W.N.Löscher (Austria)

Revue assez exhaustive des complications et séquelles au niveau
du système neuromusculaire qui peut être affecté par le cancer


Directement : invasion tumorale, atteintes neuroendocrines, métaboliques,
disimmunitaires, inflammatoires, toxiques
Ou du fait de la thérapeutique : dommages au niveau de l’ADN, toxicité, chirurgie.
Douleurs après chirurgie
Douleur des cancers ORL au stade des séquelles
M.-L. Navez. Annales d'Otolaryngologie et de Chirurgie
Cervico-faciale, 124, Supl 1, 2007, S39-S44






Les douleurs des mucites, bien que non spécifique au cancer ORL,
sont fréquente et sévère et leur prévention mal définie.
Celles des nécroses post-radiothérapiques (mandibule, cartilage
laryngé...) sont moins fréquentes, tardives et extrêmement sévères.
Les douleurs cervicales et de l'épaule sont présentes chez plus d'un
tiers des patients et de mécanismes multiples (myofasciales,
articulaire).
Elles sont secondaires à la radiothérapie, à la chirurgie (lésion de la
XIe paire crânienne lors des curages, reconstruction par lambeau).
La douleur coexiste avec les perturbations des fonctions essentielles
(parole, déglutition...) et le handicap générés par les traitements.
La prise en charge globale de la douleur, de la souffrance et de
l'impact psychosocial est essentielle.
Complications neurologiques centrales des chimiothérapies
cytotoxiques et des thérapies ciblées. D Psimaras, F
Bompaire, H Taillia, D Ricard, S Taillibert. Bulletin du Cancer, 99,
9, 2012, 851-

Les traitements systémiques des cancers (chimiothérapies
cytotoxiques, thérapies ciblées et hormonothérapies) sont
pourvoyeurs de toxicités neurologiques aiguës ou tardives, peu
prévisibles et rares mais qui peuvent avoir un impact majeur sur la
qualité de vie :
Céphalées
AVC, douleurs centrales de type pseudo thalamiques
Encéphalopathies
Neuropathies périphériques

Le plus souvent réversibles en quelques mois.




DN4, PFSr, EVA
éducation thérapeutique
Les médicaments

Les paliers de l’OMS :
 paracetamol, morphiniques

Les médicaments à visée neuropathique
 Anti-convulsivants
 Anti-dépresseurs
 Kétamine

Pompe intrathécale, Prialt

La douleur provoquée par les soins
 EMLA, MEOPA, ALR
Thérapeutiques non
médicamenteuses

Interventionnelles
 Stimulation medullaire
 Stimulation du cortex moteur
 Stimulation profonde : thalamique , 3° ventricule

Non interventionnelles
 TENS
 rTMS



Kinésithérapie
Hypnose
Art thérapie et TCC
Exemple : Douleur fantôme

Fréquente : 72% à court terme, 67% à 6 mois

Evaluer :
 Douleur du moignon
 Sensation de membre fantôme
 Douleur de membre fantôme

C’est une douleur neuropathique (DN4)
Ciblage: anatomie corticale
Avant
Arrière
- rTMS
Potentiels évoqués moteurs
-Neuro navigation
TENS





Il présente 2 canaux de stimulation, 4 électrodes
simultanément (2 électrodes par canal)
Un générateur de courant constant d’impulsion
rectangulaire de fréquence variable
Action directe sur le gate-control (neuropathie
périphérique)
Action «endorphinique » (corne postérieure)
Action centrale probable (désensibilisation)
Mécanisme d’action
Feasibility Study of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) for
Cancer Bone Pain
M. I. Bennett, M. I. Johnson, S. R. Brown, H. Radford, J. M. Brown, R. D. Searlex.
The Journal of Pain, Vol 11, No 4 (April), 2010: pp 351-359

Application de la TENS pour les douleurs osseuses (radiothérapie,
chimiothérapie, biphosphonates)





Séances de 30’
Impulsions 200 microsecondes à 80 HZ
Etude contre placébo
Résultats meilleurs sur la douleur au mouvement qu’au repos.
26% d’effet placébo
Le matériel se connecte, se
miniaturise

TENS connecté smartphone, suivi douleur et activité physique (actiTENS)

SUBLIMED TENS : An innovative connected and wearable transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) device for
the relief of chronic low back pain. JP Alibeu, N Karst, S Perraud, F Gaillard. 16th World Congress of IASP, Yokohama,
Japan, September 26-30 2016
Exemple : Le syndrome myofascial
du muscle dentelé antérieur

Kinésithérapie exclusive, mais …
Les facteurs psychosociaux
•Persistent pain in postmastectomy patients: Comparison of psychophysical,
medical, surgical, and psychosocial characteristics between patients with and
without pain
•PAIN®, Volume 154, Issue 5, May 2013, Pages 660-668
•Kristin L. Schreiber, Marc O. Martel, Helen Shnol, John R. Shaffer, Carol Greco, Nicole
Viray, Lauren N. Taylor, Meghan McLaughlin, Adam Brufsky, Gretchen Ahrendt, Dana
Bovbjerg, Robert R. Edwards, Inna Belfer

La prise en charge de la douleur séquellaire ne doit pas faire
l’impasse sur le contexte « environnemental ». Les facteurs
psychosociaux sont fortement corrélés à la persistance des
douleurs.
Douleur persistante

La douleur
persistante est
corrélée à la
dépression et au
PTSD. Leur prise
en charge améliore
la douleur
Hypnose Ericksonienne



l’hypnose Ericksonienne, sollicite la participation active du patient. Il
s’agit d’un mode de fonctionnement modifié de conscience, pendant
lequel le thérapeute utilise des métaphores, c’est-à-dire un langage
symbolique, pour guider l’inconscient du sujet et l’amener à trouver
lui-même les solutions à ses problèmes.
Dans le PTSD, elle permet de traiter les conduites d'évitement
qui ont été mises en place, destinées à éviter l'allumage de
l'amygdale et le déclenchement de la mémoire traumatique, en
évitant tout ce qui est susceptible de rappeler le trauma.
Ces conduites d'évitement sont à l'origine d'un retrait social et affectif,
de phobies, d'obsessions, d'une peur de tout changement,
d'intolérance à l’imprévu, de troubles du sommeil et de troubles
cognitifs.
Hypnose et autohypnose




L’intérêt de l’hypnose est d’accéder à nos ressources inconscientes.
Pour remettre le corps en mouvement, nettoyer le RMD des
agrégats traumatique (Damasio), remettre l’amygdale dans un
métabolisme pacifié (cytokines, sérotonine). (Marcus Raichle)
L’hypnose permet aux patients d’acquérir des compétences
pratiques (autohypnose, visualisation et relaxation pratiquées sans
guide) et d’être actifs dans la prise en charge de leurs séquelles,
afin d’y faire face.
L’acquisition de ces techniques d’autonomisation permet la
reconfiguration des soins du cancer dans les itinéraires
thérapeutiques du malade en regard du Plan Personnalisé de Soin
Référentiel



Dans le cadre de ses référentiels interrégionaux
Une vingtaine de spécialistes de l’hypnose thérapeutique élabore
une recommandation concernant
L’hypnose en onco-hématologie
Art-thérapie et prise en charge
psycho-comportementale

L'art-thérapie, en renarcissisant le sujet, lui permet de repartir dans
des projets créatifs en oubliant la douleur dont il se désensibilise.

L'approche psycho-comportementale fait partie intégrante de la prise
en charge multi-disciplinaire de la douleur

Le psychologue a un rôle majeur, tant diagnostique que thérapeutique
Souffrance psychosociale
•Social Anxiety, Pain Catastrophizing and Return-To-Work Self-Efficacy
in chronic pain: a cross-sectional study
•Scandinavian Journal of Pain, Volume 11, April 2016, Pages 98-103
•Johanna Thomtén, Katja Boersma, Ida Flink, Maria Tillfors
La souffrance sociale est une réalité souvent assez masquée;
et le rôle de l’accompagnement psychologique est essentiel
pour démasquer et prendre en charge une depression qui est
une comorbidité fréquente de la douleur séquellaire.
Des associations sont également présentes
pour lutter contre cette souffrance sociale.
Au total


Tous ces éléments sont complémentaires
Autorisent un retour à la vie




Sociale
Professionnelle
Familiale
Diminuent le coût de la santé
En guise de conclusion

La douleur est cet état d'âme qui comparant sa position
présente à son passé juge que le corps éprouve, dans
quelques-unes de ses parties sensibles ou dans son
ensemble, des déchirements ou des altérations qui en
dérangent l'harmonie.

DISCOURS SUR LA DOULEUR
de Marc-Antoine PETIT
Chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Lyon.
Prononcé le 21 novembre 1799.(formé à l’école vitaliste de
Montpellier)
Le droit à l’oubli


Décontaminer le présent des traumatismes du passé.
Et oublier la douleur

Ainsi, les personnes ayant eu un cancer au cours des dix-huit
premières années de la vie n’auront plus à le déclarer cinq ans
après la fin du protocole thérapeutique.

Il en est de même pour toutes les personnes ayant eu un cancer dix
ans après la fin des traitements actifs contre le cancer.
Je vous remercie
Jean-Pierre ALIBEU – anesthésie réanimation – médecine de la douleur - hypnose
Coordonnateur du DU Hypnose thérapeutique à la Faculté de médecine de Grenoble
[email protected]